Sieog 2-2008

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ESAME ECOGRAFICO DEL SISTEMA NERVOSO CENTRALE FETALE: LINEE GUIDA PER L’ESAME DI BASE E PER LA NEURO SONOGRAFIA FETALE Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 29: 109-116. Linee Guida stilate sotto il patrocinio dell’ISUOG Presidente Prof. D. Paladini, Università di Napoli G. Malinger1,A. Monteagudo2, G. Pilu3, I.Timor- Tritsch2,A.Toi4 1 Fetal Neurology Clinic, Department of Obstetrics and Gynecology,Wolfson Medical Center,Tel-Aviv University, Israel 2 Department of Obstetrics and Gynecology, New York University School of Medicine, New York, USA 3 Department of Obstetrics and Gynecology, University of Bologna, Italy 4 Department of Medical Imaging, Mount Sinai Hospital, University of Toronto, Canada Traduzione a cura di: Dott.ssa G. Zabbara Unità di Medicina Materno Fetale dell’Università di Torino (Direttore Prof.T.Todros) INTRODUZIONE Le anomalie del Sistema Nervoso Centrale (SNC) costituiscono una delle più comuni patologie malformative congenite. I difetti del tubo neurale sono le più frequenti malformazioni del SNC: 1-2 casi ogni 1.000 nati. L’incidenza delle malformazioni intracraniche con tubo neurale integro è incerta, poichè probabilmente la maggior parte di queste non vengono riconosciute alla nascita e diventano evidenti solo in seguito. Studi di followup a lungo termine suggeriscono comunque che l’incidenza potrebbe essere più alta dell’1% (1). L’ecografia è stata usata per quasi trent’anni come la principale metodica per diagnosticare le anomalie del SNC fetale. Lo scopo di queste Linee Guida è di analizzare gli aspetti tecnici di un approccio ottimale allo studio dell’encefalo nel corso dell’ecografia che viene effettuata per valutare l’anatomia fetale; in questo documento le indicazioni fornite saranno utili allo svolgimento di un esame di base. La valutazione dettagliata del SNC fetale (neurosonografia fetale) è anche possibile ma richiede competenze specifiche e sofisticate apparecchiature. Questo tipo di esame, talora integrato con ecografia tridimensionale, è indicato nelle gravidanze ad aumentato rischio per anomalie del SNC. Negli ultimi anni la Risonanza Magnetica fetale è emer- 28 sa come una promettente nuova tecnica che potrebbe aggiungere importanti informazioni in casi selezionati e principalmente dopo le 20-22 settimane (2, 3), sebbene i suoi vantaggi rispetto agli ultrasuoni rimangono oggetto di discussione (4, 5). CONSIDERAZIONI GENERALI Età gestazionale L’aspetto dell’encefalo e del midollo cambiano completamente nel corso della gravidanza. Al fine di evitare errori diagnostici è importante avere familiarità con la normale morfologia del SNC nelle differenti epoche gestazionali. La maggior parte degli sforzi per diagnosticare le anomalie del SNC si concentrano nel secondo trimestre (6-11). L’esame di base è infatti di solito eseguito intorno a 20 settimane di età gestazionale. Qualche anomalia potrebbe essere evidenziata nel primo trimestre e nelle prime fasi del secondo trimestre.Anche se queste possono rappresentare una minoranza, di solito sono gravi e pertanto meritano particolare considerazione. E’ vero che l’esame precoce richiede competenze specifiche, tuttavia, è sempre opportuno prestare particolare attenzione alla testa fetale e al cervello in età precoce. Il vantaggio di un’ecografia precoce mirata al SNC fetale (14-16 settimane) è che le ossa della teca cranica sono sottili e il cervello può essere studiato da quasi tutte le angolazioni. Di solito una soddisfacente valutazione del SNC fetale può essere ottenuta nel secondo e terzo trimestre di gravidanza. Nelle fasi finali della gravidanza la visualizzazione delle strutture intracraniche è spesso ostacolata dall’ossificazione della teca cranica. Fattori tecnici Trasduttori ecografici Le sonde ecografiche ad alta frequenza aumentano la risoluzione spaziale ma diminuiscono la penetrazione del fascio ecografico. La scelta di sonde e di frequenze operative ottimali è influenzata da numerosi fattori quali: l’habitus materno, la posizione fetale e l’approccio utilizzato. La maggior parte degli esami di base sono effettuati in modo soddisfacente con sonde transaddominali di 3- 5 MHz. La neurosonografia fetale richiede frequentemente l’esame ecografico transvaginale che è di solito effettuato con sonde tra 5 e 10 MHz (12-13). L’ecografia 3D può facilitare l’esame dell’encefalo e della colonna vertebrale (14-15). Parametri relativi all’immagine L’esame ecografico è nella maggior parte dei casi eseguito con metodica bidimensionale. L’uso dell’armonica nelle immagini può migliorare la visualizzazione dei dettagli anatomici più fini soprattutto nelle pazienti con alta impedenza acustica. Possono essere usati, principalmente per l’identificazione dei vasi cerebrali, nello studio neurosonografico il Color e il Power Doppler. E’ necessario il corretto adeguamento della frequenza di ripetizione degli impulsi (le principali arterie cerebrali hanno le velo-
