Sieog 2-2008

Vol. VII, n. 2, Maggio-Settembre 2008 - ISSN 1594-1361
Rivista ufficiale di informazione della SIEOG
Società Italiana di Ecografia Ostetrico Ginecologica
e Metodologie Biofisiche
www.sieog.it

Rivista ufficiale di informazione della SIEOG
Società Italiana di Ecografia Ostetrico Ginecologica
e Metodologie Biofisiche
Vol.VII, n. 2, Maggio-Settembre 2008 - ISSN 1594-1361
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I

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Editoriale
Sommario
PREVENZIONE E PREDIZIONE DEL PARTO PRETERMINE SPONTANEO:
RUOLO DELL’ECOGRAFIA TRANSVAGINALE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . pag. IV
P. Scollo, G. Conoscenti
Lettera del Presidente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . “ 1
Area Medico-Legale
RESPONSABILITA’ MEDICA NEL PRELIEVO DI MATERIALE BIOLOGICO FETALE:
PROFILI MEDICO-LEGALI E CONTRIBUTO CASISTICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . “ 5
F. Buzzi, M. C. Fidone
Area Aggiornamento Professionale
RUOLO DELL’ECOGRAFIA ENDOVAGINALE NELLA SORVEGLIANZA
DELLA PAZIENTE IN HRT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . “ 19
E. Ferrazzi, S. Rigano
CONSIGLI E REGOLE UTILI PER PREPARARE E PRESENTARE UNA RELAZIONE
MEDICO-SCIENTIFICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . “ 23
G. Conoscenti, G. Calì, F. Labate, P. Scollo
ESAME ECOGRAFICO DEL SISTEMA NERVOSO CENTRALE FETALE:
LINEE GUIDA PER L’ESAME DI BASE E PER LA NEURO SONOGRAFIA FETALE . . . . . . . “ 28
G. Malinger,A. Monteagudo, G. Pilu, I.Timor-Tritsch,A.Toi
Area Soci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . “ 36
III

PREVENZIONE E PREDIZIONE DEL
PARTO PRETERMINE SPONTANEO:
RUOLO DELL’ECOGRAFIA
TRANSVAGINALE
P. Scollo, G. Conoscenti
Unità Operativa Complessa di Ostetricia e Ginecologia,
Azienda Ospedaliera Cannizzaro, Catania
INTRODUZIONE
Nonostante i recenti progressi in campo clinico e terapeutico,
sia nel versante ostetrico che neonatologico, il
parto pretermine (PPT) rappresenta una delle maggiori
sfide della medicina moderna. Negli ultimi trent’anni
l’incidenza della prematurità, che in Europa è del 5-7%,
non si è ridotta; se da una parte si è registrata una diminuzione
della mortalità neonatale, dall’altra è aumentato
il tasso di conseguenze a breve e lungo termine e
di disabilità nei soggetti sopravvissuti. Il peso maggiore è
rappresentato dalle nascite ad epoche gestazionali molto
precoci (< 32 settimane) che, pur rappresentando meno
del 2% circa di tutti i parti (1), sono responsabili del
35-60% delle morti neonatali (2) e determinano per i
sopravvissuti l’impegno di una quantità rilevante di risorse
economiche e sociali (3, 4).
Per il PPT spontaneo, che rappresenta i 2/3 dei parti
< 37 settimane, è stato suggerito il termine più appropriato
di “sindrome del PPT”, in quanto rappresenta il risultato
finale comune a numerosi processi patologici con
eziopatogenesi differente e manifestazioni eterogenee
(5-7). La conoscenza ancora limitata dei fattori di rischio,
dell’eziologia e dei meccanismi patogenetici è responsabile
delle difficoltà diagnostiche e della mancanza sia di strategie
preventive efficaci che di un trattamento causale.
La raccolta anamnestica dei fattori di rischio, il più importante
dei quali è rappresentato dalla storia di un PPT
in una gravidanza precedente (8, 9), consente di individuare
solo il 17% dei casi di PPT spontaneo (10). I criteri
clinici di PPT sono altrettanto scarsamente predittivi:
se da una parte è dimostrato che il 70-80% di donne
con contrazioni partorisce a termine senza effettuare
terapia (11), dall’altra l’esame digitale non è in grado
di identificare le modificazioni iniziali che coinvolgono la
porzione sopravaginale della cervice uterina (12, 13).
L’ecografia transvaginale (ETV) rappresenta uno strumento
semplice, obiettivo, riproducibile, ben accettato dalle
pazienti, poco costoso e presente in quasi tutti i reparti
di ostetricia, in grado di individuare le modificazioni precoci
della cervice uterina non valutabili con l’esame digitale,
quali dilatazione dell’orificio uterino interno (OUI)
e riduzione della lunghezza cervicale. E’ dimostrato che
una lunghezza cervicale < 25 mm fra 14 e 24 settimane
è associata ad un aumento del rischio di PPT spon-
Editoriale
IV
taneo e che la valutazione del canale cervicale con ETV
nel secondo trimestre rappresenta un metodo utile per
il calcolo del rischio di PPT, sia in gravide a basso rischio
(12, 14-17) che ad alto rischio di PPT (18-23).
Nella pletora di pubblicazioni scientifiche esistenti sul ruolo
dell’ETV come predittore di PPT è difficile definire l’accuratezza
diagnostica della metodica (sensibilità 20-90%;
valore predittivo positivo 2-55%) e individuare la lunghezza
del canale cervicale (cut-off) in grado di identificare
la popolazione a maggior rischio di PPT imminente (12,
16, 22, 24, 25).
Il dato più utile è certamente l’elevato valore predittivo
negativo (VPN) dell’ETV, cioè la capacità di prevedere che
in presenza di un canale cervicale lungo il PPT non si verifichi.
E’ infatti dimostrato che con una lunghezza cervicale
> 25 mm e > 15 mm, rispettivamente in gravide
asintomatiche e con segni e/o sintomi di PPT, il rischio
di PPT entro la 1 settimana si riduce a meno dell’1%
(14, 26). La cervicometria con ETV è quindi particolarmente
valida nell’individuare i casi con un basso rischio
di PPT imminente e consente di evitare ospedalizzazione
e terapie non necessarie e potenzialmente pericolose,
soprattutto nelle gravide asintomatiche ma ad alto rischio
anamnestico di PPT e in quelle con minaccia di PPT.
Secondo le evidenze della letteratura, la valutazione del
canale cervicale con ETV non viene raccomandata come
test di screening per il PPT nel 2° trimestre nella popolazione
ostetrica generale. Ciò è dovuto alla bassa prevalenza
del PPT in donne asintomatiche senza fattori di
rischio, responsabile a sua volta del tasso elevato di falsi
positivi e del basso valore predittivo positivo (VPP).
Viceversa, nelle gravide asintomatiche a rischio anamnestico
di PPT, caratterizzate da una prevalenza maggiore
della condizione, la metodica ha una maggiore accuratezza
diagnostica ed è quindi giustificata quale test di
screening nel 2° trimestre, come documentato da una
recente meta-analisi (27). La selezione delle gestanti da
sottoporre a ETV basata sulla sola storia clinica ha però
un effetto limitato nella predizione del PPT poiché circa
il 50% delle gravide che partorisce prima del termine non
presenta fattori di rischio.
Due filoni di ricerca sembrano essere particolarmente
interessanti relativamente al ruolo predittivo di PPT dell’ETV
e alla identificazione delle donne da sottoporre a
valutazione ecografica della cervice uterina nel secondo
trimestre di gravidanza.
RUOLO DELLA CERVICOMETRIA
NELLA SOMMINISTRAZIONE
PROFILATTICA DI PROGESTERONE
E’ nota da tempo l’importanza del progesterone nel mantenimento
della gravidanza e si sa che la riduzione materna
di tale ormone ha un ruolo centrale nel meccanismo
iniziale del parto (6, 28). La somministrazione di pro-

gestinici nella prevenzione dell’aborto spontaneo e del
PPT si basa su tali premesse.
In un recente trial clinico randomizzato multicentrico, effettuato
su un cospicuo numero di pazienti, O’Brien e
coll. hanno dimostrato che in gravide a rischio anamnestico
di PPT spontaneo la somministrazione profilattica
di progesterone per via vaginale a partire dal secondo
trimestre non riduceva la percentuale di ricorrenza di tale
evento < 32 settimane né il tasso di mortalità e morbilità
neonatale (29). Il disegno dello studio prevedeva
l’arruolamento fra 18+0 e 22+6 settimane gestazionali
di donne con gravidanza monofetale senza segni o sintomi
di travaglio pretermine nella gravidanza attuale e con
storia di PPT spontaneo nella gravidanza monofetale immediatamente
precedente (659 casi), randomizzate in un
gruppo (332 casi) trattato con progesterone per via vaginale
(90 mg al dì in gel) e in un gruppo di controllo
(327 casi) trattato con placebo. Il trattamento veniva protratto
fino all’eventuale parto pretermine o a 37+0 settimane.
La scelta dell’end-point (prevenzione del PPT
< 32 settimane) è dovuta all’evidenza che al di sotto di
quest’epoca gestazionale sono riportati i maggiori tassi
di mortalità e morbilità neonatale. Gli Autori avanzano
un’interessante ipotesi per spiegare i loro risultati: le donne
gravide con storia di pregresso PPT rappresentano
una popolazione eterogenea in cui probabilmente esiste
un gruppo di pazienti che può beneficiare della somministrazione
profilattica di progestinici sin dal secondo
trimestre per ridurre il tasso di PPT spontaneo. Questo
sottogruppo di pazienti, cosiddetti responders, sembra
essere rappresentato da gravide senza segni e/o sintomi
di PPT spontaneo con cervice precocemente corta
che possono essere facilmente identificate mediante valutazione
ecografia con sonda vaginale nel secondo trimestre.
Due studi supportano tale ipotesi.
Nel trial randomizzato controllato multicentrico doppio
cieco pubblicato da Fonseca e coll. (30) 250 gravide asintomatiche
(gravidanze sia monofetali che gemellari) con
cervice corta individuata con ETV a 20-25 settimane di
gestazione (lunghezza cervicale ≤ 15 mm) sono state trattate
da 24 a 34 settimane con 200 mg di progesterone
(125 casi) o con placebo (125 casi) per via vaginale. Lo
studio ha dimostrato che l’assunzione profilattica di progesterone
determinava un tasso di PPT < 34 settimane
significativamente più basso rispetto al gruppo di controllo
(19,2% contro 34,4%). Un’analisi secondaria dei dati
indica che tale riduzione era presente in maniera significativa
nelle donne senza anamnesi positiva di PPT
< 34 settimane (17,9% contro 31,2%) e in caso di gravidanza
monofetale (17,5% contro 32,1%), mentre non
sono state dimostrate differenze significative nel sottogruppo
di gravidanze gemellari. Il trial non ha invece dimostrato
alcuna differenza in termini di mortalità e morbilità
perinatale fra i casi trattati e i casi controllo, anche
se è importante riconoscere che da un punto di vista
statistico la ricerca non era stata disegnata con una casistica
sufficiente per valutare questi outcome. Gli Autori
suggeriscono la validità di una strategia di screening ecografico
nel secondo trimestre rivolto alla popolazione
V
ostetrica generale al fine di individuare le gravide asintomatiche
con cervice corta che possono giovarsi della
somministrazione profilattica vaginale di progesterone per
ridurre il tasso di PPT spontaneo precoce.
Nello studio multicentrico retrospettivo di De Franco e
coll. (31) la somministrazione vaginale di progesterone (19
casi) a partire da 18-22 settimane in gravide asintomatiche
a rischio anamnestico di PPT spontaneo e/o con riduzione
della lunghezza cervicale identificata con ETV nel
secondo trimestre (< 28 mm) si è dimostrata significativamente
efficace, rispetto al placebo (27 casi), non solo
nel ridurre il tasso di PPT spontaneo ≤ 32 settimane
(0% contro 29,6%) ma anche nel migliorare l’outcome
neonatale, espresso in termini di tasso di ricoveri e giorni
di permanenza in unità di terapia intensiva neonatale
(rispettivamente 15,8% contro 51,9% e 1,1 giorni contro
16,5 giorni). Il limite di questa ricerca è che si tratta
di un’analisi secondaria del più vasto trial randomizzato
precedentemente descritto (29) condotto per valutare
l’efficacia della somministrazione vaginale di progesterone
nella prevenzione del PPT spontaneo in donne con
gravidanze monofetali. Gli Autori concludono che mentre
la somministrazione profilattica di progesterone non
è in grado di ridurre il tasso di PPT spontaneo in gravide
asintomatiche con fattori di rischio solamente di tipo
anamnestico, l’ETV rappresenta un valido ed obiettivo test
di screening del secondo trimestre per identificare le
pazienti con cervice corta (< 28 mm) in grado di giovarsi
di tale terapia e in cui sia quindi possibile prevenire
il PPT spontaneo e migliorare l’outcome neonatale.
RUOLO DEL “FANGO” AMNIOTICO
(AMNIOTIC FLUID “SLUDGE”)
COME FATTORE DI RISCHIO DI PPT
Esistono numerose evidenze relative all’associazione fra
la presenza di materiale corpuscolato iperecogeno flottante
nel liquido amniotico, definito “amniotic fluid sludge”
nella letteratura anglosassone (“fango” amniotico), e
PPT imminente, invasione microbica della cavità amniotica
(MIAC) e corionamnionite istologica, sia in gravide
con minaccia di PPT spontaneo a membrane integre che
in gravide asintomatiche con fattori di rischio anamnestici
di PPT (32, 33). E’ stata avanzata l’ipotesi che il “fango”
amniotico, individuabile mediante ETV in prossimità
dell’OUI (Fig. 1), sia costituito da aggregati di batteri e
cellule della risposta infiammatoria e che la sua presenza
rappresenti un segno di MIAC e di processo infiammatorio
in corso (34).
Kusanovic e coll. (35) hanno recentemente dimostrato
che, rispetto alla lunghezza cervicale misurata con ETV,
la presenza di “fango” amniotico nel secondo trimestre
rappresenta un predittore indipendente di PPT spontaneo
e PPROM in donne con gravidanza monofetale, asintomatiche
e con fattori di rischio per PPT (storia di aborto
spontaneo del 2° trimestre o di PPT, cervice corta
< 25 mm nel 2° trimestre, anomalie mulleriane, pregressa
conizzazione cervicale). Lo studio, di tipo retrospetti-

vo caso-controllo, prevedeva una valutazione della cervice
uterina con ETV fra 13 e 29 settimane in 281 gravide
asintomatiche e a rischio di PPT. I risultati hanno dimostrato
che le pazienti con evidenza di “fango” amniotico
(23,5% dei casi) avevano lunghezza cervicale media
inferiore (15 mm contro 27 mm), età gestazionale più
precoce al parto (31 settimane contro 38 settimane), minore
peso neonatale (1.430 gr contro 2.868 gr), intervallo
ETV-parto più breve (127 giorni contro 161 giorni),
PPROM più frequente (39,4% contro 13,5%), più precoce
(24,7 contro 32,3 settimane) e con intervallo ETV-
PPROM ridotto (23 giorni contro 57 giorni) e maggiore
tasso di MIAC (21,7% contro 0%), infiammazione intra-amniotica
(27,3% contro 3,6%), corionamnionite clinica
(15,2% contro 5,1%), istologica (61,5% contro 28%)
e funisite (32,3% contro 19,2%). Fra gli outcome neonatali,
erano più frequenti sepsi (27,1% contro 5,8%), morbilità
severa (47,9% contro 17%) e mortalità (12,2% contro
0,5%).
Figura 1: Ecografia transvaginale nel secondo trimestre che
mostra una lunghezza cervicale ridotta (10,8 mm) e la presenza
di “fango” amniotico (freccia), rappresentato da materiale
ecogeno in prossimità dell’orificio uterino interno.
OUI: orificio uterino interno; OUE: orificio uterino
esterno.
La presenza del “fango” amniotico è risultata inversamente
proporzionale alla lunghezza cervicale (69%, 49%, 35%
e 12% con una cervicometria rispettivamente < 5 mm,
< 15 mm, < 25 mm e > 30 mm) e, stratificando per età
gestazionali, le pazienti con “fango” amniotico avevano un
maggiore tasso di PPT < 28 sett. (46,5% contro 5,8%),
< 32 sett. (55,6% contro 12,3%) e < 35 sett. (62,2% contro
19,9%).
Un’analisi molto interessante riguarda il sottogruppo di
174 gravide esaminate con ETV a 14-24 settimane: in
questi casi l’evidenza del “fango” amniotico aumentava
la predittività di PPT < 28 settimane e < 32 settimane
(ma non < 35 settimane) della cervicometria. L’associazione
di lunghezza cervicale < 25 mm e presenza di “fango”
amniotico conferiva un odds ratio di 14,8 e 9,9 per
PPT rispettivamente < 28 sett. e < 32 sett., contro 6,8
e 6,1 della sola cervicometria.
VI
Questo studio nonostante i suoi limiti, rappresentati dal
disegno retrospettivo, dalla soggettività della diagnosi ecografica
di “fango” amniotico e dall’elevato tasso di PPT nel
campione studiato (parto < 37 settimane nel 42% dei casi),
indica che in gravide asintomatiche a rischio per PPT
(rischio anamnestico e/o lunghezza cervicale ≤ 25 mm nel
secondo trimestre di gravidanza) il riscontro ecografico
di “fango” amniotico va considerato un fattore di rischio
indipendente per outcome avverso della gravidanza.
CONCLUSIONI
Il fallimento nel ridurre la prevalenza del PPT negli ultimi
30 anni è la conseguenza di metodi di screening inadeguati
e della mancanza di strategie preventive efficaci.
Numerose evidenze hanno dimostrato la capacità degli
ultrasuoni di identificare la maggior parte delle donne ad
alto rischio di PPT spontaneo: la misura del canale cervicale
con ETV rappresenta il miglior predittore singolo
di PPT spontaneo (12) ed è di gran lunga superiore rispetto
alla storia di pregresso PPT (17). Ciononostante,
il basso VPP e l’elevato VPN della metodica hanno indirizzato
la valutazione cervicale con ETV per la previsione
e prevenzione del PPT alle gestanti con fattori anamnestici
di rischio, che però rappresentano non più della
metà delle donne che partoriscono prima del termine.
I risultati degli studi commentati in questo editoriale inducono
ad alcune importanti considerazioni che hanno
una potenziale ricaduta pratica. L’assegnazione del rischio
di PPT deve necessariamente prendere in considerazione
la valutazione ecografica della cervice uterina nel secondo
trimestre nella popolazione di gravide senza fattori
di rischio anamnestico. Le pazienti a rischio così individuate
(lunghezza cervicale ≤ 25 mm e/o presenza di
“fango” amniotico) possono beneficiare sia di metodiche
diagnostiche ancillari in grado di migliorare la predittività
dell’ETV, quali la ricerca nel secreto cervico-vaginale della
fibronectina fetale (36, 37) o dell’isoforma fosforilata
dell’insulin-like growth factor binding protein-1 [phIGFBP-
1] (38, 39), che della somministrazione profilattica di progesterone
per via vaginale (30, 31).
In questi termini, al fine di migliorare la sicurezza materno-fetale
da una parte e ottimizzare l’assistenza dall’altra,
la valutazione ecografica della cervice va considerata
come un valido mezzo di valutazione del rischio di PPT
e dovrebbe fare parte integrante dell’esame ecografico
standard del secondo trimestre.
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among women with a short cervix. N. Engl. J. Med. 2007; 357: 462-
469.
31. De Franco EA e coll.Vaginal progesterone is associated with a
decrease in risk for early preterm birth and improved neonatal outcome
in women with a short cervix: a secondary analysis from a randomized,
double-blind, placebo-controlled trial. Ultrasound Obstet.
Gynecol. 2007; 30: 697-705.
32. Espinoza J e coll.The prevalence and clinical significance of amniotic
fluid ‘sludge’ in patients with preterm labor and intact membranes.
Ultrasound Obstet. Gynecol. 2005; 25: 346-352.
33. Bujold E e coll. Intra-amniotic sludge, short cervix, and risk of preterm
delivery. J. Obstet. Gynaecol. Can. 2006; 28: 198-202.
34. Romero R e coll.What is amniotic fluid ‘sludge’? Ultrasound Obstet.
Gynecol. 2007; 30: 793-798.
35. Kusanovic J e coll. Clinical significance of the presence of amniotic
fluid ‘sludge’ in asymptomatic patients at high risk for spontaneous
preterm delivery. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2007; 30: 706-714.
36. Gomez R e coll. Cervicovaginal fibronectin improves the prediction
of preterm delivery based on sonographic cervical length in patients
with preterm uterine contractions and intact membranes.Am.
Obstet. Gynecol. 2005; 192: 350-359.
37. Smith V e coll.A systematic review and quality assessment of systematic
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preterm birth. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2007; 133:
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38. Paternoster D e coll. Cervical phIGFBP-1 in the evaluation of the
risk of preterm delivery. Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2007; 86: 151-
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39. Ting H e coll. Comparison of Bedside Test Kits for Prediction of
Preterm Delivery: Phosphorylated Insulin-like Growth Factor Binding
Protein-1 (pIGFBP-1) Test and Fetal Fibronectin Test. Ann. Acad.
Med. Singapore 2007; 36: 399-402.

