Versamenti Pleurici

Università degli Studi di Genova
DiMI - Medicina Interna ad orientamento immunologico
Approccio al paziente
con versamento Pleurico
F. Indiveri M.D.
M.D

Contesto clinico
c) Donna 75 aa., ipertesa da 10 aa, lamenta dispnea da sforzo
minimo, edemi declivi vespertini, tosse stizzosa.
f) Uomo di 25 aa., lamenta febbre, dolore toracico dx che si
accentua con la tosse e gli atti respiratori.
i) Uomo di 45 aa. lamenta astenia, dispnea ingravesvente,
senso di peso all’emitorace dx, febbricola serotina, tosse secca.
l) Uomo di 60aa., fumatore di 30 sigarette/die lamenta tosse,
dispnea prima da sforzo ed ora anche a riposo, dolore
all’emitorace sinistro .
p) Uomo di 40 aa., lamenta febbre continua, tosse con espettorato
denso, astenia profonda, ha avuto un dolore puntorio
all’emitorace sinistro nei rpimi giorni di malattia.
Reperto percussorio e radiologico di versamento pleurico

Definizione e patogenesi
L’ accumulo di qualsiasi fluido nello spazio pleurico è definito
versamento pleurico
Gabbia toracica Spazio pleurico Polmone
Richiamo elastico del polmone
e della gabbia toracica
Pressione idrostatica capillare
Pressione oncotica
(R.A.L. Brewis et al. Respiratory medicine,Saunders 1995)
Pleura
parietale
5 5
11
Pleura
viscerale
30
35 6 6 35
Pressione netta 6 13
Pressione netta drenante - 7

Epidemiologia : USA 1 mil./ anno
Paesi industrializzati 320/100000
Rilevanza clinica:
f) malattie cardio-polmonari
b) malattie infiammatorie
c) malattie neoplastiche

Manifestazioni cliniche
Le manifestazioni cliniche sono direttamente proporzionali all’ entità e alla
Piccoli versamenti
Spesso asintomatici
rapidità di sviluppo del versamento
Versamenti sintomatici
Grandi versamenti
Talora asintomatici, se sviluppo lento
• Pleurodinia con caratteristiche di dolore sordo (pleurite
secca- mesotelioma pleurico )
• Tosse secca (se rapido accrescimento del versamento)
• Dispnea a riposo o per sforzi lievi
• Febbre, calo ponderale, anoressia

Pregressa
chirurgia
cardiaca
Farmaci
Malattie
gastrointestinali
Malattie
cardiovascolari
Precedenti
pleuritici
Anamnesi
Infezioni
acute o
croniche
Malattie polmonari
croniche
Autoimmunità
Vasculiti
Sindromi
trombofiliche
Esposizioni
professionali
(asbesto, mica,talco,
silice)

Esame obiettivo
- Ipomobilità basi polmonari
- Ottusità percussoria
- Iperfonesi al di sopra del
versamento
- Assenza di MV ove versamento
-Riduzione Riduzione del FVT
-Spostamento Spostamento del mediastino

Versamento
pleurico
Radiologia
Toracentesi
Chimica
Citologia Microbiologia

Reperti radiografici
Poco versamento
Se versamento di circa 100ml:
- Obliterazione seni costofrenici
- Film liquido risale lateralmente le pleure, più
in alto sull’ ascellare media
Versamento maggiore
- Ricopre le basi, oscura il diaframma, decresce versl’ alto.
- Più in alto sull’ ascellare media ( per tensione
superficiale )
- Rx in due proiezioni permette diagnosi differenziale
con placca fibrocalcifica pleurica

Radiologia: attenzione a …
Talora i versamenti pleurici sono saccati: le immagini radiografiche
di una raccolta interlobare possono simulare una neoplasia.
Ciò si verifica spesso nei versamenti pleurici cardiogeni, producendo
raccolte circoscritte che scompaiono con la terapia diuretica.
( Tumore polmonare evanescente )
Quadro radiologico particolare è quello dell’ idropneumotorace,
con il versamento sovrastato da una bolla aerea

Tumore
evanescente

Large malignant right pleural effusion

Mesotelioma

Essudati caratteristici:
c) Purulenti empiema
e) Di odore putrido empiema anaerobico
g) Opalescente chilotorace
i) Ematico emotorace se l’HT è pari
al 50% di quello periferico

