Diagnosi Prenatale Invasiva Problematiche - SIEOG

XVIII CONGRESSO NAZIONALE SIEOG
CORSO PRECONGRESSUALE
La Gravidanza Gemellare
GENOVA 5 maggio 2013
Diagnosi Prenatale Invasiva nella
Gravidanza Gemellare
Enrico Periti
Centro Unico Diagnosi Prenatale
Azienda Sanitaria Firenze
Presidio Ospedaliero Palagi - Firenze
Diagnosi Prenatale Invasiva
Problematiche
• Definizione della Corionicità e Amnionicità
• Datazione della Gravidanza
• Identificazione e Mappatura dei feti
• Consulenza specifica
• Scelta della Procedura invasiva
• Riduzione selettiva
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CORIONICITA’ definisce quale è la
placentazione:
Monocoriale
Bicoriale
Pluricoriale
AMNIONICITA’ definisce quale è il
numero di cavità amniotiche:
Possono essere definite ecograficamente
Possibili fonti di errore…..
Segno λ?
Monoamniotica
Biamniotica
Pluriamniotica
Segno T?
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Possibili fonti di errore…..
Scollamento amnio-coriale
Banda amniotica
DEFINIZIONE DELLA CORIONICITA’
BICORIALE MONOCORIALE
90%
dizigoti
3/4
10%
monozigoti
1/4
100%
monozigoti
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definisce il numero di zigoti:
• Monozigotica
• Bizigotica
• Plurizigotica
ZIGOSITA’
Non sempre può
essere definita
ecograficamente
Nelle bicoriali può
essere definita
solo con analisi del
DNA
Diagnosi Prenatale Invasiva e Zigosità’
Utile effettuare un prelievo ematico alla
madre per analisi DNA
• Verifica /conferma zigosità
• Verifica contaminazione
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DATAZIONE DELLA GRAVIDANZA
• Uno dei principali obiettivi della ecografia del
primo trimestre
• Essenziale nella valutazione del timing del
parto
• Fondamentale nella diagnosi di
ritardo di crescita
feti discordanti
Discordanza per CRL > 95°c.le
• Aborto di un gemello nel primo trimestre
• Anomalia strutturale fetale discordante
• Crescita discordante o IUGR selettivo
• Anomalia cromosomica discordante nei
gemelli bicoriali
• Eterocariotipia nei gemelli monocoriali
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DATAZIONE GRAVIDANZA GEMELLARE
• Discrepanza CRL > 10 mm
• Datazione sul gemello più grande
• Indicazione al cariotipo
• Discrepanza < 10 mm
• Datazione sul gemello più piccolo
Salomon,2005
IDENTIFICAZIONE DEI GEMELLI
• Valutazione longitudinale della gravidanza
• Corretta attribuzione del test di screening
• Precisione nel risultato delle
procedure invasive
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Posizione rispetto alla cervice uterina
9,1% 90,9%
Superiore/Inferiore Destra/Sinistra
Dias et al, UOG, 2011
Cambiamento nell’ordine di
posizione, presentazione, nascita
B
A
8,5%
B A
B
B
A
A
Dias et al, UOG, 2011
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IDENTIFICAZIONE DEI GEMELLI
• La identificazione dei gemelli deve essere
fatta fin dalla prima ecografia e deve
rimanere la stessa per tutta la gravidanza
• Numerare i feti come primo e secondo può
essere fuorviante a causa della discordanza
che talora si verifica (meglio feto A e feto B)
• In caso di cambiamenti bisognerà
rispecificare la posizione mantenendo la
definizione originale
IDENTIFICAZIONE DEI GEMELLI
Raccomandazioni
• Descrivere in modo preciso la posizione
della placenta e dei feti rispetto all’addome
materno e alla cervice, integrando la
distinzione del sesso fetale se possibile
• Documentare con immagini appropriate la
posizione di ciascun feto
• Riportare la identificazione del feto sulla
provetta e sulla scheda
• Eventuale mappatura schematica della
posizione dei feti
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IDENTIFICAZIONE DEI GEMELLI
Documentazione
CORIONICITA’
IDENTIFICAZIONE
DEI FETI
“……Gravidanza gemellare bicoriale biamniotica con placente
posteriori . Feto A a destra in basso, Feto B a sinistra in alto….”
