Il rischio cardioembolico - Dipartimento di Informatica e ...
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L’ICTUS ICTUS CEREBRALE:<br />
Alcuni aspetti <strong>di</strong> <strong>di</strong>agnosi e terapia<br />
Car<strong>di</strong>ologica<br />
<strong>Il</strong> <strong>rischio</strong> <strong>car<strong>di</strong>oembolico</strong><br />
Cattedra <strong>di</strong> Car<strong>di</strong>ologia, Clinica Car<strong>di</strong>ologica<br />
Università degli Stu<strong>di</strong> dell’Insubria,<br />
Ospedale <strong>di</strong> Circolo e Fondazione Macchi,<br />
Varese
L’ictus cerebri è la terza causa più comune <strong>di</strong> morte e<br />
la principale causa <strong>di</strong> incapacità funzionale nei Paesi<br />
occidentali, colpendo per il 50% soggetti <strong>di</strong> età<br />
inferiore a 65 anni e per il 12% soggetti al <strong>di</strong>sotto <strong>di</strong><br />
45 anni.<br />
15%<br />
20%<br />
World Health Statistic 2007<br />
Cause <strong>di</strong> mortalità 2007 (OMS)<br />
8% 2% car<strong>di</strong>opatie<br />
30%<br />
neoplasie<br />
25%<br />
STROKE<br />
infezioni<br />
incidenti stradali<br />
altre malattie
20%<br />
World Health Statistic 2007<br />
Stroke<br />
80%<br />
ischemico<br />
emorragico
Classificazione Gruppo TOAST (Trial Org<br />
10172 Acute Stroke Treatment):<br />
sottogruppi dell’ictus ischemico<br />
26%<br />
13%<br />
30%<br />
31%<br />
embolie cerebrali<br />
occlusione dei gran<strong>di</strong><br />
vasi<br />
infarti lacunari dei<br />
piccoli vasi<br />
altre cause<br />
(criptogenetici)
49% embolia non car<strong>di</strong>aca<br />
World Health Statistic 2007<br />
Eziologia degli strokes embolici<br />
51%<br />
embolia car<strong>di</strong>aca
Affezioni car<strong>di</strong>oemboliche associate ad<br />
elevato <strong>rischio</strong> <strong>di</strong> ictus (criteri TOAST)<br />
Fibrillazione atriale (non isolata)<br />
Protesi valvolare meccanica<br />
Stenosi mitralica con fibrillazione atriale<br />
Trombo in atrio e/o auricola sinistra<br />
Sick sinus syndrome<br />
Infarto miocar<strong>di</strong>co acuto recente (< 4 settimane)<br />
Trombosi ventricolare sinistra<br />
Mixoma atriale<br />
Endocar<strong>di</strong>te infettiva<br />
Car<strong>di</strong>omiopatia <strong>di</strong>latativa<br />
Acinesia <strong>di</strong> parete del ventricolo sinistro
Affezioni car<strong>di</strong>oemboliche associate ad<br />
elevato <strong>rischio</strong> <strong>di</strong> ictus (criteri TOAST)<br />
Fibrillazione atriale (non isolata)<br />
Protesi valvolare meccanica<br />
Stenosi mitralica con fibrillazione atriale<br />
Trombo in atrio e/o auricola sinistra<br />
Sick sinus syndrome<br />
Infarto miocar<strong>di</strong>co acuto recente (< 4 settimane)<br />
Trombosi ventricolare sinistra<br />
Mixoma atriale<br />
Endocar<strong>di</strong>te infettiva<br />
Car<strong>di</strong>omiopatia <strong>di</strong>latativa<br />
Acinesia <strong>di</strong> parete del ventricolo sinistro
Affezioni car<strong>di</strong>oemboliche associate ad<br />
elevato <strong>rischio</strong> <strong>di</strong> ictus (criteri TOAST)<br />
Fibrillazione atriale (non isolata)<br />
Protesi valvolare meccanica<br />
Stenosi mitralica con fibrillazione atriale<br />
Trombo in atrio e/o auricola sinistra<br />
Sick sinus syndrome<br />
Infarto miocar<strong>di</strong>co acuto recente (< 4 settimane)<br />
Trombosi ventricolare sinistra<br />
Mixoma atriale<br />
Endocar<strong>di</strong>te infettiva<br />
Car<strong>di</strong>omiopatia <strong>di</strong>latativa<br />
Acinesia <strong>di</strong> parete del ventricolo sinistro
Affezioni car<strong>di</strong>oemboliche associate ad<br />
elevato <strong>rischio</strong> <strong>di</strong> ictus (criteri TOAST)<br />
Fibrillazione atriale (non isolata)<br />
Protesi valvolare meccanica<br />
Stenosi mitralica con fibrillazione atriale<br />
Trombo in atrio e/o auricola sinistra<br />
Sick sinus syndrome<br />
