Istanza certificazione agibilità - Comune di Monserrato

MOD.F-03_RICHIESTA CERTIFICATO DI AGIBILITA’_REV00 DEL 03.12.2012 

Apporre contrassegno 

telematico (marca da 

bollo) da € 14.62 

Al Sig. Sindaco del Comune di Monserrato 

c/o Responsabile del 6° Settore Urbanistica - Edilizia Privata – 

Attività Produttive e SUAP 

MODULO PER LA RICHIESTA DEL CERTIFICATO DI AGIBILITA’ 

Il/La sottoscritto/a nato/a a il 

C.F. residente a prov. 

via/vico/piazza n. civico CAP 

reperibile ai seguenti recapiti: tel. cell. 

fax posta elettronica 

posta elettronica certificata (PEC) 

CHIEDE 

il rilascio del certificato di agibilità dell’unità immobiliare o del fabbricato, sita in Monserrato, così individuata 

INDIRIZZO NUOVO CATASTO EDILIZIO URBANO 

VIA N. CIVICO FOGLIO PARTICELLA SUBALTERNO/I 

A tal fine, consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate 

dall’art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 

DICHIARA 

1. di avere titolo per la richiesta del certificato in qualità di (indicare il titolo reale posseduto quale ad esempio proprietario, 

usufruttuario, ecc.) ____________________________ in virtù dell’atto registrato a __________________ al n. 

_______________ il ________________ e trascritto a ______________________ al n. ________________ il 

__________________________; 

2. che il fabbricato è stato realizzato in piena conformità e in forza del titolo abilitativo: 

Tipologia n° registro data rilascio Titolare 

provvedimento 

conc. edilizia; 

aut. edilizia; 

d.i.a.; 

comunicazione; 

conc. edilizia; 

aut. edilizia; 

d.i.a.; 

comunicazione; 

(nome e cognome / denominazione) 

(N.B. in caso di possesso di ulteriori titoli abilitativi, allegare lista completa indicando i medesimi dati sopra indicati) 

____________, lì _______________ 

Spazio per l’ufficio 

protocollo 

(si prega di verificare in 

accettazione la presenza degli 

allegati di cui all’allegato I – 

pagina 2) 

Avvertenze 

E’ necessario trasmettere l’istanza, 

compilata in tutte le sue parti e 

regolarmente sottoscritta in originale su 

supporto cartaceo all’Ufficio Protocollo 

c/o sede comunale di Piazza San Lorenzo. 

Firma 

VI Settore Urbanistica ed assetto del territorio, piani urbanistici; edilizia privata; attività produttive e SUAP 

Via Sorgono n° 32 09042 Monserrato Tel. 0705792762 Fax 0705792778 E-Mail urbanistica@comune-monserrato.it 

Pagina 1 di 6 

n° fascicolo


Allegato 1 – Elenco della documentazione allegata 

Si allega (i documenti indicati e privi di riquadro contrassegnabile sono obbligatori e strettamente necessari per la corretta istruttoria 

della pratica, contrassegnare con gli allegati opzionali effettivamente allegati): 

1. copia di un documento di identità in corso di validità; 

2. copia di un documento di identità in corso di validità dei tecnici incaricati che sottoscrivono le dichiarazioni; 

3. attestazione di versamento dei diritti di segreteria per l’importo di Euro 25,82; 

4. N. una copia originale o resa conforme all’originale della seguente documentazione tecnica: 

____________, lì _______________ 

Allegato II – Dichiarazione di delega 

Il/La sottoscritto/a nato/a a il 

DELEGA 

il/la Sig./Sig.ra nato/a a il 

C.F. residente a prov. 

via/vico/piazza n. civico CAP 

ad agire in proprio nome e per conto presso gli uffici del VI Settore Urbanistica – Edilizia Privata – Attività Produttive e 

SUAP, con esclusivo riguardo al procedimento relativo alla presente istanza, per: 