Cari Soci,
Lettera del Presidente
ho riletto oggi la lettera pubblicata su SIEOG News del
2006, subito dopo l’insediamento dell’allora nuovo Direttivo.
Ho messo a confronto quello che ci eravamo proposti
due anni fa con quanto è stato realizzato.
Per ciò che riguarda la formazione sono stati organizzati
i corsi avanzati: uno di neurosonologia, due di ecocardiografia
ed uno sulle malformazioni toraco-addominali,
che hanno visto una ampia partecipazione. Mi sembra
che il bilancio sia stato complessivamente positivo. Un limite
evidenziato dai partecipanti è stata la mancanza di
un testo su cui preparare l’esame di competenza. Per rispondere
a questa esigenza sono stati approntati alcuni
manuali: uno di neurosonologia ed uno di ecocardiografia;
un terzo, sulle malformazioni toraco-addominali, è in
fase avanzata di preparazione.
I corsi sulla translucenza nucale (NT) sono stati sei. I corsi
NT sono inseriti in un percorso teorico-pratico che
porta all’accreditamento degli operatori. Il percorso è stato
reso possibile grazie all’accordo con la Fetal Medicine
Foundation (FMF), con la quale sono stati condivisi i
temi trattati durante i corsi ed identificati i Centri italiani
presso cui può essere effettuata la parte pratica della
procedura di certificazione. Sul sito web della SIEOG
(www.sieog.it) è descritto il percorso di accreditamento
ed è presente il link con il sito della FMF.
Sono anche stati organizzati due Corsi di Ecografia Ginecologica,
con un approccio multidisciplinare, grazie alla
collaborazione con la Società di Endoscopia.
Inoltre, fra gli obiettivi educazionali era prevista una revisione
dei corsi cosiddetti “di base”, con una differenziazione
fra la preparazione alla “office ecografia”, che dovrebbe
essere patrimonio di tutti gli ostetrici-ginecologi,
da acquisire anche durante il Corso di Specializzazione
in Ginecologia e Ostetricia, e la preparazione all’ecografia
di screening, rivolta particolarmente allo screening delle
malformazioni, che dovrebbe prevedere un accreditamento,
ancorché non istituzionale, in analogia all’accreditamento
per la NT. Queste tipologie di corso non sono
state istituite. Sono convinta che la proposta rimanga valida,
e spero che verrà attuata nel prossimo biennio.
Un altro aspetto che ci eravamo proposti di affrontare
era quello dell’informazione circa potenzialità e limiti dell’ecografia
ostetrica.Volevamo raggiungere sia i medici non
ecografisti, sia il grande pubblico. A tal fine è stato stipulato
un accordo con l’agenzia ZADIG, che ha portato alla
diffusione delle nostre Linee Guida anche presso riviste
non mediche (tra le altre, sono state pubblicate in
extenso sul Sole 24 Ore) ed alla pubblicazione di alcuni
articoli - relativi soprattutto ai limiti dell’ecografia nello
screening delle malformazioni - su riviste rivolte a pubblico
medico e non medico, tra cui Tempo Medico e Cor-
1
riere Salute. Certamente però molto rimane da fare affinché
l’informazione su potenzialità e limiti dell’ecografia
ostetrica e sugli screening delle aneuploidie diventi patrimonio
non solo di tutti i ginecologi, ma anche dei medici
di medicina generale e dell’utenza non medica.
L’attività editoriale, in collaborazione con EDITEAM, oltre
alla pubblicazione dei manuali, ha visto l’uscita regolare
(ogni 4 mesi) della nostra rivista SIEOG News.Avrete
notato che, su ogni numero della rivista, oltre alle sezioni
“classiche” (editoriale del past-president, area dedicata
agli aspetti medico-legali, curata dal gruppo medico-legale,
sezione curata dai coordinatori regionali) sono
stati pubblicati uno o due articoli originali tradotti da
Prenatal Diagnosis e Ultrasound in Obstetrics and Gynecology,
a scelta del Direttivo. Questo è avvenuto grazie
ad un accordo con gli editori delle due riviste.
SIEOG News, oltre ad essere spedita a tutti i Soci in regola
con il pagamento della quota, è ora anche disponibile
on-line sul nostro sito, nell’area riservata ai Soci; viene
inoltre spedita a tutti i Soci in regola con il pagamento
della quota. Ci sono state lamentele per il mancato
recapito della rivista, ma speriamo che i disguidi siano superati
grazie al nuovo data-base a disposizione della Segreteria
con l’indirizzario aggiornato.
In questo periodo stiamo lavorando ad un restyling del
sito. Come già detto è stata recentemente attivata l’area
riservata ai Soci.Tutti dovrebbero aver ricevuto indicazione,
tramite SMS, di username e password per l’accesso.
Chi non l’avesse ricevuta può chiederla telefonando
in sede (06.6875119).
Devo dire che avevo sperato in una maggiore partecipazione
da parte dei Soci, direttamente o tramite i coordinatori
Regionali, nel proporre attivazione di gruppi di
lavoro, progetti di ricerca, ecc.Alcuni temi erano stati suggeriti
nella riunione dei Coordinatori Regionali tenutasi
a Roma nel marzo 2007: la verifica delle curve di riferimento
da utilizzare per la biometria fetale, l’individuazione
di programmi di refertazione; purtroppo non ne è seguito
un lavoro che abbia dato risultato. Credo comunque
che lo stimolo a proposte di lavoro da parte dei Soci
e la realizzazione di progetti condivisi sia un obiettivo
da perseguire.
I rapporti con altre Società scientifiche si sono concretizzati
principalmente nell’organizzazione di corsi e seminari:
con l’ISUOG, due corsi precongressuali in occasione
del Congresso Mondiale a Firenze nel 2007 (“Ginecologia”
e “Velocimetria Doppler”), con la Società Italiana
della Preeclampsia, un corso precongressuale in occasione
del Congresso Nazionale a Bologna 2007 (“Ecografia
e preeclampsia”); con la Società Italiana di Cardiologia
Pediatrica il simposio “Cardiopatie e gravidanza” che
si è tenuto in occasione del Congresso Nazionale di Cardiologia
Pediatrica a Bergamo 2007.

Un gruppo di lavoro su “Auxologia perinatale” è stato
costituito in collaborazione con la Società Italiana di Neonatologia,
la Società Italiana di Auxologia e la Società Italiana
di Statistica Medica ed Epidemiologia Clinica.
Per quanto riguarda i rapporti con le Istituzioni, siamo
stati invitati a partecipare al gruppo di lavoro “Cure alle
età gestazionali molto basse”, istituito dal Ministero della
Salute nel 2007, che ha prodotto un documento sull’argomento.
Sullo stesso argomento siamo coinvolti nell’attività
che sta svolgendo la FNOMCeO.
Stiamo inoltre partecipando ai lavori del Sistema Nazionale
Linee Guida (Istituto Superiore di Sanità) per la produzione
di Linee Guida sulla gravidanza fisiologica la cui
pubblicazione è prevista per i primi mesi del 2009.
Avevo sperato che la SIEOG potesse proporsi come interlocutore
ed incidere sull’attivazione di programmi di
screening delle malformazioni e delle aneuploidie a livello
regionale. Un dialogo costruttivo c’è stato solo con la
Regione Toscana, che abbiamo supportato dal punto di
vista educazionale e che ha istituito un programma di
screening delle anomalie cromosomiche mediante il test
combinato. Mi sono resa conto di quanto questo tipo
di impegno sia difficile, ma ritengo che vada perseguito.
Infine, abbiamo richiesto, e ottenuto, l’affiliazione alla
FISM (Federazione delle Società Medico-Scientifiche Italiane)
e stiamo cercando di accreditarci presso il Ministero
della Salute quale provider di eventi ECM.
L’attività del gruppo medico-legale ha continuato ad essere
intensa: sono stati forniti circa 20 pareri tecnico
scientifici richiesti dai Soci, principalmente su casi di mancate
diagnosi di malformazione, ma anche di placenta previa,
arteria ombelicale unica, scorretto trattamento in un
caso di Doppler ombelicale patologico. E’ stato messo a
punto un foglio di consenso informato per la gravida relativo
allo screening prenatale per le aneuploidie, pubblicato
su SIEOG News (1; 2008). Il contributo a SIEOG
2
News è stato costante. Infine, è in corso la preparazione
di un manuale relativo alle problematiche medico-legali
in ecografia ostetrica che vuole porsi come riferimento
nel definire le possibilità ed i limiti dell’esame ecografico
e riportare l’attenzione sulle linee guida SIEOG come
standard inderogabile per l’ecografia ostetrica.
In conclusione, mi sembra che, pur con i limiti che ho
cercato di evidenziare, la bilancia pesi a favore degli obiettivi
raggiunti. Ovviamente il giudizio ultimo spetta ai Soci.
Io voglio sottolineare l’impegno costante di tutti coloro
che sono stati coinvolti in questi due anni nella gestione
della Società, e tutti voglio ringraziare, anche per
avermi sopportata: i membri del Direttivo, il segretario
e la tesoriera; il coordinatore ed i responsabili scientifici
di SIEOG News; i membri del gruppo medico-legale; i
coordinatori regionali; le segretarie organizzative.
Si potrà dire che questo Direttivo è stato più efficiente
o meno efficiente nel raggiungere gli obiettivi che si era
proposto, ma certamente un prodotto bellissimo c’è stato:
Pietro, il bimbo di Simona Melazzini, che è nato in questi
giorni.

RESPONSABILITA’ MEDICA
NEL PRELIEVO DI MATERIALE
BIOLOGICO FETALE:
PROFILI MEDICO-LEGALI E
CONTRIBUTO CASISTICO
F. Buzzi, M. C. Fidone
Dipartimento di Medicina Legale e Sanità Pubblica
“A. Fornari”, Università di Pavia
INTRODUZIONE
L’attuale diffusione dei test genetici appare legata in particolar
modo alle problematiche connesse alla vita riproduttiva,
sia per quanto riguarda la possibilità di effettuare
una diagnosi precoce di soggetti che presentano anomalie
genetiche, al fine di intervenire sugli stessi per ottenere
benefici per i soggetti affetti o per la famiglia (ad
esempio, test sui feti o suoi neonati), sia in relazione alla
possibilità di identificare gli individui a rischio di trasmissione
di un disordine genetico, al fine di pianificare le scelte
riproduttive di coppia.
La diagnostica pre-natale può essere definita “un complesso
di indagini strumentali e di laboratorio finalizzate al monitoraggio
dello stato di salute del concepito durante tutto
l’arco della gravidanza e pertanto permette l’individuazione
di definite patologie, siano esse su base ereditaria, infettiva,
iatrogena o ambientale”.
Lo sviluppo e la diffusione delle indagini pre-natali ha influito
in maniera significativa sulle scelte riproduttive delle
coppie a rischio, consentendo loro di conoscere le caratteristiche
del concepito prima della nascita, e dunque
di essere tranquillizzate rispetto al suo stato di salute o,
viceversa determinarsi a fronte di eventuali anomalie.
La diagnosi pre-natale riveste, quindi, un forte significato
“esistenziale” per la gestante, la coppia e la famiglia, rappresentando
nel sistema delle cure in cui viene praticata
“una nuova variabile che influenza certamente i sentimenti,
le attitudini, i comportamenti degli operatori, delle
gravide, dei genitori nei confronti della gravidanza”.
Le indagini pre-natali realizzano il diritto dei genitori ad
essere informati sempre e, dunque anche durante la vita
fetale, in merito alla condizione di salute dei figli e di
determinarsi in maniera consapevole e responsabile al
riguardo.
Nell’ambito della diagnostica pre-natale, nella quale si distinguono
metodi non invasivi (ecografia fetale, indagini
biochimiche e molecolari sul sangue materno) ed invasivi
(villocentesi, amniocentesi, cordocentesi, fetoscopia),
si colloca anche la diagnosi genetica.
Le peculiarità giuridiche della diagnosi genetica pre-natale
consistono essenzialmente nel fatto che essa viene
effettuata non già sul soggetto richiedente l’esecuzione
dell’esame, ma sul concepito. Inoltre le sue implicazioni
sulla vita personale e familiare degli interessati impongo-
Area Medico-Legale
5
no che la proposta della diagnosi pre-natale, ovvero la
comunicazione dei risultati, avvengano nell’ambito di un
processo di consulenza non direttiva, improntata al rispetto
del principio di autonomia della gestante/coppia e, al
contempo, capace di fornire agli stessi soggetti gli strumenti
per determinarsi in relazione alle possibili scelte
procreative che potrebbero loro presentarsi.
I dati forniti dalla Società Italiana di Genetica Umana
(SIGU) e dall’Istituto C.S.S. Mendel, relativi al censimento
2002 dei laboratori di genetica in Italia, rivelano che
le analisi più richieste alle strutture di genetica medica nel
corso del 2002 risultano essere state quelle pre-natali: per
quanto riguarda i laboratori di citogenetica, sono state effettuate
116.990 analisi pre-natali, con incremento del 30%
rispetto al 2000. I dati rilevano inoltre come la maggior
parte delle gravidanze (il 20% delle quali in gestanti di età
inferiore ai 35 anni) risulti monitorata con una tecnica invasiva
di diagnosi pre-natale, attraverso la preoccupante
offerta di cosiddetti “pacchetti diagnostici”.
Risulta dunque evidente la necessità di contestualizzare
ogni test genetico - dalla proposta sino all’eventuale effettuazione
e, dunque, alla comunicazione del risultato -
nell’ambito di una consulenza genetica fondata sull’informazione
e sul significato dell’informazione da fornire al
potenziale fruitore.
Non a caso il Comitato Nazionale per la Bioetica ha sottolineato
la necessità di un “adeguato approccio consulenziale
pre- e post-diagnosi” ed in particolare dell’accertamento
delle indicazioni alla diagnosi,“requisito indispensabile sul
piano etico-deontologico”.
Invero, i profondi risvolti psico-sociali della diffusione della
diagnostica genetica pre-natale, anche in riferimento
ai dati dei predetti censimenti, impongono di affrontare
le forme di abuso verificate nel ricorso a tali indagini, da
un lato attraverso un potenziamento e una maggiore
qualificazione del processo di consulenza genetica, e dall’altro
attraverso la predisposizione di linee guida contenenti
indicazioni, generalmente condivise dalla comunità
scientifica, per la diagnosi pre-natale in riferimento alle
diverse tipologie di analisi.
In linea generale, la diagnosi pre-natale dovrebbe essere
indicata nei casi in cui la malattia, di cui può essere affetto
il feto, sia grave ed incurabile oppure nei casi in cui
sia necessaria una diagnosi al fine di instaurare terapie
precoci, anche in utero, o predisporre modalità particolari
per l’espletamento del parto.
Tale indagine dovrebbe dunque interessare le gravidanze
in cui il rischio procreativo sia prevedibile a priori, ovvero
le gravidanze in cui il rischio del feto si evidenzia
durante il periodo gestazionale.
Alla luce delle profonde implicazioni etiche che presentano
i test genetici, la consulenza genetica riveste dunque
un ruolo fondamentale nella diagnostica pre-natale, oltre
che per la gestione di tali problematiche, ancor prima e
proprio per evitare forme di abuso nel ricorso ai test.
L’accesso alla diagnosi pre-natale dovrebbe essere principalmente
regolato dal principio di proporzionalità, in

