Tachicardia ventricolare valutazione elettrofisiologica e ablazione ...

TACHICARDIA VENTRICOLAREVALUTAZIONE ELETTROFISIOLOGICA& ABLAZIONE TRANSCATETEREClinica CardiologicaUniversità degli Studi dell’InsubriaOspedale di Circolo e Fondazione MacchiVarese

VALUTAZIONE ELETTROFISIOLOGICA•Sedi e protocolli per induzione di aritmie ventricolari•Sensibilità e della specificità dei protocolli d’induzione•Criteri diagnostici•Resetting ed entrainmentABLAZIONE•Mappaggio•Risultati•Complicanze

VALUTAZIONE ELETTROFISIOLOGICA•Sedi e protocolli per induzione di aritmieventricolari•Sensibilità e della specificità dei protocollid’induzione•Criteri diagnostici•Resetting ed entrainment

Josephson, JCE 2003

Josephson, JCE 2003

Sedi e protocolli per induzione di aritmieventricolari – 1.definizione sedi•Apice ventricolare destro•Tratto di efflusso destro•Ventricolo sinistro (?)-refrattarietà-latenza

Sedi e protocolli per induzione di aritmieventricolari – 2.definizione della sogliadiastolica di stimolazione (!)Definizione per ogni sedeStimolazione a 2xSDValori 4-7 mA, 2-3 ms

Sedi e protocolli per induzione di aritmieventricolari – 3.definizione PRE per ognisedeS1 S1 S1 S1 S1 S1 S1 S1S2600 600 600 600 600 600 600 580S1 S1 S1 S1 S1 S1 S1 S1S2600 600 600 600 600 600 600 560S1 S1 S1 S1 S1 S1 S1 S1S2600 600 600 600 600 600 600 540

Sedi e protocolli per induzione di aritmieventricolari – 3.definizione PRE per ogni“drive” di baseRitmo sinusale600 ms500 ms400 ms

Sedi e protocolli per induzione di aritmieventricolari – 4.protocolli conextrastimoli multipli (1)S2= PRE + 30 msS3= accoppiamento come S2Decrementi di 10 ms fino a 180 msPoi S2= PRE + 20 ms ed S3=S2

Sedi e protocolli per induzione di aritmie ventricolari4.protocolli con extrastimoli multipli (2) PRE 220 msS1 S1 S1 S1 S1 S1 S1 S1S2 S3600 600 600 600 600 600 600250 250S1 S1 S1 S1 S1 S1 S1 S1S2 S3600 600 600 600 600 600 600250240S1 S1 S1 S1 S1 S1 S1 S1S2 S3600 600 600 600 600 600 600250190

Sedi e protocolli per induzione di aritmie ventricolari4.protocolli con extrastimoli multipli (3) PRE 220 msS1 S1 S1 S1 S1 S1 S1 S1S2 S3600 600 600 600 600 600 600240 240S1 S1 S1 S1 S1 S1 S1 S1S2 S3600 600 600 600 600 600 600240230S1 S1 S1 S1 S1 S1 S1 S1S2 S3600 600 600 600 600 600 600240220

Sedi e protocolli per induzione di aritmieventricolari – 5. protocollo “standard”Due siti ventricolari destriDue cicli di drive di base (600-500, 400)Protocolloapice: 600S2, 400S2apice: 600S2S3, 400S2S3RVOT: 600S2, 400S2RVOT: 600S2S3, 400S2S3apice: 600S2S3S4, 400S2S3S4RVOT: 600S2S3S4,400S2S3S4

Sedi e protocolli per induzione di aritmieventricolari – 6. riproducibilitàRe-induzione della stessa aritmia90% (?) nella stessa sede ed allo stessoaccoppiamentoQuando rinunciare?

Sedi e protocolli per induzione di aritmieventricolari – 7. Classificazione aritmiaindotta (1)1.battiti ripetitivi (30 s, = PA)-monomorfa-polimorfa

Sedi e protocolli per induzione di aritmieventricolari – 7. Classificazione aritmiaindotta (2)3.tachicardia ventricolare sostenuta(>30 s, ↓ PA)-monomorfa-multiple morfologie (m, ciclo)-polimorfa4.flutter ventricolare (cl.