Infarto miocar<strong>di</strong>co acuto recente (< 4 settimane)<br />
Trombosi ventricolare sinistra<br />
Mixoma atriale<br />
Endocar<strong>di</strong>te infettiva<br />
Car<strong>di</strong>omiopatia <strong>di</strong>latativa<br />
Acinesia <strong>di</strong> parete del ventricolo sinistro
Affezioni car<strong>di</strong>oemboliche associate ad<br />
elevato <strong>rischio</strong> <strong>di</strong> ictus (criteri TOAST)<br />
Fibrillazione atriale (non isolata)<br />
Protesi valvolare meccanica<br />
Stenosi mitralica con fibrillazione atriale<br />
Trombo in atrio e/o auricola sinistra<br />
Sick sinus syndrome<br />
Infarto miocar<strong>di</strong>co acuto recente (< 4 settimane)<br />
Trombosi ventricolare sinistra<br />
Mixoma atriale<br />
Endocar<strong>di</strong>te infettiva<br />
Car<strong>di</strong>omiopatia <strong>di</strong>latativa<br />
Acinesia <strong>di</strong> parete del ventricolo sinistro
Affezioni car<strong>di</strong>oemboliche associate ad<br />
elevato <strong>rischio</strong> <strong>di</strong> ictus (criteri TOAST)<br />
Fibrillazione atriale (non isolata)<br />
Protesi valvolare meccanica<br />
Stenosi mitralica con fibrillazione atriale<br />
Trombo in atrio e/o auricola sinistra<br />
Sick sinus syndrome<br />
Infarto miocar<strong>di</strong>co acuto recente (< 4 settimane)<br />
Trombosi ventricolare sinistra<br />
Mixoma atriale<br />
Endocar<strong>di</strong>te infettiva<br />
Car<strong>di</strong>omiopatia <strong>di</strong>latativa<br />
Acinesia <strong>di</strong> parete del ventricolo sinistro
Affezioni car<strong>di</strong>oemboliche associate ad<br />
elevato <strong>rischio</strong> <strong>di</strong> ictus (criteri TOAST)<br />
Fibrillazione atriale (non isolata)<br />
Protesi valvolare meccanica<br />
Stenosi mitralica con fibrillazione atriale<br />
Trombo in atrio e/o auricola sinistra<br />
Sick sinus syndrome<br />
Infarto miocar<strong>di</strong>co acuto recente (< 4 settimane)<br />
Trombosi ventricolare sinistra<br />
Mixoma atriale<br />
Endocar<strong>di</strong>te infettiva<br />
Car<strong>di</strong>omiopatia <strong>di</strong>latativa<br />
Acinesia <strong>di</strong> parete del ventricolo sinistro
Affezioni car<strong>di</strong>oemboliche associate ad<br />
elevato <strong>rischio</strong> <strong>di</strong> ictus (criteri TOAST)<br />
Fibrillazione atriale (non isolata)<br />
Protesi valvolare meccanica<br />
Stenosi mitralica con fibrillazione atriale<br />
Trombo in atrio e/o auricola sinistra<br />
Sick sinus syndrome<br />
Infarto miocar<strong>di</strong>co acuto recente (< 4 settimane)<br />
Trombosi ventricolare sinistra<br />
Mixoma atriale<br />
Endocar<strong>di</strong>te infettiva<br />
Car<strong>di</strong>omiopatia <strong>di</strong>latativa<br />
Acinesia <strong>di</strong> parete del ventricolo sinistro
Affezioni car<strong>di</strong>oemboliche associate ad<br />
elevato <strong>rischio</strong> <strong>di</strong> ictus (criteri TOAST)<br />
Fibrillazione atriale (non isolata)<br />
Protesi valvolare meccanica<br />
Stenosi mitralica con fibrillazione atriale<br />
Trombo in atrio e/o auricola sinistra<br />
Sick sinus syndrome<br />
Infarto miocar<strong>di</strong>co acuto recente (< 4 settimane)<br />
Trombosi ventricolare sinistra<br />
Mixoma atriale<br />
Endocar<strong>di</strong>te infettiva<br />
Car<strong>di</strong>omiopatia <strong>di</strong>latativa<br />
Acinesia <strong>di</strong> parete del ventricolo sinistro
Affezioni car<strong>di</strong>oemboliche associate ad<br />
elevato <strong>rischio</strong> <strong>di</strong> ictus (criteri TOAST)<br />
Fibrillazione atriale (non isolata)<br />
Protesi valvolare meccanica<br />
Stenosi mitralica con fibrillazione atriale<br />
Trombo in atrio e/o auricola sinistra<br />
Sick sinus syndrome<br />
Infarto miocar<strong>di</strong>co acuto recente (< 4 settimane)<br />
Trombosi ventricolare sinistra<br />
Mixoma atriale<br />
Endocar<strong>di</strong>te infettiva<br />
Car<strong>di</strong>omiopatia <strong>di</strong>latativa<br />