presenza di un’indicazione medica che oggettivamente
giustifichi il ricorso alla diagnosi, ed a seguito di un approfondito
processo di comunicazione tra l’interessato
e genetic counselor, nel corso del quale “si abbiano presenti
le condizioni da rispettare per condurre una diagnosi
eticamente lecita, che:
1. rispetti la vita e l’integrità dell’embrione/feto e sia
orientata alla sua salute individuale;
2. faccia uso di metodi impiegati con il pieno consenso
informato della madre, senza far correre rischi sproporzionati
né alla madre né al figlio;
3. sia orientata a favorire una serena e consapevole accettazione
del nascituro, quando non siano possibili
interventi terapeutici;
4. rispetti l’autonomia interiore e la coscienza del medico
e del genetista, anche di fronte alla richiesta di
una richiesta di una diagnosi eugenetica”.
Infatti, i test per la diagnosi pre-natale hanno dei limiti e
dei rischi, sia per la gestante che per il feto stesso: rischi
che necessitano non solo di un’informazione esauriente
e dettagliata, ma anche di un’attenta valutazione da parte
della gestante, per la quale sarebbe auspicabile un discreto
intervallo di tempo tra l’informazione suddetta e
l’esecuzione della metodica.
In questa nota si presentano alcuni casi giunti alla nostra
attenzione, nei quali sono emersi profili di responsabilità,
in ambito sia penale che civile, dell’esecutore della
metodica. Si segnalano inoltre alcune sentenze in tema
di responsabilità medica colposa e in tema di falsità ideologica.
Si riportano, infine, i modelli di informazione/consenso
proposti dalla S.I.G.U. nel 2002 e dalla S.I.E.O.G. nel 2006,
che riteniamo molto ben impostati anche dal punto di
vista medico-legale.
CASISTICA
Riportiamo, qui di seguito, i casi che sono stati osservati
nell’ambito dell’attività peritale del Dipartimento di Medicina
Legale di Pavia.Tutti e quattro riguardano complicanze
consecutive ad amniocentesi.
Non abbiamo invece avuto esperienze in materia di villocentesi
e cordocentesi.
Caso I
35enne, primi-gravida, alla 15 a settimana:
• Indicazione all’amniocentesi per rischio di Sindrome
di Down età-correlato.
• Informazione/consenso scritto: NO.
• Data amniocentesi: 13.8.2001
• Complicanze:
- il giorno successivo assenza del BCF e distacco
placentare,
- ricovero per svuotamento e revisione della cavità
uterina,
- iperpiressia e metrorragia, risoltesi con l’assunzione
di antibiotici e sintomatici.
6
Caso II
42enne, terzi-gravida alla 15 a settimana (gemellare con
perdita spontanea di uno dei due feti):
• Indicazione all’amniocentesi per evidenza di mosaicismo
(trisomia 11/normale) in villocentesi eseguita alla
10 a settimana prima della perdita di uno dei due
feti.
• Informazione/consenso scritto: NO.
• Data amniocentesi: 5.9.1994
• Complicanze:
- mezz’ora dopo violenti dolori addominali,
- 6.9: addome acuto, dolori addomino-pelvici e iperpiressia
(T superiore a 40°) con brividi. Diagnosi
di amniosite con morte fetale, febbre settica, sospetta
perforazione intestinale, peritonite,
- assenza di BCF e di MAF, induzione di travaglio
abortivo e revisione della cavità uterina.
Caso III
32enne, quarti-gravida nullipara, alla 16 a settimana:
• Indicazione all’amniocentesi per tre precedenti aborti
spontanei e riscontro di inversione pericentrica del
cromosoma 5.
• Informazione/consenso scritto: SI (modulo “presentato
alla sua sottoscrizione” da parte di un’infermiera).
• Data amniocentesi: 22.3.2004 (prelievo non riuscito
dopo 3 tentativi infruttuosi e dolorosi).
• Complicanze:
- in serata emorragia dai genitali e morte endo-uterina
ed espulsione del feto con secondamento
spontaneo e completo,
- quadro di CID,
- emocolture positive per E. coli,
- versamento siero-ematico pelvico e sub-frenico
bilaterale, da microperforazione e lacerazione del
retto medio - Perdita ematica dai drenaggi - Laparotomia
mediana sovra-ombelico-pubica per
processo peritonitico.
• Revisione della cavità uterina, per persistente leucocitosi.
Caso IV
34enne, secondi-gravida, alla 15 a settimana:
• Indicazione all’amniocentesi per rischio di Sindrome
di Down età-correlato.
• Informazione/consenso scritto: NO
• Data amniocentesi: 24.4.2004
• Complicanze:
- morte intrauterina del feto, svuotamento cavità
uterina,
- sepsi, shock cardiogeno, insufficienza respiratoria
e CID.
• Sedata, intubata, ventilata meccanicamente. Edema polmonare,
infarto miocardico e grave acidosi lattica.
• Colture su tamponi dalle vie genitali positive per batteri
di origine intestinale.
• Perdite ematiche e purulente dai genitali, con necessità
di isterectomia e salpingectomia bilaterale.
• Emato-chimici indicativi di insufficienza epatica acuta.

• Emodialisi per insufficienza renale cronica.
• Ipoacusia neurosensoriale bilaterale da antibiotico-terapia.
GIURISPRUDENZA
Si segnalano le seguenti sentenze, le prime due in tema
di asserita responsabilità medica colposa, con rilevanti
profili d’interesse sotto l’aspetto del controverso accertamento
del nesso causale, e la terza in tema di falsità
ideologica (nella fattispecie in cartella clinica), per mancata
registrazione di un evento comprovatamente verificatosi.
I) Tribunale Penale di Padova, sentenza del 7 giugno
2001, così massimata: “…è da ritenersi caratterizzata da
colpa per imprudenza la condotta di un medico ginecologo
il quale, dovendo procedere a funicolocentesi, non differisca
la ripetizione dell’intervento a un giorno successivo, dopo
il terzo o al massimo il quarto tentativo infruttuoso, ma
pratichi invece una quinta perforazione, alfine con esito positivo,
così aumentando però la possibilità di complicanze e
il conseguente rischio di aborto. Detto sanitario va tuttavia
assolto dall’imputazione colposa di lesioni personali alla paziente
e di aborto, con formula “perché il fatto non sussiste”,
non essendovi sufficienti elementi di prova per asserire
a posteriori, in termini di causalità materiale, che sia stata
la quarta o la quinta e non una delle prime tre perforazioni
a cagionare la perdita del feto, dovuta a rottura delle
membrane connessa verosimilmente all’insorgenza di una
corion-amnionite”.
Questa sentenza (come pure la successiva) è stata oggetto
di un pregevole commento da parte di Alice Ferrato
(pubblicate su: Riv. It. Med. Leg. 4-5, 2007), con opportuna
sottolineatura di diversi aspetti di sicuro interesse
medico-legale, sui quali la giurista si è così espressa:
“… il giudice condivide le conclusioni prospettate dai consulenti
del P.M. e dal perito dell’incidente probatorio, individuando
nella funicolocentesi [cordocentesi: ndr], con un grado
di probabilità prossimo alla certezza, la causa diretta della
corion-amnionite, origine della rottura delle membrane.
Tuttavia, il Tribunale di Padova non ritiene sufficiente tale conclusione
per addivenire ad un giudizio di penale responsabilità,
essendo altresì necessario accertare se la condotta
ascritta al sanitario sia inquadrabile in una fattispecie colposa
e conseguentemente verificare il nesso eziologico fra
la stessa e l’evento lesivo.
In altre parole, il nodo centrale affrontato dalla pronuncia
di primo grado riguarda conseguentemente l’accertamento
dell’ulteriore rapporto causale tra operato del medico e aborto,
facendosi essenziale l’indagine in ordine alla condotta dell’imputato
nell’esecuzione dell’esame, sotto i profili della violazione
di norme di prudenza, perizia e diligenza in relazione
alla buona pratica medica.
Nell’esaminare il problema causale, il Tribunale si affida alla
letteratura medica in materia di funicolocentesi, la quale
indica come “non prudenziale” l’espletamento di un numero
di perforazioni superiore a tre, implicando, tale supe-
7
ramento, il sorgere di complicanze con maggiore frequenza.
Questo dato tecnico, in una prospettiva garantistica, appare
comunque debole ai fini della ricerca causale: tale innalzamento
del rischio di complicanze, connesso all’aumento
del numero di perforazioni, non offre infatti un parametro
certo, scientificamente supportabile, poiché non risulta
possibile quantificare, nemmeno per approssimazione, l’incremento
di rischio dato dal singolo foro, divenendo le condizioni
concrete di pericolo verificabili solo caso per caso.
Alla luce dei dati raccolti, il Tribunale giunge in ogni modo a
sancire che in presenza di ben cinque tentativi di funicolocentesi
eseguiti consecutivamente senza un’effettiva situazione
di urgenza, ovvero di una manovra diversa da quella
che le leges artis prescrivono, sia sussistente una condotta
colposa.
La violazione delle regole cautelari dettate dall’arte clinica
ha condotto, quindi, a valutare imprudente la condotta del
prevenuto, in considerazione soprattutto dell’esistenza, nell’ambito
della colpa medica, della misura del “rischio consentito”.
Come è noto, secondo questa impostazione il superamento
di tale rischio consentito, ovvero nel caso oggetto del presente
commento il non rispetto della soglia delle tre perforazioni,
implica la sussistenza dell’elemento soggettivo, in
quanto componente ulteriore insieme alla prevedibilità ed
evitabilità dell’evento.
Invece, attraverso l’individuazione di una zona di rischio consentito
volta a tutelare le attività socialmente utili, la colpa
viene ravvisata solamente ove vi sia una palese violazione
delle regole tecniche.
Il magistrato compie così un giudizio di carattere prognostico
e, anche aderendo all’ipotesi più sfavorevole all’imputato,
sottolinea come il fatto di praticare tre tentativi di funicolocentesi,
acquisito il consenso della paziente, rientri nell’area
del rischio consentito. Più precisamente, nella ricostruzione
compiuta dal Tribunale di Padova quella particolare attività
medica costituisce una condotta cui difetterebbe il requisito
della tipicità colposa, sul presupposto che siffatta attività d’indagine
rientra in quella ormai tradizionale sfera di rischio consentito
propria di una condotta medico-chirurgica.
Per contro, sempre allineandosi all’ordine di idee seguito nella
sentenza qui in esame, il superamento della specifica regola
cautelare che disciplina questa particolare tipologia di
intervento assumerebbe rilevanza penale configurando la fattispecie
prevista dall’art. 17 L. 194/78. E ciò in quanto il mancato
rispetto del c.d. protocollo medico escluderebbe la possibilità
di inquadrare la condotta nell’ambito del rischio consentito.
E’ evidente che sulla base di queste premesse il successivo
passaggio logico-argomentativo affrontato nella sentenza è
costituito dal necessario accertamento se la condotta colposa
del sanitario sia eziologicamente legata con l’evento lesivo
e cioè l’aborto. La risposta a tale interrogativo è peraltro
negativa proprio sul piano dell’indagine causale: il Tribunale
evidenzia, infatti, come l’eventuale rottura delle membrane,
successiva all’esecuzione di sole tre perforazioni, sarebbe rientrata
nell’area del rischio fisiologico, non potendosi, di conseguenza,
imputare all’operatore la causazione dell’evento.
Al tirar delle somme, il giudicante, pure riconoscendo profi-

li di colpa, ritiene non sufficientemente provato che la corion-amnionite,
la rottura delle membrane e il conseguente
aborto siano causalmente connessi alla condotta del sanitario.
La sentenza in esame, dunque, non si ferma al riconoscimento
della colpa e si spinge a verificare correttamente,
altresì, se la condotta dell’agente, riconosciuta colposa, si possa
considerare reale causa dell’evento verificatosi.
L’iter motivazionale sottolinea, inoltre, come dal materiale
probatorio, e in particolare dalle consulenze medico-legali,
non sia emerso in modo certo se, nel caso concreto, il ricorso
a un numero di tentativi superiore a tre abbia effettivamente
aumentato il rischio di cedimento delle membrane,
poiché un evento simile poteva essere riconducibile anche
a una sola perforazione.
Ed è proprio sulla base di questi elementi che la sentenza
ha risolto il problema dell’accertamento causale fra la riconosciuta
condotta imprudente - rappresentata dall’avere effettuato
più di tre tentativi - e l’evento lesivo.
Trasferito questo principio al caso di specie, il giudice, per
mezzo di una verifica ex post, giunge così ad escludere la
presenza del nesso causale, non potendosi individuare una
legge scientifica idonea a dimostrare che la corion-amnionite
e l’aborto siano conseguenza diretta della quarta o della
quinta perforazione e non di uno tra i primi tre tentativi
rientranti nell’area del rischio consentito.
Ecco che il giudice di prime cure ritiene doverosa una verifica
ex post dell’episodio storico oggetto del giudizio, al fine
di riscontrare se possano essere intervenuti fattori di rischio
diversi dalla condotta dell’imputato. In ordine a tale
impostazione, indi, solamente qualora si pervenga ad escludere
oltre ogni ragionevole dubbio che la parte offesa sia
stata esposta ad altri fattori di rischio, allora potrà addebitarsi
con ragionevole certezza l’evento al comportamento
dell’imputato.
Alla luce di quanto detto, il giudicante del caso de quo giunge
a statuire che manca il nesso eziologico tra l’evento morte
hic et nunc realizzatosi e la condotta del sanitario poiché
neppure il coefficiente più elastico della probabilità si
rivela sufficiente a dimostrare la successione causale tra gli
eventi, pervenendo alla conclusione che anche le leggi di
natura statistica “non portano ad una ragionevole esclusione
di un diverso decorso causale rispetto alla condotta colposa,
in quanto non è affatto escludibile che la corion-amnionite
e l’aborto siano stati cagionati da una delle prime
tre perforazioni, che costituirebbero una condotta del tutto
legittima e priva di colpa”.
In ossequio al principio “in dubio pro reo”, il giudice padovano,
pure riconoscendo come l’infezione e l’aborto siano
conseguenza dell’esecuzione di un numero eccessivo di tentativi
di funicolocentesi, ritiene non provato il rapporto di
causalità tra gli eventi contestati e la condotta colposa del
sanitario.
Tale soluzione appare sicuramente discutibile in un settore
ove non può essere altro che la valutazione probabilistica
a regolare diagnosi, malattie e la stessa attribuzione causale,
non potendosi dimenticare come nelle discipline cliniche
si abbia quasi sempre a che fare con l’incertezza e il
rischio.
In armonia con l’orientamento giudiziario oggi di maggio-
8
ranza, perciò, la condotta colposa del medico, pur in concreto
casualmente significativa, a fronte di una incertezza
del riscontro probatorio sulla ricostruzione del nesso causale,
conduce all’esito assolutorio del giudizio, anche a scapito
del probabile sacrificio di esigenze di repressione, peraltro
generalmente riconosciute”.
II) Corte d’Appello Penale di Venezia, sez. I, sentenza
dell’8 maggio 2003, così massimata: “…va confermata l’assoluzione
del medico ginecologo per radicale insussistenza
del fatto, non solo stante l’impossibilità di individuare con
certezza, sul piano della causalità materiale, un nesso tra
il suo operato e l’eziogenesi dell’aborto, ma anche perché
la condotta deve ritenersi esente da qualsiasi nota di colpa,
in quanto l’eventuale differimento di perforazioni ulteriori
ad altro giorno non avrebbe comunque ridotto l’autonomo
rischio di infezioni o cedimento delle membrane con
conseguente aborto”.
La dianzi citata giurista, Alice Ferrato, si è così espressa
in merito a questo giudicato: “…Avverso la sentenza del
Tribunale di Padova, il Pubblico Ministero, in aperta opposizione
alle conclusioni dedotte nella pronuncia di primo grado,
richiama l’attenzione in sede di appello sull’esame dei
consulenti, dai cui emerge chiaramente una proporzionalità
tra il numero degli interventi praticati e l’aumento del rischio
della corion-amnionite: secondo quest’ordine di idee, pertanto,
il medico avrebbe dovuto interrompere le perforazioni dopo
il terzo tentativo fallito, comportando la prosecuzione dell’esame
un ingiustificato rischio ulteriore di infezioni.
La Corte d’Appello, chiamata a riesaminare la questione,
giunge, in realtà, a confermare la sentenza impugnata, pervenendo
a conclusioni ancora più favorevoli in relazione all’operato
del medico e, addirittura, a escludere ogni elemento
di colpa nella sua condotta.
Si osserva infatti come l’intera struttura del reato colposo
venga a fondarsi sul rapporto tra inosservanza della regola
cautelare di condotta ed evento che, alla luce della definizione
codicistica dell’art. 43 c.p., costituisce anche la causa
dello stesso. In linea con tale corollario, affinché possa
muoversi un rimprovero a titolo di colpa al soggetto agente
per l’evento cagionato, appare necessario accertare, in
primis, la contrarietà della condotta realizzata alla regola
di diligenza. Il quesito che i giudicanti si pongono richiede,
pertanto, l’accertamento che l’evento si sia verificato a causa
dell’inosservanza della regola di diligenza, di prudenza o
di perizia.
Nel caso in esame, la Corte non ritiene inoltre ravvisabile
in termini di certezza il nesso eziologico tra condotta del
sanitario e morte del feto. La totale mancanza di questo
accertamento giustifica e conduce alla confermata assoluzione
dell’imputato. Secondo il Collegio veneziano, infatti,
non risulta provato che un ipotizzato differimento delle ultime
due perforazioni a qualche giorno dopo avrebbe ridotto
il pericolo di infezioni, dato l’autonomo rischio che
ognuna porta in sé, indipendentemente dalla distanza di
tempo con cui viene eseguita.
Nel ribadire, quindi, un concetto “forte” di causalità penalmente
rilevante, i giudici concludono per la mancanza di
elementi tali da consentire di qualificare con certezza co-