SI NO richiedere e fornire informazioni, chiarimenti e modifiche, esibire documenti e quant’altro necessario alla 

corretta istruttoria dell’istanza; 

SI NO ritirare il provvedimento definitivo; 

____________, lì _______________ 

Firma 

Firma 



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Allegato III – Check-list della documentazione necessaria 

La documentazione indicata nel seguito è di norma necessaria per l’ottenimento del certificato di agibilità. In alcuni casi, qualora l’organismo edilizio 

non sia soggetto al campo di applicazione, ovvero perché edificato in epoca precedente, taluna documentazione può essere omessa. In tal caso è 

necessario rendere una apposita dichiarazione. E’ ammesso non trasmettere taluni documenti, qualora gli stessi siano già nella disponibilità agli atti del 

6° Settore Urbanistica - Edilizia Privata – Attività Produttive e SUAP del Comune di Monserrato. L’elenco che segue deve essere ritenuto indicativo e 

non esaustivo: la documentazione prevista dalle norme vigenti al momento del rilascio del certificato è comunque strettamente necessaria. 

Barrare con in corrispondenza della colonna: 

SI se il documento è presente fra i documenti allegati all’istanza; in tal caso completare anche il riquadro RIF. indicando il riferimento all’elaborato nel 

quale reperire l’elaborazione (esempio: doc. 1, doc. 2 ecc); 

N.A. nel caso l’elaborazione non sia necessaria per l’ottenimento del certificato e pertanto non allega. 

A Titolo di legittimazione (Regolamento edilizio) RIF. SI N.A. 

A.1 

Documentazione a dimostrazione del titolo sull’immobile fornito mediante dichiarazione 

sostitutiva dell’atto di notorietà (vedi istanza); 

oppure in alternativa mediante copia resa conforme all’originale della scrittura privata 

regolarmente registrata o dell’atto notarile pubblico. 

B Conformità delle opere alle norme igienico-sanitarie (D.P.R. n. 380/01) RIF. SI N.A. 

B.1 

Certificato di regolare esecuzione delle opere e degli impianti redatto dal Direttore dei 

Lavori (in originale); 

Dichiarazione congiunta dell’avente titolo e del Direttore dei Lavori (o in mancanza da un 

B.2 

tecnico abilitato all’esercizio della professione) di ultimazione dei lavori completa delle 

dichiarazioni previste all’art. 25, comma 1, lett. B) D.P.R. 380/2001 (Mod.D- 

15_Comunicazione di fine dei lavori concessi o autorizzati) 

B.3 Dimostrazione di avvenuto regolare allaccio alla pubblica condotta idrica mediante: 

produzione in copia conforme all’originale dell’Autorizzazione comunale all’allaccio; 

oppure in alternativa dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà di avvenuto regolare 

allaccio che attesti altresì gli estremi e la data di ottenimento dell’autorizzazione e gli 

estremi del contratto di servizio con l’organismo di gestione del servizio idrico; 

oppure in alternativa certificato in originale di avvenuto regolare allaccio rilasciato dal 

competente organismo di gestione del servizio idrico; 

B.4 Dimostrazione di avvenuto regolare allaccio alla pubblica condotta fognaria mediante: 

produzione in copia conforme all’originale dell’Autorizzazione comunale all’allaccio e allo 

scarico; 

oppure in alternativa dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà di avvenuto regolare 

allaccio che attesti altresì gli estremi e la data di ottenimento dell’autorizzazione e gli 

estremi del contratto di servizio con l’organismo di gestione del servizio idrico; 

oppure in alternativa certificato in originale di avvenuto regolare allaccio rilasciato dal 

competente organismo di gestione del servizio idrico; 

C Documentazione catastale (D.P.R. n. 380/01) 

Copia della “Dichiarazione per l’iscrizione al Catasto”, come presentata all’Agenzia del 

RIF. SI N.A. 