cità nel range di 20-40 cm/sec durante la vita intrauterina) (16) e della persistenza del segnale che migliora la visualizzazione dei piccoli vasi. ESAME DI BASE Valutazione qualitativa L’ecografia transaddominale è la tecnica d’elezione per lo studio del SNC fetale nel corso della fine del primo trimestre, del secondo e terzo trimestre nelle gravidanze a basso rischio. L’esame dovrebbe includere la valutazione della testa fetale e della colonna vertebrale. Due piani di scansione assiali consentono la visualizzazione delle strutture cerebrali rilevanti per valutare l’integrità anatomica del cervello (17). Questi piani sono comunemente denominati transventricolare e transcerebellare. Un terzo piano è stato chiamato transtalamico ed è frequentemente usato soprattutto ai fini della valutazione biometrica (Fig. 1). Le strutture che dovrebbero essere visualizzate nell’esame di base sono: i ventricoli laterali, il cervelletto, la cisterna magna e il cavo del setto pellucido. Dovrebbero essere valutate in queste scansioni anche la forma della testa fetale e l’ecogenicità del parenchima cerebrale. Figura 1:Visione assiale della testa fetale. (a) Piano transventricolare; (b) Piano transtalamico; (c) Piano transcerebellare. Scansione assiale transventricolare Questo piano di scansione dimostra la porzione anteriore e posteriore dei ventricoli laterali. La porzione anteriore dei ventricoli laterali (corni frontali o anteriori) 29 è visualizzata come due strutture ecoprive a forma di virgola che hanno una parete laterale ben definita e medialmente sono separate dal cavo del setto pellucido (CSP). Il CSP è una cavità ripiena di liquido delimitata da due sottili membrane. Nell’ultimo periodo della gravidanza o nel primo periodo neonatale le pareti che delimitano il cavo si fondono a formare il setto pellucido. Il CSP comincia ad essere visualizzabile intorno a 16 settimane di età gestazionale e presso il termine della gravidanza si oblitera. Con l’ecografia transaddominale dovrebbe sempre essere visualizzato tra 18 e 37 settimane ovvero quando il diametro biparietale è di 44-88 mm (18). Al contrario non visualizzare il CSP prima delle 16 o dopo le 37 settimane è un reperto normale. Il valore da attribuire alla visualizzazione del CSP per l’identificazione di anomalie cerebrali è stato molto discusso. Comunque questa struttura è facilmente identificabile ed è alterata in modo evidente in molte lesioni cerebrali quali l’oloprosencefalia, l’agenesia del corpo calloso, la severa idrocefalia e la displasia setto-ottica (19). A partire da 16 settimane la porzione posteriore dei ventricoli laterali (chiamati anche corni posteriori) è in realtà un complesso formato dall’atrio che continua posteriormente nel corno occipitale. L’atrio è caratterizzato dalla presenza al suo interno del plesso corioideo iperecogeno, a differenza dei corni occipitali che appaiono anecogeni. In particolare nel secondo trimestre di gravidanza entrambe le pareti mediale e laterale del ventricolo sono ben visualizzabili ed appaiono come linee parallele alla linea mediana. Il plesso corioideo spesso occupa l’intera cavità del ventricolo a livello atriale, anche se talvolta si evidenzia separato dalla parete mediale del ventricolo stesso (20- 23). Nella scansione transventricolare standard è chiaramente visualizzabile solo l’emisfero distale al trasduttore mentre l’altro è frequentemente oscurato da artefatti. Comunque le più gravi anomalie cerebrali sono bilaterali o associate con una significativa deviazione o distorsione della linea mediana; per cui è stato suggerito di verificare sempre nell’esame di base la simmetria dell’encefalo (17). Scansione assiale transcerebellare Questo piano di scansione è ottenuto ad un livello leggermente inferiore rispetto a quello transventricolare e con una leggera inclinazione posteriore che include la visualizzazione dei corni frontali dei ventricoli laterali, il cavo del setto pellucido, i talami, il cervelletto e la cisterna magna. Il cervelletto appare come una struttura a forma di farfalla formata dagli emisferi cerebellari uniti medialmente dal verme cerebellare. La cisterna magna, detta anche cisterna cerebello-midollare, appare come una struttura anecogena nello spazio posteriore al cervelletto. Essa contiene fini setti, che sono strutture fisiologiche e che non dovrebbero essere confusi con strutture vascolari o formazioni cistiche. Nella seconda metà della gravidanza le dimensioni della cisterna magna sono stabili e dovrebbero essere comprese tra 2-10 mm (17). In epoca gestazionale precoce il verme cerebellare non ha completamente coperto il quarto ventricolo e que-
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