Fimosi e parafimosi - Slidetube.it
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<strong>Fimosi</strong> e <strong>parafimosi</strong><br />
Autori:<br />
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Fabrizio Schonauer, Ricercatore, Univers<strong>it</strong>à degli Studi di Napoli, Azienda Univers<strong>it</strong>aria,<br />
Policlinico Federico II.<br />
Ha collaborato alla stesura del cap<strong>it</strong>olo: Dott./Dott.ssa Ivan La Rusca.<br />
Introduzione<br />
La fimosi viene defin<strong>it</strong>a come una stenosi del prepuzio tale da non consentire la normale messa a<br />
nudo del glande.<br />
La <strong>parafimosi</strong> è una complicazione della fimosi e si ha quando in segu<strong>it</strong>o alla retrazione del<br />
prepuzio prossimalmente al solco coronale, il cercine stenosante non consente di riportarlo nella<br />
posizione normale.<br />
Eziologia<br />
Le fimosi possono essere congen<strong>it</strong>e o acquis<strong>it</strong>e.<br />
Le fimosi congen<strong>it</strong>e sono da riferire alla presenza di aderenze balano-prepuziali, che impediscono il<br />
fisiologico scorrimento del glande, oppure ad una trans<strong>it</strong>oria stenosi dell'ostio prepuziale. Un<br />
vecchio studio del 1949 sulla storia naturale del prepuzio evidenziava che all'età di sei mesi si riesce<br />
a retrarre il prepuzio completamente solo nel 25% dei neonati di sesso maschile, mentre ad un anno<br />
di età solo nel 50 %; bisogna attendere i 4 anni di età per riscontrare agevole la manovra di messa a<br />
nudo del glande nella quasi total<strong>it</strong>à dei bambini (90%); è chiaro che se qualcosa interviene a<br />
disturbare questo processo naturale, si può determinare una fimosi. A questa anomalia facilmente si<br />
può associare la brev<strong>it</strong>à del frenulo prepuziale. Re<strong>it</strong>erati tentativi di scoprire il glande di questi<br />
bambini provocano piccole lesioni di continuo con conseguenti cicatrici radiali che aggravano la<br />
stenosi.<br />
Le fimosi acquis<strong>it</strong>e, più frequenti nell'età adulta, sono sol<strong>it</strong>amente conseguenti ad<br />
infiammazioni recidive del prepuzio che diventano stenosanti, per esempio il Lichen Scleroatrofico<br />
che dal solco balano-prepuziale si estende alla pseudomucosa del prepuzio (da cui il termine<br />
Balan<strong>it</strong>e Xerotica Obl<strong>it</strong>erans).
Anatomia della regione<br />
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Nel pene del normale il glande è coperto dal prepuzio, struttura che ha un rivestimento ep<strong>it</strong>eliale<br />
(foglietto) interno ed uno esterno. Il foglietto prepuziale esterno è in continu<strong>it</strong>à con la cute dell'asta.<br />
Il frenulo è una sottile briglia cutanea disposta tra il foglietto interno del prepuzio ed il meato<br />
uretrale esterno, che corre ventralmente al glande. Esso contiene l'arteria del frenulo.<br />
Clinica<br />
<strong>Fimosi</strong><br />
Le fimosi dell'età pediatrica si associano clinicamente alla presenza di aderenze balano-prepuziali e<br />
spesso anche ad una brev<strong>it</strong>à del frenulo prepuziale.<br />
Quando l'orifizio prepuziale stenotico è molto stretto esso può cost<strong>it</strong>uire un impedimento alla<br />
minzione, anche con la manifestazione di disturbi urinari: ad ogni minzione l'urina distende il<br />
prepuzio in forma di tasca prima di venire emessa. La difficile igiene ed il ristagno di smegma<br />
predispongono alle balanopost<strong>it</strong>i che a loro volta possono aggravare la fimosi con gli es<strong>it</strong>i sclerotici<br />
infiammatori dei foglietti prepuziali.<br />
Il ristagno di urina a monte della stenosi può condurre alla formazione di calcoli prepuziali o uretr<strong>it</strong>i<br />
o infezioni vescicali.<br />
Altre volte, pazienti affetti da forme più lievi di fimosi non vengono operati fin all'età<br />
adolescenziale, epoca in cui cominciano a lamentare disturbi di tipo gen<strong>it</strong>ale, come la lim<strong>it</strong>azione<br />
nell'atto dell'eiaculazione o addir<strong>it</strong>tura una difficoltà nell'erezione o nel co<strong>it</strong>o. (Vedi fig. 1) (Vedi<br />
fig. 2)<br />
Le fimosi dell'età adulta si associano clinicamente a fenomeni sclerosanti del foglietto prepuziale<br />
(Balan<strong>it</strong>e Xerotica Obl<strong>it</strong>erans o Lichen Scleroatrofico) per cui è sempre indicata la asportazione del<br />
cercine fimotico e l'invio del campione all'esame istologico.<br />
Parafimosi<br />
Quando la cute tesa del pene affetto da fimosi viene retratta verso il basso, oltre la corona, può<br />
risultare difficile riportarla nella posizione di origine e pertanto ne può risultare una condizione di<br />
<strong>parafimosi</strong>. Tale evento tende a manifestarsi piu' frequentemente con l'erezione.<br />
In questa condizione il r<strong>it</strong>orno venoso e linfatico dal glande e dalla cute prepuziale distale è ostru<strong>it</strong>o<br />
e queste strutture si gonfiano enormemente causando una costrizione ancora maggiore a livello<br />
dell'anello prepuziale. La condizione può essere risolta con la manovra di riduzione manuale<br />
mediante gentile pressione del glande all'interno dell"anello e con il supporto di borse di ghiaccio.<br />
Se trascurata, la <strong>parafimosi</strong> puo' condurre a fenomeni ischemici della cute, con conseguente necrosi<br />
cutanea, o addir<strong>it</strong>tura es<strong>it</strong>are in una necrosi del glande.