Acinesia <strong>di</strong> parete del ventricolo sinistro
Affezioni car<strong>di</strong>oemboliche associate ad<br />
elevato <strong>rischio</strong> <strong>di</strong> ictus (criteri TOAST)<br />
Fibrillazione atriale (non isolata)<br />
Protesi valvolare meccanica<br />
Stenosi mitralica con fibrillazione atriale<br />
Trombo in atrio e/o auricola sinistra<br />
Sick sinus syndrome<br />
Infarto miocar<strong>di</strong>co acuto recente (< 4 settimane)<br />
Trombosi ventricolare sinistra<br />
Mixoma atriale<br />
Endocar<strong>di</strong>te infettiva<br />
Car<strong>di</strong>omiopatia <strong>di</strong>latativa<br />
Acinesia <strong>di</strong> parete del ventricolo sinistro
Affezioni car<strong>di</strong>oemboliche associate ad<br />
elevato <strong>rischio</strong> <strong>di</strong> ictus (criteri TOAST)<br />
Fibrillazione atriale (non isolata)<br />
Protesi valvolare meccanica<br />
Stenosi mitralica con fibrillazione atriale<br />
Trombo in atrio e/o auricola sinistra<br />
Sick sinus syndrome<br />
Infarto miocar<strong>di</strong>co acuto recente (< 4 settimane)<br />
Trombosi ventricolare sinistra<br />
Mixoma atriale<br />
Endocar<strong>di</strong>te infettiva<br />
Car<strong>di</strong>omiopatia <strong>di</strong>latativa<br />
Acinesia <strong>di</strong> parete del ventricolo sinistro
Affezioni car<strong>di</strong>oemboliche associate a<br />
basso <strong>rischio</strong> <strong>di</strong> ictus (criteri TOAST)<br />
Prolasso della valvola mitralica<br />
Calcificazione dell’annulus mitralico<br />
Stenosi mitralica senza fibrillazione atriale<br />
Forame ovale pervio<br />
Aneurisma del setto interatriale<br />
Stenosi aortica calcifica<br />
Fibrillazione atriale isolata<br />
Protesi valvolare biologica<br />
Endocar<strong>di</strong>te trombotica non batterica<br />
Scompenso car<strong>di</strong>aco congestizio<br />
Ipocinesia segmentaria del ventricolo sinistro<br />
Infarto del miocar<strong>di</strong>o > 4 settimane, < 6 mesi
Affezioni car<strong>di</strong>oemboliche associate a<br />
basso <strong>rischio</strong> <strong>di</strong> ictus (criteri TOAST)<br />
Prolasso della valvola mitralica<br />
Calcificazione dell’annulus mitralico<br />
Stenosi mitralica senza fibrillazione atriale<br />
Forame ovale pervio<br />
Aneurisma del setto interatriale<br />
Stenosi aortica calcifica<br />
Fibrillazione atriale isolata<br />
Protesi valvolare biologica<br />
Endocar<strong>di</strong>te trombotica non batterica<br />
Scompenso car<strong>di</strong>aco congestizio<br />
Ipocinesia segmentaria del ventricolo sinistro<br />
Infarto del miocar<strong>di</strong>o > 4 settimane, < 6 mesi
Affezioni car<strong>di</strong>oemboliche associate a<br />
basso <strong>rischio</strong> <strong>di</strong> ictus (criteri TOAST)<br />
Prolasso della valvola mitralica<br />
Calcificazione dell’annulus mitralico<br />
Stenosi mitralica senza fibrillazione atriale<br />
Forame ovale pervio<br />
Aneurisma del setto interatriale<br />
Stenosi aortica calcifica<br />
Fibrillazione atriale isolata<br />
Protesi valvolare biologica<br />
Endocar<strong>di</strong>te trombotica non batterica<br />
Scompenso car<strong>di</strong>aco congestizio<br />
Ipocinesia segmentaria del ventricolo sinistro<br />
Infarto del miocar<strong>di</strong>o > 4 settimane, < 6 mesi
Affezioni car<strong>di</strong>oemboliche associate a<br />
basso <strong>rischio</strong> <strong>di</strong> ictus (criteri TOAST)<br />
Prolasso della valvola mitralica<br />
Calcificazione dell’annulus mitralico<br />
Stenosi mitralica senza fibrillazione atriale<br />
Forame ovale pervio<br />
Aneurisma del setto interatriale<br />
Stenosi aortica calcifica<br />
Fibrillazione atriale isolata<br />
Protesi valvolare biologica<br />
Endocar<strong>di</strong>te trombotica non batterica<br />
Scompenso car<strong>di</strong>aco congestizio<br />
Ipocinesia segmentaria del ventricolo sinistro<br />
Infarto del miocar<strong>di</strong>o > 4 settimane, < 6 mesi
