il bendaggio nella terapia delle ulcere venose - I-Nurse.it

Cristina Colombi
Infermiera
Master I° Livello Vulnologia
cristinacolombi@tele2.it
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IL BENDAGGIO
NELLA TERAPIA
DELLE ULCERE
VENOSE
Tutor Accademico:Dottor E. Ricci;Tutor Aziendale: Dottoressa G. Bruno;
Nome Studente:Cristina Colombi infermiera presso l’Ospedale Civile Agnelli di Pinerolo ASL
TO3

INTRODUZIONE
Le ulcere degli arti inferiori a prevalenza venosa costituiscono una patologia che colpisce dallo
0.3 al 3% della popolazione generale e che incide in modo significativo sulla spesa sanitaria e
sociale. Il 70-80% di tutte le ulcere degli arti inferiori riconosce una eziologia a prevalenza
venosa. E’ una patologia la cui prevalenza aumenta con l’età: è più alta fra le donne ed è
tipicamente una condizione cronica che determina estremo disagio e diminuzione della qualità
di vita del paziente e della sua famiglia.
Sulla base dell’EBM i dati aggiornati di RCT, revisioni sistematiche e linee guida sono
concordi nel sostenere che:
- La compressione aumenta la percentuale di guarigione dell’ulcera rapportata alla non
compressione (forza dell’evidenza A);
- Il trattamento di scelta per l’ulcerazione venosa clinica non complicata da altri fattori è il
bendaggio compressivo graduato, correttamente applicato e combinato con la
mobilizzazione (forza dell’evidenza A);
- L’alta compressione ( usato solamente con ABPI maggiore o uguale a 0.8) aumenta la
guarigione dell’ulcera venosa ed è più efficace della bassa compressione (forza
dell’evidenza A);
- La compressione con sistemi multicomponente è più efficace dei semplici bendaggi
monocomponente anche se non vi sono differenze significative tra i vari tipi di bendaggi ad
alta compressione (forza dell’evidenza A).
Inoltre le terapia compressiva ha dimostrato un ottimo rapporto costo-beneficio, poiché se è pur
vero che l’utilizzo di bendaggi multicomponenti abbia un costo più elevato è anche vero che
con tale metodica si riduce il cambio della medicazione da 2-3 ad una sola volta alla settimana
e si velocizzano i tempi di guarigione con conseguente diminuzione della spesa totale.
La compressione è comunque solo una fase della terapia effettiva:è infatti importante una
accurata valutazione globale del paziente, una diagnosi dettagliata e corretta ed un approccio
multidisciplinare di team per fornire efficacemente la terapia e ottenere i risultati voluti.
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LE ULCERE VENOSE
Le ulcere venose comparvero verosimilmente circa 900.000 anni fa con il passaggio dell’uomo
dalla condizione di quadrupede all’ortostatismo origine dell’ipertensione degli arti inferiori. I
successivi sviluppi dei mezzi di trasporto portarono gradualmente ad un peggioramento di
questa condizione (basti pensare all’uso del cavallo e alla compressione delle vene iliache
durante la cavalcata) che culmina oggi con l’eccessivo uso dei mezzi moderni di locomozione,
la scarsa attività fisica, la prolungata stazione eretta e i frequenti errori dietetici.
La prima relazione tra ulcere della gamba e varici di cui si ha testimonianza è stata fatta da
Ippocrate nel 400 a.C.. Nel 1628 Arvey aiutato dalla precedente descrizione dettagliata delle
valvole venose, oltre a scoprire la circolazione del sangue mise in relazione l’ulcera con la stasi
venosa.
Nella seconda metà del 1800 Hilton affermò che le ulcere venose sono localizzate
prevalentemente sopra il malleolo mediale e che l’insufficienza delle vene comunicanti è
probabilmente ulcerogena.
Negli stessi anni si assiste anche alla scoperta della genesi della trombosi, premessa allo studio
dei processi ostruttivi del sistema venoso superficiale e profondo le cui conseguenze
emodinamiche sono alla base delle ulcere post-flebitiche. Vennero in seguito scoperte anche le
vene perforanti e quindi la comparsa dell’ulcera venosa poteva riconoscere ora cause diverse
dalle sole vene varicose.
Nel 1916 Homans descrisse il trattamento delle vene varicose e fu il primo a stabilire
chiaramente una relazione fra una precedente trombosi venosa profonda, la distribuzione
valvolare conseguente alla ricanalizzazione e l’ulcerazione della gamba. Egli introdusse la
definizione di sindrome post flebitica e suddivise le ulcere venose in due tipi: ulcere varicose
(attribuibili alle varici essenziali o familiari e guaribili con l’asportazione chirurgica) e ulcere
post-flebitiche (a sviluppo rapido,insensibili ad interventi palliativi, generalmente incurabili con
la sola rimozione delle varici).