C.1 Territorio (art. 6 R.D.L. n° 652/39 e art. 24 D.P.R. 380/2001), corredata da copia di 

ricevuta di avvenuta presentazione; 

C.2 Copia dell’elaborato planimetrico di ciascuna unità immobiliare allegata all’accatastamento; 

D 

D.1 

Documentazione attestante l’adeguatezza strutturale 

(D.P.R. n. 380/01 – Norme tecniche delle costruzioni) 

Dimostrazione idoneità strutturale: 

Copia resa conforme all’originale del certificato di collaudo statico delle opere strutturali 

realizzate in conglomerato cementizio armato, normale, pre-compresso ed a struttura 

metallica, completa di attestazione di avvenuto deposito al Genio Civile; 

oppure in alternativa Dichiarazione sottoscritta da un tecnico abilitato attestante che in 

relazione agli interventi edilizi realizzati non è prevista l’obbligatorietà del deposito del 

collaudo statico. 

In tal caso il medesimo professionista certifica l’idoneità statica dell’edificio e di conformità 

alla normativa vigente applicabile, a seguito di ispezione del fabbricato e di eventuali prove 

di carico e saggi strutturali eseguiti, qualsiasi sia la tipologia strutturale adottata; 

RIF. SI N.A. 

oppure in alternativa Comunicazione attestante il già avvenuto deposito della 

D.2 

documentazione alternativa di cui sopra indicando la data, il numero di protocollo 

assegnato, il numero di riferimento del fascicolo di Pratica Edilizia e l’intestatario della 

medesima pratica. 

Conformità sismica 

Copia del certificato di conformità sismica ai sensi dell’art. 62 del D.P.R. 380/2001; 

oppure in alternativa Dichiarazione sottoscritta da un tecnico abilitato attestante che 

nell’immobile di che trattasi non sono state eseguite opere soggette all’applicazione degli 

obblighi di deposito delle pratiche per la conformità sismica. 





E 

E.1 

Documentazione di conformità degli impianti installati 

(D.P.R. n. 380/01 – DM 37/08)) 

(ove ricorrano i casi di cui all’art. 5 comma 2 del D.M. 37/2008) 

PER TUTTI GLI IMPIANTI INSTALLATI NELL’EDIFICIO 

Progetti degli impianti, redatti secondo la regola dell’arte, in conformità alla vigente 

normativa e alle indicazioni delle guide alle norme dell’UNI, del CEI o di altri Enti di 

normalizzazione appartenenti agli Stati membri dell’Unione Europea o che sono parti 

contraenti dell’accordo sullo spazio economico europeo. I progetti devono possedere i 

contenuti minimi prescritti dall’art. 5 comma 4 del D.M. 37/2008. 

oppure in alternativa 

comunicazione attestante l’avvenuto deposito del progetto di cui sopra indicando la data, il 

numero di protocollo assegnato, il numero di riferimento del fascicolo di Pratica Edilizia e 

l’intestatario della medesima pratica. 


dichiarazione dal quale emerga che non sono stati realizzati impianti sottoposti all’obbligo di 

progettazione di cui all’art. 5 comma 2 del D.M. 37/2008. 

(in tutti i casi) 

E.2 

PER TUTTI GLI IMPIANTI INSTALLATI NELL’EDIFICIO 

Dichiarazioni di conformità degli impianti installati redatti conformemente alle disposizioni 

di cui all’art. 7 del D.M. 37/2008 e completo degli allegati obbligatori che ne fanno parte 

integrante e sostanziale (schema dell’impianto realizzato, relazione contenente la tipologia 

dei materiali impiegati, copia dell’attestazione a dimostrazione del possesso dei requisiti 

tecnico-professionali); 

oppure in alternativa, qualora la Dichiarazione di Conformità non sia stata prodotta o non sia più 

reperibile 

Dichiarazioni di Rispondenza alla regola dell’arte degli impianti installati redatti 

conformemente alle disposizioni di cui all’art. 7 comma 6 del D.M. 37/2008, da un tecnico 

in possesso dei necessari requisiti; 

E.3 Impianti di messa a terra 

Denuncia dell’impianto di messa a terra ove previsto ai sensi del D.P.R. n. 462/2001. 