Affezioni car<strong>di</strong>oemboliche associate a<br />
basso <strong>rischio</strong> <strong>di</strong> ictus (criteri TOAST)<br />
Prolasso della valvola mitralica<br />
Calcificazione dell’annulus mitralico<br />
Stenosi mitralica senza fibrillazione atriale<br />
Forame ovale pervio<br />
Aneurisma del setto interatriale<br />
Stenosi aortica calcifica<br />
Fibrillazione atriale isolata<br />
Protesi valvolare biologica<br />
Endocar<strong>di</strong>te trombotica non batterica<br />
Scompenso car<strong>di</strong>aco congestizio<br />
Ipocinesia segmentaria del ventricolo sinistro<br />
Infarto del miocar<strong>di</strong>o > 4 settimane, < 6 mesi
Affezioni car<strong>di</strong>oemboliche associate a<br />
basso <strong>rischio</strong> <strong>di</strong> ictus (criteri TOAST)<br />
Prolasso della valvola mitralica<br />
Calcificazione dell’annulus mitralico<br />
Stenosi mitralica senza fibrillazione atriale<br />
Forame ovale pervio<br />
Aneurisma del setto interatriale<br />
Stenosi aortica calcifica<br />
Fibrillazione atriale isolata<br />
Protesi valvolare biologica<br />
Endocar<strong>di</strong>te trombotica non batterica<br />
Scompenso car<strong>di</strong>aco congestizio<br />
Ipocinesia segmentaria del ventricolo sinistro<br />
Infarto del miocar<strong>di</strong>o > 4 settimane, < 6 mesi
Affezioni car<strong>di</strong>oemboliche associate a<br />
basso <strong>rischio</strong> <strong>di</strong> ictus (criteri TOAST)<br />
Prolasso della valvola mitralica<br />
Calcificazione dell’annulus mitralico<br />
Stenosi mitralica senza fibrillazione atriale<br />
Forame ovale pervio<br />
Aneurisma del setto interatriale<br />
Stenosi aortica calcifica<br />
Fibrillazione atriale isolata<br />
Protesi valvolare biologica<br />
Endocar<strong>di</strong>te trombotica non batterica<br />
Scompenso car<strong>di</strong>aco congestizio<br />
Ipocinesia segmentaria del ventricolo sinistro<br />
Infarto del miocar<strong>di</strong>o > 4 settimane, < 6 mesi
Affezioni car<strong>di</strong>oemboliche associate a<br />
basso <strong>rischio</strong> <strong>di</strong> ictus (criteri TOAST)<br />
Prolasso della valvola mitralica<br />
Calcificazione dell’annulus mitralico<br />
Stenosi mitralica senza fibrillazione atriale<br />
Forame ovale pervio<br />
Aneurisma del setto interatriale<br />
Stenosi aortica calcifica<br />
Fibrillazione atriale isolata<br />
Protesi valvolare biologica<br />
Endocar<strong>di</strong>te trombotica non batterica<br />
Scompenso car<strong>di</strong>aco congestizio<br />
Ipocinesia segmentaria del ventricolo sinistro<br />
Infarto del miocar<strong>di</strong>o > 4 settimane, < 6 mesi
Affezioni car<strong>di</strong>oemboliche associate a<br />
basso <strong>rischio</strong> <strong>di</strong> ictus (criteri TOAST)<br />
Prolasso della valvola mitralica<br />
Calcificazione dell’annulus mitralico<br />
Stenosi mitralica senza fibrillazione atriale<br />
Forame ovale pervio<br />
Aneurisma del setto interatriale<br />
Stenosi aortica calcifica<br />
Fibrillazione atriale isolata<br />
Protesi valvolare biologica<br />
Endocar<strong>di</strong>te trombotica non batterica<br />
Scompenso car<strong>di</strong>aco congestizio<br />
Ipocinesia segmentaria del ventricolo sinistro<br />
Infarto del miocar<strong>di</strong>o > 4 settimane, < 6 mesi
Affezioni car<strong>di</strong>oemboliche associate a<br />
basso <strong>rischio</strong> <strong>di</strong> ictus (criteri TOAST)<br />
Prolasso della valvola mitralica<br />
Calcificazione dell’annulus mitralico<br />
Stenosi mitralica senza fibrillazione atriale<br />
Forame ovale pervio<br />
Aneurisma del setto interatriale<br />
Stenosi aortica calcifica<br />
Fibrillazione atriale isolata<br />
Protesi valvolare biologica<br />
Endocar<strong>di</strong>te trombotica non batterica<br />
Scompenso car<strong>di</strong>aco congestizio<br />
Ipocinesia segmentaria del ventricolo sinistro<br />
Infarto del miocar<strong>di</strong>o > 4 settimane, < 6 mesi