Le attuali conoscenze sulla patogenesi dell’ulcera venosa sono riconducibili a tre fasi:
- alterazione del macrocircolo da insufficienza venosa cronica;
- alterazioni del microcircolo;
- alterazioni cellulari, biochimiche e tessutali che portano infine all’ulcera.
A livello degli arti inferiori il circolo venoso è schematicamente rappresentato dalle vene
superficiali (safena lunga, breve e collaterali) che decorrono nel tessuto connettivo e
rappresentano un sistema a bassa pressione che convoglia il sangue dalla cute e dai tessuti
sottocutanei; dalle vene perforanti o comunicanti che connettono le vene superficiali a quelle
profonde e le vene profonde tra di loro; dalle vene profonde che rappresentano un sistema ad
alta pressione e decorrono in stretto rapporto con le strutture osteo-tendinee e con i principali
tronchi arteriosi.
Tutti e tre questi sistemi venosi sono caratterizzati dalla presenza di valvole che si aprono
esclusivamente verso il sistema venoso profondo e che durante la deambulazione grazie anche
alla contrazione della pompa muscolare del polpaccio, all’ appoggio plantare, al vis a tergo
permettono la propulsione della colonna ematica verso il cuore.
L’Insufficienza Venosa Cronica è causata da incompetenza valvolare del circolo venoso
profondo o del circolo venoso superficiale o di entrambi: essa può essere primitiva o secondaria
ad una trombosi venosa; più valvole saranno danneggiate e maggiore sarà il reflusso venoso con
un conseguente aumento della pressione venosa deambulatoria. L’elevata pressione venosa del
circolo profondo della gamba viene trasferita al sottocutaneo tramite le vene perforanti.
All’insufficienza venosa cronica può contribuire anche l’alterazione della pompa muscolare o la
perdita di movimento dell’articolazione della caviglia; il muscolo del polpaccio infatti è
considerato come un vero e proprio cuore venoso con funzione di pompa della circolazione
venosa dell’arto inferiore. Ne consegue che qualunque alterazione, neurologica o funzionale, è
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in grado di determinare una condizione di ipertensione venosa del circolo profondo come nel
caso precedente.
A livello del microcircolo l’ipertensione venosa che ne deriva conduce al quadro della
microangiopatia venosa ipertensiva i cui organi bersaglio sono la cute e il tessuto sottocutaneo.
Il rallentamento del circolo rimane per qualche tempo un fenomeno reversibile, ma il suo
prolungarsi determina lesioni alle pareti vascolari ad opera dei leucociti e riduzione del
gradiente pressorio tra sistema arterioso e venoso con conseguente riduzione della pressione di
perfusione e quindi fuoriuscita di liquido interstiziale e di macromolecole. Nelle fasi iniziali il
circolo linfatico è in grado di compensare questa situazione ma tende poi a sopperire anch’esso
e l’insufficienza linfatica che ne deriva associata alla stasi venosa crea uno stato di edema
interstiziale. In particolare le macromolecole proteiche (tra cui il fibrinogeno) oltre ad avere un
effetto infiammatorio sull’interstizio determinano la comparsa di un manicotto di fibrina
perivasale (a causa anche dell’alterato sistema fibrinolitico di questi pazienti) che agisce come
una barriera alla diffusione dell’ossigeno e delle sostanze nutritizie con conseguente ipossia,
morte cellulare ed ulcerazione. La morte cellulare è anche dovuta al rallentamento del flusso e
alla maggior viscosità ematica che causano microtrombosi capillare e formazione di zone
ipoperfuse. La frammentazione dei globuli rossi invece è responsabile della liberazione di ferro
che legandosi ad altre sostanze e depositandosi nel derma è responsabile dell’insorgenza della
porpora pigmentaria progressiva ovvero di chiazze color bruno-ocraceo, giallo camoscio, rossobrunastro
o bruno-nerastro.
Le ulcere degli arti inferiori con prevalente componente venosa colpiscono dallo 0.3% al 3%
della popolazione e rappresentano il 70-80% di tutte le ulcere vascolari incidendo in modo
significativo sulla spesa sanitaria e sociale. E’ una patologia soprattutto dell’anziano e
costituisce una situazione di estremo disagio per la qualità della vita del paziente e della sua
famiglia.
Le lesioni monolaterali o bilaterali localizzate al terzo inferiore di gamba specie in sede
perimalleolare hanno forme ovalari o irregolari, bordi netti per lo più degradanti ma anche a
picco, callosi o sotto minati. Il fondo può essere granuleggiante, coperto da fibrina o necrotico.
Le dimensioni sono variabili con tendenza all’estensione fino ad interessare in alcuni casi tutta
la circonferenza dell’arto. La cute perilesionale può presentarsi edematosa, arrossata,
pigmentata.