me imprudente, in quanto pericolosa, la scelta di proseguire
le perforazioni anche dopo il terzo tentativo, ravvisando,
eventualmente, un comportamento contraddistinto da
scarsa sensibilità per le sofferenze fisiche procurate alla
paziente.
La Corte, infatti, alla luce delle risultanze processuali, secondo
cui va escluso un processo infettivo emergente dall’esame
anatomo-patologico del feto e della placenta, afferma
“che se da un lato la rottura delle membrane sembra non
potersi non porre in connessione con l’esame effettuato, dall’altro
non appare possibile individuare con certezza quale
ne sia stata la causa”.
Infine, relativamente al nesso di causalità tra il numero di
perforazioni praticate dall’imputato e la corion-amnionite,
i giudici veneziani ricordano che la sussistenza di tale rapporto
va vista in relazione ad ogni singola perforazione di
per sé comportante un rischio di infezione e che, quindi,
venga a mancare la prova certa che a determinare la corion-amnionite
siano state le perforazioni compiute oltre la
soglia del rischio consentito.
Di conseguenza, la pronuncia in oggetto si pone chiaramente
in una prospettiva di superamento del vecchio indirizzo
giurisprudenziale, che si accontentava di accertare il nesso
causale in presenza di serie e apprezzabili probabilità di
salvezza del bene giuridico, e opta per la ricostruzione dell’iter
causale alla luce di principii di stretta legalità che permettano
di verificare, nel singolo caso, se davvero l’imputato
abbia posto in essere, oltre ogni ragionevole dubbio, la
conditio sine qua non dell’evento.
E ciò in quanto la Corte d’Appello sembra più propensa a
credere che nella ricerca della causa non rilevi principalmente
il grado di probabilità espresso dalla legge statistica e che,
pertanto, il nesso causale si debba ritenere esistente solamente
ove si provi la mancanza di fattori eziologici alternativi
diversi dalla condotta in questione.
Secondo il Collegio veneziano, in buona sostanza, il dubbio
sulla reale perforazione origine dell’infezione - ammesso che
la stessa sia stata conseguenza di un solo tentativo piuttosto
che dell’esame complessivo - implica che detto evento
sia un possibile esito anche della condotta perita e che, quindi,
il comportamento conforme alle leges artis non ne avrebbe
impedito la verificazione. Il dubbio, quindi, sulla possibile
concretizzazione dell’evento lesivo anche in caso di comportamento
competente dell’imputato non consente che la
circostanza possa essergli addebitata, dovendosi pervenire
ad un giudizio di assoluzione.
La Ferrato non può conclusivamente esimersi dall’esprimere
una presa di distanza dalla criteriologia adottata dai
giudicanti dei due gradi, con queste considerazioni: “Qualche
perplessità è legittimo che emerga poiché il dovere di
diligenza pone un generale obbligo, per chi svolge una determinata
attività, di adottare tutte le cautele necessarie ad
impedire che dalla propria condotta possano derivare eventi
dannosi di altrui beni giuridici e, pertanto, di arrestarsi a
fronte di un esame clinico che si mostri particolarmente ostico
e complicato”.
A nostro avviso è più facile condividere queste riflessioni,
che i termini delle due sentenze, se non altro perché,
altrimenti, v’è da chiedersi quale significato “orientativo”,
9
se non “direttivo” abbiano specifiche linee guida elaborate
dalla comunità scientifica.
III) Cassazione Penale, sez.V, sentenza n. 22694 del 16
giugno 2005. In questa pronuncia la Suprema Corte si
è così espressa in ordine alla responsabilità dell’ostetrico,
proprio con riferimento alle indicazioni delle linee guida:
“…K.H., sanitario presso l’Ospedale Y, è stato ritenuto
colpevole di falso ideologico in atto pubblico per avere effettuato
un intervento di amniocentesi descrivendolo nella
cartella clinica come «amniocentesi T.A. ecoguidata: si estraggono
15 ml di L.A. limpidi», mentre aveva effettuato un primo
prelievo, risultato nettamente ematico, del quale non veniva
fatta alcuna menzione... Ora, nel caso di amniocentesi,
intervento particolarmente delicato a ragione dei rischi
connessi, dato clinico rilevante è anche quello costituito da
un prelievo ematico, che, pur se ininfluente ai fini dell’indagine
genetica, sui l’intervento mira, acquista indubbia valenza
alla luce delle conseguenze che ne possono derivare: correttamente
osserva la corte bresciana che il trauma fetale
‘da puntura’, anche se ritenuta evenienza molto rara ‘da
quando la procedura di amniocentesi è guidata dall’ecografia’,
è pur sempre possibile. Ne consegue che la sua annotazione
sulla cartella clinica non è da considerarsi affatto
ultronea nell’economia dell’atto. Invano pertanto si insiste sulla
tesi della innocuità del falso da parte ricorrente, che peraltro
confonde tale concetto con la innocuità del primo prelievo
ematico accertata in sede peritale nell’ambito delle indagini
sulle cause del decesso del feto conseguito alla amniocentesi
de qua. Quanto all’elemento psicologico del reato
in esame, punito a titolo di dolo generico, la giurisprudenza
di questa Corte è orientata nel senso che ai fini del
dolo generico nei reati di falso è sufficiente la sola coscienza
e volontà dell’alterazione del vero, indipendentemente dallo
scopo che l’agente si sia proposto e anche se sia incorso
nella falsità per ignoranza o per errore, cagionato da una
prassi o per rimediare ad un precedente errore. E a tali ineccepibili
principi si sono ispirati, nella specie, i giudici di merito,
che peraltro, come riporta lo stesso ricorrente, hanno
anche escluso che sia rimasta accertata la sussistenza di
una prassi, quale quella invocata…”.
La sentenza è stata commentata dall’avvocato Marlon Lepera
(in: Cass. Pen., 11, 1401, 2005), con le seguenti osservazioni
di notevole interesse anche sul piano medico-legale:
“…La sentenza annotata offre l’occasione per affrontare
la problematica relativa al falso ideologico commesso
mediante l’omessa attestazione di determinati fatti.
Invero, come sottolinea la suprema Corte, non ogni “silenzio”
del pubblico ufficiale su una determinata realtà integra
il reato di cui all’art. 479 c.p.Al riguardo, occorre distinguere,
infatti, tra la dichiarazione meramente incompleta e
l’attestazione reticente incidente sulla stessa esistenza del
documento e lesiva della funzione probatoria dell’atto in relazione
allo specifico contenuto per cui esso è stato formato:
soltanto quest’ultima omissione, difatti, è penalmente rilevante.
Per poter distinguere tra una mera dichiarazione incompleta
e una omissione idonea ad integrare il delitto di
cui all’art. 479 c.p. occorre valutare, a dire della Corte, se
l’informazione omessa sia o meno “ultronea nell’economia

dell’atto”: ossia si deve stabilire se l’omissione è inerente a
fatti rilevanti che il documento deve, quindi, menzionare
conformemente al loro verificarsi. La suprema Corte applicando
siffatti principi ha ritenuto sussistente il reato di falsità
ideologica di cui all’art. 479 c.p. a carico del sanitario
che nel descrivere nella cartella clinica - la cui funzione è
quella di diario dell’intervento medico e dei relativi fatti clinici
rilevanti - l’intervento di amniocentesi aveva omesso di
menzionare l’effettuazione di un primo prelievo risultato
ematico... Il silenzio serbato dal sanitario sull’avvenuta effettuazione
di un prelievo ematico idoneo a causare un trauma
irreparabile sul feto, unitamente alla contemporanea attestazione
di aver effettuato un intervento di amniocentesi,
non può considerarsi una mera lacuna informativa, bensì
una omissione in grado di ingenerare un fuorviante giudizio
sulle reali cause della morte del feto”.
Queste note ci sembrano razionalmente coerenti con
l’importanza del report sulla procedura, come abbiamo
già più volte sottolineato nei precedenti paragrafi.
CONSIDERAZIONI MEDICO-LEGALI
Nonostante stiano affacciandosi sulla scena clinica delle
metodiche non invasive di diagnosi citogenetica fetale, che
utilizzano il sangue materno, oppure ricercano il DNA fetale
libero nel siero materno, allo stato si tratta di indagini
ancora pionieristiche e non in grado di sostituire la amniocentesi
e le consimili procedure invasive pre-natali.
I pur statisticamente esigui rischi di queste ultime dovranno
essere quindi ancora affrontati almeno per alcuni anni
dalle pazienti, con comprensibilmente mal accettata delusione
delle loro aspettative (particolarmente elevate soprattutto
perché l’amniocentesi viene prevalentemente
eseguita in gravidanze ad alto investimento emotivo), e
dai medici, che mal tollerano di essere messi sotto accusa,
specie quando l’evento avverso è fortemente condizionato
da fattori fortuiti e non è completamente eliminabile,
nonostante ogni impegno di accuratezza e di
prudenza.
Accuratezza e prudenza devono essere invero fortemente
coltivate non solo nell’esecuzione di tali esami, ma anche
a monte, nella loro indicazione.
Questa deve prevalentemente essere infatti riservata alle
gravidanze realmente giustificanti i predetti rischi, o, nelle
altre, deve essere richiesta espressamente dalla paziente,
che va compiutamente informata - in maniera comprovata
per iscritto - del rischio principale di perdere il
feto, oltre che dei rischi meno gravi, ma di certo non trascurabili,
di complicanze peritonitiche o di nocumenti materno-fetali.
Di qui la necessità, decisamente inderogabile, di predisporre
e utilizzare modelli di informazione-consenso il più possibile
dettagliati, al fine di eliminare dal contenzioso quanto
meno l’elemento eliminabile: cioè l’illecito costituito dal
non aver adeguatamente informato la paziente, che rappresenta
oramai di per sé un danno risarcibile ulteriormente,
quando non prioritariamente, rispetto ai danni
10
eventualmente cagionati sul piano “materiale”, per l’innesco
di complicanze o per la perdita del feto.
E’ quindi indispensabile la predisposizione di una “prova
scritta” dell’avvenuta informazione alla paziente e della
sua consapevolezza nell’accettazione dei rischi insiti in
queste procedure diagnostiche pre-natali.
Tale prova può essere ottimamente realizzata utilizzando
i modelli specificamente predisposti sia dalla SIGU nelle
proprie Linee Guida del 2002, sia dalla SIEOG nelle
proprie Linee Guida del 2006 (riportate in appendice).
E’ ben vero che non sempre le complicanze sono comprovatamente
ascrivibili a manchevolezze tecniche, o a difetto
di indicazione, ma è altrettanto vero che, qualora
esse si verifichino, ben difficilmente il medico sfugge a “rappresaglie”
di tipo legale, se non altro perché gli effetti sono
quasi sempre altamente provanti per la paziente.
Esiste infatti anche una sorta di revanche nel contenzioso
per responsabilità medica e, di norma, la revanche è tanto
più pervicace e oltranzista, quanto più l’offesa vissuta
dalla persona è non soltanto di natura fisica, ma anche di
natura emotiva: e l’emotività la fa sicuramente da padrona
quando l’amniocentesi non è foriera di buone (o cattive)
notizie, ma di una totale debacle di aspettative personali,
materiali e psicologiche, particolarmente importanti
sul piano del vissuto e dell’investimento personale.
Per quanto riguarda gli accertamenti peritali - a prescindere
dal corretto assolvimento della procedura di informazione-consenso
- è evidentemente necessario esaminare
accuratamente il report descrittivo delle procedure
invasive, attraverso un’accurata analisi della tipologia
della complicanza e delle condizioni di base nelle quali
è stata eseguita la procedura, onde stabilire se la stessa
è stata particolarmente indaginosa oppure maldestra, oppure
ancora non rispettosa delle linee guida.
Purtroppo, questi report non sono quasi mai disponibili,
perché materialmente non compilati, oppure, se compilati,
sono talmente stringati e generici, da impedire di
riconoscervi elementi giustificativi della complicanza.
I medici che praticano la diagnostica pre-natale invasiva
dovrebbero essere ben avveduti del fatto che una documentazione
accurata, dettagliata e circostanziata gioca
in ogni caso a loro favore, non solo perché costituisce
di per sé una buona immagine del contesto assistenziale,
ma anche perché consente di enucleare e “apprezzare”
a posteriori, anche sul piano epicritico peritale, le
eventuali difficoltà incontrate, che potrebbero aver significativamente
contribuito all’esito sfavorevole, con conseguente
alleggerimento della posizione dell’esecutore.
In mancanza di questo tipo di documentazione torna facile
ai giudici risarcire i pazienti, se del caso anche attraverso
la formula del tutto nuova del “danno evidenziale”:
una formula costruita sulla congettura che spetta al medico,
che ha il dominio del substrato clinico e il compito
privilegiato di redigere testimonianza scritta del suo
operato, dimostrare che il risultato negativo è derivato
da situazioni da lui materialmente non controllabili.
Pertanto, oltre all’accurata e ben documentata procedu-

a di informazione-consenso, il medico deve mettere in
conto di occuparsi a fondo anche della descrizione del
proprio operato, se non vuole esser ritenuto responsabile
dell’esito sfavorevole, ancorché esso abbia avuto origine
fortuita.
Indubbiamente, nei casi da noi presentati trapelano diversi
elementi atti a delineare procedure e comportamenti
assistenziali non appropriati, non solo (quasi sempre)
sul piano informativo, ma anche sul piano tecnico.
Si tratta comunque di eventi (per fortuna) non frequenti
e che potrebbero essere ulteriormente contenuti, attraverso
l’adozione delle “misure preventive” qui richiamate.
APPENDICE
LINEE GUIDA
I - S.I.G.U. 2002
Delle ultime Linee Guida S.I.G.U., pubblicate nel 2002,
riportiamo qui di seguito le indicazioni di maggiore interesse
sul piano medico-legale e il modulo dell’informazione-consenso
alla diagnosi pre-natale.
A) INDICAZIONI ALL’ANALISI
Nessun cambiamento importante è avvenuto nelle indicazioni
al prelievo di cellule fetali per diagnosi cromosomica.
Se ne riporta pertanto l’elenco riconosciuto a livello
internazionale:
• età materna ≥ ai 35 anni
• precedente figlio affetto da anomalia dei cromosomi
• genitori portatori di anomalia strutturale dei cromosomi
geneticamente bilanciata
• genitori con riscontro citogenetico di mosaicismo cellulare
• anomalie fetali osservate in ecografia
• test biochimici indicanti un aumento del rischio cromosomico
• malattia genetica
Situazioni particolari devono essere valutate singolarmente
con appropriata consulenza multidisciplinare, che valuti
i rischi genetici del caso in oggetto e i rischi connessi
con il prelievo di cellule fetali. E’ possibile che per il completamento
dell’iter diagnostico si renda necessaria l’estensione
dell’esame citogenetico e/o molecolare ai genitori.
B) CONSENSO
B.1 Diagnosi citogenetica pre-natale su villi coriali
L’indagine citogenetica pre-natale ha lo scopo di accertare
la presenza di anomalie cromosomiche numeriche
e/o strutturali (indicare uno o più esempi). Esistono difetti
congeniti che, non essendo associati ad anomalie cromosomiche,
non possono essere diagnosticati mediante
l’analisi citogenetica pre-natale (indicare uno o più
esempi). In rari casi non possono essere stabilite con certezza
le conseguenze cliniche associate ad una anomalia
cromosomica, i chiarimenti del caso saranno forniti in
sede di consulenza.
11
Trattamento del campione:
dopo valutazione del campione prelevato, si suddivide lo
stesso in due aliquote al fine di ottenere un preparato
diretto ed un preparato colturale. Esiste una quantità minima
di villi coriali necessaria per l’allestimento dei due
preparati (è facoltativo indicare tale quantità).
Diagnosi:
1 I criteri utilizzati per l’indagine citogenetica sono quelli
raccomandati dalle Linee Guida della Società Italiana
di Genetica Umana e del Gruppo Europeo di Studio
sulla Diagnosi Pre-natale.
2 L’analisi sia del preparato diretto che colturale ottimizza
l’affidabilità della diagnosi. L’utilizzo di una sola delle
due analisi porta ad una affidabilità pari al 99%, dato
ottenuto dall’esperienza internazionale pubblicata.
3 Non si possono escludere casi di differenza di risultato
nei due preparati. In questa circostanza potrebbe
rendersi necessario procedere ad ulteriori accertamenti,
di cui la paziente verrà informata in sede di
consulenza genetica.
4 L’impossibilità di pervenire ad una diagnosi può verificarsi
in rarissimi casi, per motivi generalmente correlati
ad una ridotta crescita dei villi in coltura e ad
assenza di cellule in divisione nel preparato diretto.
5 E’ possibile che il risultato richieda, per una sua più
corretta interpretazione, l’estensione dell’esame citogenetico
ai genitori o l’applicazione di indagini molecolari.
6 La qualità dei preparati cromosomici non garantisce
la possibilità di individuare anomalie strutturali di ridottissima
dimensione.
7 Esiste la possibilità di errore diagnostico, limitata a rarissimi
casi, dovuto a discordanza fra l’esito della diagnosi
citogenetica pre-natale e il cariotipo riscontrato
alla nascita.Tale discordanza può essere imputata
a cause diverse: contaminazione del campione con
cellule di origine materna, mosaici a bassa percentuale
o presenza di anomalie cromosomiche di struttura
non rilevabili con le tecniche applicate.
8 La refertazione è prevista entro e non oltre 21 giorni
dalla data dell’arrivo del campione in laboratorio.
La sottoscritta .....................................................................................................................................................................
informata di quanto sopra, esprime il consenso alla diagnosi
citogenetica pre-natale.
Data ............................................................................ Firma .............................................................................................................
Firma di chi ha raccolto e illustrato il consenso
....................................................................................................................................................................................................................................

B.2 Diagnosi citogenetica pre-natale su cellule del liquido
amniotico
L’indagine citogenetica pre-natale ha lo scopo di accertare
la presenza di anomalie cromosomiche numeriche
e/o strutturali (indicare uno o più esempi). Esistono difetti
congeniti che, non essendo associati ad anomalie cromosomiche,
non possono essere diagnosticati mediante
l’analisi citogenetica pre-natale (indicare uno o più
esempi). In rari casi non possono essere stabilite con certezza
le conseguenze cliniche associate ad una anomalia
cromosomica, i chiarimenti del caso saranno forniti in
sede di consulenza.
Trattamento del campione:
la componente cellulare del liquido amniotico viene raccolta
e suddivisa in più colture indipendenti.
La quantità minima di campione necessaria per l’allestimento
delle colture è di 10 ml, quella ottimale è di 16-
18 ml.
Il successo delle colture cellulari è in relazione al numero
di cellule vitali presenti nel campione.
Diagnosi:
1 I criteri utilizzati per l’indagine citogenetica sono quelli
raccomandati dalle Linee Guida della Società Italiana
di Genetica Umana e del Gruppo Europeo di Studio
sulla Diagnosi Pre-natale.
2 In caso di riscontro di due o più linee cellulari con
diverso cariotipo (mosaico) può rendersi necessaria
un’ulteriore indagine citogenetica su altro campione.
In questa circostanza la paziente viene informata, in
sede di consulenza genetica, riguardo alle possibilità
di approfondimento diagnostico.
3 L’impossibilità di pervenire ad una diagnosi può verificarsi
in rarissimi casi, per motivi generalmente correlati
ad una ridotta crescita delle cellule in coltura
oppure alla massiva presenza di sangue o meconio.
4 E’ possibile che il risultato richieda, per una sua più corretta
interpretazione, l’estensione dell’esame citogenetico
ai genitori o l’applicazione di indagini molecolari.
5 La qualità dei preparati cromosomici non garantisce
la possibilità di individuare anomalie strutturali di ridottissima
dimensione.
6 Esiste la possibilità di errore diagnostico, limitata a rarissimi
casi, dovuto a discordanza fra l’esito della diagnosi
citogenetica pre-natale ed il cariotipo riscontrato
alla nascita.Tale discordanza può essere imputata
a cause diverse: contaminazione del campione
con cellule di origine materna, mosaici a bassa percentuale
o presenza di anomalie cromosomiche di
struttura non rilevabili con le tecniche applicate.
7 La refertazione è prevista entro e non oltre 21 giorni
dalla data dell’arrivo del campione in laboratorio.
12
La sottoscritta .....................................................................................................................................................................
informata di quanto sopra, esprime il consenso alla diagnosi
citogenetica pre-natale.
Data .............................................................................. Firma ..............................................................................................................
Firma di chi ha raccolto e illustrato il consenso
....................................................................................................................................................................................................................................
B.3 Diagnosi citogenetica pre-natale su sangue fetale
L’indagine citogenetica pre-natale su sangue fetale viene
eseguita solo se esistono condizioni ad alto rischio di anomalia
cromosomica (es. malformazioni fetali evidenziate
ecograficamente, verifica di un sospetto mosaicismo cromosomico
riscontrato in corso di diagnosi pre-natale su
villi coriali o su liquido amniotico). Esistono difetti congeniti
che, non essendo associati ad anomalie cromosomiche,
non possono essere diagnosticati mediante l’analisi
citogenetica pre-natale.
In rari casi non possono essere stabilite con certezza le
conseguenze cliniche associate ad una anomalia cromosomica;
i chiarimenti del caso saranno forniti in sede di
consulenza.
Trattamento del campione:
il quantitativo di sangue prelevato dal funicolo non deve
essere inferiore a 1-2 ml. L’adeguatezza del campione viene
stabilita mediante... (indicare le metodiche locali).
Diagnosi:
1 I criteri utilizzati per l’indagine citogenetica sono quelli
raccomandati dalle Linee Guida della Società Italiana
di Genetica Umana e del Gruppo Europeo di Studio
sulla Diagnosi Pre-natale.
2 L’impossibilità di pervenire ad una diagnosi è limitata
a rarissimi casi per motivi legati unicamente all’inadeguatezza
del campione prelevato.
3 La possibilità di errore diagnostico è limitata ai rarissimi
casi di anomalie cromosomiche di struttura di
ridottissime dimensioni non rilevabili con le tecniche
applicate.
4 La refertazione è prevista entro e non oltre 7-10 giorni
dalla data di arrivo del campione in laboratorio. In
casi particolari può essere richiesto un tempo superiore.
La sottoscritta .....................................................................................................................................................................
informata di quanto sopra, esprime il consenso alla diagnosi
citogenetica pre-natale.
Data ............................................................................. Firma .............................................................................................................
Firma di chi ha raccolto e illustrato il consenso
....................................................................................................................................................................................................................................

