La Prescrizione di Prestazioni Specialistiche Ambulatoriali

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62 Illustrazione della ricetta (retro) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 2 3 7 1 5 Avvertenze per gli assistiti e per i presidi che erogano prestazioni specialistiche Spazio per la firma del medico che esegue la prestazione specialistica Spazio per la firma dell’assistito che riceve la prestazione specialistica Spazio per le autorizzazioni (timbro) e per le annotazioni e firma del farmacista Avvertenze per gli assistiti riguardo l’assistenza farmaceutica Spazio per la firma del farmacista che esegue la sostituzione del farmaco Spazio per l’indicazione dell’istituzione competente del soggetto assicurato da istituzione estera Spazio per l’indicazione della sigla dello stato estero dell’assistito 12 13 4 6 11 8
9 10 11 12 13 Spazio per l’indicazione del numero di identificazione personale del soggetto assicurato da istituzione estera Spazio per la l’indicazione del numero di identificazione della tessera del soggetto assicurato da istituzione estera Spazio per la firma del soggetto assicurato da istituzione estera Spazio per la indicazione della data di nascita del soggetto assicurato da istituzione estera Spazio per l’indicazione della data di scadenza della tessera 63
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