Studi sulla terapia compressiva hanno evidenziato come bendaggi e calze elastiche
costituiscano un valido trattamento di tale patologia, soprattutto in considerazione dell’ottimo
rapporto costo-beneficio.
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IL BENDAGGIO
CENNI STORICI
Il trattamento delle ulcere è una pratica molto antica che si perde nella notte dei tempi, basti
pensare alle prime segnalazioni che risalgono al neolitico(5000-2500 a.C.) nonché alle citazioni
nelle sacre scritture (Antico Testamento, Bibbia) e nell’antico Egitto.
Il primo riferimento certo sulle ulcere venose invece si ha con Ippocrate (460-377 a.C.) che
riconobbe il legame tra ulcere della gamba e varici (queste ultime per altro già descritte da egizi
e greci).A Lui va anche il merito di aver proposto un primo metodo rudimentale di
compressione tramite l’uso di spugne. Da questo momento in poi si assiste ad una diffusione
sempre più ampia del bendaggio nel trattamento delle ulcere ritenute di origine venose:in India
nel 200 a.C. veniva utilizzata la tela cinese per eseguire tale tecnica; Celso nel 25 d.C.
sosteneva l’importanza dell’elastocompressione e imitando gli arabi utilizzava rotoli di morbido
lino. Henry de Mondeville nel 1320 riconobbe l’utilità della terapia compressiva nel controllo
dell’edema specie se estesa a tutto l’arto e Savonarola invitava a bendare da distale a
prossimale. Nel 1603 vennero descritte in modo esauriente le valvole venose già individuate
precedentemente e si diede molta importanza all’uso dell’elastocompressione nella cure delle
ulcere tramite l’uso di gambaletti di cuoio di vitello. Nel 1628 Harvey scoprì la circolazione del
sangue e mise in relazione l’ulcera con la stasi venosa dando indicazione all’utilizzo della
contenzione elastica con bende o supporti di compressione differenziata dal piede verso la
coscia. Nel 700 vennero proposte bende e calze in pelle animale, bende in flanella imbevute di
vino rosso o di aceto, astringenti o leggermente gessate. Nel 1771 apparvero le prime
pubblicazioni interamente dedicate ai metodi compressivi. Nel 1824 Cooper affermò che la
compressione delle vene varicosa restituisce alla valvola la continenza ribadendo l’importanza
delle varici nella genesi dell’ulcera. L’elastocompressione divenne quindi un momento
fondamentale dell’iter terapeutico in grado di ridurre le recidive dell’ulcera come sostenuto da
Home. Nella seconda metà del 1800 il bendaggio restò ancora il gesto terapeutico più eseguito
ed efficace nella cura delle ulcere;il materiale proposto era il caucciù puro ma non tardò la
scoperta di bendaggi adesivi che verranno però prodotti a livello industriale solo a partire dal
1920 con la messa in commercio di Novoplast un materiale bi-adesivo resistente e
contemporaneamente flessibile. Nel 1885 Unna,dermatologo tedesco, inventò la pasta all’ossido
di zinco usata per curare le dermatiti da stasi venosa che in seguito impregnata in un bendaggio
divenne il principio attivo per la terapia delle ulcere (stivale di Unna). Egli inoltre sostenne la
necessità di un bendaggio con pressione e distribuzione proporzionali alla tensione dei tessuti
sottostanti. Nel 1930 venne divulgato il bendaggio elasto-adesivo e lo sviluppo delle moderne
bende di contenzione è solo più legato alla tecnologia dei materiali usati.
Dai tempi degli egizi ad ora sono cambiate molte cose ma il bendaggio con le sue giuste
evoluzioni è sempre stato utilizzato da tutti con buoni risultati nella cura delle ulcere ritenute di
origine venosa.
AZIONI DELLA COMPRESSIONE
La terapia compressiva consiste nell’applicazione sulla superficie cutanea di una pressione
esterna destinata a controbilanciare le pressioni intravenose patologiche al fine di prevenire e
curare la malattia del sistema veno-linfatico.
Il meccanismo di azione e le conseguenze cliniche della terapia compressiva sul sistema
venoso possono essere riassunti in azione su:
- sistema venoso superficiale e profondo
- volume ematico
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- tessuti
- compartimento microvasculotissutale
- trombo venoso
In realtà la terapia compressiva agisce anche sul livello del sistema linfatico e su quello
arterioso.
Effetti sul macrocircolo venoso
La compressione di sufficiente intensità esercitata sugli arti inferiori provoca la riduzione del
calibro venoso con conseguente miglior collabimento dei lembi valvolari sani e riduzione dei
reflussi patologici sino al 30-40%. In questo modo il sangue viene diretto verso le zone centrali
del corpo con aumento del precarico cardiaco (non indicato nei pazienti con problemi di
scompenso cardiaco).