II - S.I.E.O.G. 2006
A) INDICAZIONI ALL’ESAME
Si rimanda al capitolo “Diagnosi prenatale invasiva” del
testo pubblicato nel 2006, consultabile sul sito
(www.sieog.it), di cui si sottolinea la rilevanza dal punto
di vista medico-legale.
PROCEDURA
Epoca del prelievo
Tecnica
Rischi Materni
Rischi Fetali
Successo del
prelievo
Accuratezza
diagnostica
PRELIEVO
TRANSADDOMINALE
DI VILLI CORIALI
dopo la 10a settimana
Prelievo di villi coriali dalla placenta,
sotto guida ecografica, con
un sottile ago attraversante la
parete addominale materna.
Quelli di ogni piccolo intervento
chirurgico.
Rischio di aborto legato alla
procedura: 1% circa.
Rischio di malformazioni fetali:
dalla 10 a settimana uguale a
quello della popolazione generale.
Nel 98% circa dei casi al primo
tentativo e 99,8% circa al secondo.
Cariotipo
Fallimento dell’analisi nello 0,5-
1%.
Falsi positivi
(falsi malati) nell’1% circa dei casi
(per mosaicismo).
Falsi negativi
(falsi normali) con analisi diretta
1:3000, con analisi diretta +
cultura 1:20000.
DNA
Rischio di falsi negativi (falsi normali)
con analisi del DNA molto
rari.
Essendo stata dettagliatamente informata ed essendomi
stati chiariti tutti i dubbi riguardo alla procedura e ai suoi
rischi associati, e sapendo di potere chiedere all’operatore
di sospendere il prelievo o che l’operatore stesso
può a sua volta decidere di sospendere il prelievo in funzione
di condizioni di rischio che possono evidenziarsi,
ed essendo a conoscenza che l’impegno degli Ostetrici
13
B) CONSENSO
Atto di Consenso ad essere sottoposta a prelievo ostetrico
per Diagnosi Pre-natale Invasiva.
Io sottoscritta .....................................................................................................................................................................
autorizzo i/il Dr. .............................................................................................................................................................
a sottopormi al seguente esame:
AMNIOCENTESI
dopo la 15 a settimana
Prelievo di liquido dal sacco amniotico,
sotto guida ecografica
continua, con un sottile ago attraversante
la parete addominale
materna.
Quelli di ogni piccolo intervento
chirurgico.
Rischio di aborto legato alla
procedura: 1% circa.
Rischio di malformazioni fetali:
dalla 15 a settimana uguale a
quello della popolazione generale.
Nel 98% circa dei casi al primo
tentativo e 99,8% circa al secondo.
Cariotipo
Fallimento dell’analisi citogenetica
nello 0,2% circa.
Falsi positivi
(falsi malati) nello 0,2-0,5%. Nel
caso di mosaicismo può essere
opportuno procedere a cordocentesi.
Falsi negativi
(falsi normali) 1:5000.
CORDOCENTESI
dopo la 18 a settimana
Prelievo di sangue fetale dal cordone
ombelicale, sotto guida
ecografica continua, con un sottile
ago attraversante la parete
addominale materna.
Quelli di ogni piccolo intervento
chirurgico.
Rischio di aborto legato alla
procedura: 2% circa.
Nel 97% circa dei casi al primo
tentativo nell’inserzione placentare
della vena ombelicale.
Cariotipo
Gli errori diagnostici sono rari.
resta esclusivamente limitato al prelievo e non prende
in considerazione eventuali problemi di pertinenza del
Laboratorio di Genetica che esegue la diagnosi, io faccio
richiesta ed acconsento a sottopormi al prelievo.
Firma di assenso Sig.ra ....................................................................................................................................
Firma (facoltativa) Sig.........................................................................................................................................

BIBLIOGRAFIA
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Area Aggiornamento Professionale
RUOLO DELL’ECOGRAFIA
ENDOVAGINALE NELLA
SORVEGLIANZA DELLA
PAZIENTE IN HRT
E. Ferrazzi 1, S. Rigano 2
1 U.O. Ostetricia e Ginecologia Ospedale V. Buzzi,
Milano
2 Delegato Regionale SIEOG Lombardia
INTRODUZIONE
Il razionale delle raccomandazioni sull’uso della ecografia
endovaginale in pazienti che iniziano e che si sottopongono
a terapia ormonale sostitutiva (HRT) si basa
sul criterio principale che ha portato l’ecografia a rivestire
un ruolo chiave nello studio dell’endometrio in post-menopausa:
lo spessore bi-endometriale. E’ forse il caso
di percorrere rapidamente un dibattito clinico scientifico
che ha percorso gli ultimi dieci anni e che ha trasformato
la pratica della clinica ginecologica per quanto
concerne la condizione che più frequentemente porta
la donna ad un consulto con lo specialista.
Il ruolo dell’ecografia endovaginale in post-menopausa
in pazienti con AUB: screening del carcinoma
o diagnosi di ipo-atrofia?
Innanzi tutto occorrerebbe sgombrare il campo da un
equivoco terminologico: la parola “screening” è usato in
modo improprio quando applicata alla paziente con perdite
ematiche atipiche (AUB). In questa fattispecie la parola
screening dovrebbe essere sostituita con “case finding”
o in italiano con “esame diagnostico”. L’ecografia in
questi casi si applica infatti a pazienti con un segno, l’AUB,
che impone una diagnosi differenziale e che nel 70-80%
dei casi è determinato da atrofia e probabilmente flogosi
coesistente, in un 10%-20% da anomalie del tutto benigne,
ma che necessitano una terapia per interrompere
le perdite ematiche, e nell’8%-10% è causato da una
forma iniziale di carcinoma dell’endometrio (Choo YC. Obstet.
Gynecol. 1985 - Osmers R. Lancet 1990 - Karlsson B.
Am. J. Obstet. Gynecol. 1995 - Ferrazzi E. Ultrasound in Obstet.
Gynecol. 1996 - Tabor A. Obstet. Gynecol. 2004). Il carcinoma
endometriale tipo 1 quando trattato alla prima
manifestazione clinica è curabile chirurgicamente nella
quasi totalità dei casi qualora non intercorrano più di 6
settimane tra la comparsa del sintomo, il segno e la terapia
(Gerber B. European Journal of Cancer 2001). Il ruolo
dell’ecografia è in questo quadro clinico, l’AUB, proprio
quello di identificare le pazienti che non necessitano
di ulteriori indagini avendo uno spessore bi-endometriabile
compatibile con un quadro di atrofia (Ferrazzi E.
Ultrasound in Obstet. Gynecol. 1996 - Epstein E,Valentin L
et al. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2001 - Gull B, Karlsson
B et al. Am. J. Obstet. Gynecol. 2003).
19
L’endometrio spesso: quanto spesso?
Il valore soglia che permette la migliore accuratezza diagnostica
è 4 mm. Perché 4 mm e non 5 mm? La risposta
sta nel lavoro di Tabor (Tabor A. Obstet. Gynecol. 2004)
che osservava, con il dito indice alzato nel tipico gesto
dell’epidemiologo, come ad un cut-off di 5 mm la sensibilità
per la diagnosi di carcinoma fosse solo del 96%,
quindi con 4% di falsi normali, più del doppio di quanto
rilevato nel trial italiano che aveva definito un cut-off di
4 mm con una sensibilità del 98%. Il cut-off di 4 mm è
stato poi adottato dallo stesso Karlsson nel 2003, nello
studio di follow-up decennale del trial nordeuropeo (Gull
B, Karlsson B et al. Am. J. Obstet. Gynecol. 2003).
Al di la degli indici alzati degli epidemiologi, chiunque oggi
appoggi una sonda da 9 MHz su un utero menopausale
non può che rimanere stupito di quanto si possa “vedere”
in un endometrio di 5 mm.
L’endometrio spesso in post-menopausa in paziente
con AUB, quale triage?
Esiste una ampia evidenza scientifica che dimostra come
le procedure a “cielo coperto”, non precedute da visualizzazione
diretta o indiretta non siano in grado di identificare
oltre il 50% delle lesioni focali della cavità uterina (polipi,
miomi, iperplasie focali, carcinomi a sviluppo focale).
In particolare, la dilatazione e curettage (D&C), procedura
invasiva introdotta sin dal 1834, nel 10-25% dei casi
ottiene una quantità di materiale endometriale insufficiente
per l’esame istologico (Kaunitz A. J. Reprod. Med.
1988 - Grimes D. Am. J. Obstet. Gynecol. 1982). In oltre il
60% dei casi la campionatura è inferiore al 50% della superficie
cavitaria e nel 16% è inferiore a un quarto (Stock
R. Obstet. Gynecol. 1975). Due recenti studi (Epstein E et
al. Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2001 - Bettocchi S et al.
Fertil Steril 2001), che hanno confrontato i risultati della
dilatazione e curettage con l’osservazione in toto della
cavità endometriale dopo isterectomia, hanno dimostrato
che la D&C eseguita a “cielo coperto” prima della isterectomia,
non aveva riconosciuto: il 58% delle iperplasie
complesse atipiche e l’11% dei cancri dell’endometrio.
Alla luce delle tecnologie oggi disponibili occorre sottolineare
che applicare oggi la biopsia a cielo coperto nelle
sue varie forme (dilatazione e curettage in anestesia
generale,VABRA curettage, Pipelle, ecc.) è superato se
non associato alla visualizzazione diretta ed indiretta della
cavità endometriale.
In caso di endometrio con caratteri ecografici non univocamente
interpretabili (spessore endometriale superiore
a 4 mm, anche focalmente) si rende necessaria l’esecuzione
di una sonoisterografia oppure una isteroscopia
diagnostica. Entrambe le procedure sono da eseguire
in un contesto ambulatoriale. Le linee guida di molte
società scientifiche considerano la sonoisterografia paragonabile
alla isteroscopia diagnostica per quanto concerne
la possibilità di identificare lesioni focali o diffuse. (American
College of Obstetrics and Gynecology - Technological
Bulletin - Saline Infusion sonohysterography Obstet. Gyne-

col. 2003 - Kroon CD, de Bock GH, Dieben SW, Jansen FW.
BJOG 2003). L'esecuzione dell’una o dell’altra tecnica dipende
dalle capacità degli operatori, dalla disponibilità di
spesa non remunerata (nell’ambito pubblico la tariffa della
isteroscopia diagnostica non remunera i costi di personale
e materiale impiegato), ma soprattutto dalla necessità
di non ritardare la diagnosi.Vi sono Centri in cui
al rilievo di uno spessore endometriale a rischio, non sono
in grado di eseguire contestualmente una sonoisterografia
e inviano la paziente ad un ulteriore appuntamento
magari giorni o settimane dopo.A volte intercorrono
ancora giorni o settimane all’esecuzione della biopsia.
In questi casi è bene che pur affrontando una spesa
maggiore, la paziente venga inviata direttamente ad una
isteroscopia diagnostica sempre avendo come obiettivo
la celerità nei tempi di esecuzione dell’esame. In mani non
esperte ed in presenza di polipi o miomi sottomucosi
non aggredibili in office hysteroscopy, questo comporterà
un ulteriore invio ad una isteroscopia operativa, ma la
diagnosi istologica delle forme a rischio di carcinoma endometriale
sarà stata ottenuta in un tempo più breve.
L’apprendimento della sonoisterografia deve quindi divenire
parte integrante del saper fare del ginecologo e del
ginecologo in formazione proprio per essere in grado di
completare in una sola seduta un percorso diagnostico
che va dalla anamnesi alla definizione del percorso diagnostico
terapeutico dell’AUB.
L’endometrio spesso in post-menopausa in
donna asintomatica
Sino ad ora per quanto risulta dalla letteratura scientifica
dove si è tentato di applicare l’ecografia ad uno screening
in post-menopausa, cioè a pazienti asintomatiche, si
sono commessi due errori. Il primo è quello di prescindere
completamente dalla storia naturale del carcinoma
endometriale, il secondo generato da questo, di ricorrere
ad astratti calcoli statistici per identificare in diversi livelli
di spessore endometriale, la soglia oltre al quale proporre
anche in donne asintomatiche accertamenti invasivi
(Smith-Bindman R. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2004).
Secondo questi concetti preclinici di epidemiologia degli
spessori endometriali, si avrebbe un uguale rischio di
carcinona endometriale rispetto a pazienti con AUB e
endometrio superiore a 5 mm, in pazienti asintomatiche
quando lo spessore > 11 mm. Ora è chiaro a chiunque
conosca l’istologia dell’endometrio post-menopausale che
un simile spessore è di regola costituito da quadri con
una forte prevalenza di condizioni anomale, per quanto
in larghissima prevalenza benigne. Fortunatamente per il
clinico l’iperplasia semplice o complessa, raramente vanno
incontro a sanguinamento spontaneo mentre il carcinoma
endometriale probabilmente per l’ulteriore alterazione
della architettura istologica presenta un sanguinamento
da rottura nelle prime fasi di trasformazione.
Proporre uno screening ecografico della patologia endometriale
maligna e premaligna è quindi sicuramente destinato
a rilevarsi inefficace e inefficiente.
Il fatto che il clinico tuttavia debba dare una risposta allo
screening spontaneo della eco-visita ginecologica, co-
20
me avviene in molti Paesi europei e in molte aree del
Nord-America, appartiene ad un diverso rango di problemi
che esula dalla possibilità di una risposta basata su
criteri di evidenza. Le opinioni degli esperti divergono. Il
nodo da sciogliere è cosa fare in una donna in post-menopausa
che al controllo di screening oncologico costituito
da pap test, mammografia ed eco ovarica (quest’ultima
probabilmente non cost-effective) presenti un endometrio
di spessore aumentato.
ECOGRAFIA ENDOVAGINALE ED HRT
Fare o non fare l'ecografia prima del trattamento
La maggiore sensibilità diagnostica dell’esame ecografico
rispetto all’esame obiettivo in presenza di neoformazioni
ovariche e miometriali si applica a maggior ragione allo
studio dell’endometrio. Eseguire una ecografia endovaginale
prima della prescrizione di una HRT è quindi raccomandabile
sulla base della opinione di esperti anche
se mancano, ma sono difficilmente eseguibili, studi che
confrontano coorti o serie randomizzate con o senza
ecografia endovaginale. In una donna che richiede questa
terapia la presenza di uno spessore endometriale anomalo
deve indurre a considerazioni di prudenza diverse
da quelle che si applicano alla popolazione generale. In
questo caso la prescrizione di una terapia sostitutiva ormonale
potrebbe infatti incidere su condizioni endometriali
anormali preesistenti (Langer RD. N. Engl. J. Med. 1997
- Ferrazzi E. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and
Gynaecology 2004).
Esistono valori di riferimento dello spessore endometriale
in HRT
Con la stessa metodologia di preporre la biologia alla epidemiologia
occorre sottolineare come la misura dell’endometrio
in pazienti in HRT deve tenere conto del regime
terapeutico, nella misura in cui questo influisce sulle
caratteristiche dell’endometrio in modo ciclico o continuo.
Nelle terapie sequenziali cicliche o continuative l’endometrio
deve essere misurato nella finestra tra il 5° e
il 10° giorno dopo la fine della terapia progestinica. In
questo modo secondo il più ampio studio multicentrico,
su 794 pazienti pubblicato su Fertility & Sterility nel
2004 (Omodei U, Ferrazzi E et al. Fert. Ster. 2004) i valori
di riferimento per le terapie sequenziali cicliche sono
3,3±2,3 mm, 2,4±2,0 mm per le terapie sequenziali continuative
e 4,2±2,4 mm per le terapie combinate. Quando
non si rispettano i criteri temporali di misura dell’endometrio,
lo spessore bi-endometriale si colloca a caso
su valori anche significativamente aumentati, ma ovviamente
per nulla informativi (Affinito P. Ultrasound in Obstetrics
and Gynecology 1997 - Granberg S. Maturitas 1997
- Holbert TR. American Journal of Obstetrics and Gynecology
1997).
Perché misurare l’endometrio in pazienti in HRT
Il problema del rischio di carcinoma endometriale nelle
donne in HRT rimane aperto (Beral V, Bull D, Reeves G;