Denuncia circa l’inesistenza nel fabbricato di luoghi per il quale sia fatto obbligo di denuncia 

dell’impianto di messa a terra ove previsto ai sensi del D.P.R. n. 462/2001. 

F 

Documentazione di conformità alla normativa di sicurezza e prevenzione 

incendi (D.P.R. n. 380/01 - D.P.R. n. 151/2011) 

Dichiarazione resa dal Direttore dei Lavori (ovvero da un tecnico abilitato all’esercizio della 

professione) di conformità delle opere e degli impianti alle prescrizioni tecniche delle norme 

F.1 

di sicurezza e di prevenzione incendi comunque applicabili (Mod. 22_Comunicazione di fine 

F.2 

F.3 

G 

G.1 

dei lavori concessi o autorizzati). 


professione) che le attività previste nell’intervento eseguito non sono comprese in nessuna 

categoria di cui all’allegato I al D.P.R. n. 151/2011 e pertanto non è richiesto alcun 

adempimento di certificazione o valutazione del progetto. 

oppure in alternativa, se prescritto dalla normativa vigente 

Certificato di prevenzione incendi rilasciato dal Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco di 

Cagliari. 

oppure in alternativa, qualora la normativa vigente per le attività soggette a prevenzione incendi 

non prescriva la necessità del preventivo ottenimento del CPI 

dimostrazione mediante dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà riportate gli estremi 

dei provvedimenti amministrativi e/o delle dichiarazioni presentate al competente 

Comando VVF degli adempimenti di cui al citato Decreto prima dell’avvio dell’attività e, nel 

caso l’attività ricada nelle categorie di cui alla lettera B o C. 

Dichiarazione redatta da un professionista abilitato e con competenza in materia di 

progettazione di impianti che attesti che il fabbricato come costruito è ’auto protetto dalle 

scariche atmosferiche (tale dichiarazione non è necessaria nel caso in cui il fabbricato non 

sia autoprotetto e pertanto dotato degli adeguati impianti di protezione). 

Documentazione relativa al contenimento del consumo di energia (D.P.R. n. 

380/01) In funzione della normativa applicabile e del periodo di realizzazione dell’opera 

Documentazione asseverata dal Direttore dei Lavori inerente la conformità delle opere 

realizzate rispetto al progetto (e alle eventuali varianti e relazione tecnica, compresa la 

relazione di cui alla L. 10/91) e l’attestazione di qualificazione energetica/attestazione di 

certificazione energetica dell’edificio realizzato (Mod. 22_Comunicazione di fine dei lavori 

concessi o autorizzati). 

RIF. SI N.A. 

RIF. SI N.A. 

RIF. SI N.A. 






Dichiarazione asseverata dal Direttore dei Lavori che attesti la conformità delle opere alla 

normativa sull’isolamento termico (L. 373/76) e secondo quanto dichiarato nella relazione 

tecnica di cui all’art. 28 della L. 10/91 e s.m.i. (ove applicabile); 


Dichiarazione del progettista e del Direttore dei Lavori, assumendosene le relative 

responsabilità, attestante che le opere realizzate non hanno influito sui consumi energetici. 

H Documentazione relativa agli ascensori RIF. SI N.A. 

Ove siano stati installati uno o più impianti di sollevamento 

H.1 Copia resa conforme all’originale del certificato di conformità degli impianti di 

sollevamento, completo degli estremi di deposito data e protocollo. 

H.2 Copia resa conforme all’originale della documentazione relativa ai controlli periodici 

I 

Documentazione relativa all’eliminazione delle barriere architettoniche 

I.1 

L 

L.1 

M 

M.1 

(L. 13/89) 


professione) attestante la conformità delle opere realizzate alla normativa vigente in materia 

di accessibilità e superamento delle barriere architettoniche; 



professione) attestante la non applicabilità della normativa vigente in materia di accessibilità e 

superamento delle barriere architettoniche; 



professione) attestante che le opere realizzate non hanno influito sulle caratteristiche di 

accessibilità e superamento delle barriere architettoniche del fabbricato. 