La riduzione del diametro dei vasi venosi insieme al potenziamento della spremitura delle
pompe venose (piede e polpaccio) durante la deambulazione determinano un aumento della
velocità del flusso venoso (fino a 5 volte…per questo è importante associare sempre il
bendaggio alla mobilizzazione) con riduzione del reflusso e quindi della stasi.
La riduzione della pressione idrostatica che ne consegue in associazione all’aumento della
pressione interstiziale porta ad una riduzione della pressione transmurale e quindi a quella di
filtrazione con conseguente aumento del riassorbimento di liquido nelle vene e nei vasi linfatici
e riduzione fino alla scomparsa dell’edema.
Effetti sul microcircolo
Anche a livello della microcircolazione la compressione accellera il flusso del sangue che
favorisce il distacco dei leucociti dall’endotelio impedendone l’ulteriore adesione e che unita
alla ridotta viscosità ematica previene la microtrombosi parietale, i danni tessutali ischemici e
la morte cellulare. Inoltre riduce la filtrazione capillare e favorisce il riassorbimento di liquidi e
proteine grazie alla maggiore pressione tissutale con conseguente miglioramento
dell’ossigenazione cutanea. Quest’ultima è anche favorita dall’ammorbidirsi e dalla riduzione
del tessuto lipodermatosclerotico conseguenza del bendaggio sul microcircolo. Infine la
compressione provoca un aumentata produzione dei mediatori antiinfiammatori,
anticoaugulanti, fibrinolitici e vasodilatatori che agiscono non solo sulla riduzione della
tensione legata all’edema ma anche sul dolore determinandone una diminuzione e quindi un
effetto direttamente tangibile da parte del paziente.
Effetti sul sistema linfatico
Il bendaggio agisce anche in parte sulla stasi linfatica riducendo la filtrazione capillare,
aumentando il riassorbimento capillare specie per l’acqua e meno per le proteine, stimolando e
velocizzando il trasporto della linfa verso le aree meno compresse.
Effetti sul sistema arterioso
Il bendaggio dovrà essere effettuato con molta attenzione nei confronti del paziente
arteriopatico poiché se la pressione di interfaccia supera la pressione intra-arteriosa si
determinano complicanze ischemiche. Se si tiene conto delle dovute precauzioni (che verranno
descritte successivamente) il bendaggio non necessariamente riduce il flusso arterioso ma anzi
può aumentare il flusso pulsatile, ridurre la pressione venosa e migliorare il gradiente arterovenoso
in quanto diminuendo la compressione da edema aumenta il flusso arterioso.
La pressione venosa nella safena interna a livello del malleolo è pari alla pressione idrostatica
prodotta dall’altezza della colonna di sangue che va dall’atrio destro al punto dove viene
rilevata la pressione.
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Nei paziente in posizione supina pressioni di oltre 10 mmHg circa sul polpaccio bastano a
ridurre la stasi venosa (una delle cause principali della formazione di trombi) riducendo
nettamente il volume di sangue nella parte inferiore della gamba e aumentando la velocità di
circolazione sanguigna. In posizione coricata il bendaggio riduce il volume ematico dell’arto
inferiore di circa il 45%. Pressioni superiori a 30 mmHg non producono ulteriori aumenti della
velocità di circolazione del sangue.
In posizione eretta la pressione della parte inferiore della gamba è intorno ai 90 mmHg per cui
è come se si avesse sempre uno stato di ipertensione venosa e tale situazione è uguale nel
paziente sano come nel flebopatico. Durante la deambulazione però nel soggetto sano vi è una
riduzione della pressione al malleolo compresa tra 25 e 35 mmHg mentre nel soggetto
flebopatico, a seconda della gravità dell’insufficienza venosa tale riduzione è minore o
addirittura si assiste ad un aumento. L’intensità di compressione per questi pazienti deve
essere maggiore (es. 40-50 mmHg) per ottenere un effetto rilevabile sulla circolazione del
sangue. In ortostatismo il bendaggio riduce il volume ematico dell’arto inferiore di circa il
62%.
CARATTERISTICHE FISICHE DELLE BENDE
Le bende vengono caratterizzate e classificate in base all’estensibilità, all’elasticità e alla loro
funzione (fissaggio, compressione).
Con il termine estendibilità si intende la capacità di allungamento della benda quando
sottoposta ad una forza tirante;la forza richiesta per ottenere un allungamento specifico indica
la potenza parametro importante nella definizione di pressione esercitata dal bendaggio.
Per elasticità si indica la capacità della benda di tornare alla sua lunghezza originaria quando
viene a cessare la forza tirante.