Sedi e protocolli per induzione di aritmieventricolari – 7. Classificazione aritmiaindotta: rientro vs. focale (3)Rientro:-si induce e termina con SEP-S ind -V1= 1/S1S2S1 S1 S1 S1 S1 S1 S1 S1S2600 600 600 600 600 600 600V1300S1 S1 S1 S1 S1 S1 S1 S1S2600 600 600 600 600 600 600250330V1380

Sedi e protocolli per induzione di aritmieventricolari – 7. Classificazione aritmiaFocale:indotta: rientro vs. focale (4)-si induce a volte e si termina talora conSEP-S ind -V1= variabile-non inizia con extrasistole, ma per“interferenza” su ritmo sinusale-può mostrare modificazioni del ciclo edi morfologia in modo più spiccato

Sedi e protocolli per induzione di aritmieventricolari – 8. finalità-riprodurre aritmia clinica*Ciclo*Tipo di aritmia-substrato-testare l’inducibilità di aritmie-studio in paziente con sincopi-effetto ablazione transcatetere* soppressione ind. TVsm* 1 step più aggressivo* FV ?

Sedi e protocolli per induzione di aritmie ventricolari– 9. Variazione della refrattarietà di S3 indipendenza dell’accoppiamento di S2 (1-S2 corto)S1 S1 S1 S1 S1 S1 S1 S1S2600 600 600 600 600 600 600190S1 S1 S1 S1 S1 S1 S1 S1S2 S3600 600 600 600 600 600 600210180

Sedi e protocolli per induzione di aritmie ventricolari– 9. Variazione della refrattarietà di S3 indipendenza dell’accoppiamento di S2 (1-S2 lungo)S1 S1 S1 S1 S1 S1 S1 S1S2400 400 400 400 400 400 400210S1 S1 S1 S1 S1 S1 S1 S1400 400 400 400 400 400 400S2S3600210

Sedi e protocolli per induzione di aritmieventricolari – 10. Protocolli particolari:quando?-Riprodurre aritmia clinica di particolarepresentazione-Aritmie di natura focale, aritmieparticolari-Aritmie di difficile induzione (TV-RBB;TV-Fallot)

Sedi e protocolli per induzione di aritmieventricolari – 9. Protocolli particolari:come?-Extrastimoli in ritmo sinusale-Long-short S2S3-Differenti siti ventricolari dx e sx-Bursts a ciclo decrementale-Bursts a ciclo breve-Infusione di isoprenalina-Manovra di hand-grip-Stimolazione atriale

Protocolli particolari: induzione di RVOT350TV non sostenuta290

Protocolli particolari: induzione di RVOTTV non sostenuta

VALUTAZIONE ELETTROFISIOLOGICA•Sedi e protocolli per induzione di aritmieventricolari•Sensibilità e della specificità dei protocollid’induzione•Criteri diagnostici•Resetting ed entrainment

Sensibilità e specificità dei protocollid’induzione – Cardiopatia ischemica (1)Inducibilità-TV: 95% induzione di TV-ACC: 55% induzione di TV-TVns: 35% induzione di TV

MUSTT: inducibility2202 pts, CAD, EF

Buxton et al., NEJM 2000

Sensibilità e specificità dei protocollid’induzione – Cardiopatia ischemica (2)Aggressività della stimolazione-TV: 66% ind. TV con S1S2, S2S3-ACC: 66% ind. TV con S2S3, S3S4

Sensibilità e specificità dei protocollid’induzione – Cardiopatia ischemica (3)Specificità:-Dipende dal numero di extrastimoli-Nei grandi trials viene consideratospecifico con S2S3S4 solo l’induzione diTV sostenuta monomorfa, non quella difibrillazione ventricolare (!)

Electrophysiologic study in nonischemiccardiomyopathyHsia and Marchlinski, CEPR 2002

Sustained monomorphic ventriculartachycardias in nonischemic heart disease:underlying arrhythmogenic mechanismFocal27%BBR-reentry11%62%Myocardialmacro-reentryDelacretaz et al. JCE 2000

Ablation of VT involving the His-Purkinjesystem in patients with heart diseasePrevalence of BBR-VT amongpts with OHD and VT(234 pts)Other VTs91.5%BBR-VT8.5%Association of BBR-VT andother VTs in the same pt(20 pts)Only BBR-VTBBR-VT + other VTsLopera et al. JCE 2004