IDENTIFICAZIONE DEI GEMELLI
Mappatura schematica dei feti
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ANALISI
COSTO/BENEFICIO
CAPACITA’ TECNICHE
COUNSELING
INFORMAZIONE COMPLETA
COLLABORAZIONE E SINERGIA
CON TUTTO IL PERSONALE
IMPEGNATO NEL PERCORSO
PIANIFICAZIONE
CORRETTA
CONSULENZA NON DIRETTIVA
SCELTA CONSAPEVOLE
EMPATIA E GESTIONE
ANSIA GENITORIALE
SPECIFICITA’ DELLA CONSULENZA
• Comunicazione dei rischi
• Calcolo del rischio personale di aneuploidia
• Minore affidabilità dei test di screening
• Diversità genetica nei monocoriali
• Rischio di abortività aggiuntiva
• Difficoltà tecnica di prelievo
• Possibilità di contaminazione o errore
• Problematiche legate alla riduzione selettiva
Scelta consapevole
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8-10%
15%
MONOCORIALI
COMPLICATE
DA TTTS
MONOCORIALI
COMPLICATE DA sIUGR
MONOCORIALI NON COMPLICATE
BICORIALI
COMUNICAZIONE
DEI RISCHI
Mortalità 20-30%
Morbilità grave 15%
Mortalità
“early onset” 15%
“late onset” 4%
SCREENING ECOGRAFICO
VS TEST COMBINATO
NT + Età materna NT + Età materna + Biochimica
Spencer 2000 75,2% 79,7%
Wald 2003 69% 72%
Chasen 2007 83,3% 100%
Madsen 2011 78%* 90%*
L’aggiunta della biochimica migliora la
performance del test di screening
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CALCOLO DEL RISCHIO PERSONALE DI ANEUPLOIDIA
Bicoriali dizigoti
Monocoriali
Probabilità che 1 feto sia affetto:
2 X rischio “a priori” della gravidanza
singola
Probabilità i che 2 feti siano affetti:
1/4 X rischio “a priori” della gravidanza
singola
Probabilità che i 2 feti siano affetti:
uguale al rischio “a priori” della
gravidanza singola
Attenzione alle ovodonazioni !!!
SCREENING E GRAVIDANZA GEMELLARE
Anomalie
cromosomiche
NT
TTTS
Anomalie
strutturali
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SCELTA DELLA PROCEDURA
• Villocentesi da 10 settimane compiute
• Amniocentesi da 15 settimane compiute
Linee Guida SIEOG, 2010
Scelta della procedura
Precocità diagnosi
Riduzione selettiva
Corionicità
Esperienza operatore
Difficoltà tecnica
Errore campionamento
Abortività
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ABORTIVITA’ AGGIUNTIVA
Amniocentesi e villocentesi hanno rischi comparabili
Simonazzi et al, AJOG 2010
Amniocentesi
tecniche di prelievo“ecomonitorato”
Due operatori : ecografista + operatore
Foto con 2 operatori
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Amniocentesi in gemellare
1 2
Doppia procedura
+ mezzo contrasto
1 2
Doppia procedura
1
Unica procedura
transamniotica
Amniocentesi in gemellare
• Doppia procedura
senza mezzo di
contrasto con prelievo
ecomonitorato
• Con le moderne apparecchiature il
rischio di prelevare due volta dallo
stesso sacco è estremamente basso
• Unica procedura comporta difficoltà
tecniche, limitata a casi selezionati,
rischio di monoamnioticità iatrogena
• Preferibile con due
operatori (un
ecografista e un
operatore)
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Villocentesi
tecniche di prelievo
“ecomonitorato”
Esecuzione del prelievo
sotto controllo ecografico continuo
Due operatori Un operatore
Prelievo villo coriale in gemellare
Come ridurre la incidenza di contaminazione incrociata
Doppia procedura
Doppia procedura lato cordone
1 2
1 2
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Villocentesi in gemellare
• Doppia
procedura con
prelievo
ecomonitorato
• Preferibile con
due operatori
(un ecografista
e un operatore)
Riduce gli errori di
campionamento
•
Procedure invasive in monocoriale
uno o due prelievi ?
