Sieog 2-2008

dell’atto”: ossia si deve stabilire se l’omissione è inerente a
fatti rilevanti che il documento deve, quindi, menzionare
conformemente al loro verificarsi. La suprema Corte applicando
siffatti principi ha ritenuto sussistente il reato di falsità
ideologica di cui all’art. 479 c.p. a carico del sanitario
che nel descrivere nella cartella clinica - la cui funzione è
quella di diario dell’intervento medico e dei relativi fatti clinici
rilevanti - l’intervento di amniocentesi aveva omesso di
menzionare l’effettuazione di un primo prelievo risultato
ematico... Il silenzio serbato dal sanitario sull’avvenuta effettuazione
di un prelievo ematico idoneo a causare un trauma
irreparabile sul feto, unitamente alla contemporanea attestazione
di aver effettuato un intervento di amniocentesi,
non può considerarsi una mera lacuna informativa, bensì
una omissione in grado di ingenerare un fuorviante giudizio
sulle reali cause della morte del feto”.
Queste note ci sembrano razionalmente coerenti con
l’importanza del report sulla procedura, come abbiamo
già più volte sottolineato nei precedenti paragrafi.
CONSIDERAZIONI MEDICO-LEGALI
Nonostante stiano affacciandosi sulla scena clinica delle
metodiche non invasive di diagnosi citogenetica fetale, che
utilizzano il sangue materno, oppure ricercano il DNA fetale
libero nel siero materno, allo stato si tratta di indagini
ancora pionieristiche e non in grado di sostituire la amniocentesi
e le consimili procedure invasive pre-natali.
I pur statisticamente esigui rischi di queste ultime dovranno
essere quindi ancora affrontati almeno per alcuni anni
dalle pazienti, con comprensibilmente mal accettata delusione
delle loro aspettative (particolarmente elevate soprattutto
perché l’amniocentesi viene prevalentemente
eseguita in gravidanze ad alto investimento emotivo), e
dai medici, che mal tollerano di essere messi sotto accusa,
specie quando l’evento avverso è fortemente condizionato
da fattori fortuiti e non è completamente eliminabile,
nonostante ogni impegno di accuratezza e di
prudenza.
Accuratezza e prudenza devono essere invero fortemente
coltivate non solo nell’esecuzione di tali esami, ma anche
a monte, nella loro indicazione.
Questa deve prevalentemente essere infatti riservata alle
gravidanze realmente giustificanti i predetti rischi, o, nelle
altre, deve essere richiesta espressamente dalla paziente,
che va compiutamente informata - in maniera comprovata
per iscritto - del rischio principale di perdere il
feto, oltre che dei rischi meno gravi, ma di certo non trascurabili,
di complicanze peritonitiche o di nocumenti materno-fetali.
Di qui la necessità, decisamente inderogabile, di predisporre
e utilizzare modelli di informazione-consenso il più possibile
dettagliati, al fine di eliminare dal contenzioso quanto
meno l’elemento eliminabile: cioè l’illecito costituito dal
non aver adeguatamente informato la paziente, che rappresenta
oramai di per sé un danno risarcibile ulteriormente,
quando non prioritariamente, rispetto ai danni
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eventualmente cagionati sul piano “materiale”, per l’innesco
di complicanze o per la perdita del feto.
E’ quindi indispensabile la predisposizione di una “prova
scritta” dell’avvenuta informazione alla paziente e della
sua consapevolezza nell’accettazione dei rischi insiti in
queste procedure diagnostiche pre-natali.
Tale prova può essere ottimamente realizzata utilizzando
i modelli specificamente predisposti sia dalla SIGU nelle
proprie Linee Guida del 2002, sia dalla SIEOG nelle
proprie Linee Guida del 2006 (riportate in appendice).
E’ ben vero che non sempre le complicanze sono comprovatamente
ascrivibili a manchevolezze tecniche, o a difetto
di indicazione, ma è altrettanto vero che, qualora
esse si verifichino, ben difficilmente il medico sfugge a “rappresaglie”
di tipo legale, se non altro perché gli effetti sono
quasi sempre altamente provanti per la paziente.
Esiste infatti anche una sorta di revanche nel contenzioso
per responsabilità medica e, di norma, la revanche è tanto
più pervicace e oltranzista, quanto più l’offesa vissuta
dalla persona è non soltanto di natura fisica, ma anche di
natura emotiva: e l’emotività la fa sicuramente da padrona
quando l’amniocentesi non è foriera di buone (o cattive)
notizie, ma di una totale debacle di aspettative personali,
materiali e psicologiche, particolarmente importanti
sul piano del vissuto e dell’investimento personale.
Per quanto riguarda gli accertamenti peritali - a prescindere
dal corretto assolvimento della procedura di informazione-consenso
- è evidentemente necessario esaminare
accuratamente il report descrittivo delle procedure
invasive, attraverso un’accurata analisi della tipologia
della complicanza e delle condizioni di base nelle quali
è stata eseguita la procedura, onde stabilire se la stessa
è stata particolarmente indaginosa oppure maldestra, oppure
ancora non rispettosa delle linee guida.
Purtroppo, questi report non sono quasi mai disponibili,
perché materialmente non compilati, oppure, se compilati,
sono talmente stringati e generici, da impedire di
riconoscervi elementi giustificativi della complicanza.
I medici che praticano la diagnostica pre-natale invasiva
dovrebbero essere ben avveduti del fatto che una documentazione
accurata, dettagliata e circostanziata gioca
in ogni caso a loro favore, non solo perché costituisce
di per sé una buona immagine del contesto assistenziale,
ma anche perché consente di enucleare e “apprezzare”
a posteriori, anche sul piano epicritico peritale, le
eventuali difficoltà incontrate, che potrebbero aver significativamente
contribuito all’esito sfavorevole, con conseguente
alleggerimento della posizione dell’esecutore.
In mancanza di questo tipo di documentazione torna facile
ai giudici risarcire i pazienti, se del caso anche attraverso
la formula del tutto nuova del “danno evidenziale”:
una formula costruita sulla congettura che spetta al medico,
che ha il dominio del substrato clinico e il compito
privilegiato di redigere testimonianza scritta del suo
operato, dimostrare che il risultato negativo è derivato
da situazioni da lui materialmente non controllabili.
Pertanto, oltre all’accurata e ben documentata procedu-