Characteristics of intrinsic QRS in pts withinducible VT inolving His-Purkinje systemNot evaluatedRBBB5%11%21%63%LBBBNon specificintraventricularconductiondelayLopera et al. JCE 2004

VALUTAZIONE ELETTROFISIOLOGICA•Sedi e protocolli per induzione di aritmieventricolari•Sensibilità e della specificità dei protocollid’induzione•Criteri diagnostici•Resetting ed entrainment

Diagnosi di TV: elettrogrammiatrialiSegni di dissociazione atrioventricolare-ECG di superficie-Polso giugulare-Atriogramma

Diagnosi di TV: elettrogrammiatrialiIn caso di rapporto A/V 1:1-dissociazione mediante pacing-induzione di fibrillazione atriale-cattura sopraventricolare

Attivazione hissiana durante AV: TV adorigine intramiocardicaAttivazione hissiana possibile ma nonnecessaria-QRS differente rispetto a quello diqualsiasi aberrazione; eccezioni (!)-intervallo H-V variabile da caso a caso-H-V più corto condotto o invertitoH

Attivazione hissiana durante AV: TV adorigine intramiocardica

Attivazione hissiana durante AV: TV adorigine intramiocardica

Attivazione hissiana durante AV: TV adorigine intramiocardica

Attivazione hissiana durante AV: TV adorigine intramiocardica

Attivazione hissiana durante AV: TV adorigine focale in prossimità di HPSLopera et al. JCE 2004

Attivazione hissiana durante AV: TV adorigine focale in prossimità di HPSLopera et al. JCE 2004

Attivazione hissiana durante AV: TV adorigine focale in prossimità di HPSLopera et al. JCE 2004

Case 5•Male, 67 years•Hypertension; former smoker•Ischemic heart disease (anterior MI in 1996)with poor LV function (EF= 25%)•In SR, RBBB+LAH•Over the last months, dyspnea; coronaryangiography: chronic occlusion of CFX artery•Recently, CHF with atrial arrhythmias;admitted to another hospital and referredfrom there

HV= 90 ms

120 75

Electroanatomic mapping of the earliestHis bundle activation during tachycardia

Attivazione hissiana durante AV: TV darientro coinvolgenti il sistema His-PurkinjeLopera et al. JCE 2004

HBDSIVBSTV da rientro tra lebranche

Attivazione hissiana durante AV: TV darientro coinvolgenti il sistema His-PurkinjeCriteri per escludere attivazioneretrograda passiva del sistema specificodi conduzione:HBD BSSIVH-V = o > SV-variazioni di ciclo H-H (!?) precedonovariazioni di ciclo V-V-dimostrazione di attivazione anterogradadurante tachicardia lungouna delle branche-abolizione aritmia con blocco dibranca traumatico

Attivazione hissiana durante AV: TV darientro coinvolgenti il sistema His-PurkinjeLopera et al. JCE 2004

Attivazione hissiana durante AV: TV darientro coinvolgenti il sistema His-PurkinjeLopera et al. JCE 2004

TV da rientro coinvolgenti il sistema His-Purkinje:attivazione anterograda BD e termine TV

VALUTAZIONE ELETTROFISIOLOGICA•Sedi e protocolli per induzione di aritmieventricolari•Sensibilità e della specificità dei protocollid’induzione•Criteri diagnostici•Resetting ed entrainment

dpUnip

Site1Site2Site1Site2RSTV

“Border-zone”

TVpostinfartuale:ugualemorfologiadifferenteciclo

2803147880

VALUTAZIONE ELETTROFISIOLOGICA•Sedi e protocolli per induzione di aritmie ventricolari•Sensibilità e della specificità dei protocolli d’induzione•Criteri diagnostici•Resetting ed entrainmentABLAZIONE•Mappaggio•Risultati•Complicanze

ABLAZIONE•Mappaggio•Risultati•Complicanze

Aritmie ventricolari: strategia ablativaTV monomorfa stabilemappaggio in TVTV rapide; FLV, FV,TV monomorfa non ind.rientrofocalemappaggio divoltaggio in RSanalisi delbattito triggeranalisi delcircuito conidentificazionedell’areacriticasito di piùprecoceattivazioneablazione delsubstrato inRSablazione delbattito trigger

