Allegato B – - Comune di Monserrato

Allegato “A”
Marca da Bollo
da € 14,62
Il / I sottoscritto/i
Comune di Monserrato
Settore Economico Finanziario
Via San Lorenzo n. 1
09042, Monserrato (Ca)
ISTANZA DI ISCRIZIONE ALL’ALBO DEI FORNITORI DEL COMUNE DI MONSERRATO
SETTORE ECONOMICO FINANZIARIO E SETTORE TRIBUTI
1._________________________________________________________________________________
nato il _____________ a ______________________________________________________________
residente in _______________________________ Via _________________________ n. _________
in qualità di _________________________________________________________________________
della Ditta __________________________________________________________________________
Partita Iva __________________________ Codice fiscale __________________________________
DICHIARA
Di aver preso visione ed accettare integralmente tutte le norme del disciplinare che regola l’istituzione, le
modalità di utilizzo ed i meccanismi di aggiornamento dell’Albo Fornitori del Comune di Monserrato,
Settore Economico Finanziario e Settore Tributi;
CHIEDE
L’iscrizione della suddetta impresa all’Albo Fornitori del Comune di Monserrato, Settore Economico
Finanziario e Settore Tributi, per le seguenti categorie e/o sottocategorie merceologiche:
(indicare il codice di ogni singola categoria merceologica ricavandoli dall’apposito elenco allegato al Disciplinare)
(BARRARE CON UNA CROCETTA LA CASELLA CORRISPONDENTE)
Categoria ____________ Sottocategoria ____________ Descr. _________________________
Categoria ____________ Sottocategoria ____________ Descr. _________________________
Categoria ____________ Sottocategoria ____________ Descr. _________________________
A tale scopo,
DICHIARA

ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000 e consapevole delle sanzioni penali previste in caso di
dichiarazioni mendaci e non rispondenti al vero dichiara quanto segue:
1. che ogni comunicazione attinente lo svolgimento della gara dovrà essere inviata al
sig………………………. Via………….………….. Città:…………………………….…..,
tel……………………..fax………………………..e.mail…………………………………………….;
2. di essere iscritta alla Camera di Commercio,Industria, Artigianato, e Agricoltura per lo svolgimento
delle attività di cui si richiede l’iscrizione;
3. di aver preso conoscenza di tutte le circostanze generali e particolari, dei luoghi in cui si dovrà
eseguire la fornitura e/o il servizio;
4. che l’operatore economico nonché i rappresentanti legali dello stesso non sono incorsi e, in capo
ad essi non sussistono, cause di esclusione dalla partecipazione alle gare d’appalto di cui all’art. 38
del D.lgs 12 aprile 2006, n. 163;
5. di essere in grado di eseguire la fornitura e/o il servizio di cui trattasi garantendo e rispettando
tutte le norme di sicurezza sul lavoro per i lavoratori con particolare riferimento alle disposizioni di
cui al D. Lgs. 09/04/2008 n.81 e successive modificazioni ed integrazioni.
6. che l’impresa concorrente:
è in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili, ai sensi e per gli
effetti della legge 68/99;
oppure
di non essere soggetti alla normativa di cui alla legge 68/99 sul diritto al lavoro dei disabili.
7. che l’impresa concorrente
non si è avvalsa dei piani individuali di emersione di cui alla legge n. 383/2001
ovvero
si è avvalsa dei piani individuali di emersione di cui alla legge n. 383/2001, ma che il periodo di
emersione si è concluso;
8. Che l’operatore economico concorrente assume tutti gli obblighi di tracciabili dei flussi finanziari di
cui all’art.3 della legge 13 agosto 2010, n.136 e successive modifiche.
9. Che l’operatore economico mantiene le seguenti posizioni previdenziali e assicurative in relazione
alle quali è in regola con i versamenti e che di impegna, qualora risultasse affidataria del servizio in
oggetto, a produrre il DURC in corso di validità prima della stipula del contratto:
-INPS: sede competente ____________________matricola azienda_____________________
-INAIL: posizioni assicurative territoriali_________________codice ditta__________________
10. di autorizzare l’Amministrazione Comunale al trattamento dei propri dati personali ai sensi del
D.Lgs 196/2003 (testo unico sulla Privacy).
La suddetta istanza dovrà essere resa a pena di esclusione in una delle seguenti forme:
(apporre timbro e firma) ______________________________________
- con autentica di firma del dichiarante innanzi al responsabile del procedimento della suddetta gara;
- allegando alla stessa, copia fotostatica del documento di identità, in corso di validità, del dichiarante. In tal caso non è
necessaria l’autentica di firma.