Versamenti Pleurici
Versamenti Pleurici
Versamenti Pleurici
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Università degli Studi di Genova<br />
DiMI - Medicina Interna ad orientamento immunologico<br />
Approccio al paziente<br />
con versamento Pleurico<br />
F. Indiveri M.D.<br />
M.D
Contesto clinico<br />
c) Donna 75 aa., ipertesa da 10 aa, lamenta dispnea da sforzo<br />
minimo, edemi declivi vespertini, tosse stizzosa.<br />
f) Uomo di 25 aa., lamenta febbre, dolore toracico dx che si<br />
accentua con la tosse e gli atti respiratori.<br />
i) Uomo di 45 aa. lamenta astenia, dispnea ingravesvente,<br />
senso di peso all’emitorace dx, febbricola serotina, tosse secca.<br />
l) Uomo di 60aa., fumatore di 30 sigarette/die lamenta tosse,<br />
dispnea prima da sforzo ed ora anche a riposo, dolore<br />
all’emitorace sinistro .<br />
p) Uomo di 40 aa., lamenta febbre continua, tosse con espettorato<br />
denso, astenia profonda, ha avuto un dolore puntorio<br />
all’emitorace sinistro nei rpimi giorni di malattia.<br />
Reperto percussorio e radiologico di versamento pleurico
Definizione e patogenesi<br />
L’ accumulo di qualsiasi fluido nello spazio pleurico è definito<br />
versamento pleurico<br />
Gabbia toracica Spazio pleurico Polmone<br />
Richiamo elastico del polmone<br />
e della gabbia toracica<br />
Pressione idrostatica capillare<br />
Pressione oncotica<br />
(R.A.L. Brewis et al. Respiratory medicine,Saunders 1995)<br />
Pleura<br />
parietale<br />
5 5<br />
11<br />
Pleura<br />
viscerale<br />
30<br />
35 6 6 35<br />
Pressione netta 6 13<br />
Pressione netta drenante - 7
Epidemiologia : USA 1 mil./ anno<br />
Paesi industrializzati 320/100000<br />
Rilevanza clinica:<br />
f) malattie cardio-polmonari<br />
b) malattie infiammatorie<br />
c) malattie neoplastiche
Manifestazioni cliniche<br />
Le manifestazioni cliniche sono direttamente proporzionali all’ entità e alla<br />
Piccoli versamenti<br />
Spesso asintomatici<br />
rapidità di sviluppo del versamento<br />
<strong>Versamenti</strong> sintomatici<br />
Grandi versamenti<br />
Talora asintomatici, se sviluppo lento<br />
• Pleurodinia con caratteristiche di dolore sordo (pleurite<br />
secca- mesotelioma pleurico )<br />
• Tosse secca (se rapido accrescimento del versamento)<br />
• Dispnea a riposo o per sforzi lievi<br />
• Febbre, calo ponderale, anoressia
Pregressa<br />
chirurgia<br />
cardiaca<br />
Farmaci<br />
Malattie<br />
gastrointestinali<br />
Malattie<br />
cardiovascolari<br />
Precedenti<br />
pleuritici<br />
Anamnesi<br />
Infezioni<br />
acute o<br />
croniche<br />
Malattie polmonari<br />
croniche<br />
Autoimmunità<br />
Vasculiti<br />
Sindromi<br />
trombofiliche<br />
Esposizioni<br />
professionali<br />
(asbesto, mica,talco,<br />
silice)
Esame obiettivo<br />
- Ipomobilità basi polmonari<br />
- Ottusità percussoria<br />
- Iperfonesi al di sopra del<br />
versamento<br />
- Assenza di MV ove versamento<br />
-Riduzione Riduzione del FVT<br />
-Spostamento Spostamento del mediastino
Versamento<br />
pleurico<br />
Radiologia<br />
Toracentesi<br />
Chimica<br />
Citologia Microbiologia
Reperti radiografici<br />
Poco versamento<br />
Se versamento di circa 100ml:<br />
- Obliterazione seni costofrenici<br />
- Film liquido risale lateralmente le pleure, più<br />
in alto sull’ ascellare media<br />
Versamento maggiore<br />
- Ricopre le basi, oscura il diaframma, decresce versl’ alto.<br />
- Più in alto sull’ ascellare media ( per tensione<br />
superficiale )<br />
- Rx in due proiezioni permette diagnosi differenziale<br />
con placca fibrocalcifica pleurica
Radiologia: attenzione a …<br />
Talora i versamenti pleurici sono saccati: le immagini radiografiche<br />
di una raccolta interlobare possono simulare una neoplasia.<br />
Ciò si verifica spesso nei versamenti pleurici cardiogeni, producendo<br />
raccolte circoscritte che scompaiono con la terapia diuretica.<br />
( Tumore polmonare evanescente )<br />
Quadro radiologico particolare è quello dell’ idropneumotorace,<br />
con il versamento sovrastato da una bolla aerea
Tumore<br />
evanescente
Large malignant right pleural effusion
Mesotelioma
Essudati caratteristici:<br />
c) Purulenti empiema<br />
e) Di odore putrido empiema anaerobico<br />
g) Opalescente chilotorace<br />
i) Ematico emotorace se l’HT è pari<br />
al 50% di quello periferico