AMNIO cvs
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DIVERSITA’ GENETICA NEI
MONOCORIALI
1% dei casi affetti
• Eterocariotipia da disgiunzione post zigotica
• Fenomeno del salvataggio con disomia
uniparentale
• Mosaicismo da errore mitotico precedente
alla suddivisione degli embrioni
Prelievo villo coriale in monocoriale
TECNICA DEL SINGOLO CAROTAGGIO
Cvs ----- Amnio se mosaicismo
Nicolaides, 2009
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Procedure invasive in monocoriale
NIEUWINT Prenat Diagn 1999,19:72
WEISZ and RODECK Prenat Diagn 2005,25:751
• Un solo prelievo se:
caso normale
• Due prelievi se:
– Uno o entrambi hanno
anomalie ecografiche
(compresi i markers)
– IUGR discordante
CLEARY-GOLDMAN Semin Perinatol
2005,29:312
Due prelievi sempre
indipendentemente
dalla diagnosi di
zigosità
Errore nel campionamento
Villocentesi 3-4% Amniocentesi 1-2%
Todros, 2013
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QF-PCR o FISH
Analisi aggiuntiva
• Il test rapido in aggiunta
a quello tradizionale
diminuisce il rischio che i
feti abbiano modificato la
loro posizione tra il
momento del prelievo e il
momento in cui si ottiene
il risultato patologico
(particolarmente in caso
di amniocentesi)
Esame DNA materno
• Permette di confermare la
diagnosi di zigosità e di
accorgersi di eventuali
errori di campionamento
Procedure invasive in gravidanza gemellare
Monocoriale
• Identica valutazione della
g. singola (amnio / CVS)
• 1 solo prelievo se identità
anatomica (CVS con
carotaggio unico)
• 2 prelievi se discordanza
o rischio CMV /Toxo
Bicoriale
Villocentesi
• riduce i rischi della
interruzione selettiva
• Maggiori difficoltà
Amniocentesi
• permette la inserzione
unica dell’ago
• Maggiori rischi nella
interruzione selettiva
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RISULTATO DISCORDANTE
Prosecuzione della gravidanza
Interruzione della intera gravidanza
Interruzione selettiva del solo feto affetto
RIDUZIONE SELETTIVA
• E’ auspicabile che il centro che effettua la
diagnosi prenatale sia in grado di offrire
tutto l’iter diagnostico terapeutico e quindi
anche l’opzione di una eventuale riduzione
selettiva
Todros et al, 2013
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Perdita fetale dopo riduzione selettiva
Epoca prelievo
(sett)
9-12
13-18
19-24
>24
EVANS AJOG 1999,181:893
Perdita fetale (%)
5,4
8.7
6.8
9.1
Interruzione selettiva della
gravidanza
Bicoriale
• Iniezione intracardiaca di
soluzione di KCl (2-3 ml di sol
al 15%)
» 7.5% perdita fetale
< 24 sett.
» 74% parto > 33
sett.
» 6% parto 25-28
sett.
efficacia 100% dei casi
Monocoriale
• Mai KCl !!!!
24.6
• Legatura del cordone
• Laser coagulazione
• Diatermocoagulazione bipolare
• Coagulazione per radiofrequenza
efficacia diversa a seconda
dell’epoca
Evans M, 1999
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Riduzione selettiva con KCL
(bicoriale)
• mappatura in utero rispetto a quanto definito al momento della procedura
diagnostica
• Se sesso identico introduzione ago nel sacco e amniocentesi con analisi rapida
QF-PCR o FISH a conferma anomalia
• Inserimento ago intracardiaco sotto guida ecografica continua
• Riduzione: iniezione KCl intracardiaca
• Conferma arresto cardiaco (asistolia di durata > 5 min)
• Estrazione ago, profilassi antimicrobica
• Conferma mif a 24-48 ore
• Follow up a distanza di 2 settimane (controllo ogni 2 sett fino al
riassorbimento)
• Rischio abortività secondo feto 10% se eseguita < 16 sett
• Terapia o profilassi tocolitica non indicata
• Rischio di coagulopatia materna inesistente
Management conservativo
• In casi selezionati
(malformazioni letali)
• Per evitare il rischio di
aborto/parto prematuro
del cogemello
conseguente alla
procedura
• Possibile aborto o parto
prematuro del cogemello