Un altro concetto molto importante è la rigidità o stiffness ovvero la capacità della benda di
opporsi all’espansione del muscolo al momento della sua contrazione e dipende dal materiale
usato nella sua costruzione:essa sarà tanto maggiore quanto minore è l’elasticità della benda e
più corta la sua estendibilità. L’Indice Statico di Stiffness definisce l’incremento della
pressione del bendaggio (dato dalla resistenza offerta dalle bende) all’aumento di 1 cm della
circonferenza dell’arto (pressione ortostatica-pressione supina/incremento volumetrico del
polpaccio che per semplicità si considera sempre pari ad 1cm).
In base all’estensibilità avremo:
- bende inestensibili (all’ossido di zinco)
- bende a corta estensibilità (140%)
In base all’elasticità avremo:
- bende elastiche
- bende anelastiche
Quando si utilizzano più componenti è preferibile distinguere i bendaggi in
- alta stiffness (Indice Statico di Stiffness maggiore di 10)
- bassa stiffness (ISS minore di 10)
In base alla funzione avremo:
- bende di fissaggio (cotone di germania)
- bende leggere
- bendaggi compressivi che esercitano una pressione leggera (fino a 20 mmHg), media (fino
a 30 mmHg), forte (fino a 40 mmHg) o molto forte (fino a 60 mmHg)
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Durante la deambulazione l’arto subisce delle variazioni di volume dovute all’alternarsi delle
contrazioni e del rilassamento dei muscoli della gamba. In relazione al fatto che una persona
sia a riposo o in movimento possiamo distinguere due tipi di pressione esercitate da una benda:
pressione a riposo: corrisponde alla pressione di applicazione della benda e dipende dalle
caratteristiche di elasticità del materiale usato. Viene misurata sull’arto non in movimento;
meno è estensibile il materiale e minore è la pressione a riposo;
pressione di lavoro: è data dalla resistenza che la benda oppone all’espansione dei muscoli
durante la contrazione ed è sempre misurata in movimento. Meno è estensibile la benda e più
elevata è la pressione di lavoro.
A seconda del tipo di benda che si impiegherà per confezionare un bendaggio si avranno quindi
pressioni diverse da poter utilizzare in base alla situazione.
Le bende elastiche (che tendono ad avere un allungamento medio o lungo) esercitano la loro
pressione quando sottoposte a tensione stringendo da un lato nel tentativo di riacquistare la loro
lunghezza originaria e cedendo dall’altro all’espansione muscolare. Questo permette di avere
pressioni a riposo e pressioni di lavoro abbastanza costanti (con uno scarto fra di esse minimo
ovvero SSI inferiore a 10) che vengono però mal tollerate dal paziente specie a riposo
momento in cui esercitano una pressione maggiore e vanno quindi rimosse prima di andare a
letto. Maggiore è la rigidità della benda e maggiore sarà la pressione di lavoro.
Questo tipo di bende è anche in grado di assorbire le variazioni della circonferenza dell’arto
che si verificano con la riduzione dell’edema, contenendo le variazioni della pressione entro
livelli minimi.
Vengono realizzate con filati elastici naturali o sintetici di vario tipo come il caucciù o le
gomme naturali, il poliammide (Nylon) e l’elastane (la Lycra) in associazione a materiali quali
il cotone.
Le bende anelastiche (inestensibili o a corta estensibilità) esercitano la loro azione soprattutto
durante il movimento con relativa contrazione muscolare perché si oppongono all’espansione
del muscolo. Ne risulta una pressione intermittente, relativamente bassa a riposo (e quindi ben
sopportata dal paziente) e alta o molto alta in ortostatismo e durante la deambulazione. La
differenza di pressione tra riposo e lavoro sarà sempre elevata (SSI maggiore di 10).
Questi tipi di bendaggi esercitano una pressione efficace sui distretti profondi e sono in grado
di ridurre rapidamente condizioni edemigene.
CARATTERISTICHE DEL BENDAGGIO
La pressione esercitata sulla superficie cutanea da un bendaggio dipende essenzialmente dalla
tensione a cui viene applicato (T), dal numero degli strati (n) e dal raggio dell’arto (r); la
relazione tra queste grandezze viene espressa dalla legge di Laplace:
P= T x n
r
Si intuisce quindi che a parità di tensione applicata e di sovrapposizione costante, la pressione
decrescerà con l’aumentare del raggio di curvatura dell’arto. Senza variare quindi la tensione di
applicazione, sfruttando la normale conicità della gamba, otterremo una pressione graduale dal
basso (maggiore) verso l’alto.
Possiamo quindi agire sulla legge di Laplace in modi diversi per ottenere dei risultati specifici
ad esempio:
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- variando il raggio dell’arto per ottenere pressioni diverse in determinati punti: utilizzando
spessori appositi in alcune zone che riducano il raggio da bendare e che mi permettono
quindi di avere pressioni maggiori o aumentando il raggio tramite l’applicazione ad
esempio di cotone di germania per la protezione di sporgenze ossee con conseguente
diminuzione della pressione;
- agendo sul numero di spire ovvero maggiori sono le spire e minore sarà l’elasticità del
bendaggio;
- variando la forza di applicazione della benda.