Million Women Study Collaborators Endometrial cancer and
hormone-replacement therapy in the Million Women Study.
Lancet 2005). Confrontate con donne che non fanno uso
di HRT il rischio è ridotto in pazienti che fanno uso di
terapie combinate (relative risk 0,71 [95% CI 0,56-0,90];
p = 0,005); aumentato con l’uso di tibolone (1,79 [1,43-
2,25]; p < 0,0001) e aumentato con l’uso di estrogeni
non bilanciati dall’impiego ciclico di progesterone (1,45
[1,02-2,06]; p = 0,04); il rischio non è modificato significativamente
con l’uso di terapie cicliche (1,05 [0,91-1,22];
p = 0,5). L’obesità aumenta questi rischi.
Questi dati erano già presenti nella revisione sistematica
della letteratura proposta dalla Chocrane nel 2004 su
trenta trial (Cochrane Database Syst. Rev. 2004). L’elemento
di interesse aggiuntivo è l’aumento di iperplasie che
si osserva negli schemi di terapia sequenziale lunghi (progesterone
ogni tre mesi).
La sorveglianza clinica deve quindi tenere conto di questa
evidenza di rischio relativo aumentato, solo dal tibolone,
dagli estrogeni non bilanciati, e dalle terapie sequenziali
lunghe.
La pratica clinica attuale si basa per molti su un concetto
che non regge alla prova dell’evidenza e cioè che il
sanguinamento non ciclico o la perdita non attesa siano
indicatori di rischio di anomalia istologica. Studi multicentrici
autorevolmente pubblicati da Sturdee, Pikar e Langer
dimostrano che questo non è vero (Sturdee DW et
al. Is the timing of withdrawal bleeding a guide to endometrial
safety during sequential oestrogen-progestaogen replacement
therapy? Lancet 1994 - Pickar JH & Archer DF. Is
bleeding a predictor of endometrial hyperplasia in post-menopausal
women receiving hormone replacement therapy?
American Journal of Obstetrics and Gynecology 1997; Langer
RD et al. Transvaginal ultrasonography compared with
endometrial biopsy for the detection of endometrial disease.
New England Journal of Medicine 1997). Uno studio
prospettico di Omodei, Ferrazzi e coll. (Omodei, Ultrasound
in Obstetrics and Gynecology 2000), dimostra su 121
casi consecutivi in HRT sottoposti a biopsia iseroscopica
che la prevalenza di patologie endometriali era identica
in pazienti con perdite ematiche e in pazienti senza
perdite ematiche ed era significativamente maggiore solo
in quelle con spessore superiore a 4,5 mm. In uno studio
successivo Omodei e Ferrazzi (Omodei, Fertil Steril,
2004) hanno dimostrato come su 702 pazienti in HRT
sottoposte ad ecografie endovaginali in 121 casi lo spessore
fosse superiore a 4 mm. Metà di queste pazienti presentava
anomalie dell’endometrio (polipi, miomi sottomucosi,
iperplasie semplici e complesse) all’esame isteroscopico.
La critica che oggi possiamo fare a questi studi è da una
parte relativa alla impossibilità di avere informazioni sullo
spessore endometriale in meta-analisi di studi disegnati
per altri scopi o in lavori epidemiologici su popolazioni
sottoposte a malapena a controlli clinici salvo gli indicatori
di outcome durante lo studio (ricordiamo in proposito
che il 49% delle donne arruolate nel One million
women study era sotto la soglia di povertà), dall’altra il
fatto che gli studi più analitici citati non impiegavano la
21
sonoisterografia nel triage diagnostico degli spessori aumentati.
A chi proporre l’ecografia endovaginale tra le
donne in HRT
Oggetto di sorveglianza è certamente la paziente in
estrogeni non bilanciati, in terapie sequenziali lunghe e
in tibolone. Le pazienti in altri regimi terapeutici che si
sottopongono a screening oncologici (pap test biennale
- mammografia biennale, ecc.) potrebbero comunque
giovarsi anche di un controllo della rima endometriale
purchè eseguito nella fase corretta e purchè seguito da
una sonoisterografia qualora lo spessore risultasse superiore
a 4 mm. Probabilmente non per indicazione basata
sull’evidenza ma per mantenere la compliance della
paziente andrebbe proposta la misura dello spessore biendometriale
alle pazienti in HRT con perdite ematiche
non attese.
RACCOMANDAZIONI PRATICHE
1. Lo spessore endometriale > 4 mm è un criterio sicuro
in pazienti in post-menopausa con AUB non
obese e di età inferiore ai 75 anni per identificare
una condizione di ipo-atrofia endometriale.
2. Uno spessore di 5 mm aumenta la specificità ma riduce
la sensibilità a valori non sicuri con un tasso di
falsi normali del 4%, superiore all’errore diagnostico
della isteroscopia nell’identificare lesioni endometriali
focali.
3. La sonoisterografia deve essere preferenzialmente
eseguita nella stessa seduta in presenza di spessori
endometriali superiori a 4 mm.
4. Le biopsie endometriali a cielo coperto, non precedute
da un imaging endometriale diretto o indiretto
sono poco sensibili e ritardano la diagnosi e la terapia
nei casi patologici.
5. La misura dell’endometrio in donne in HRT deve tenere
conto della fase della terapia in atto.
6. Il rischio relativo di carcinoma e iperplasia endometriale
in donne in HRT varia a seconda del regime
terapeutico ed è significativamente aumentato solo
in donne in terapia con estrogeni non bilanciati, in
terapia con cicli sequenziali lunghi (progesterone ogni
tre mesi) e in tibolone. A queste pazienti andrebbe
raccomandata una sorveglianza ecografica dell’endometrio.
7. La biopsia endometriale limitata a donne con perdite
ematiche atipiche in HRT non è un criterio sensibile
per l’identificazione di condizioni patologiche.
8. La perdite ematica atipica riduce la compliance alle
terapie. Il controllo dello spessore endometriale dovrebbe
essere proposta alla paziente per rassicurazione
e permetterle di continuare la terapia senza
ansie.

CONSIGLI E REGOLE UTILI PER
PREPARARE E PRESENTARE
UNA RELAZIONE
MEDICO-SCIENTIFICA
G. Conoscenti 1, G. Calì 2, F. Labate 3, P. Scollo 1
1 U.O. di Ostetricia e Ginecologia - Azienda Ospedaliera
Cannizzaro, Catania
2 1 a Ostetricia e Ginecologia - ARNAS Ospedale Civico,
Palermo
3 U.O. di Ostetricia e Ginecologia - Azienda Ospedaliera
“Vincenzo Cervello”, Palermo
Uno dei canali attraverso cui avviene la divulgazione delle
conoscenze medico-scientifiche è l’organizzazione di Corsi
e Congressi. I medici sono chiamati frequentemente a preparare
relazioni e a confrontarsi con una platea motivata,
che investe tempo e risorse economiche nell’aggiornamento,
manifestando per tali eventi delle aspettative che non
sempre vengono soddisfatte.
Da una parte c’è il relatore, che ha dedicato tempo, entusiasmo
e fatica nella raccolta dei dati e nella stesura della presentazione,
e dall’altra c’è la platea, affamata di nozioni, in cerca
di chiarimenti e sottoposta durante il meeting a un continuo
e stancante “bombardamento culturale”.
Alcuni relatori hanno una capacità innata di catalizzare l’attenzione
del pubblico e di trasferire in maniera chiara e sintetica
il messaggio contenuto nella loro presentazione mentre
in altri casi la platea perde interesse e si annoia quasi
subito. Le diapositive rappresentano un supporto visivo di
grande aiuto e uno straordinario strumento pedagogico in
quanto, oltre a essere utili nell’organizzazione di un discorso
e a fissare i punti salienti della presentazione orale, attirano
l’attenzione della platea che, altrimenti, potrebbe annoiarsi
e distrarsi facilmente, soprattutto se la relazione viene
presentata al termine di una lunga sessione.
Come si costruisce una buona relazione? Di cosa deve parlare
la prima diapositiva? E l’ultima? Come si utilizza una ipotetica
domanda strategica? O una immagine? Come si enfatizzano
i risultati da un punto di vista grafico?
Dietro la presentazione di una relazione ci sono una fine psicologia
e delle regole precise sulla percezione e sulla comunicazione
che affondano le loro radici nell’arte della retorica
degli antichi romani e hanno avuto uno sviluppo consapevole
nella moderna disciplina della scienza della comunicazione.
Perché il messaggio sia ben recepito la presentazione deve
essere raccontata come una storia in cui c’è un flusso logico
con inizio chiaro, sviluppo e fine. Secondo la classica costruzione
ciceroniana, il discorso va organizzato in 4 momenti:
- esordio: in cui si annuncia l’oggetto della relazione;
- narrazione: dove vengono esposti razionale e metodi
della ricerca;
- argomentazione: in questa sezione il relatore mostra
i risultati ed espone le proprie idee;
- conclusione: in cui viene enunciato il messaggio finale.
Più recentemente, gli studi degli anni novanta di Richard Mayer
23
hanno analizzato le modalità di apprendimento e l’uso integrato
di parole e immagini secondo tre concetti chiave:
1. doppio canale: la mente ha due canali di apprendimento,
quello visivo e quello verbale;
2. capacità limitata: in ogni canale riusciamo a far passare
poche informazioni alla volta;
3. elaborazione attiva: chi ascolta ritiene non tutto quello
che gli viene proposto, ma solo quello che gli serve.
Su questa base una relazione dovrebbe essere elaborata seguendo
4 principi:
1. principio di segnalazione: scrivere un titolo chiaro
che sintetizzi il contenuto;
2. principio di segmentazione: se si assimila meglio un
concetto alla volta, ogni diapositiva deve essere dedicata
a un solo tema;
3. principio di modulazione: una diapositiva troppo
piena di testo “chiude” il canale visivo;
4. principio di multimedialità: usare la grafica per tradurre
i concetti in immagini e le immagini per fornire
suggestioni.
Sulla base di queste premesse si intuisce come il successo
di una relazione che possa mantenere l’attenzione della platea
per tutta, o quasi, la durata dell’esposizione orale implica
una preparazione per tempo delle singole diapositive, che
vanno fatte con accuratezza, in modo uniforme ma vario,
con aggiunta di grafici, tabelle e immagini esplicative, e il cui
numero non sia eccessivo ma neanche troppo ridotto.
Sono di seguito schematizzate alcune considerazioni, consigli
e regole che possono essere utili nel preparare e presentare
una relazione.
VALUTAZIONE PRELIMINARE
Prima di iniziare a preparare una relazione occorre considerare
il contesto, il tipo di platea e il tempo a disposizione.
Infatti una presentazione destinata a un corso di insegnamento,
una lezione magistrale o la presentazione dei risultati
di una ricerca rappresentano scenari completamente
differenti. Conoscere il background culturale degli astanti
e cosa sperano di apprendere è di estrema importanza
per la scelta dei contenuti e delle conclusioni. Infine, rispettare
il tempo concesso per la presentazione rappresenta un
segno di educazione e di stile molto apprezzato dagli organizzatori,
dagli altri relatori e dalla platea.
Una relazione di successo è quella in cui gli spettatori hanno
la sensazione che la stessa sia stata preparata proprio
per loro e in cui viene detto ciò che essi vogliono sentire.
STILE E SFONDO DELLE DIAPOSITIVE
E’ consigliabile scegliere uno stile uguale per tutte le diapositive
per dare la sensazione che la relazione sia originale e
non un collage di altre precedenti.
Conviene usare uno sfondo semplice, privo di ornamenti
che tolgono spazio utile, limitano la lettura del testo e pos-

sono distrarre. I colori da preferire sono quelli scuri, piatti
o con una gradazione semplice. E’ dimostrato che il blu rappresenta
la scelta migliore mentre conviene evitare il bianco
e il rosso, che rendono il testo difficile da leggere, e il
verde, in quanto stancante.
Occorre inoltre ricordare che l’8% dei maschi è affetto da
daltonismo per cui è bene evitare i seguenti accostamenti:
verde-blu, rosso-verde, rosso-marrone e bianco-verde
chiaro.
L’eccezione a quanto detto è rappresentata da alcune diapositive
con poco testo utilizzate per enfatizzare alcuni contenuti
(ad esempio titolo e inizio delle varie sezioni della relazione)
per cui possono essere applicati stili e sfondi diversi
e meno sobri.
LE DIAPOSITIVE INIZIALI
Le prime diapositive sono estremamente importanti per catalizzare
l’attenzione degli astanti, una specie di promessa che
il resto della relazione sarà interessante e varrà la pena di
seguirla.
La prima diapositiva è quella che cattura maggiormente l’attenzione
della platea. Essa deve mostrare un bel titolo eloquente,
che dia una piccola anticipazione dei contenuti della
presentazione, nome e cognome del relatore e la sua affiliazione
ed eventualmente un elemento grafico semplice
ma d’effetto. Possono anche essere indicati data e luogo della
relazione e titolo del meeting, evitando però di affollare
troppo la diapositiva.
La seconda diapositiva dovrebbe riportare l’indice degli argomenti
trattati. Una bella domanda nella terza diapositiva,
cui verrà data una risposta con la presentazione, può servire
a stimolare la curiosità della platea.
TESTO
Purtroppo, molti relatori utilizzano male la funzione del testo
nelle diapositive poiché scrivono esattamente ciò che
devono esprimere oralmente. Ciò è sbagliato e inutile. Le
diapositive, infatti, rappresentano la traccia del discorso e un
aiuto a meglio comprendere e ricordare per chi ascolta, piuttosto
che ricordare al relatore cosa dire.
Il testo della diapositiva deve sintetizzare ciò che verrà esposto
in dettaglio, oppure deve lanciare un breve messaggio,
da espandere successivamente. Vanno usate frasi brevi ed
incisive in grado di attirare l’attenzione della platea alludendo
a ciò che seguirà, ma senza essere tanto prolisse da annoiare
l’auditorio. Interpretazioni, particolari, dettagli e considerazioni
in più sono affidati alle capacità oratorie di chi
espone. Scrivendo troppo si corre un altro rischio: gli ascoltatori
si mettono a leggere riga per riga e non ascoltano più
il relatore. Dal lato opposto c’è il pericolo dell’estrema sintesi
che sfocia nella povertà di impatto.
Ogni concetto andrebbe sviluppato in una sola diapositiva
costituita da un titolo e da non più di 6-8 righe, servendo-
24
si il più possibile di liste puntate o numerate. Quando ciò
non è possibile, conviene suddividere il testo in non più di
2-3 diapositive successive, in quanto è meglio proiettare molte
diapositive rarefatte che poche ma illeggibili.
Per ottimizzare l’uso del testo conviene andare all’essenziale,
condensando i concetti in poche frasi telegrafiche di 6-
10 parole, eliminando avverbi e aggettivi e privilegiando cifre
e fatti e utilizzando simboli quali “maggiore” o “minore”
o una bella freccia per esprimere il rapporto causa-effetto.
I diagrammi di flusso rappresentano elementi grafici molto
interessanti e utili per far passare e semplificare in una diapositiva
dei concetti complessi.
Il messaggio deve essere ben evidente e leggibile e restare
in vista finché il relatore non ha esaurito l’argomento.
Da un punto di vista grafico, è bene utilizzare per il testo
un colore chiaro con un buon contrasto rispetto allo sfondo
(la combinazione cromatica più efficace è fondo blu con
scritte gialle o bianche) e caratteri di dimensioni grandi, in
modo che sia possibile leggere ogni parola anche dall’ultima
fila di una sala affollata. E’ preferibile usare sempre lo stesso
tipo di carattere per tutta la relazione, evitando di scrivere
tutto maiuscole e l’uso delle abbreviazioni, che distraggono,
e il corsivo, che si legge male. Le referenze bibliografiche
vanno riportate in basso e di dimensioni più piccole.
L’uso di colori, evidenziazioni e sottolineature va limitato, in
quanto rendono il testo difficile da leggere a distanza.
Al fine di non stancare l’auditorio è consigliabile evitare la
successione di più di tre diapositive di solo testo, facendo
ricorso a immagini, elementi grafici o filmati.
IMMAGINI
L’uso delle immagini rappresenta il punto di forza della presentazione.
Esse spesso valgono più delle parole per inviare
un messaggio o far passare un’idea. L’immagine, corredata
delle giuste parole (una breve frase di 5-6 parole o un
simbolo), può esprimere un concetto interessante in grado
di allentare la tensione e introdurre in maniera efficace l’argomento
successivo.
Le immagini vanno utilizzate in maniera efficace e mai eccessiva
e vanno ottimizzate al fine di ottenere il migliore
aspetto evitando eccessive dimensioni del file. Non vanno
mostrati i dati identificativi della paziente, per ovvi motivi di
privacy, e le informazioni tecniche relative all’ecografo, che
tolgono spazio utile. Estrarre dall’immagine il particolare di
interesse consente di focalizzare l’attenzione e risparmiare
spazio nella diapositiva.Vanno ottimizzati contrasto, dimensioni
e risoluzione, ad esempio convertendo un formato
BMP a JPG o convertendo nella scala dei grigi una foto in
bianco e nero, per ridurre le dimensioni del file. Se si usano
più immagini nella stessa diapositiva conviene orientarle
in maniera simile e usare le stesse dimensioni del riquadro
per ottenere un aspetto grafico più omogeneo, che sia
in grado di attirare l’attenzione e ridurre i motivi di distrazione.
Infine, se non si utilizzano immagini proprie è corretto
citare la fonte di provenienza, sia che si tratti di un individuo
(ad esempio un collega, un fotografo, un artista), di
una voce bibliografica o di un sito internet.