in seguito alle
complicanze legate alla
anomalia fetale
(polidramnios)
• Rischio salute psichica
materna
• Corionicità come elemento base per valutare il rischio di
danni al cogemello
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• Maggiore
vantaggio per la
precocità di
diagnosi e
possibilità di
riduzione selettiva
in epoca precoce
con conseguenti
minori rischi di
perdita della
gravidanza
Villocentesi
Centro Diagnosi Prenatale Palagi
Diagnosi invasiva nelle g. Multiple
n. casi 103 (2009-2012)
• Abortività da villocentesi per numero feti
4/183 = 2,18% (depurata 0,7%)
• Errore di contaminazione 1/183
• Abortività da amniocentesi per numero feti
0/33 = 0
• Errore di contaminazione 0/33
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Centro Diagnosi Prenatale Palagi
Esito Embrioriduzione (entro 12+6)
n. casi 31 (2009-2012)
• Abortività sul numero di feti 9/49 = 18,36%
• Abortività della intera gravidanza 4/ 31 = 12,9%
• Prematurità (< 32 sett) 3/31 = 9,67%
• Termine gravidanza 24/31 = 77,42%
CONCLUSIONI
• Counseling dedicato e specifico condotto da personale esperto in
procedure diagnostiche invasive, in specifico nel loro utilizzo nella
gravidanza gemellare
• Auspicabile che il centro/operatore che effettua la diagnosi prenatale
sia in grado di offrire /assicurare tutto l’iter diagnostico clinico, ivi
compresa la interruzione selettiva in caso di risultato discordante
• Scelta della procedura sulla base della situazione valutata caso per
caso : la più precoce possibile e a minor rischio di errore di
campionamento
• Mappatura precisa dei feti in utero prima della procedura riportando
la definizione nella scheda e sulla provetta
• Procedura doppia : sempre nelle bicoriali, in caso di discordanza
nelle monocoriali
• Bilanciare i vantaggi della interruzione selettiva con i rischi per il
cogemello
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Azienda Sanitaria Firenze
Centro Unico di Diagnosi Prenatale
Presidio Ospedaliero Palagi
Viale Michelangiolo, 41 - Firenze
Tel (per prenotazioni)
840 003 003
Cell (riservato medici)
3311954308
Email diagnosiprenatale.palagi@asf.toscana.it
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Centro Diagnosi Prenatale Palagi
Embrioriduzione (entro 12+6)
n. casi 31 (2009-2012)
Tipo n.
casi
Quadrigemine
4-2
Trigemine
3-2
Bicoriali
2-1
Riduzione
numero
Anomalia Aborti
(feti)
Prematura
< 32 sett
termine
3 3 0 1/6 1/3 2/3
15 11 4 5/30 1/15 13/15
13 0 13 3/13 1/13 9/13
totale 31 14 17 9/49 3/31 23/31
RISCHIO DI TRISOMIA 21
A 12 SETTIMANE
Età
materna
Singola
1/
Monozigote
1/
Dizigote
1/
20 1100 1100 550
25 1000 1000 500
30 650 650 325
31 550 550 275
32 450 450 225
33 400 400 200
34 300 300 150
35 250 250 125
36 200 200 100
37 150 150 75
38 120 120 60
39 90 90 45
40 70 70 35
41 50 50 25
42 40 40 20
Nicolaides,2012
18/05/2013
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ETA’ E RISCHIO PERSONALE
Rischio gravidanze gemellari maggiore che per
le gravidanze singole ad ogni età materna
Anticipo della Diagnosi Invasiva a 32 aa.
L’età materna ha una predittività ancora più
bassa che nelle gravidanze singole
I rischi della Diagnosi Invasiva nei gemelli sono
maggiori che nella gravidanza singola
↑ Inc. di grav gemellari da PMA
Amniocentesi
tecniche di prelievo“ecomonitorato”
Rodis, Obstet Gynecol, 1990
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Amniocentesi in gemellare
Tecnica della singola inserzione
Amniocentesi
tecniche di prelievo
• Prelievo “ecoguidato”
Scelta del punto di inserzione dell’ago mediante
identificazione ecografica della falda di liquido e
puntura ecoguidata
• Prelievo “ecomonitorato”
Esecuzione del prelievo sotto
controllo ecografico continuo
Via transaddominale
1 operatore
2 operatori
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