Documentazione relativa alla conformità ai requisiti acustici 

(L. n. 447/95, D.Lgs. n. 192/2005, Direttiva della G.R. n. 62/9 del 14.11.2008) 

Certificazione (completa di relazione esplicativa relativa alle attività di misura eseguite, dei 

riscontri delle misure in opera atte al soddisfacimento dei parametri previsti e di copia della 

documentazione di conformità della strumentazione utilizzata) rilasciata da un tecnico 

competente abilitato che attesta la rispondenza dei requisiti acustici delle sorgenti sonore 

interne, dei requisiti acustici passivi degli edifici e dei loro componenti in opera, in relazione 

a quanto stabilito nel D.P.C.M. 5 dicembre 1997; 


Dichiarazione redatta dal direttore dei lavori circa l’inapplicabilità della L. n. 447/95; 

Documentazione relativa all’avvenuto pagamento degli oneri concessori 

(L. n. 10/77 – Regolamento edilizio) 

Dimostrazione dell’avvenuto versamento degli oneri di concessione mediante trasmissione 

delle attestazioni e quietanze relative ai versamenti per oneri concessori dovuti ai sensi 

della L. 10/77. 

ovvero, in alternativa 

comunicazione dell’avvenuta trasmissione delle attestazioni e quietanze relative ai 

versamenti per oneri concessori dovuti ai sensi della L. 10/77. 

____________, lì _______________ 

Firma 

RIF. SI N.A. 

RIF. SI N.A. 

RIF. SI N.A. 





CERTIFICATO DI AGIBILITA’ 

Allegato III – Informazioni utili 

R.D. n. 1265/34 - Testo unico delle leggi sanitarie – art. 221 (articolo abrogato con limitatamente alla disciplina per il rilascio del certificato di abitabilità) 

Gli edifici o parti di essi indicati nell’articolo precedente non possono essere abitati senza autorizzazione del sindaco, il quale la concede quando, previa 

ispezione dell’ufficiale sanitario o di un ingegnere a cio delegato, risulti che la costruzione sia stata eseguita in conformita del progetto approvato, che i muri 

siano convenientemente prosciugati e che non sussistano altre cause di insalubrita. 

D.P.R. n. 380/2001 - art. 24 

1. Il certificato di agibilità attesta la sussistenza delle condizioni di sicurezza, igiene, salubrità, risparmio energetico degli edifici e degli impianti negli stessi 

installati, valutate secondo quanto dispone la normativa vigente. 2. Il certificato di agibilità viene rilasciato dal dirigente o dal responsabile del competente 

ufficio comunale con riferimento ai seguenti interventi: a) nuove costruzioni; b) ricostruzioni o sopraelevazioni, totali o parziali; c) interventi sugli edifici 

esistenti che possano influire sulle condizioni di cui al comma 1. 3. Con riferimento agli interventi di cui al comma 2, il soggetto titolare del permesso di 

costruire o il soggetto che ha presentato la denuncia di inizio attività, o i loro successori o aventi causa, sono tenuti a chiedere il rilascio del certificato di 

agibilità. La mancata presentazione della domanda comporta l’applicazione della sanzione amministrativa pecuniaria da 77 a 464 euro. 

D.M. n. 37/2008 - art. 9 

1. Il certificato di agibilità è rilasciato dalle autorità competenti previa acquisizione della dichiarazione di conformità di cui all'articolo 7, nonché del certificato 

di collaudo degli impianti installati, ove previsto dalle norme vigenti. 

D.M. n. 236/98 – art. 11 

11.1. Il Sindaco, nel rilasciare la licenza di abitabilità o di agibilità ai sensi dell'art. 221 del regio decreto 27 luglio 1934, n. 1265, deve accertare che le opere 

siano state realizzate nel rispetto della legge. 11. 2. A tal fine egli può richiedere al proprietario dell'immobile una dichiarazione resa sotto forma di perizia 

giurata redatta da un tecnico abilitato. 

