Presentazione di PowerPoint - SIEOG

Corso precongressuale SIEOG
Il Doppler nella
gravidanza gemellare complicata
Mariano Lanna
Diagnosi prenatale e chirurgia fetale “U Nicolini”
Ospedale V. Buzzi – Università di Milano
www.terapiafetale.it
The Doppler Assessment in multiple pregnancy randomised
controlled trial of ultrasound biometry versus umbilical artery
Doppler ultrasound and biometry in twin pregnancy
Giles et al BJOG 2003
US da 25w in poi
MC + DC
2 IUFD, gruppo Doppler:
complicanze ostetriche
2/3IUFD, gruppo no Doppler:
gravidanza Monocoriale
18/05/2013
1

I gemelli non sono tutti uguali…
BICORIALI MONOCORIALI
Stillbirth and neonatal mortality in monochorionic and
dichorionic twins: a population-based study
Glinianaia et al Hum Reprod 2011
Stillbirth
4.4% MC
1.2% DC
18/05/2013
2

Influence of chorionicity on perinatal outcome in a large cohort
of Danish twin pregnancies
Oldenburg et al, UOG 2012
fetal loss

The value of umbilical artery Doppler velocimetry in the antenatal
surveillance of uncomplicated monochorionic twin pregnancies
Doppler normale
Doppler anormale
Hack et al, UOG 2008
67 MC NC
AO Doppler > 20 ws
se
almeno una
rilevazione anomala < 30w
OR (CI 95%)
mortalità 52 (1.57-1786.87)
ANASTOMOSI PLACENTARI
morbidità NN 4.21 (0-96- 18.58)
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Complications in MC twins
TTTS
10%
Hillman et al Obstet Gynecol 2011
MC DC
risk of co-twin death 15% 3%
>20 ws: OR 6 in MC
risk of CNS damage 26% 2%
>20 ws: OR 4 in MC
TRAPsequence 1%
selective IUGR 10-15%
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Selective intrauterine growth restriction
peso fetale stimato
discordanza >25%
< 10° percentile
Type I
Type II
• divisione placentare diseguale
• anomalia dell’inserzione del
cordone ombelicale
• anastomosi vascolari (tipo,
dimensioni, numero)
Type III
Gratacos E, 2007
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Type I Type II Type III
mortality 3% 49% 20%
with an expectant
management
N. 115
sIUGR
stuck twin phenomenon as a secondary prognostic factor
Ospedale V. Buzzi Hospital Diagnosi prenatale e chirurgia fetale “U. Nicolini”
140 gravidanze MC BA complicate da sIUGR
2004-2012
osservazione
N. 20
clampaggio del cordone
N.4
IVG
N 1
Aborto spontaneo
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N. 115 casi di sola osservazione
sIUGR Tipo I
Brain damage 8% Brain damage 12.5%
Pattern I
può peggiorare nel 26%dei casi nel corso della gravidanza
MEF in 5%, no danni SNC nel co-gemello
condotta di osservazione
follow up settimanale per evidenziare eventuale
deterioramento
parto elettivo 34-35 settimane
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sIUGR Tipo II
Pattern II
rischio elevato di peggioramento
(43% dei casi da assente a reverse)
MEF 23% gemello IUGR o entrambi
8% danno SNC perinatale
se condotta di attesa: 40% MEF
Type II sIUGR
follow up settimanale se Doppler in DV è normale
più frequente se onda a assente in DV
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Quale condotta?
dipende da
epoca gestationale
severità del deterioramento del gemello IUGR
Prima eg vivibilità
condotta di attesa
management attivo se compare peggioramento
Dopo eg vivibilità
cesareo elettivo quando il gemello IUGR peggiora
Type III sIUGR
Grande anastomosi AA
che consente la trasmissione del
flusso da un gemello al cordone
dell’altro
consente la sopravvivenza del
gemello sIUGR fino a 32
settimane e oltre
Il pattern trasmesso deriva dalla
discordanza tra i gemelli, dalla
grande AAA e da una breve distanza
tra l’inserzione dei cordoni sulla
placenta.
Taylor, 2000
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sIUGR Tipo III
Pattern III intermittente
una volta diagnosticato non cambia
(bisogna cercarlo!!!)
MEF 8% gemello IUGR o entrambi
AEDF e prolungata latenza
AAV ruolo compensatorio
(rescue transfusion)
AAA fattore favorente
(presenti totalità casi)
rischio di morte improvvisa, non segni di preavviso
Denbow, 2000
Vanderheyden, 2005
Osservazione settimanale
Cesareo elettivo a 32 settimane (consensus, non evidenze)