GRAFICI E TABELLE
Al contrario delle immagini, questi elementi non suscitano
un’idea, bensì esprimono dati raggruppati in un determinato
modo. I grafici sono molto utili per la rappresentazione
dei dati numerici, in quanto sono elementi molto chiari e
facilmente assimilabili. Occorre invece fare attenzione all’uso
delle tabelle che, se troppo affollate, disperdono l’attenzione
della platea.
La rappresentazione grafica deve essere semplice, corredata
di titoli esplicativi e legende chiare e senza troppe abbreviazioni
incomprensibili. E’ meglio fare ricorso ad un testo
di dimensioni adeguatamente grandi, enfatizzando il risultato
più importante con un colore (ad esempio in rosso).
E’ corretto che il relatore dia alla platea qualche secondo
per guardare ed assimilare i dati scritti prima di esporli.
FILMATI E ANIMAZIONI
Riguardo all’uso dei filmati, è consigliabile fare ricorso al ciclo
continuo e, cosa estremamente importante, se non si
utilizza il proprio computer bisogna ricordarsi di importare
non solo la presentazione ma anche il filmato nel CD o
nella penna ottica e quindi nel computer da cui verrà proiettata
la relazione.
Ogni elemento della diapositiva (testo, diagrammi di flusso,
grafici, tabelle, immagini e filmati) può essere reso più interessante
mediante una animazione personalizzata. Meglio
però non esagerare perché si potrebbe ottenere un effetto
ridicolo che danneggerebbe una buona presentazione.
Inoltre, è meglio fare ricorso ad animazioni semplici e consistenti,
evitando quelle parola per parola e gli oggetti volanti.
CORREZIONE ED ESPOSIZIONE
Terminata la preparazione della relazione è buona regola lasciarla
“riposare” per un paio di giorni e poi rivederla in maniera
critica a caccia di eventuali errori e incongruenze. E’
molto utile chiedersi se il proprio lavoro piacerà alla platea
e se l’interesse sarà mantenuto vivo fino alla fine.
Il passo successivo è quello di ripetere più volte la presentazione
e cronometrarla per sincronizzare l’esposizione orale
con le diapositive e per automatizzare i vari passaggi. Una
pratica molto valida è quella di ripetere la propria relazione
a un pubblico “familiare”, come ad esempio i propri colleghi,
le cui osservazioni possono essere non solo utili, ma
anche più benevole.
Se durante le prove si supera il tempo a disposizione è meglio
sacrificare qualche diapositiva per evitare di stancare la
platea o essere tagliati dal moderatore.
Per ridurre al minimo i problemi che possono presentarsi
durante la preparazione o la presentazione della relazione,
ci sono degli accorgimenti che non dovrebbero essere dimenticati.
Anzitutto è fondamentale fare continui back-up
per far fronte a possibili incidenti in grado di fare perdere
25
quanto prodotto in tante ore di lavoro. Al momento della
presentazione, se si utilizza il proprio computer, è bene usare
il cavo di alimentazione e non le batterie.Viceversa, se si
trasferisce la propria relazione su un computer mediante un
CD o pen-drive, prima della proiezione occorre controllare
se formato e animazioni sono stati modificati.
Lo stile del relatore deve essere elegante ed efficace. Il modo
migliore per catturare l’interesse è quello di parlare rivolto
verso la platea con un tono di voce non monotono
ed evitando di rimanere seduto, di mettere le mani in tasca,
di giocherellare con qualcosa che può distrarre l’auditorio
o di gesticolare eccessivamente.
Gli studi cognitivi rivelano che le persone assimilano meglio
una presentazione multimediale se le parole sono presentate
come una narrazione, piuttosto che come testo sulla
diapositiva. In tal senso il podio va usato come un palcoscenico
in cui la rappresentazione deve divertire e il relatore
deve essere in grado di dosare e modulare i canali sensoriali
ancorando l’attenzione con un breve testo o un’immagine,
che impegnano il canale visivo, per poi voltarsi verso
il pubblico e parlare, servendosi anche di metafore, spostando
il racconto fuori schermo, per impegnare il canale
auditivo.
Alla fine della presentazione è doveroso ed elegante ringraziare
chi ha collaborato alla preparazione della stessa e il
pubblico per l’attenzione.
Un errore commesso frequentemente da un oratore poco
esperto è quello di presentare troppo materiale e di parlare
eccessivamente. E’ questo un modo di dimostrare a se stessi
di conoscere bene l’argomento trattato ma le conseguenze
sono rappresentate dal fatto che spesso si perde il messaggio
principale, l’esposizione è troppo veloce e si sacrifica
il tempo per le domande. Piuttosto, la conoscenza dell’argomento
viene meglio espressa mediante una presentazione
chiara e concisa che sia provocatoria e porti a un dialogo
con la platea alla fine della relazione. Saranno le risposte a
mettere in luce la preparazione dell’oratore. D’altra parte,
l’assenza di domande significa che la presentazione è stata
poco comprensibile o che l’auditorio è annoiato o stanco.
Un altro consiglio utile, soprattutto in caso di una relazione
destinata a un corso di insegnamento, è quello di non distribuire
la stampa della stessa prima dell’esposizione per evitare
che il pubblico si metta a sfogliarla, determinando una caduta
dell’attenzione mentre il relatore parla. Piuttosto, è consigliabile
informare la sala che al termine della presentazione
verrà distribuito materiale, come ad esempio la presentazione
nella versione con le note o il discorso in breve ma
con tutte le argomentazioni e i passaggi logici, ciò anche per
evitare che qualcuno prenda appunti a ritmi forsennati.
Una presentazione di successo è quella le cui conclusioni
vengono ricordate nel tempo. A tale proposito una buona
regola, se possibile, è quella di chiedere una settimana dopo
ad un membro della platea di ricordare 3 punti: se essi
sono punti chiave, il relatore ha fatto un buon lavoro; se non
si tratta di punti chiave non è stata posta la giusta enfasi agli
argomenti trattati e alle conclusioni; infine, se non vengono
ricordati 3 punti della relazione, ciò va letto come un insuccesso.

CONCLUSIONI
Di solito il “mestiere” del relatore viene improvvisato e il
successo di una presentazione è affidato al buon senso e
alle innate capacità comunicative e pedagogiche del singolo
individuo. Di conseguenza, ciascun incontro scientifico ha
un cospicuo numero di relazioni potenzialmente interessanti
ma perfettibili da un punto di vista espositivo. Una buona
presentazione gratifica sia il relatore che la platea e rende
il flusso cognitivo efficace.
Il presente documento è stato redatto con lo scopo di riassumere
in maniera schematica delle regole utili a chi, dovendo
preparare una lezione o presentare i risultati di una
propria ricerca, desidera trasmettere i propri messaggi in maniera
efficace e duratura.
DIECI REGOLE UTILI PER UNA
BUONA PRESENTAZIONE
1. In via preliminare considerare contesto della relazione,
tipo di platea e tempo a disposizione;
2. preparare le diapositive per tempo;
3. scegliere un titolo intrigante;
4. sia per la preparazione delle diapositive che per l’esposizione
usare uno stile sobrio ma vario;
5. dire ciò che la platea vuole sentire, mediante uno stile
espositivo di tipo narrativo, in cui vene raccontata
una storia con un flusso logico;
6. stimolare in maniera bilanciata il canale visivo e quello
verbale, facendo un uso sapiente del testo (poche
frasi brevi e incisive, ben contrastate rispetto allo
sfondo), degli elementi grafici, delle immagini e delle
animazioni (semplici ma efficaci);
7. prima della presentazione rivedere criticamente il
proprio lavoro;
8. ripetere e cronometrare l’esposizione, riducendo il
numero di diapositive, se necessario;
9. prevenire eventuali problemi (fare continui back-up
e trasferire i filmati assieme alla relazione);
10. ringraziare adeguatamente prima di lasciare il podio.
TABELLA RIASSUNTIVA
• Sfondo:
- stile unico per tutte le diapositive,
- semplice e privo di ornamenti,
- colore scuro piatto o con gradazione semplice (meglio
il blu),
- fanno eccezione alcune diapositive in cui è utile enfatizzare.
• Prima diapositiva:
- titolo,
- nome, cognome e affiliazione del relatore,
- un elemento grafico semplice ma d’effetto,
- data, luogo e meeting facoltativi.
26
• Testo:
- colore chiaro e con buon contrasto rispetto allo sfondo
(ideale testo bianco su sfondo blu),
- dimensioni grandi,
- carattere semplice e sempre lo stesso in tutta la relazione,
- moderazione nell’uso dei colori e delle evidenziazioni,
- evitare corsivo e tutto maiuscole (tranne casi sporadici),
- titolo + liste puntate e numerate,
- limitarsi a 8-10 righe di 6-10 parole,
- evitare abbreviazioni, avverbi e aggettivi,
- usare simboli appropriati (α, β, →, ecc.),
- ogni concetto va sviluppato in una sola diapositiva,
- referenze in basso e con carattere più piccolo,
- evitare più di tre diapositive di solo testo.
• Immagini:
- tagliare dati paziente e informazioni tecniche,
- estrarre dalle foto il particolare di interesse,
- ottimizzare contrasto, risoluzione e dimensioni (convertire
BMP in JPG),
- se immagine in bianco e nero convertire nella scala dei
grigi per ridurre le dimensioni del file,
- se si usano più immagini, usare orientamento e dimensioni
del riquadro simili,
- se non si mostrano immagini proprie citare la fonte di
provenienza.
• Grafici e tabelle:
- semplici e poco affollati di dati,
- titolo esplicativo e legenda chiara,
- evitare testo di dimensioni ridotte e abbreviazioni poco
comprensibili,
- enfatizzare il risultato più importante con testo colorato
(rosso),
- mostrare i dati per alcuni secondi prima di esporli.
• Animazioni e filmati:
- non abusare,
- semplici e consistenti per non annoiare,
- se non si usa il proprio computer copiare anche il filmato,
- usare il ciclo continuo.
LETTURE CONSIGLIATE
- La presentazione in PowerPoint (I parte). Bollettino di
informazione sui farmaci. 2005; 12: 79-83.
- La presentazione in PowerPoint (II parte). Bollettino di
informazione sui farmaci. 2005; 12: 133-137.
- Jeanty P. Creating multimedia lectures. 2002.
http: www.TheFetus.net
- Atkinson C. http://www.beyondbullet.com
- Bourne P.Ten simple rules for making good oral presentations.
PLoS Computational Biology 2007; 3: e76-e77.
http://www.ploscompbiol.org
- Di Pasqua E.Alla ricerca del powerpoint perfetto. 2007;
39-41.
http://www.mestierediscrivere.com/pdf/vision_ppt.pdf

ESAME ECOGRAFICO DEL
SISTEMA NERVOSO CENTRALE
FETALE: LINEE GUIDA PER
L’ESAME DI BASE E PER LA
NEURO SONOGRAFIA FETALE
Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 29: 109-116.
Linee Guida stilate sotto il patrocinio dell’ISUOG
Presidente Prof. D. Paladini, Università di Napoli
G. Malinger1,A. Monteagudo2, G. Pilu3, I.Timor-
Tritsch2,A.Toi4 1 Fetal Neurology Clinic, Department of Obstetrics and
Gynecology,Wolfson Medical Center,Tel-Aviv University,
Israel
2 Department of Obstetrics and Gynecology, New York
University School of Medicine, New York, USA
3 Department of Obstetrics and Gynecology, University
of Bologna, Italy
4 Department of Medical Imaging, Mount Sinai Hospital,
University of Toronto, Canada
Traduzione a cura di:
Dott.ssa G. Zabbara
Unità di Medicina Materno Fetale dell’Università di
Torino (Direttore Prof.T.Todros)
INTRODUZIONE
Le anomalie del Sistema Nervoso Centrale (SNC) costituiscono
una delle più comuni patologie malformative
congenite. I difetti del tubo neurale sono le più frequenti
malformazioni del SNC: 1-2 casi ogni 1.000 nati.
L’incidenza delle malformazioni intracraniche con tubo
neurale integro è incerta, poichè probabilmente la maggior
parte di queste non vengono riconosciute alla nascita
e diventano evidenti solo in seguito. Studi di followup
a lungo termine suggeriscono comunque che l’incidenza
potrebbe essere più alta dell’1% (1).
L’ecografia è stata usata per quasi trent’anni come la principale
metodica per diagnosticare le anomalie del SNC
fetale. Lo scopo di queste Linee Guida è di analizzare gli
aspetti tecnici di un approccio ottimale allo studio dell’encefalo
nel corso dell’ecografia che viene effettuata per
valutare l’anatomia fetale; in questo documento le indicazioni
fornite saranno utili allo svolgimento di un esame
di base.
La valutazione dettagliata del SNC fetale (neurosonografia
fetale) è anche possibile ma richiede competenze specifiche
e sofisticate apparecchiature. Questo tipo di esame,
talora integrato con ecografia tridimensionale, è indicato
nelle gravidanze ad aumentato rischio per anomalie
del SNC.
Negli ultimi anni la Risonanza Magnetica fetale è emer-
28
sa come una promettente nuova tecnica che potrebbe
aggiungere importanti informazioni in casi selezionati e
principalmente dopo le 20-22 settimane (2, 3), sebbene
i suoi vantaggi rispetto agli ultrasuoni rimangono oggetto
di discussione (4, 5).
CONSIDERAZIONI GENERALI
Età gestazionale
L’aspetto dell’encefalo e del midollo cambiano completamente
nel corso della gravidanza. Al fine di evitare errori
diagnostici è importante avere familiarità con la normale
morfologia del SNC nelle differenti epoche gestazionali.
La maggior parte degli sforzi per diagnosticare le
anomalie del SNC si concentrano nel secondo trimestre
(6-11). L’esame di base è infatti di solito eseguito intorno
a 20 settimane di età gestazionale. Qualche anomalia
potrebbe essere evidenziata nel primo trimestre e nelle
prime fasi del secondo trimestre.Anche se queste possono
rappresentare una minoranza, di solito sono gravi
e pertanto meritano particolare considerazione. E’ vero
che l’esame precoce richiede competenze specifiche, tuttavia,
è sempre opportuno prestare particolare attenzione
alla testa fetale e al cervello in età precoce. Il vantaggio
di un’ecografia precoce mirata al SNC fetale (14-16
settimane) è che le ossa della teca cranica sono sottili e
il cervello può essere studiato da quasi tutte le angolazioni.
Di solito una soddisfacente valutazione del SNC
fetale può essere ottenuta nel secondo e terzo trimestre
di gravidanza. Nelle fasi finali della gravidanza la visualizzazione
delle strutture intracraniche è spesso ostacolata
dall’ossificazione della teca cranica.
Fattori tecnici
Trasduttori ecografici
Le sonde ecografiche ad alta frequenza aumentano la risoluzione
spaziale ma diminuiscono la penetrazione del
fascio ecografico. La scelta di sonde e di frequenze operative
ottimali è influenzata da numerosi fattori quali: l’habitus
materno, la posizione fetale e l’approccio utilizzato.
La maggior parte degli esami di base sono effettuati
in modo soddisfacente con sonde transaddominali di 3-
5 MHz. La neurosonografia fetale richiede frequentemente
l’esame ecografico transvaginale che è di solito effettuato
con sonde tra 5 e 10 MHz (12-13). L’ecografia 3D
può facilitare l’esame dell’encefalo e della colonna vertebrale
(14-15).
Parametri relativi all’immagine
L’esame ecografico è nella maggior parte dei casi eseguito
con metodica bidimensionale. L’uso dell’armonica
nelle immagini può migliorare la visualizzazione dei dettagli
anatomici più fini soprattutto nelle pazienti con alta
impedenza acustica. Possono essere usati, principalmente
per l’identificazione dei vasi cerebrali, nello studio neurosonografico
il Color e il Power Doppler. E’ necessario
il corretto adeguamento della frequenza di ripetizione degli
impulsi (le principali arterie cerebrali hanno le velo-

cità nel range di 20-40 cm/sec durante la vita intrauterina)
(16) e della persistenza del segnale che migliora la
visualizzazione dei piccoli vasi.
ESAME DI BASE
Valutazione qualitativa
L’ecografia transaddominale è la tecnica d’elezione per
lo studio del SNC fetale nel corso della fine del primo
trimestre, del secondo e terzo trimestre nelle gravidanze
a basso rischio. L’esame dovrebbe includere la valutazione
della testa fetale e della colonna vertebrale. Due
piani di scansione assiali consentono la visualizzazione delle
strutture cerebrali rilevanti per valutare l’integrità anatomica
del cervello (17). Questi piani sono comunemente
denominati transventricolare e transcerebellare. Un terzo
piano è stato chiamato transtalamico ed è frequentemente
usato soprattutto ai fini della valutazione biometrica
(Fig. 1). Le strutture che dovrebbero essere visualizzate
nell’esame di base sono: i ventricoli laterali, il cervelletto,
la cisterna magna e il cavo del setto pellucido.
Dovrebbero essere valutate in queste scansioni anche la
forma della testa fetale e l’ecogenicità del parenchima cerebrale.
Figura 1:Visione assiale della testa fetale.
(a) Piano transventricolare;
(b) Piano transtalamico;
(c) Piano transcerebellare.
Scansione assiale transventricolare
Questo piano di scansione dimostra la porzione anteriore
e posteriore dei ventricoli laterali. La porzione anteriore
dei ventricoli laterali (corni frontali o anteriori)
29
è visualizzata come due strutture ecoprive a forma di virgola
che hanno una parete laterale ben definita e medialmente
sono separate dal cavo del setto pellucido
(CSP). Il CSP è una cavità ripiena di liquido delimitata da
due sottili membrane. Nell’ultimo periodo della gravidanza
o nel primo periodo neonatale le pareti che delimitano
il cavo si fondono a formare il setto pellucido. Il CSP
comincia ad essere visualizzabile intorno a 16 settimane
di età gestazionale e presso il termine della gravidanza
si oblitera. Con l’ecografia transaddominale dovrebbe
sempre essere visualizzato tra 18 e 37 settimane ovvero
quando il diametro biparietale è di 44-88 mm (18).
Al contrario non visualizzare il CSP prima delle 16 o dopo
le 37 settimane è un reperto normale. Il valore da
attribuire alla visualizzazione del CSP per l’identificazione
di anomalie cerebrali è stato molto discusso. Comunque
questa struttura è facilmente identificabile ed è alterata
in modo evidente in molte lesioni cerebrali quali
l’oloprosencefalia, l’agenesia del corpo calloso, la severa
idrocefalia e la displasia setto-ottica (19). A partire da
16 settimane la porzione posteriore dei ventricoli laterali
(chiamati anche corni posteriori) è in realtà un complesso
formato dall’atrio che continua posteriormente nel
corno occipitale. L’atrio è caratterizzato dalla presenza
al suo interno del plesso corioideo iperecogeno, a differenza
dei corni occipitali che appaiono anecogeni. In particolare
nel secondo trimestre di gravidanza entrambe
le pareti mediale e laterale del ventricolo sono ben visualizzabili
ed appaiono come linee parallele alla linea mediana.
Il plesso corioideo spesso occupa l’intera cavità del
ventricolo a livello atriale, anche se talvolta si evidenzia
separato dalla parete mediale del ventricolo stesso (20-
23). Nella scansione transventricolare standard è chiaramente
visualizzabile solo l’emisfero distale al trasduttore
mentre l’altro è frequentemente oscurato da artefatti.
Comunque le più gravi anomalie cerebrali sono bilaterali
o associate con una significativa deviazione o distorsione
della linea mediana; per cui è stato suggerito
di verificare sempre nell’esame di base la simmetria dell’encefalo
(17).
Scansione assiale transcerebellare
Questo piano di scansione è ottenuto ad un livello leggermente
inferiore rispetto a quello transventricolare e
con una leggera inclinazione posteriore che include la visualizzazione
dei corni frontali dei ventricoli laterali, il cavo
del setto pellucido, i talami, il cervelletto e la cisterna
magna. Il cervelletto appare come una struttura a forma
di farfalla formata dagli emisferi cerebellari uniti medialmente
dal verme cerebellare. La cisterna magna, detta
anche cisterna cerebello-midollare, appare come una
struttura anecogena nello spazio posteriore al cervelletto.
Essa contiene fini setti, che sono strutture fisiologiche
e che non dovrebbero essere confusi con strutture vascolari
o formazioni cistiche. Nella seconda metà della
gravidanza le dimensioni della cisterna magna sono stabili
e dovrebbero essere comprese tra 2-10 mm (17).
In epoca gestazionale precoce il verme cerebellare non
ha completamente coperto il quarto ventricolo e que-

