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Editoriale Sommario PREVENZIONE E PREDIZIONE DEL PARTO PRETERMINE SPONTANEO: RUOLO DELL’ECOGRAFIA TRANSVAGINALE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . pag. IV P. Scollo, G. Conoscenti Lettera del Presidente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . “ 1 Area Medico-Legale RESPONSABILITA’ MEDICA NEL PRELIEVO DI MATERIALE BIOLOGICO FETALE: PROFILI MEDICO-LEGALI E CONTRIBUTO CASISTICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . “ 5 F. Buzzi, M. C. Fidone Area Aggiornamento Professionale RUOLO DELL’ECOGRAFIA ENDOVAGINALE NELLA SORVEGLIANZA DELLA PAZIENTE IN HRT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . “ 19 E. Ferrazzi, S. Rigano CONSIGLI E REGOLE UTILI PER PREPARARE E PRESENTARE UNA RELAZIONE MEDICO-SCIENTIFICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . “ 23 G. Conoscenti, G. Calì, F. Labate, P. Scollo ESAME ECOGRAFICO DEL SISTEMA NERVOSO CENTRALE FETALE: LINEE GUIDA PER L’ESAME DI BASE E PER LA NEURO SONOGRAFIA FETALE . . . . . . . “ 28 G. Malinger,A. Monteagudo, G. Pilu, I.Timor-Tritsch,A.Toi Area Soci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . “ 36 III
PREVENZIONE E PREDIZIONE DEL PARTO PRETERMINE SPONTANEO: RUOLO DELL’ECOGRAFIA TRANSVAGINALE P. Scollo, G. Conoscenti Unità Operativa Complessa di Ostetricia e Ginecologia, Azienda Ospedaliera Cannizzaro, Catania INTRODUZIONE Nonostante i recenti progressi in campo clinico e terapeutico, sia nel versante ostetrico che neonatologico, il parto pretermine (PPT) rappresenta una delle maggiori sfide della medicina moderna. Negli ultimi trent’anni l’incidenza della prematurità, che in Europa è del 5-7%, non si è ridotta; se da una parte si è registrata una diminuzione della mortalità neonatale, dall’altra è aumentato il tasso di conseguenze a breve e lungo termine e di disabilità nei soggetti sopravvissuti. Il peso maggiore è rappresentato dalle nascite ad epoche gestazionali molto precoci (< 32 settimane) che, pur rappresentando meno del 2% circa di tutti i parti (1), sono responsabili del 35-60% delle morti neonatali (2) e determinano per i sopravvissuti l’impegno di una quantità rilevante di risorse economiche e sociali (3, 4). Per il PPT spontaneo, che rappresenta i 2/3 dei parti < 37 settimane, è stato suggerito il termine più appropriato di “sindrome del PPT”, in quanto rappresenta il risultato finale comune a numerosi processi patologici con eziopatogenesi differente e manifestazioni eterogenee (5-7). La conoscenza ancora limitata dei fattori di rischio, dell’eziologia e dei meccanismi patogenetici è responsabile delle difficoltà diagnostiche e della mancanza sia di strategie preventive efficaci che di un trattamento causale. La raccolta anamnestica dei fattori di rischio, il più importante dei quali è rappresentato dalla storia di un PPT in una gravidanza precedente (8, 9), consente di individuare solo il 17% dei casi di PPT spontaneo (10). I criteri clinici di PPT sono altrettanto scarsamente predittivi: se da una parte è dimostrato che il 70-80% di donne con contrazioni partorisce a termine senza effettuare terapia (11), dall’altra l’esame digitale non è in grado di identificare le modificazioni iniziali che coinvolgono la porzione sopravaginale della cervice uterina (12, 13). L’ecografia transvaginale (ETV) rappresenta uno strumento semplice, obiettivo, riproducibile, ben accettato dalle pazienti, poco costoso e presente in quasi tutti i reparti di ostetricia, in grado di individuare le modificazioni precoci della cervice uterina non valutabili con l’esame digitale, quali dilatazione dell’orificio uterino interno (OUI) e riduzione della lunghezza cervicale. E’ dimostrato che una lunghezza cervicale < 25 mm fra 14 e 24 settimane è associata ad un aumento del rischio di PPT spon- Editoriale IV taneo e che la valutazione del canale cervicale con ETV nel secondo trimestre rappresenta un metodo utile per il calcolo del rischio di PPT, sia in gravide a basso rischio (12, 14-17) che ad alto rischio di PPT (18-23). Nella pletora di pubblicazioni scientifiche esistenti sul ruolo dell’ETV come predittore di PPT è difficile definire l’accuratezza diagnostica della metodica (sensibilità 20-90%; valore predittivo positivo 2-55%) e individuare la lunghezza del canale cervicale (cut-off) in grado di identificare la popolazione a maggior rischio di PPT imminente (12, 16, 22, 24, 25). Il dato più utile è certamente l’elevato valore predittivo negativo (VPN) dell’ETV, cioè la capacità di prevedere che in presenza di un canale cervicale lungo il PPT non si verifichi. E’ infatti dimostrato che con una lunghezza cervicale > 25 mm e > 15 mm, rispettivamente in gravide asintomatiche e con segni e/o sintomi di PPT, il rischio di PPT entro la 1 settimana si riduce a meno dell’1% (14, 26). La cervicometria con ETV è quindi particolarmente valida nell’individuare i casi con un basso rischio di PPT imminente e consente di evitare ospedalizzazione e terapie non necessarie e potenzialmente pericolose, soprattutto nelle gravide asintomatiche ma ad alto rischio anamnestico di PPT e in quelle con minaccia di PPT. Secondo le evidenze della letteratura, la valutazione del canale cervicale con ETV non viene raccomandata come test di screening per il PPT nel 2° trimestre nella popolazione ostetrica generale. Ciò è dovuto alla bassa prevalenza del PPT in donne asintomatiche senza fattori di rischio, responsabile a sua volta del tasso elevato di falsi positivi e del basso valore predittivo positivo (VPP). Viceversa, nelle gravide asintomatiche a rischio anamnestico di PPT, caratterizzate da una prevalenza maggiore della condizione, la metodica ha una maggiore accuratezza diagnostica ed è quindi giustificata quale test di screening nel 2° trimestre, come documentato da una recente meta-analisi (27). La selezione delle gestanti da sottoporre a ETV basata sulla sola storia clinica ha però un effetto limitato nella predizione del PPT poiché circa il 50% delle gravide che partorisce prima del termine non presenta fattori di rischio. Due filoni di ricerca sembrano essere particolarmente interessanti relativamente al ruolo predittivo di PPT dell’ETV e alla identificazione delle donne da sottoporre a valutazione ecografica della cervice uterina nel secondo trimestre di gravidanza. RUOLO DELLA CERVICOMETRIA NELLA SOMMINISTRAZIONE PROFILATTICA DI PROGESTERONE E’ nota da tempo l’importanza del progesterone nel mantenimento della gravidanza e si sa che la riduzione materna di tale ormone ha un ruolo centrale nel meccanismo iniziale del parto (6, 28). La somministrazione di pro-
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