La tensione è determinata dalla forza applicata durante l’estensione della benda, ma la capacità
del bendaggio di mantenere una tensione specifica e quindi una determinata pressione deriva
dalle sue proprietà elastometriche (isteresi:curve di allungamento e retrazione) a loro volta
dipendenti dai tipi di filato e dai metodi costruttivi del tessuto usato.
Quando una benda è applicata diversi fattori ne influenzano l’efficacia compressiva nel
tempo:l’usura del materiale, la deambulazione con conseguenti ripetuti allungamenti e
retrazioni, l’eventuale riduzione dell’edema, le caratteristiche fisiche del materiale usato. Si
ritiene che la pressione esercitata dal bendaggio diminuisca di circa il 40% già dopo alcune ore
dall’applicazione e tali effetti sono tanto maggiori quanto più la benda applicata è a corta
estensibilità mentre i materiali elastici riducono al minimo tali effetti. Anche la posizione del
paziente contribuisce alla variazione della pressione applicata:essa aumenta in ortostatismo
rispetto al clinostatismo.
A seconda del tipo di bende utilizzate avremmo bendaggi anaelastici (alte pressioni
deambulatorie e basse a riposo;può essere mantenuto anche durante le ore notturne), bendaggi
a media elasticità (fisso che può stare in sede per diversi giorni) o bendaggi elastici (pressioni
elevate a riposo e minime durante la deambulazione, vengono messi al mattino e tolti alla
sera;sono bendaggi più sicuri ma meno efficaci per la riduzione dell’edema e spesso si
dislocano richiedendo un nuovo confezionamento durante la giornata).
Scegliere un tipo di bendaggio piuttosto che un altro non dipende solo dal tipo di lesione o di
problema che si deve affrontare ma anche dalle condizioni del paziente (se autosufficiente, se
compliante, se allettato, se in grado di rifarlo autonomamente, possibilità di rivolgersi ai servizi
territoriali) o del caregiver.
I bendaggi anelastici o a corta estensibilità si utilizzano nei pazienti più anziani, nelle
insufficienze venose più gravi e complicate da turbe trofiche, nelle forme associate a
arteriopatia obliterante periferica (lieve o moderata);possono essere confezionati solo da
professionisti con una certa esperienza.
I bendaggi elastici possono essere utilizzati per patologie venose meno gravi, per la riduzione
di edemi molli e per la compressione del circolo venoso superficiale.
Come regola generale però vale il fatto che più grave è la patologia flebologica più il
bendaggio deve essere a corta elasticità o totalmente anelastico associato al movimento per
ottenere il miglior risultato nella correzione della stasi.
Il sistema di bendaggio compressivo multicomponente, specifico per il trattamento delle ulcere
venose degli arti inferiori, è in grado di produrre ottimi risultati su pazienti con indice
braccio/caviglia di almeno 0,8.L’efficacia dell’impiego di questa tecnica è ormai stata
dimostrata da innumerevoli studi clinici e revisioni sistematiche della letteratura ed è una
procedura sostenuta da evidenze di tipo A. Il bendaggio multicomponente assicura una
pressione compresa tra i 40 e 60 mmHg alla caviglia decrescenti fino a 17 mmHg al ginocchio
mantenendo un livello di compressione efficace almeno per una settimana senza necessità di
cambiarlo nonostante la riduzione dell’edema. Esso inoltre è ben tollerato a riposo ed è
particolarmente indicato nella riduzione degli edemi difficili.
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IL BENDAGGIO NELLA PRATICA CLINICA
Sull’applicazione delle bende ci sono spesso alcune differenze tra i vari operatori ma pareri
concordi sui principi fondamentali: si deve mantenere costante la tensione della benda e
sovrapporre con regolarità le spire l’una sull’altra in modo da dare uniformità alla pressione
poiché per la legge di Laplace, ad ogni sovrapposizione la pressione aumenta in modo
proporzionale; il bendaggio deve partire dalla radice delle dita del piede; deve essere effettuato
dall’interno verso l’esterno dell’arto, per il piede destro procedendo in senso antiorario e per il
sinistro in senso orario; mantenendo la caratteristica di uniformità della benda.
Le tecniche di applicazione possono essere diverse:
- a spire regolari: sovrapponendo le bende del 50%;
- a otto: si parte a spire regolari sul piede o fino alla caviglia e poi si prosegue incrociando
ad otto i giri di benda fin sotto il ginocchio;
- ad otto fissato alla caviglia: si parte dalla caviglia si prosegue sul piede e si torna indietro
verso la caviglia ed il resto della gamba;
- a srotolamento spontaneo: si parte dalla radice delle dita del piede e si sale fino al
polpaccio e dopo un giro di fissaggio si ridiscende fino alla caviglia;
- multicomponente: formato da bende con caratteristiche diverse di estensibilità ed elasticità
che vanno applicate in sequenze prestabilite: benda in ovatta,benda inestensibile, benda a
lunga estensibilità, benda coesiva, in genere applicate con la tecnica a spire regolari. Ci
sono varianti dei bendaggi multicomponente ma bisogna sempre tenere conto che se si
vogliono ottenere pressioni adeguate la benda ad allungamento lungo deve sempre essere
posta al di sopra di quella rigida.