sto potrebbe generare delle false impressioni di difetti
del verme. Nell’ultima fase della gravidanza ciò potrebbe
far sospettare un’anomalia cerebellare che prima delle
20 settimane è un reperto ecografico di frequente osservazione
(24).
Scansione assiale transtalamica
Un terzo piano di scansione, ottenuto ad un livello intermedio,
è anche frequentemente usato nello studio della
testa fetale ed è comunemente denominato scansione
transtalamica o piano del diametro biparietale. La scansione
anatomica comprende in senso fronto-occipitale:
i corni frontali dei ventricoli laterali, il cavo del setto pellucido,
i talami e il giro dell’ippocampo. Questa scansione
non aggiunge dettagli anatomici a quelli che otteniamo
con le scansioni transventricolari e transcerebellari,
è però utilizzata per lo studio della biometria della testa
fetale. E’ stato proposto che, particolarmente nel terzo
trimestre, questo piano di scansione sia più facile da identificare
e consenta misurazioni più riproducibili rispetto
alla scansione transventricolare (25).
La colonna vertebrale fetale
L’esame dettagliato della colonna vertebrale fetale richiede
esperienza e meticolose scansioni; i risultati sono fortemente
dipendenti dalla posizione del feto. Pertanto la
valutazione dettagliata della colonna vertebrale in tutte
le sue proiezioni non fa parte dell’esame di base. La più
frequente e grave malformazione della colonna, la spina
bifida aperta, è associata usualmente con anomalie dell’anatomia
intracranica.Tuttavia una sezione longitudinale
della colonna fetale dovrebbe essere ottenuta poiché
può rilevare, almeno in alcuni casi, altre malformazioni spinali
tra cui anomalie vertebrali e agenesia sacrale. In condizioni
normali, una sezione longitudinale della colonna
a partire dalle 14 settimane di età gestazionale dimostra
i tre centri di ossificazione vertebrali (uno nel corpo vertebrale,
l’altro alla giunzione tra la lamina e il peduncolo
da ciascun lato) che circondano il canale neurale e che
appaiono come altre due o tre linee parallele in relazione
all’orientamento del fascio ecografico. Inoltre dovrebbe
essere dimostrata l’integrità
della cute sovrastante la colonna
con scansioni trasversali o
longitudinali.
Valutazione quantitativa
La biometria è una parte essenziale
dell’esame ecografico della
testa fetale. Nel secondo e
nel terzo trimestre l’esame standard
usualmente include la misurazione
del diametro biparietale,
della circonferenza cranica
e la misura dei trigoni cerebrali.
Si è soliti anche misurare il
diametro trasverso del cervelletto
e la dimensione della cisterna
magna. Il diametro bipa-
30
rietale e la circonferenza cranica sono comunemente usati
per stabilire l’epoca e la crescita fetale, ma potrebbero
essere anche usati per identificare anomalie cerebrali.
Essi possono essere misurati in scansione transventricolare
o transtalamica utilizzando diverse modalità. Più
frequentemente i calibri sono posizionati al di fuori della
teca cranica.Tuttavia, alcune delle curve disponibili sono
state prodotte utilizzando la tecnica con i calibri posizionati
esterno-interno per evitare gli artefatti generati
dagli echi distali della teca cranica. I differenti approcci
risultano in differenze di pochi millimetri che possono
essere clinicamente rilevanti solo in epoca gestazionale
precoce. E’ importante perciò conoscere la tecnica utilizzata
nel costruire le curve di crescita di riferimento che
ogni operatore utilizza. Se l’ecografo ha la possibilità di
misurare utilizzando l’ellissi la CC può essere misurata
direttamente posizionando l’ellissi sul margine esterno degli
echi della teca cranica. Alternativamente, la circonferenza
cranica (CC) può essere calcolata dal diametro biparietale
(BPD) e dal diametro occipito-frontale (OFD)
usando l’equazione HC = 1,62 X (BPD+OFD). Il rapporto
tra diametro biparietale e diametro occipito-frontale
è in genere 75-85%.Tuttavia nelle prime fasi della gravidanza
è frequente la modificazione di forma della testa
fetale e molti feti in presentazione podalica hanno
qualche grado di dolicocefalia. La misurazione degli atri
è raccomandata, perchè numerosi studi dimostrano che
è il più efficace approccio per valutare l’integrità del sistema
ventricolare e la ventricolomegalia è il più frequente
marker di anomalie dello sviluppo cerebrale. La misurazione
si ottiene a livello del plesso corioideo, perpendicolare
alla cavità ventricolare, posizionando i calibri
all’interno degli echi generato dalla parete laterale (Fig.
2). La misurazione è stabile nel secondo e all’inizio del
terzo trimestre con un diametro medio di 6-8 mm (20,
22-27) ed è considerata normale quando misura meno
di 10 mm (27-32). Molti degli studi biometrici hanno usato
nella misurazione delle dimensioni dei ventricoli laterali
apparecchi ecografici che prevedevano misure in millimetri;
con i moderni ecografi le misurazioni vengono fornite
in decimi di millimetro, così non è certo su quale sia
a
Figura 2: (a) Misura dell’atrio dei ventricoli laterali. I calibri vanno posizionati a livello
del plesso corioideo, all’interno degli echi generati dalle pareti dei ventricoli.
(b) Diagramma che illustra il corretto posizionamento dei calibri per la misura dei
ventricoli. I calibri sono correttamente posizionati toccando il margine interno della
parete ventricolare nella sua porzione più ampia e allineati perpendicolarmente all’asse
lungo del ventricolo (Yes).
b

il valore di cut-off più ragionevole (33). Noi riteniamo
che in particolare nel secondo trimestre un valore di 10
mm o più dovrebbe essere considerato sospetto. Il diametro
trasverso cerebellare aumenta di circa un millimetro
per settimana di gravidanza tra le 14 e le 21 settimane
di epoca gestazionale. Questa misurazione, con la
circonferenza cranica e il diametro biparietale è utile a
valutare la crescita fetale. Il diametro antero-posteriore
della cisterna magna misurato tra il verme cerebellare e
il margine interno dell’osso occipitale è solitamente 2-
10 mm (34). In presenza di dolicocefalia questo spazio
può avere una misura superiore a 10 mm.
NEUROSONOGRAMMA FETALE
E’ comunemente accettato che l’esame neurosonografico
fetale abbia un potenziale diagnostico maggiore dell’esame
transaddominale standard e che sia di particolare
ausilio nella valutazione delle malformazioni complesse.Tuttavia
questo esame richiede un grado di esperienza
che non è disponibile in tutti i gruppi di lavoro e il
metodo non è ancora universalmente utilizzato. L’esame
neurosonografico fetale mirato è indicato nelle pazienti
con un aumentato rischio per le malformazioni del SNC,
includendo anche quei casi identificati come sospetti all’esame
ecografico di base. La base dell’esame neurosonografico
fetale è l’approccio multiplanare che si ottiene
allineando la sonda con le suture e le fontanelle della
testa fetale (12-13) Quando il feto è in presentazione
di vertice, può essere usato sia l’approccio transaddominale
sia quello transvaginale. Nel feto in presentazione
podalica è usato l’approccio transfontanellare posizionando
la sonda parallelamente all’addome invece che
perpendicolarmente. La sonda vaginale ha il vantaggio di
utilizzare frequenze più alte rispetto alla sonda addominale
permettendo di ottenere una migliore definizione
dei dettagli anatomici. Per questa ragione, in alcuni feti in
presentazione podalica si può considerare il rivolgimento
esterno al fine di utilizzare l’approccio transvaginale.
La valutazione della colonna vertebrale fa parte dell’esame
neurosonografico e va eseguita ottenendo una
combinazione di piani di scansione; assiali, coronali e sagittali.
L’esame neurosonografico dovrebbe includere le
stesse misurazioni che sono comunemente ottenute nell’esame
di base: il diametro biparietale, la circonferenza
31
cranica e la misura dei ventricoli laterali. Le specifiche misure
ottenute potrebbero variare essendo in relazione
all’età gestazionale e alla situazione clinica.
ENCEFALO FETALE
Indipendentemente dall’approccio utilizzato, transvaginale
o transaddominale, l’allineamento della sonda lungo il
piano di scansione corretto in genere richiede delicate
manovre di spostamento del feto. Possono essere usati
una varietà di piani di scansione, anche in relazione alla
posizione del feto. Una sistematica valutazione dell’encefalo
solitamente include la visualizzazione di quattro piani
di scansione coronale e tre piani di scansione sagittale.
Di seguito sarà riportata la descrizione delle differenti
strutture che possono essere visualizzate alla fine del
secondo e terzo trimestre di gravidanza. Oltre alle strutture
anatomiche, l’esame neurosonografico fetale dovrebbe
includere anche la valutazione delle circonvoluzioni
dell’encefalo fetale che variano durante il corso della gravidanza
(35-38).
Scansioni Coronali (Fig. 3)
La scansione transfrontale è ottenuta attraverso la fontanella
anteriore e visualizza la linea mediana interemisferica
e i corni anteriori dei ventricoli cerebrali di entrambi
i lati. Il piano è rostrale al ginocchio del corpo calloso
per cui permette di osservare la scissura interemisferica
ininterrotta. Sono ben visibili inoltre lo sfenoide e le orbite.
La scansione transcaudata si ottiene a livello del nucleo
caudato, si visualizza il ginocchio o porzione anteriore del
corpo calloso che interrompe la continuità della scissura
interemisferica. In questa sua porzione, il corpo calloso
ha un aspetto più ecogeno rispetto alle altre sue porzioni
a causa del maggiore spessore del ginocchio stesso.
Il cavo del setto pellucido si visualizza come una struttura
triangolare anecogena situato inferiormente al corpo
calloso. I ventricoli laterali sono circondati dalla corteccia
cerebrale. In una posizione più laterale le Scissure
di Silvio sono chiaramente identificate.
La scansione transtalamica visualizza i due talami che si
trovano in stretta apposizione, ma in qualche caso il terzo
ventricolo può essere osservato lungo la linea mediana
con i forami interventricolari e l’atrio dei ventri-
Figura 3:Visione coronale della testa fetale.
(a) Piano transfrontale; (b) Piano trans caudato; (c) Piano transtalamico; (d) Piano transcerebellare.
CSP = cavo del setto pellucido. IHF = scissura interemisferica.

coli laterali con il plesso corioideo leggermente più craniale
ai talami stessi.Vicino alla base del cranio e lungo
la linea mediana della cisterna basale sono contenuti il
circolo di Willis e il chiasma ottico.
La scansione transcerebellare è ottenuta attraverso le fontanelle
posteriori e consente di visualizzare i corni occipitali
dei ventricoli cerebrali e le scissure interemisferiche.
In questo piano è anche possibile valutare gli emisferi
cerebellari e il verme.
Scansioni sagittali (Fig. 4)
Si studiano usualmente tre piani di
scansione sagittale: la sagittale mediana
e le scansioni sagittali paramediane
destra e sinistra.
La scansione sagittale mediana permette
di visualizzare il corpo calloso
con tutte le sue componenti; il cavo
del setto pellucido e in qualche caso
anche il cavum vergae, il ponte, il verme
e la fossa cranica posteriore. Con
l’utilizzo del Color Doppler si evidenziano
l’arteria cerebrale anteriore, l’arteria
pericallosa con i suoi rami e la
vena di Galeno.
Le scansioni sagittali paramediane destra
e sinistra consentono di visualizzare
interamente i ventricoli cerebrali,
il plesso corioideo, il tessuto periventricolare
e la corteccia cerebrale.
COLONNA VERTEBRALE
Tre piani di scansione possono essere
usati per valutare l’integrità della
colonna vertebrale. La scelta dipende
molto dall’atteggiamento fetale.
Usualmente solo due di questi piani
di scansione sono ottenibili per ciascuno
approccio.
Nella scansione trasversa o assiale l’esame
della colonna è un processo dinamico
che consiste nello spostamento
del trasduttore per l’intera lunghezza
della colonna mantenendo nello
stesso tempo un piano che sia assiale
rispetto al livello esaminato (Fig. 5).
Le vertebre hanno differenti configurazioni
anatomiche nei differenti livelli.
Le vertebre toraciche e lombari fetali
hanno un corpo triangolare con
i nuclei di ossificazione che circondano
il canale neurale. La prima vertebra
cervicale è di forma quadrangolare
mentre le vertebre sacrali sono
piatte.
32
Nella scansione sagittale i nuclei di ossificazione dei corpi
vertebrali e gli archi posteriori formano due linee parallele
che convergono a livello del sacro.
Con il feto in posizione prona, con una scansione sagittale,
facendo passare il fascio ultrasonico attraverso i processi
spinosi non ancora ossificati, è possibile visualizzare
il canale vertebrale e il midollo spinale al suo interno
(Fig. 6).
Nel secondo e terzo trimestre di gravidanza il cono midollare
si trova a livello di L2-L3 (39).
Figura 4: Piani sagittali della testa fetale.
(a) Sagittale mediano; (b) Piano parasagittale. 3v = III ventricolo. 4v = IV ventricolo.
a b c d
Figura 5:Visione assiale della colonna vertebrale a differenti livelli.
(a) cervicale; (b) toracico; (c) lombare; (d) sacrale.
Le frecce indicano i nuclei di ossificazione delle vertebre. Da notare la cute integra
al di sopra della colonna. Nelle immagini a-c il midollo spinale è visibile
come un ovoide ipoecogeno con un punto centrale bianco.
Figura 6:Visione sagittale della colonna vertebrale a 21 settimane. Usando il processo
spinoso non ossificato delle vertebre come finestra acustica si dimostra
il contenuto del canale neurale. Il cono midollare normalmente si trova a livello
della seconda vertebra lombare (L2).

Figura 7: Visione coronale della colonna vertebrale. Le immagini sono state ottenute con eco 3D dallo stesso volume
sonografico usando differenti angolazioni e diversi gradi di profondità.
Nella scansione coronale sono visibili una, due o tre linee
parallele a seconda dell’orientamento del fascio ultrasonico.
L’integrità del canale neurale si deduce dalla regolare
disposizione dei nuclei di ossificazione delle vertebre
e dalla presenza di tessuti molli al di sopra della colonna
(Fig. 7). Inoltre la visualizzazione del cono midollare
nella posizione corretta permette di accertare la normalità
della colonna vertebrale del feto studiato.
EFFICACIA DELL’ECOGRAFIA
NELLO STUDIO DELL’ASSE
NEURALE FETALE
In una gravidanza a basso rischio al secondo trimestre,
se i piani di scansione transventricolare e transcerebellare
sono considerati soddisfacenti, la biometria della testa
fetale (in particolare la circonferenza cranica) è nei
limiti per l’età gestazionale, la misura dei trigoni è inferiore
a 10 mm e l’ampiezza della cisterna magna è compresa
tra 2 e 10 mm; la maggior parte delle malformazioni
cerebrali sono escluse. Il rischio di anomalie del SNC
è molto basso e non sono indicati ulteriori esami.
Esula dallo scopo di queste Linee Guida rivedere la letteratura
disponibile riguardo la sensibilità dell’ecografia
prenatale nel predire le malformazioni neurali.Alcuni studi,
su pazienti a basso rischio sottoposte a esame ecografico
di base, hanno riportato una sensibilità superiore
all’80% (40-41).Tuttavia questi risultati probabilmente
sovrastimano di molto il potenziale diagnostico della
tecnica, in quanto si riferiscono a studi con follow-up molto
brevi e che includevano quasi esclusivamente i difetti
aperti del tubo neurale, il cui riconoscimento era facilitato
probabilmente dallo screening sistematico con l’alfafetoproteina
su siero materno.
I limiti diagnostici dell’ecografia prenatale sono ben documentati
e gli errori si verificano per numerose ragioni
(42).Alcune anomalie severe possono essere associate
con quadri sfumati nella prima fase della gravidanza
33
(43). L’encefalo continua il suo sviluppo nella seconda
metà della gravidanza e anche nel periodo neonatale, rappresentando
in tal modo un limite all’individuazione delle
anomalie di proliferazione neuronale (come ad esempio
la microcefalia [44], i tumori [45], le malformazioni
corticali).Alcune lesioni cerebrali non sono dovute a sviluppo
embriologico anomalo ma rappresentano la conseguenza
di insulti acquisiti in epoca prenatale o perinatale
(46-48). Spesso anche in mani esperte questo tipo
di anomalie potrebbero essere difficilmente diagnosticabili
in utero in una proporzione che risulta impossibile
determinare con precisione.
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Cari Soci,
continuiamo a proporvi in questo spazio “AREA SOCI” comunicazioni di eventi che possano avere un interesse comune
unitamente alla presentazione breve di casi clinici ed ecografici seguiti dai Soci la cui condivisione possa essere
di utilità per altri.
L’intenzione originale, che rimane attuale, è quella di aprire una sezione di SIEOG News allo scambio e al colloquio tra
i Soci.
Attendiamo, pertanto, il materiale che ognuno di voi vorrà condividere per le prossime pubblicazioni.
Grazie per la collaborazione e buona lettura!
Serena Rigano
coordinatrice SIEOG Regione Lombardia
lombardia@sieog.it
Giovanni Gerosolima
coordinatore SIEOG Regione Campania
campania@sieog.it
Area Soci
Elenco dei Coordinatori Regionali
ABRUZZO E MOLISE Dr. Di Nisio Quirino AbruzzoMolise@sieog.it eletto luglio 2004
CALABRIA Dr. Corea Domenico Calabria@sieog.it eletto settembre 2003
CAMPANIA Dr. Gerosolima Giovanni Campania@sieog.it eletto giugno 2005
EMILIA ROMAGNA Dr.Verrotti Carla EmiliaRomagna@sieog.it rieletta gennaio 2006
FRIULI VENEZIA GIULIA Dr. Maso Gianpaolo FriuliVeneziaGiulia@sieog.it eletto dicembre 2006
LAZIO Dr. De Santis Marco Lazio@sieog.it eletto marzo 2006
LIGURIA Dr. Lituania Marco Liguria@sieog.it eletto 2002
LOMBARDIA Dr. Rigano Serena Lombardia@sieog.it eletto ottobre 2006
MARCHE Dr. Cecchi Alessandro Marche@sieog.it eletto febbraio 2006
PIEMONTE Dr. Gaglioti Pietro Piemonte@sieog.it eletto novembre 2007
PUGLIA E BASILICATA Dr. Campobasso Giuliano PugliaBasilicata@sieog.it eletto dicembre 2005
SARDEGNA Dr. Altobelli Gianfranco Sardegna@sieog.it eletto maggio 2004
SICILIA Dr. Orlandi Francesco Sicilia@sieog.it eletto 2005
TOSCANA Dr. Centini Giovanni Toscana@sieog.it eletto 2006
TRENTINO ALTO ADIGE Dr.Verdi Federica Trentino@sieog.it eletto 2004
UMBRIA Dr. Luzi Giuseppe Umbria@sieog.it eletto 2002
VENETO Dr. Sartori Rita Veneto@sieog.it eletto novembre 2007
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