A i mTo evaluate the characteristics of thebipolar and unipolar electrograms atthe site of successful catheterablation in patients with hemodynamicallystable macrore-entrantpostinfarction ventricular tachycardia

Methods – Patients population (1)73 pts with PIVT; mean age 62 ± 12 yrspts successfully ablated bya single RF application22 %78 %pts requiring multipleRF applications

Early VT termination by singleRF energy application

Methods – Patients population (2)No. patientsAgeSex (M/F)Prior MI-ant-inf-ant+infLV EF1662 ± 13 yrs16/02 (12.5%)11 (69%)3 (18.5%)39 ± 7%

Methods – PIVT morphologiesNo. morphologiesPIVT cycle lengthPIVT morphologies17443±89 ms-RBBBM+left SAD-RBBBM+right SAD-RBBBM+IAD-LBBBM+IAD9161

Methods – EP procedureTransaortic/TSP approachConventional bipolar and unipolar mapping inthe LV at the border zoneBipolar acquisition (Mennen-EMS) with analogicfilter (b80-500, u0.05 Hz); fixed gainEntrainment mapping + PPI evaluationRF energy delivery in TCM (65°C, 75W) withearly (< 10 s) VT terminationIf no re-induction; lesion magnification

Methods – Signal analysisBipolar: analysis of chronology andmorphology; EGM onset expressed as %of diastolic time:E-QRSOnset of bipolar signal :=diastolic timex 100Unipolar: analysis of morphology of theinitial deflectionResults of entrainment mapping withPPI evaluation

Results (1): type of signal at thesite of successful ablation17 morphologiesBipolar:low amplitude, fragmented, long-lasting: 14/17isolated mid-diastolic: 3/17Unipolar:slow negative: 17/17

Type of signal at the site of successfulablation: classification of bipolarrecordingsisolatedmid-diastolic(18%)3protodiastolic(12%)26presystolic(35%)6pandiastolic(35%)

Type of signal at the site of successfulablation: timing of bipolar diastolic signals100% diastolic time0%protodiastole mid-diastole telediastole* *** * ******Median PIVT cycle length: 440 msCL > 440 ms: 59±29%CL < 440 ms: 42±20%p value= 0.2

Protodiastolic potentialprotodiastole mid-diastole telediastole* *** * ******

Pandiastolic potentialprotodiastole mid-diastole telediastole* *** * ******

Mid-diastolic potentialprotodiastole mid-diastole telediastole* *** * ******

Telediastolic potentialprotodiastole mid-diastole telediastole* *** * ******

Presystolic potentialprotodiastole mid-diastole telediastole* *** * ******

Entrainment + PPI evaluation: presystolic potentialCL st 360 msCL TV 390 msst-QRS 45 msE-QRS 45 msIPst 390 ms

Entrainment + PPI evaluation: protodiastolicpotentialCL st 371 msCL TV 422 msst-QRS 185 msE-QRS 185 msIPst 422 ms

Results (2)EM+PPI evaluationPositive:Not accomplished:12 morphologies5 morphologies-beat-to-beat variations: 3-mechanical interference:2Follow-upNo arrhythmia recurrence

Beat-to-beat variations in VTcycle lengthE-QRS 88 msE-QRS 88 ms

Conclusions (1)In a subset of patients withpostinfarction reentrant VT, thearrhythmia can be eliminated by a verylimited “focal” ablationEven in these cases, the chronology ofthe bipolar signal at the site ofsuccessful ablation is quite variable andvalidation by entrainment mapping isrequired

Conclusions (2)Unipolar recordings invariably show aslow negative deflectionWhen entrainment mapping is notpossible, indirect criteria, such asfixed E-QRS interval during CLvariationas and tachycardia terminationby mechanical pressure, can be useful

VT ablation: procedure end-point•VT interruption early during RF energy application•Suppression of inducibility of any sustained monomorphicmappable VT•Stimulation protocol: 1 step more aggressive (S2->S2S3;S2S3->S2S3S4)

Aritmie ventricolari: strategia ablativaTV monomorfa stabilemappaggio in TVTV rapide; FLV, FV,TV monomorfa non ind.rientrofocalemappaggio divoltaggio in RSanalisi delbattito triggeranalisi delcircuito conidentificazionedell’areacriticasito di piùprecoceattivazioneablazione delsubstrato inRSablazione delbattito trigger