Trasudato
Proteine 2.5.
Criteri di Light:
Proteine liq.pleur./plasma > 0.5
LDH liq.pleur./plama> 0.6
LDH del liq.pleur. > 2/3 del siero
Criteri semplificati:
LDH del liq.pleur. > 0.45 max. siero
Colesterolo del liq.pleur. > 45 mg/dl
Proteine del liq.pleur.> 2.9 g/dl

Aumento pressione idrostatica
Scompenso cardiaco congestizio
Pericardite costrittiva
Versamento pericardico
Cardiomiopatie
Embolia polmonare massiva
Trasmissione dal peritoneo
Ogni causa di ascite
Dialisi peritoneale
Trapianto di fegato
Trasudato
Ostruzione linfatici polmonari
Trapianto di polmone
Diminuzione pressione oncotica
Cirrosi epatica
Sindrome nefrosica
Malnutrizione
Enteropatia protido-disperdente
Malattia dell’intestino corto
Aumento permeabilità capillare
Microembolia polmonare
Mixedema

Infezioni
Polmoniti
Ascessi
Tubercolosi
AIDS
Micosi
Ascessi subfrenici
Amebiasi epatica
Malattie addominali
Pancreatite
Uremia
Malattie immunomediate
Lupus Eritematoso Sistemico
Artrite Reumatoide
Granulomatosi di Wegener
Febbre Reumatica
Sindrome postinfartuale
Sindrome post-pericardiotomia
Essudato
Embolia / Infarto polmonare
Altre cause
Sarcoidosi
Reazione a farmaci
Radioterapia
Asbestosi
Polisierosite ricorrente
Rottura esofagea
Neoplasie
Mesotelioma
Sarcoma pleurico
Metastasi
Linfoma delle cavità

pH del liquido pleurico
Versamenti parapneumonici : pH < 7.1-7.2 i drenaggio
pH > 7.3 indicazione per tp antibiotica
Versamenti neoplastici : pH < 7.3 indice di localizzazione pleurica della
neoplasia
Eseguire il prelievo del liquido pleurico per la determinazione del pH con le
stesse precauzione del siero ( siringa eparinizzata, temperatura 4°, esame
entro 6 ore dal prelievo)

Esame citologico del liquido pleurico
Inviare al laboratorio 3 campioni successivi
eparinati
Eseguire in parallelo la determinazione dei
marcatori neoplastici che da soli non sono
diagnostici.

Esame microbiologico del liquido pleurico
Coltura
Ricerca BK : microscopica
PCR

Terapia
Medica
Chirurgica
Etiologica
Malattia di fondo
Furosemide 25 mg x 2 / die os / ev
250 mg ev una tantum ( se dispnea grave )
Se edema discrasico : Albumina ev 20 mg / die x 3 ( terapia empirica )
Toracentesi evacuativa : indispensabile nei versamenti massivi e per
certezza diagnostica
Talcaggio : Procedura chirurgica consistente nell’ introduzione, per via
toracoscopica, di talco sterile o tetracicline tra i foglietti
pleurici soggetti a versamento recidivante. E’ manovra
puramente palliativa.

Diagnostica:
eseguire in presenza di
versamento
discreto – abbondante
Pneumotorace in circa
il 12% delle procedure
Contrtoindicata in sindr.
emorragiche
Attenzione ad enfisema
Puntura del fegato o della
milza
Toracentesi
Tearpeutica:
Eliminare grossi volumi,
Migliorare dispnea,evitare
flogosi e fibrosi
Attenzione a: pneumotorace,
grado di ossigenazione,
reespansione rapida

Jeffrey Rubins,
Et al.
Gene Colice, MD
eMedicine Specialties > Medicine, Ob/Gyn, Psychiatry, and Surgery >
Pulmonology
Pleural Effusion
Last Updated: October 4, 2004
Synonyms and related keywords: pleuritis, pleurisy, serous pleurisy,
wet pleurisy

Kufe et al. Cancer Medicine, Decker 2003

Attenzione a …
Porre in diagnosi differenziale un piccolo versamento con:
- Atelettasia lobare
- Mesotelioma pleurico
-Placche Placche fibrocalcifiche pleuriche
Non sottovalutare la possibilità di neoplasia, atelettasia, fibrosi al di
sotto del versamento
Valutare sempre, ai fini della diagnosi differenziale, la disposizione del
mediastino ( Rx ) e la mobilità o meno della raccolta pleurica, con la
percussione toracica nei due decubiti laterali