Sieog 2-2008

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Area Aggiornamento Professionale RUOLO DELL’ECOGRAFIA ENDOVAGINALE NELLA SORVEGLIANZA DELLA PAZIENTE IN HRT E. Ferrazzi 1, S. Rigano 2 1 U.O. Ostetricia e Ginecologia Ospedale V. Buzzi, Milano 2 Delegato Regionale SIEOG Lombardia INTRODUZIONE Il razionale delle raccomandazioni sull’uso della ecografia endovaginale in pazienti che iniziano e che si sottopongono a terapia ormonale sostitutiva (HRT) si basa sul criterio principale che ha portato l’ecografia a rivestire un ruolo chiave nello studio dell’endometrio in post-menopausa: lo spessore bi-endometriale. E’ forse il caso di percorrere rapidamente un dibattito clinico scientifico che ha percorso gli ultimi dieci anni e che ha trasformato la pratica della clinica ginecologica per quanto concerne la condizione che più frequentemente porta la donna ad un consulto con lo specialista. Il ruolo dell’ecografia endovaginale in post-menopausa in pazienti con AUB: screening del carcinoma o diagnosi di ipo-atrofia? Innanzi tutto occorrerebbe sgombrare il campo da un equivoco terminologico: la parola “screening” è usato in modo improprio quando applicata alla paziente con perdite ematiche atipiche (AUB). In questa fattispecie la parola screening dovrebbe essere sostituita con “case finding” o in italiano con “esame diagnostico”. L’ecografia in questi casi si applica infatti a pazienti con un segno, l’AUB, che impone una diagnosi differenziale e che nel 70-80% dei casi è determinato da atrofia e probabilmente flogosi coesistente, in un 10%-20% da anomalie del tutto benigne, ma che necessitano una terapia per interrompere le perdite ematiche, e nell’8%-10% è causato da una forma iniziale di carcinoma dell’endometrio (Choo YC. Obstet. Gynecol. 1985 - Osmers R. Lancet 1990 - Karlsson B. Am. J. Obstet. Gynecol. 1995 - Ferrazzi E. Ultrasound in Obstet. Gynecol. 1996 - Tabor A. Obstet. Gynecol. 2004). Il carcinoma endometriale tipo 1 quando trattato alla prima manifestazione clinica è curabile chirurgicamente nella quasi totalità dei casi qualora non intercorrano più di 6 settimane tra la comparsa del sintomo, il segno e la terapia (Gerber B. European Journal of Cancer 2001). Il ruolo dell’ecografia è in questo quadro clinico, l’AUB, proprio quello di identificare le pazienti che non necessitano di ulteriori indagini avendo uno spessore bi-endometriabile compatibile con un quadro di atrofia (Ferrazzi E. Ultrasound in Obstet. Gynecol. 1996 - Epstein E,Valentin L et al. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2001 - Gull B, Karlsson B et al. Am. J. Obstet. Gynecol. 2003). 19 L’endometrio spesso: quanto spesso? Il valore soglia che permette la migliore accuratezza diagnostica è 4 mm. Perché 4 mm e non 5 mm? La risposta sta nel lavoro di Tabor (Tabor A. Obstet. Gynecol. 2004) che osservava, con il dito indice alzato nel tipico gesto dell’epidemiologo, come ad un cut-off di 5 mm la sensibilità per la diagnosi di carcinoma fosse solo del 96%, quindi con 4% di falsi normali, più del doppio di quanto rilevato nel trial italiano che aveva definito un cut-off di 4 mm con una sensibilità del 98%. Il cut-off di 4 mm è stato poi adottato dallo stesso Karlsson nel 2003, nello studio di follow-up decennale del trial nordeuropeo (Gull B, Karlsson B et al. Am. J. Obstet. Gynecol. 2003). Al di la degli indici alzati degli epidemiologi, chiunque oggi appoggi una sonda da 9 MHz su un utero menopausale non può che rimanere stupito di quanto si possa “vedere” in un endometrio di 5 mm. L’endometrio spesso in post-menopausa in paziente con AUB, quale triage? Esiste una ampia evidenza scientifica che dimostra come le procedure a “cielo coperto”, non precedute da visualizzazione diretta o indiretta non siano in grado di identificare oltre il 50% delle lesioni focali della cavità uterina (polipi, miomi, iperplasie focali, carcinomi a sviluppo focale). In particolare, la dilatazione e curettage (D&C), procedura invasiva introdotta sin dal 1834, nel 10-25% dei casi ottiene una quantità di materiale endometriale insufficiente per l’esame istologico (Kaunitz A. J. Reprod. Med. 1988 - Grimes D. Am. J. Obstet. Gynecol. 1982). In oltre il 60% dei casi la campionatura è inferiore al 50% della superficie cavitaria e nel 16% è inferiore a un quarto (Stock R. Obstet. Gynecol. 1975). Due recenti studi (Epstein E et al. Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2001 - Bettocchi S et al. Fertil Steril 2001), che hanno confrontato i risultati della dilatazione e curettage con l’osservazione in toto della cavità endometriale dopo isterectomia, hanno dimostrato che la D&C eseguita a “cielo coperto” prima della isterectomia, non aveva riconosciuto: il 58% delle iperplasie complesse atipiche e l’11% dei cancri dell’endometrio. Alla luce delle tecnologie oggi disponibili occorre sottolineare che applicare oggi la biopsia a cielo coperto nelle sue varie forme (dilatazione e curettage in anestesia generale,VABRA curettage, Pipelle, ecc.) è superato se non associato alla visualizzazione diretta ed indiretta della cavità endometriale. In caso di endometrio con caratteri ecografici non univocamente interpretabili (spessore endometriale superiore a 4 mm, anche focalmente) si rende necessaria l’esecuzione di una sonoisterografia oppure una isteroscopia diagnostica. Entrambe le procedure sono da eseguire in un contesto ambulatoriale. Le linee guida di molte società scientifiche considerano la sonoisterografia paragonabile alla isteroscopia diagnostica per quanto concerne la possibilità di identificare lesioni focali o diffuse. (American College of Obstetrics and Gynecology - Technological Bulletin - Saline Infusion sonohysterography Obstet. Gyne-
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