Affezioni car<strong>di</strong>oemboliche associate a<br />
basso <strong>rischio</strong> <strong>di</strong> ictus (criteri TOAST)<br />
Prolasso della valvola mitralica<br />
Calcificazione dell’annulus mitralico<br />
Stenosi mitralica senza fibrillazione atriale<br />
Forame ovale pervio<br />
Aneurisma del setto interatriale<br />
Stenosi aortica calcifica<br />
Fibrillazione atriale isolata<br />
Protesi valvolare biologica<br />
Endocar<strong>di</strong>te trombotica non batterica<br />
Scompenso car<strong>di</strong>aco congestizio<br />
Ipocinesia segmentaria del ventricolo sinistro<br />
Infarto del miocar<strong>di</strong>o > 4 settimane, < 6 mesi
Affezioni car<strong>di</strong>oemboliche associate a<br />
basso <strong>rischio</strong> <strong>di</strong> ictus (criteri TOAST)<br />
Prolasso della valvola mitralica<br />
Calcificazione dell’annulus mitralico<br />
Stenosi mitralica senza fibrillazione atriale<br />
Forame ovale pervio<br />
Aneurisma del setto interatriale<br />
Stenosi aortica calcifica<br />
Fibrillazione atriale isolata<br />
Protesi valvolare biologica<br />
Endocar<strong>di</strong>te trombotica non batterica<br />
Scompenso car<strong>di</strong>aco congestizio<br />
Ipocinesia segmentaria del ventricolo sinistro<br />
Infarto del miocar<strong>di</strong>o > 4 settimane, < 6 mesi
Affezioni car<strong>di</strong>oemboliche associate a<br />
basso <strong>rischio</strong> <strong>di</strong> ictus (criteri TOAST)<br />
Prolasso della valvola mitralica<br />
Calcificazione dell’annulus mitralico<br />
Stenosi mitralica senza fibrillazione atriale<br />
Forame ovale pervio<br />
Aneurisma del setto interatriale<br />
Stenosi aortica calcifica<br />
Fibrillazione atriale isolata<br />
Protesi valvolare biologica<br />
Endocar<strong>di</strong>te trombotica non batterica<br />
Scompenso car<strong>di</strong>aco congestizio<br />
Ipocinesia segmentaria del ventricolo sinistro<br />
Infarto del miocar<strong>di</strong>o > 4 settimane, < 6 mesi
37%<br />
Rischio <strong>di</strong> stroke associato o meno a car<strong>di</strong>opatie<br />
Stu<strong>di</strong>o Framingham<br />
25%<br />
6%<br />
13%<br />
19%<br />
popolazione generale<br />
coronaropatia<br />
ipertensione arteriosa<br />
scompenso car<strong>di</strong>aco<br />
fibrillazione atriale
Fibrillazione atriale
La fibrillazione atriale è il <strong>di</strong>sturbo del<br />
ritmo più frequente con una prevalenza<br />
intorno allo 0,4% nella popolazione<br />
generale e circa il 10% nei soggetti al<br />
<strong>di</strong>sopra degli 80 anni.<br />
Dati epidemiologici evidenziano che la<br />
fibrillazione atriale è responsabile<br />
dell’85% degli ictus dovuti ad aritmie<br />
car<strong>di</strong>ache e <strong>di</strong> oltre il 50% delle forme<br />
car<strong>di</strong>oemboliche.
Rischio <strong>di</strong> stroke nella fibrillazione atriale<br />
associata a car<strong>di</strong>opatie<br />
8%<br />
18%<br />
14%<br />
Stu<strong>di</strong>o Framingham<br />
14%<br />
17%<br />
29%<br />
FA + stenosi mitralica<br />
FA + ipertensione<br />
arteriosa<br />
FA + car<strong>di</strong>opatia<br />
ischemica<br />
FA + car<strong>di</strong>omiopatia<br />
<strong>di</strong>latativa<br />
FA + car<strong>di</strong>omiopatia<br />
ipertrofica<br />
FA + scompenso<br />
car<strong>di</strong>aco
Classificazione dei soggetti con fibrillazione<br />
atriale a basso, me<strong>di</strong>o ed alto <strong>rischio</strong> <strong>di</strong><br />
stroke: in<strong>di</strong>ce CHAD2<br />
Considera fattori <strong>di</strong> <strong>rischio</strong> in<strong>di</strong>pendenti:<br />
- scompenso car<strong>di</strong>aco<br />
- ipertensione arteriosa (sistolica > 160 mmHg)<br />
- età > 75 anni<br />
- <strong>di</strong>abete mellito<br />
- pregresso evento cerebrovascolare<br />
Permette <strong>di</strong> stimare il <strong>rischio</strong> <strong>di</strong> stroke in soggetti<br />
con fibrillazione atriale non anticoagulati.