Trasudato<br />
Proteine 2.5.<br />
Criteri di Light:<br />
Proteine liq.pleur./plasma > 0.5<br />
LDH liq.pleur./plama> 0.6<br />
LDH del liq.pleur. > 2/3 del siero<br />
Criteri semplificati:<br />
LDH del liq.pleur. > 0.45 max. siero<br />
Colesterolo del liq.pleur. > 45 mg/dl<br />
Proteine del liq.pleur.> 2.9 g/dl
Aumento pressione idrostatica<br />
Scompenso cardiaco congestizio<br />
Pericardite costrittiva<br />
Versamento pericardico<br />
Cardiomiopatie<br />
Embolia polmonare massiva<br />
Trasmissione dal peritoneo<br />
Ogni causa di ascite<br />
Dialisi peritoneale<br />
Trapianto di fegato<br />
Trasudato<br />
Ostruzione linfatici polmonari<br />
Trapianto di polmone<br />
Diminuzione pressione oncotica<br />
Cirrosi epatica<br />
Sindrome nefrosica<br />
Malnutrizione<br />
Enteropatia protido-disperdente<br />
Malattia dell’intestino corto<br />
Aumento permeabilità capillare<br />
Microembolia polmonare<br />
Mixedema
Infezioni<br />
Polmoniti<br />
Ascessi<br />
Tubercolosi<br />
AIDS<br />
Micosi<br />
Ascessi subfrenici<br />
Amebiasi epatica<br />
Malattie addominali<br />
Pancreatite<br />
Uremia<br />
Malattie immunomediate<br />
Lupus Eritematoso Sistemico<br />
Artrite Reumatoide<br />
Granulomatosi di Wegener<br />
Febbre Reumatica<br />
Sindrome postinfartuale<br />
Sindrome post-pericardiotomia<br />
Essudato<br />
Embolia / Infarto polmonare<br />
Altre cause<br />
Sarcoidosi<br />
Reazione a farmaci<br />
Radioterapia<br />
Asbestosi<br />
Polisierosite ricorrente<br />
Rottura esofagea<br />
Neoplasie<br />
Mesotelioma<br />
Sarcoma pleurico<br />
Metastasi<br />
Linfoma delle cavità
pH del liquido pleurico<br />
<strong>Versamenti</strong> parapneumonici : pH < 7.1-7.2 i drenaggio<br />
pH > 7.3 indicazione per tp antibiotica<br />
<strong>Versamenti</strong> neoplastici : pH < 7.3 indice di localizzazione pleurica della<br />
neoplasia<br />
Eseguire il prelievo del liquido pleurico per la determinazione del pH con le<br />
stesse precauzione del siero ( siringa eparinizzata, temperatura 4°, esame<br />
entro 6 ore dal prelievo)
Esame citologico del liquido pleurico<br />
Inviare al laboratorio 3 campioni successivi<br />
eparinati<br />
Eseguire in parallelo la determinazione dei<br />
marcatori neoplastici che da soli non sono<br />
diagnostici.
Esame microbiologico del liquido pleurico<br />
Coltura<br />
Ricerca BK : microscopica<br />
PCR
Terapia<br />
Medica<br />
Chirurgica<br />
Etiologica<br />
Malattia di fondo<br />
Furosemide 25 mg x 2 / die os / ev<br />
250 mg ev una tantum ( se dispnea grave )<br />
Se edema discrasico : Albumina ev 20 mg / die x 3 ( terapia empirica )<br />
Toracentesi evacuativa : indispensabile nei versamenti massivi e per<br />
certezza diagnostica<br />
Talcaggio : Procedura chirurgica consistente nell’ introduzione, per via<br />
toracoscopica, di talco sterile o tetracicline tra i foglietti<br />
pleurici soggetti a versamento recidivante. E’ manovra<br />
puramente palliativa.
Diagnostica:<br />
eseguire in presenza di<br />
versamento<br />
discreto – abbondante<br />
Pneumotorace in circa<br />
il 12% delle procedure<br />
Contrtoindicata in sindr.<br />
emorragiche<br />
Attenzione ad enfisema<br />
Puntura del fegato o della<br />
milza<br />
Toracentesi<br />
Tearpeutica:<br />
Eliminare grossi volumi,<br />
Migliorare dispnea,evitare<br />
flogosi e fibrosi<br />
Attenzione a: pneumotorace,<br />
grado di ossigenazione,<br />
reespansione rapida
Jeffrey Rubins,<br />
Et al.<br />
Gene Colice, MD<br />
eMedicine Specialties > Medicine, Ob/Gyn, Psychiatry, and Surgery ><br />
Pulmonology<br />
Pleural Effusion<br />
Last Updated: October 4, 2004<br />
Synonyms and related keywords: pleuritis, pleurisy, serous pleurisy,<br />
wet pleurisy
Kufe et al. Cancer Medicine, Decker 2003
Attenzione a …<br />
Porre in diagnosi differenziale un piccolo versamento con:<br />
- Atelettasia lobare<br />
- Mesotelioma pleurico<br />
-Placche Placche fibrocalcifiche pleuriche<br />
Non sottovalutare la possibilità di neoplasia, atelettasia, fibrosi al di<br />
sotto del versamento<br />
Valutare sempre, ai fini della diagnosi differenziale, la disposizione del<br />
mediastino ( Rx ) e la mobilità o meno della raccolta pleurica, con la<br />
percussione toracica nei due decubiti laterali
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