La tecnica da utilizzare insieme alla scelta del materiale verrà decisa in modo differenziato a
seconda dei casi:il bendaggio ad otto rimane in sede più a lungo senza modificarsi e comprime
circa il 30-40% in più rispetto a quello a spire regolari;il bendaggio a srotolamento spontaneo
comprime maggiormente il polpaccio ed è quindi indicato per le patologie venose della regione
posteriore di gamba;quello a otto fissato alla caviglia comprime maggiormente le regioni
mediali interne della gamba ed è quindi indicato per le patologie venose di quella regione come
le ulcere e le dermoipodermiti. Ad oggi la maggiore evidenza scientifica si ha verso i bendaggi
che esercitano alte pressioni ed in particolare verso i bendaggi multicomponente.
Ruolo molto importante è rivestito dalla manualità dell’operatore:alcuni tipi di bendaggio come
ad esempio il multicomponente o il bendaggio rigido possono solo essere effettuati da
personale esperto.
Prima dell’applicazione di qualsiasi bendaggio è bene considerare:
- il tipo di patologia da trattare
- la compliance del paziente
- il livello di deambulazione del paziente
- il tipo e la frequenza delle medicazioni
- le caratteristiche della cute
- la disponibilità del materiale
- la possibilità di una collaborazione familiare
- eventuali controindicazioni generali
In sede di prima applicazione sarà quindi utile:
- sottoporre il paziente ad una visita accurata che escluda la presenza di malattie arteriose (a
tal proposito è consigliabile l’impiego di un minidoppler per valutare l’indice
caviglia/braccio)
- considerando che il sistema di bendaggio dà i risultati migliori su caviglie della
circonferenza tra 18 e 25 cm, sarà opportuno misurare tale circonferenza e qualora fosse
inferiore a 18 aumentare il raggio con idonee imbottiture
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- analizzare l’arto del paziente per individuare possibile prominenze ossee o fibrosi della
gamba al fine di poterle opportunamente proteggere
- tener presente che una cute delicata e fragile può essere danneggiata da una compressione
elevata
- escludere l’impiego in pazienti arteriopatici (indice caviglia/braccio inferiore allo 0,6) o su
pazienti diabetici con microangiopatia in stato avanzato.
Nel posizionare il bendaggio il paziente sarà generalmente disteso con gamba rilassata, piede a
90 gradi e leggermente rialzato;il bendaggio dovrà partire dalla radice delle dita del piede fin
sotto il ginocchio,steso in modo uniforme e dovrà essere ben accettato dal paziente.
Pazienti non deambulanti, intolleranti a qualsiasi costrizione o con dolore insopportabile o non
abbastanza motivati avranno una compliance probabilmente insufficiente.
Uno scorretto confezionamento del bendaggio può provocare dei problemi:
- piede gonfio: può succedere qualora il bendaggio non cominci dalla radice delle dita o
quando si è esercitata una forza maggiore nell’applicazione della benda a livello prossimale
invece che distale
- polpaccio gonfio: è possibile qualora il bendaggio termini prima dell’inizio
dell’articolazione del ginocchio
- lesioni sulle prominenze ossee: si possono avere laddove non si sono adeguatamente
protette le prominenze ossee per cui la pressione del bendaggio sul piano osseo determina
sofferenza tessutale
- lesioni lungo l’arto bendato:possono comparire qualora la benda non stesa in maniera
uniforme abbia creato delle pieghe che tendono ad aumentare la pressione in alcuni punti e
a lesionare la cute
- presenza di prurito o bruciore: possibile intolleranza o allergia a qualche componente delle
bende utilizzate
- estremità fredde,dolenti, cianotiche:è possibile se il bendaggio viene applicato con una
forza troppo elevata o comunque non adeguata alla condizione clinica del paziente…questa
è un’emergenza e il bendaggio va rimosso immediatamente
CONTROINDICAZIONI AL BENDAGGIO
Esistono controindicazioni alla terapia compressiva che si riassumono nei seguenti punti:
- Arteriopatie ostruttive con indice pressorio (Winsor) uguale o inferiore a 0,5 (è comunque
consigliabile effettuare una valutazione dopo test da sforzo);da applicare con particolare
attenzione e su indicazione dello specialista in presenza di patologia arteriosa con indice di
Winsor tra 0,6 e 0,8
- Neuropatie gravi, poiché l’assenza o la forte riduzione di sensibilità cutanea aumenta il
rischio di danni provocati dalla pressione esercitata dal bendaggio
- Insufficienza cardiaca: qualora lo scompenso cardiaco fosse importante, non controllato ed
associato ad edemi declivi, il bendaggio aumenta il ritorno venoso verso il cuore con
conseguente peggioramento del quadro di scompenso
- Fibromialgia reumatica (intolleranza spiccata a qualsiasi pressione sulla superficie cutanea)
Le controindicazioni relative di più frequente osservazione oltre alle patologie osteoarticolari
sono rappresentate dalle sindromi acro cianotiche e dal fenomeno di Rynaud poiché in tali casi
si osserva spesso una intolleranza alla compressione anche leggera.