Ipertensione arteriosa<br />
(sistolica > 160 mmHg)<br />
Età > 75 anni<br />
Diabete mellito<br />
CHAD2<br />
Scompenso car<strong>di</strong>aco congestizio<br />
Pregressa ischemia cerebrale<br />
Punteggio<br />
1<br />
1<br />
1<br />
1<br />
2
CHAD2<br />
score<br />
0<br />
1<br />
2<br />
3<br />
4<br />
5<br />
6<br />
Rischio<br />
annuale <strong>di</strong><br />
Stroke<br />
1,9%<br />
2,8%<br />
4,0%<br />
5,9%<br />
8,5%<br />
12,5%<br />
18,2%
%<br />
120<br />
100<br />
80<br />
60<br />
40<br />
20<br />
0<br />
Riduzione del <strong>rischio</strong> <strong>di</strong> stroke con<br />
terapia farmacologica<br />
Terapia<br />
antiaggregante<br />
Terapia<br />
anticoagulante
Soggetti con FA parossistica hanno<br />
identico <strong>rischio</strong> <strong>di</strong> ictus rispetto a<br />
soggetti con FA permanente?<br />
Non ci sono ancora dati univoci.<br />
Sembra ragionevole trattare in maniera<br />
identica i soggetti con le <strong>di</strong>verse forme<br />
<strong>di</strong> aritmia.
Valvulopatie
Si associano ad aumentato <strong>rischio</strong><br />
<strong>car<strong>di</strong>oembolico</strong>:<br />
• Valvulopatia mitralica reumatica<br />
• Presenza <strong>di</strong> protesi valvolari<br />
• Valvole rimaneggiate da plastica chirurgica<br />
• Calcificazioni dei lembi valvolari<br />
In queste con<strong>di</strong>zioni è in<strong>di</strong>cata la profilassi con<br />
terapia anticoagulante orale<br />
Linee Guida ACCP
Altre con<strong>di</strong>zioni quali:<br />
• Prolasso valvolare mitralico<br />
• Valvulopatia aortica<br />
Non necessitano <strong>di</strong> terapia antiaggregante e/o<br />
anticoagulante in prevenzione primaria<br />
Linee Guida ACCP
Masse intracar<strong>di</strong>ache
• Trombi intracar<strong>di</strong>aci<br />
La fibrillazione atriale e la stenosi<br />
mitralica pre<strong>di</strong>spongono alla<br />
formazione <strong>di</strong> trombi a livello<br />
dell’atrio sinistro
Trombo atriale sinistro
Trombi in ventricolo sinistro si<br />
associano ad una a-<strong>di</strong>scinesia<br />
miocar<strong>di</strong>ca post-ischemica<br />
L’infarto miocar<strong>di</strong>co pre<strong>di</strong>spone alla<br />
formazione <strong>di</strong> trombi murali (più<br />
comunemente a livello della parete<br />
anteriore e dell’apice) nelle prime<br />
due settimane dall’evento acuto
Trombo intraventricolare sinistro
La terapia anticoagulante orale è<br />
raccomandata per almeno tre mesi<br />
(evidenza II A linee guida ACCP)<br />
dopo infarto miocar<strong>di</strong>co acuto in<br />
presenza <strong>di</strong> <strong>di</strong>scinesia e trombosi<br />
murale.
La car<strong>di</strong>omiopatia ipocinetico<strong>di</strong>latativa<br />
post-ischemica rappresenta<br />
un ulteriore fattore <strong>di</strong> <strong>rischio</strong><br />
embolico: la <strong>di</strong>scinesia <strong>di</strong> parete<br />
ventricolare sinistra pre<strong>di</strong>spone alla<br />
formazione <strong>di</strong> trombi intracavitari ad<br />
elevato potenziale emboligeno<br />
E’ in<strong>di</strong>cato mantenere un’adeguata<br />
anticoagulazione con range <strong>di</strong> INR<br />
compreso tra 2 e 3
• Mixoma atriale<br />
Tumore benigno primitivo localizzato<br />
solitamente nell’atrio sinistro con<br />
inserzione a livello del setto interatriale<br />
Massa gelatinosa e friabile che tende ad<br />
embolizzare soprattutto se <strong>di</strong> piccole<br />
<strong>di</strong>mensioni
Mixoma atriale
Ecocar<strong>di</strong>ogramma<br />
transesofageo:<br />
mixoma con peduncolo<br />
in atrio sinistro<br />
Ecocar<strong>di</strong>ogramma<br />
transtoracico:<br />
mixoma atriale sinistro
La presenza <strong>di</strong> mixoma atriale aumenta<br />
del 30-40% il <strong>rischio</strong> <strong>di</strong> stroke<br />
La terapia elettiva per la mixomatosi<br />
atriale è l’escissione chirurgica
• Fibroelastoma papillare<br />
Tumore benigno <strong>di</strong> piccole<br />
<strong>di</strong>mensioni e <strong>di</strong> elevata natura<br />
emboligena che origina dalle<br />
valvole car<strong>di</strong>ache (versante<br />
atriale delle atrioventricolari e<br />
versante ventricolare delle<br />
semilunari) o dall’endocar<strong>di</strong>o ad<br />