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Trasfusione feto-fetale
10-15% dei gemelli MC 15 – 26 sett
Staging of twin-twin transfusion syndrome
Severe TTTS
a. polyhydramnios (maximum vertical pocket of > or = 8 cm)
b. oligohydramnios (maximum vertical pocket of < or = 2 cm)
stage I, BDT still visible
stage II, BDT no longer visible, no CADs
stage III, CADs
stage IV, hydrops
stage V, demise of one or both twins
Quintero, 1999
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Stadiazione twin-twin transfusion syndrome
Stadio III
descrive differenti condizioni cliniche
stadio III-D :
IUGR, anomalie Doppler AO
insufficienza placentare
stadio III-R :
anomalie Doppler DV
sovraccarico cardiovascolare
Ricevente Donatore
TTTS III
stadio
18 sett
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Ex-Ricevente Ex-Donatore
TTTS
III
stadio
18 sett
Post
Laser
(48 ore)
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Ricevente Donatore
6 ore post-laser
TTTS
II
stadio
17 sett
24 ore post-laser
AO e DV normale
Morte gemello Ricevente
dopo 48 ore
Impact of laser coagulation in severe twin-twin transfusion syndrome on fetal
Doppler indices and venous blood flow volume
Gratacos E et al, 2002
ricevente
• PI in AO: nessuna modificazione dopo la procedura
• DV: PI si riduce progressivamente dopo la procedura
• 30% onda “a” assente/reverse pre-laser
ricompare 80%casi
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Impact of laser coagulation in severe twin-twin transfusion syndrome on fetal
Doppler indices and venous blood flow volume
Gratacos E et al, 2002
donatore
• PI AO: si riduce progressivamente dopo la procedura
• ARED AO nel 47% casi pre-laser : ricompare diastole nel 46% sopravvissuti
• DV: PI aumenta 1°gg post-laser, ritorna valori pre-laser dopo alcuni gg
• onda “a” assente/reverse 40% dei sopravvisuti con DV normale pre-laser
si normalizza dopo 3-4gg
TTTS 26 settimane
II stadio-Ricevente
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Hypothesis: the placenta “steal” fenomenon – a possible
hazard of amnioreduction
TOPS
TAPS
Polidramnios- Oligoidramnios
ACM PVS
Anemia - Policitemia
Rodeck, 2006
Slaghekke 2010
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MCA PSV
(cm / s)
TAPS post Laser
ACM PVS
> 1.5 MoM < 1 MoM
100
80
60
40
20
0
15 20 25 30 35
Gestational age (Weeks)
Mari et al N Engl J Med 2000
1.5 MOM
Median
TAPS
post laser 3.3%
1 clamp R
4 casi: attesa
2 vivi R+D
1 MEF D
1 MNN D
B.P. TTTS I stadio
Laser 20 settimane
TC 30 settimane
exR 1430g Hb 8.7 ret. 9.6%
exD 1393g Hb 17 ret. 3.3%
Anastomosi molto piccole
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MCA PSV
(cm / s)
17s
20s
31s
TAPS post Laser
ACM PVS
> 1.5 MoM < 1 MoM
100
80
60
40
20
0
15 20 25 30 35
Gestational age (Weeks)
Mari et al N Engl J Med 2000
M.G. Gemellare MC/BA
1.5 MOM
Median
Gemello CAR: ACM PVS 21 (< 1MoM)
Gemello norm: ACM PVS 72 (> 1.55MoM)
Gemello stVP: 1329g Hb 10.7 ret. 3%
Gemello norm: 935g Hb 3.4 ret. 22%
F.E. TTTS III stadio
Laser 18 settimane
TC 35 settimane
exR 2320g Hb 12 ret. 13.6%
exD 1980g Hb 17 ret. 5.6%
Completa Dicorionizzazione
Anomalia discordante: stenosi VP
Follow up settimanale
Stabile fino a 30 s
TC
TAPS spontanea
18/05/2013
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Degani S,2005
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Morte in utero di un gemello
Ultrasound Obstet Gynecol, 1999
Single intrauterine death in monochorionic twin pregnancy
Nicolini U
Fusi 1991
Nicolini 1999
• acute blood loss into the dying twin fetus : ischemic lesions, PVL
• all the damaged fetuses reported are anemic when examined
within 24 hours of the IUD of the co-twin
• damage to survivors has been observed as early as 22 weeks
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ADC 0.68
18/05/2013
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Gravidanza
Monoamniotica
1% delle gravidanze MZ
15-20% tasso di mortalità
TRAP sequence
1% delle gravidanze MZ
50% tasso di mortalità
per pump twin se non trattata
18/05/2013
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Grazie per l’attenzione
18/05/2013
24

18/05/2013
25