Non sustained RVOT VT: bipolar and unipolarelectroanatomic mapping vs. pace-mapping (1)

ABLAZIONE•Mappaggio•Risultati•Complicanze

Predictors of success and survivalSuppression of inducibility of anyarrhythmiaElectrical stability and hemodynamictolerance of the VT (not VT cycle length)Number of VT morphologiesEF> 30%

Conventional RFCA for VT – An overviewJournalYearNo. Pts.SuccessComplicationUse of ICDFU durationRecurrencesNon SCDSCD-FUDella BellaDe PontiEur Heart J200212473%7.2%19%41.5 mos21%9.6%2.4%BorgerVanDerBurg - SchalijJCE200215183%7%22%34 mos26%7.2%0.6%O’DonnellFurnissEur Heart J2002112 (30un)84-38%6%23%61 mos22%11.6%1.7%

Della Bella P, De Ponti R, Salerno-Uriarte JA et al.Postinfartcion VT ablation. Eur Heart J 2002

RESULTSAcute success of RFCA- (A) complete- (B) partial- (C) failureMedian of RF pulses91 pts (76%)18 pts (15%)11 pts (9%)9 (1-60)Fluoroscopy timeProcedure duration35±25’ (5-130)187±52’ (75-300)Postinfartcion VT ablation. Eur Heart J 2002

Postinfartcion VT ablation. Eur Heart J 2002

Postinfartcion VT ablation. Eur Heart J 2002

PROCEDURE-RELATED COMPLICATIONSNo. pts: 9 (7.5%)Fast ventricular arrhyth (within 48 hrs)Transient ischemic attackPeripheral embolismComplete A-V blockDeath (cardiogenic shock before theprocedure)4 pts (3.5%)2 pts (1.6%)1 pt (0.8%)1 pt (0.8%)1 pt (0.8%)Postinfartcion VT ablation. Eur Heart J 2002

Postinfartcion VT ablation. Eur Heart J 2002

Postinfartcion VT ablation. Eur Heart J 2002

Della Bella P, De Ponti R, Salerno-Uriarte JA etal. Postinfartcion VT ablation Eur Heart J 2002

Postinfartcion VT ablation. Eur Heart J 2002

Substrate mapping vs. tachycardia mapping using CARTO inpatients with coronary artery disease and ventriculartachycardia: impact on outcome of catheter ablationVolkmer et al. Europace 2006

Substrate mapping vs. tachycardia mapping using CARTO inpatients with coronary artery disease and ventriculartachycardia: impact on outcome of catheter ablationVolkmer et al. Europace 2006

Prophylactic CA for prevention of ICD therapy (SMASH-VT)Primary end-point (survival free fromappropriate ICD therapy)128 pts; mean age 67±10 yearsSecondary end-point (mortality)Reddy et al, NEJM 2007

Incessant postinfarction VTIncessant ventricular tachycardia: alost case or a new hope ?Jordaens, Eur Heart J 1996

Incessant vs paroxysmal VT124 consecutive PIVT ptsIncessant10 %Iterative12 %Paroxysmal78 %

Incessant vs paroxysmal VTNo. patientsAge (years ± SD)Sex (M)Site of MI (%a/i/m)No. VT morphol.s/ptMean VT cl (ms)Pts with EF < 30%Pts with ICDpVT9762±894%29/60/111.9407 ± 8123%16%iVT2763±1196%25/40/351.7412 ± 8362%22%pn.s.n.s.n.s.

Incessant vs paroxysmal VTpVTiVTpAcute success72%78%0.63No. RF pulses10±88±60.35Fluoro time40±25’34±24’0.41Procedure dur.191±53’188±51’0.82Postablation ICD6.1%7.4%0.73

Cumulative survivalprobability10,90,80,70,60,50,40,30,20,10SUDDEN CARDIAC DEATHparoxysmal VTiterative VT0.5 1 2 3 4p=n.s.Years5

Cumulative survivalprobability10,90,80,70,60,50,40,30,20,10ARRHYTHMIA RECURRENCEparoxysmal VTiterative VTp=0.190.5 1 2 3 4Years5

Cumulative survivalprobability10,90,80,70,60,50,40,30,20,10DEATH FROM HEART FAILUREparoxysmal VTiterative VTp=0.00060.5 1 2 3 4HR 19.44; 95%CI 3.54-106.65Years5