Fig. 1: <strong>Fimosi</strong> in eta' adolescenziale<br />
Fig. 2: Cercine prepuziale fimotico<br />
Top<br />
Indicazioni chirurgiche<br />
<strong>Fimosi</strong><br />
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La terapia della fimosi può essere conservativa o chirurgica. Nei bambini al di sotto di 4 anni<br />
conviene effettuare una lisi delle aderenze balano-prepuziali in regime ambulatoriale, con l'uso di<br />
pomate anestetiche, e poi attendere.<br />
Il trattamento chirurgico più diffuso, sia nei bambini che negli adulti, è l'intervento di<br />
circoncisione. (Vedi fig. 3) (Vedi fig. 4)
Parafimosi<br />
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Il trattamento della <strong>parafimosi</strong>, qualora non riesca la manovra di riduzione, deve essere chirurgico<br />
in urgenza: è necessaria una incisione long<strong>it</strong>udinale del cercine stenosante sulla faccia dorsale del<br />
pene, che può essere effettuata con minime quant<strong>it</strong>à di anestetico locale. Conviene poi rinviare il<br />
trattamento defin<strong>it</strong>ivo a distanza di giorni, quando l'edema, che sol<strong>it</strong>amente si accompagna a tale<br />
condizione, sia cessato. Il trattamento defin<strong>it</strong>ivo della <strong>parafimosi</strong>, atto a prevenirne le recidive, è<br />
cost<strong>it</strong>u<strong>it</strong>o dalla circoncisione.<br />
Fig. 3: <strong>Fimosi</strong> in eta' pediatrica<br />
Fig. 4: Risultato immediato dopo circoncisione
Principi di terapia chirurgica<br />
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Dopo la disinfezione e l'allestimento del campo operatorio, si procede alla somministrazione degli<br />
anestetici locali alla base del pene, laddove si intervenga a paziente sveglio.<br />
Il prepuzio viene mantenuto in corrispondenza del cercine stenosante con dei Klemmerini e<br />
trazionato gentilmente verso l'alto (Vedi fig. 5) . Viene poi effettuata un'incisione circonferenziale<br />
con il bisturi sul versante cutaneo alla distanza di 1-1.5 cm prossimalmente al cercine (Vedi fig. 6) .<br />
Il prepuzio viene dunque diviso in due lungo la linea mediana dorsalmente o ventralmente,<br />
effettuando una incisione a tutto spessore (Vedi fig. 7) . Questa incisione converte la cute<br />
prepuziale in due lembi e permette allo stesso tempo di detendere il cercine fimotico. A questo<br />
punto e' possibile esporre il foglietto prepuziale interno separandolo dal glande; il foglietto interno<br />
viene inciso sempre in modo circonferenziale lasciando circa 5 mm di pseudomucosa intorno alla<br />
corona. In ultimo non resta che interrompere il ponte di tessuto sotto cutaneo che mantiene ancora il<br />
prepuzio (Vedi fig. 8) .<br />
L'emostasi è molto importante in questo intervento. L'impiego della coagulazione monopolare è da<br />
bandire, specialmente nei bambini dove esiste il rischio che il passaggio della corrente possa<br />
causare una coagulazione intravasale alla base del pene; si consiglia piuttosto l'impiego della<br />
coagulazione bipolare.<br />
I margini cutanei vengono poi approssimati (Vedi fig. 9) usando suture riassorbibili sottili come<br />
per esempio l'acido poliglicolico 4/0 o 5/0 che può diventare 6/0 nei bambini.<br />
Infine viene effettuata la plastica del frenulo, ove necessario.<br />
Fig. 5: Posizionamento dei quattro Mosqu<strong>it</strong>o
Fig. 6: Incisione cutanea circonferenziale<br />
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Fig. 7: Incisione a tutto spessore del foglietto prepuziale<br />
Fig. 8: Escissione della cute fimotica
Fig. 9: Risultato postoperatorio immediato<br />
Trattamento postoperatorio<br />
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Le suture utilizzate in questo intervento sono riassorbibili, e quindi non e' necessaria la loro<br />
rimozione. E' consigliabile controllare il paziente dopo 1 ora e dopo ulteriori due ore per assicurarsi<br />
che l'edema non sia eccessivo e che non si siano formati ematomi. Il paziente puo' essere dimesso<br />
con prescrizione di antibiotici ed analgesici ed il consiglio di attuare una attenta igiene dei gen<strong>it</strong>ali<br />
con blandi disinfettanti dilu<strong>it</strong>i in acqua.<br />
Si esegue un controllo ad una settimana e poi ancora a due settimane. Il paziente puo' essere<br />
autorizzato ad usare gli ab<strong>it</strong>uali detergenti per l'igiene gen<strong>it</strong>ale.<br />
Il controllo ad un mese mostra di sol<strong>it</strong>o la risoluzione della fimosi e la completa<br />
rest<strong>it</strong>utio ad integrum.