COPIA RESA CONFORME ALL’ORIGINALE 

D.P.R. N. 445/2000 - Art. 19 Modalità alternative all’autenticazione di copie - 1. La dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà di cui all’articolo 47 può 

riguardare anche il fatto che la copia di un atto o di un documento conservato o rilasciato da una pubblica amministrazione, la copia di una pubblicazione 

ovvero la copia di titoli di studio o di servizio sono conformi all'originale. Tale dichiarazione può altresì riguardare la conformità all’originale della copia dei 

documenti fiscali che devono essere obbligatoriamente conservati dai privati. 

Art. 19-bis Disposizioni concernenti la dichiarazione sostitutiva 1. La dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà, di cui all’articolo 19, che attesta la 

conformità all’originale di una copia di un atto o di un documento rilasciato o conservato da una pubblica amministrazione, di un titolo di studio o di servizio 

e di un documento fiscale che deve obbligatoriamente essere conservato dai privati, può essere apposta in calce alla copia stessa. 

PROCEDIMENTO E RITIRO 

Il VI Settore Urbanistica – Edilizia Privata – Attività Produttive e SUAP provvede, nei modi e termini previsti dalla legge, all’istruttoria dell’istanza e in caso di 

esito favorevole provvede al rilascio del Certificato. La fase istrutoria precendente il rilascio del certificato comprende l’esecuzione da parte dei tecnici 

dell’ufficio, di un soprallugo, La data del sopralluogo è preventivamente concordato. Il certificato può essere ritirato presso la sede degli uffici del Settore, 

previo avviso trasmesso o comunicato ai recapiti indicati, negli orari di apertura al pubblico. 

Lo Sportello del Settore rilascia gli atti alla persona che ha presentato l'istanza, munito di valido documento di riconoscimento. 

Se il titolare non può presentarsi per il rilascio, può delegare una persona di sua fiducia. In questo caso la persona che ritira gli atti deve essere munito di 

valido documento di riconoscimento e di una delega per il ritiro degli atti sottoscritta dalla persona che ha presentato l'istanza. 

Per il ritiro occorre: 

1. presentare ulteriore contrassegno telematico (marca da bollo) del valore di Euro 14,62 da apporre sul certificato; 

2. delega nel caso non sia già stata resa col presente modello o sia diversa la persona delegata. 

DIRITTI DI SEGRETERIA 

Il versamento degli oneri di segreteria, per un importo pari a Euro 25,82, è determinato da apposita deliberazione della Giunta Comunale, deve essere 

effettuato al momento della presentazione alla domanda mediante conto corrente postale n. 10707099 intestato a “Comune di Monserrato” e con causale 

“Diritti di segreteria per il rilascio certificato inagibilità”. 

INFORMATIVA AI SENSI DELL’ART. 13 DEL D.LGS. N. 196/2003 “Codice in materia di protezione dei dati personali” 

I dati forniti saranno trattati, con o senza l’ausilio di strumenti informatici, esclusivamente per finalità ed attività istituzionali dell’Ente ed in particolare in 

relazione al procedimento amministrativo di riferimento, per tali esigenze il conferimento dei dati è obbligatorio ed il relativo trattamento non richiede il 

consenso degli interessati. I dati saranno resi disponibili a terzi nei limiti e con la modalità previste dalle norme vigenti in materia di trasparenza 

amministrativa e diritto di accesso agli atti. Il soggetto al quale i dati si riforniscono potrà esercitare in ogni momento i diritti di cui all’art. 7 del DLgs 196/03. 

Titolare del trattamento dei dati è il Comune di Monserrato, con sede in P.zza Maria Vergine. 

____________, lì _______________ 

Firma

Istanza certificazione agibilità - Comune di Monserrato

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