esso a<strong>di</strong>acente
La <strong>di</strong>agnosi in vivo è<br />
tipicamente ecocar<strong>di</strong>ografica<br />
bi<strong>di</strong>mensionale transtoracica<br />
e/o transesofagea (maggiore<br />
sensibilità)<br />
Data l’elevata incidenza <strong>di</strong><br />
embolizzazione l’escissione<br />
chirurgica è in<strong>di</strong>cata anche in<br />
pazienti asintomatici
Fibroelastoma papillare della<br />
valvola aortica: ecografia<br />
bi<strong>di</strong>mensionale transesofagea,<br />
aspetto macroscopico e sezione<br />
istologica
Fibroelastoma papillare<br />
della valvola mitrale:<br />
ecografia bi<strong>di</strong>mensionale<br />
transesofagea, aspetto<br />
macroscopico e sezione<br />
istologica
Fibroelastoma del muscolo<br />
papillare della valvola mitrale:<br />
ecografia bi<strong>di</strong>mensionale<br />
transesofagea, aspetto<br />
macroscopico e sezione<br />
istologica
Malattie dell’endocar<strong>di</strong>o
Endocar<strong>di</strong>te infettiva<br />
Si associa a stroke per l’embolizzazione<br />
cerebrale <strong>di</strong> piccole formazioni settiche<br />
che tendono ad obliterare piccoli vasi<br />
cerebrali determinando infarti lacunari<br />
L’antibioticoterapia è alla base del<br />
trattamento, completata eventualmente<br />
dall’opzione chirurgica
Endocar<strong>di</strong>te trombotica non<br />
batterica<br />
Con<strong>di</strong>zione associata ad adenocarcinoma<br />
mucinoso del tratto gastroenterico che<br />
determina uno stato <strong>di</strong> ipercoagulabilità<br />
(Sindrome <strong>di</strong> Trousseau)<br />
E’ nota anche come “endocar<strong>di</strong>te marantica”
Endocar<strong>di</strong>te <strong>di</strong> Libman-Sacks<br />
Endocar<strong>di</strong>te potenzialmente emboligena<br />
associata a Lupus eritematoso sistemico (con<br />
o senza anticorpi antifosfolipi<strong>di</strong>)<br />
Generalmente viene trattata con terapia<br />
anticoagulante orale anche se l’in<strong>di</strong>cazione<br />
non è univoca
Ateromasia aortica
Le placche aterosclerotiche sono<br />
riscontri comuni soprattutto nei pazienti<br />
anziani, hanno una superficie irregolare<br />
e spesso mobile e la loro incidenza è<br />
risultata essere elevata nei soggetti<br />
colpiti da eventi embolici.
Amarenco et al.<br />
Placche aortiche<br />
ulcerate erano presenti<br />
nel 26% dei 239<br />
soggetti colpiti da<br />
eventi cerebrovascolari<br />
ma solo nel 5% <strong>di</strong> 261<br />
pazienti senza patologie<br />
neurologiche<br />
Gruppo francese per<br />
lo stu<strong>di</strong>o dello Stroke<br />
Placche ateromasiche<br />
dello spessore > 4 mm<br />
sono più<br />
frequentemente causa<br />
<strong>di</strong> eventi embolici
L’ ateromasia aortica rappresenta il maggiore<br />
fattore <strong>di</strong> <strong>rischio</strong> embolico durante procedura<br />
<strong>di</strong> by-pass aorto-coronarico (incidenza: 5-7%)<br />
a causa dell’azione compressiva sul vaso dei<br />
sistemi meccanici <strong>di</strong> clampaggio<br />
<strong>Il</strong> <strong>rischio</strong> <strong>di</strong> stroke perioperatorio è<br />
significativamente aumentato (p= 0.007)<br />
quando lo spessore dell’intima aortica supera i<br />
5 mm
Si possono pure verificare eventi embolici<br />
anche durante cateterismo car<strong>di</strong>aco in<br />
procedure <strong>di</strong> angioplastica coronarica<br />
percutanea<br />
In uno stu<strong>di</strong>o <strong>di</strong> 20.000 procedure si è<br />
osservato lo 0.1% <strong>di</strong> incidenza <strong>di</strong> stroke entro<br />
36 ore per embolizzazione <strong>di</strong> placche dell’arco<br />
aortico da lesione meccanica prodotta dal<br />
catetere angiografico
Forame ovale pervio<br />
(PFO)
<strong>Il</strong> PFO è una<br />
situazione molto<br />
comune e consiste<br />
nel permanere,<br />
nell'età adulta, <strong>di</strong><br />
una pervietà a livello<br />
della fossa ovale,<br />
in<strong>di</strong>spensabile nella<br />
circolazione fetale
Eco-color Doppler 2D <strong>di</strong> un neonato <strong>di</strong> 3 giorni <strong>di</strong> vita<br />
(finestra sottoxifoidea, proiezione per i due atri):<br />
presenza <strong>di</strong> PFO con evidenza <strong>di</strong> shunt interatriale.