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CONCLUSIONI
Da quanto esposto fino adesso risulta evidente come le ulcere che riconoscono una eziologia
prevalentemente venosa e che sono la maggior parte delle ulcere degli arti inferiori possano
essere trattate con una adeguata terapia compressiva (forza dell’evidenza A). I bendaggi
multicomponente ad elevata intensità di pressione hanno dimostrato inequivocabilmente di
costituire una terapia sicura e di elevata efficacia nella cura di questa patologia (forza
dell’evidenza A) .
Se condotta con tecnica appropriata e materiale idoneo tale terapia porterà a tassi di guarigione
del 70% in 12 settimane e se vengono impiegati programmi di prevenzione delle recidive
(utilizzo delle calze elastiche), la qualità di vita del paziente viene notevolmente migliorata e
viene anche ridotta la spesa sul bilancio sanitario pubblico. Prescindendo dalla corretta
conoscenza delle tecniche di applicazione e dei vari materiali, fondamentale importanza
assume l’accettazione di tale strumento terapeutico da parte del paziente che andrà quindi
sempre adeguatamente motivato nonché ascoltato.
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Bibliografia
1. G. Mosti,V. Mattaliano, R. Polignano, M. Masina:
ACTA VULNOLOGICA Organo ufficiale
dell’associazione italiana ulcere cutanee -
Compression therapy in the treatment of leg ulcers -–
Volume 7 - N.3 – settembre 2009.
2. Fabrizio Mariani : COMPRESSION consensus
conference on compression therapy settembre 2006.
3. Royal College of Nursing -London- Clinical
Practice guidelines: The nursing management of
patients with venous leg ulcers – settembre 2006
4. “In search of optimal compression therapy for
venous leg ulcers:a meta-analysis of studies
comparing divers bandages with specifically designed
stocking” Amsler F,Willemberg T,Blàttler W.
J Vasc Surg 2009 sep;50(3):668-74
5. R. Polignano, V. Mattaliano; P. Bonadeo, G. Mosti,
B. Paggi, Forma, Petrella, Scalise, Venturi,
Cavicchioli: I quaderni di HELIOS “Le ulcere croniche
degli arti inferiori” maggio 2003;capitoli 1-2-5.
6. Orsi Marco, Schettino Patrizia Centro studi EBN
“Nel trattamento della lesione venosa può essere utile
l’elastocompressione?”
7. R. Polignano “Analisi dei problemi e dei costi nella
gestione delle ulcere venose degli arti inferiori”
8. Nursing best practice guidline “Valutazione e
gestione delle ulcere venose delle gambe”marzo 2004
9. Cochrane Library - Cochrane review: “Compression
for venous leg ulcers” 2009 Issue 3
10. Association for the Advancement of Wound Care
(AAWC) National Guideline Clearinghouse
“Algorithm for venous ulcers care with annotations of
available evidence” 2005
11. Documento di posizionamento dello EWMA
“Comprendere la terapia compressiva” 2003
12. Amerio, Bernengo, Calvieri, Chimenti, Pippione
“DERMATOLOGIA E VENEREOLOGIA” Edizioni
Minerva Medica
13
13. “A randomized trial of the Tubulcus
multilayer bandanging system in the treatment of
extensive venous ulcers”Milic DJ,Zivic SS,Bogdanovic
DC,Perisic ZD,Milosevic ZD,Jankovic RJ, Visnjic
AM, Jovanovic BM.
J Vasc surg.2007 ct64750-5
14. “Inflammatory cytokine levels in chronic venous
insufficiency ulcer tissue before and after compression
therapy” Beidler SK,Douillet CD,Berndt DF,Keagy
BA, Rich PB, Marston WA
J Vasc surg 2009 Apr;49(4):1013-20
15. “Chronic venouc insufficiency and varicose veins”
Raju S,Neglèn P.
N Engl J Med 2009 May 28;360(22):2319-27
16. R. Polignano, SIAPAV – XXVI Congresso
Nazionale “L’elastocompressione: aspetti funzionali ed
evidenze scientifiche” 2004