Ecocar<strong>di</strong>ogramma transesofageo: PFO con shunt
Talvolta la sua chiusura è incompleta e<br />
pertanto può verificarsi il passaggio <strong>di</strong><br />
sangue tra i due atrii<br />
<strong>Il</strong> PFO è clinicamente significativo<br />
se appaiono almeno 3 microbolle<br />
nell’atrio sinistro durante 3 cicli<br />
car<strong>di</strong>aci consecutivi in con<strong>di</strong>zioni<br />
basali e/o durante test provocativo
In concomitanza <strong>di</strong> uno shunt<br />
destro-sinistro può presentarsi un<br />
passaggio <strong>di</strong> trombi dalla sezione<br />
destra alla sezione sinistra del<br />
cuore, con relativa embolia che<br />
può essere cerebrale o periferica
L'ictus in età giovanile ha un'incidenza annua<br />
variabile nei soggetti minori <strong>di</strong> 45 anni da un<br />
minimo del 3%, come registrato a Goteborg nel<br />
1979, a un massimo <strong>di</strong> 11,3% come riportato in<br />
Svezia negli anni 1991-1994<br />
Nella realtà italiana, l'incidenza <strong>di</strong> ictus giovanile<br />
(in pazienti <strong>di</strong> età inferiore ai 50 anni) è pari a<br />
6,2 su 100 mila persone, che corrisponde allo<br />
0,006% l'anno. In 50 anni <strong>di</strong> vita, abbiamo un<br />
<strong>rischio</strong> <strong>di</strong> ictus dello 0,3%<br />
Nel 35-40% dei casi lo stroke giovanile è<br />
criptogenetico: in queste forme la prevalenza del<br />
PFO è significativamente elevata (superiore al<br />
50%). Non esistono ancora linee-guida comuni<br />
circa la gestione <strong>di</strong> questa problematica
Goteborg<br />
Stockholm<br />
Firenze<br />
Reggio Emilia<br />
Baltimore<br />
Israel<br />
Northern<br />
Sweden*<br />
1991-94<br />
* Registro MONICA: mortalità 5,7%<br />
Stroke giovanile.<br />
Soggetti
Nell'ictus ischemico criptogenetico la<br />
prevalenza <strong>di</strong> PFO è intorno al 31%, ma nei<br />
soggetti giovani (età minore <strong>di</strong> 55 anni) sale al<br />
46% contro una prevalenza <strong>di</strong> PFO autoptica<br />
del 26%<br />
I forami ovali pervi ad alto <strong>rischio</strong> sono quelli<br />
<strong>di</strong> <strong>di</strong>mensioni maggiori che determinano shunt<br />
<strong>di</strong> maggiori <strong>di</strong>mensioni tra destra e sinistra
Numerose casistiche sconsigliano la chiusura<br />
del PFO in prevenzione primaria<br />
La procedura risulta invece in<strong>di</strong>cata in soggetti<br />
con pregresso evento ischemico, soprattutto in<br />
presenza <strong>di</strong> in<strong>di</strong>catori <strong>di</strong> alto <strong>rischio</strong>:<br />
- aneurisma del setto interatriale<br />
- rete <strong>di</strong> Chiari<br />
- shunt cospicui (>20 microbolle)<br />
- <strong>di</strong>mensioni del <strong>di</strong>fetto > 4 mm<br />
- più <strong>di</strong> un pregresso evento ischemico
Difetti del setto interatriale<br />
(DIA)
<strong>Il</strong> <strong>di</strong>fetto del setto interatriale (DIA), pur<br />
essendo la car<strong>di</strong>opatia congenita più <strong>di</strong>ffusa,<br />
ha un’incidenza molto più limitata del PFO<br />
(0,05% vs 25%) nella popolazione generale<br />
La comunicazione interatriale è associata ad<br />
un shunt sinistro-destro che dà luogo a<br />
conseguenze emo<strong>di</strong>namiche a carico delle<br />
camere car<strong>di</strong>ache destre (sovraccarico<br />
volumetrico)
Setto interatriale
Difetto del setto interatriale
Ecocar<strong>di</strong>ografia tri<strong>di</strong>mensionale: <strong>di</strong>fetti del<br />
setto interatriale tipo “ostium primum” e<br />
tipo “seno venoso”.
Aneurismi del setto interatriale
L'aneurisma del setto interatriale -<br />
ecograficamente definito come una<br />
porzione <strong>di</strong> setto ridondante (base <strong>di</strong><br />
impianto <strong>di</strong> almeno 15 mm) e<br />
altamente mobile (escursione <strong>di</strong> almeno<br />
11 mm) - è spesso associato a PFO ed è<br />
considerato fattore <strong>di</strong> <strong>rischio</strong> aggiuntivo<br />
per car<strong>di</strong>oembolismo.
Aneurisma setto IA
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