Sieog 2-2008

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sto potrebbe generare delle false impressioni di difetti del verme. Nell’ultima fase della gravidanza ciò potrebbe far sospettare un’anomalia cerebellare che prima delle 20 settimane è un reperto ecografico di frequente osservazione (24). Scansione assiale transtalamica Un terzo piano di scansione, ottenuto ad un livello intermedio, è anche frequentemente usato nello studio della testa fetale ed è comunemente denominato scansione transtalamica o piano del diametro biparietale. La scansione anatomica comprende in senso fronto-occipitale: i corni frontali dei ventricoli laterali, il cavo del setto pellucido, i talami e il giro dell’ippocampo. Questa scansione non aggiunge dettagli anatomici a quelli che otteniamo con le scansioni transventricolari e transcerebellari, è però utilizzata per lo studio della biometria della testa fetale. E’ stato proposto che, particolarmente nel terzo trimestre, questo piano di scansione sia più facile da identificare e consenta misurazioni più riproducibili rispetto alla scansione transventricolare (25). La colonna vertebrale fetale L’esame dettagliato della colonna vertebrale fetale richiede esperienza e meticolose scansioni; i risultati sono fortemente dipendenti dalla posizione del feto. Pertanto la valutazione dettagliata della colonna vertebrale in tutte le sue proiezioni non fa parte dell’esame di base. La più frequente e grave malformazione della colonna, la spina bifida aperta, è associata usualmente con anomalie dell’anatomia intracranica.Tuttavia una sezione longitudinale della colonna fetale dovrebbe essere ottenuta poiché può rilevare, almeno in alcuni casi, altre malformazioni spinali tra cui anomalie vertebrali e agenesia sacrale. In condizioni normali, una sezione longitudinale della colonna a partire dalle 14 settimane di età gestazionale dimostra i tre centri di ossificazione vertebrali (uno nel corpo vertebrale, l’altro alla giunzione tra la lamina e il peduncolo da ciascun lato) che circondano il canale neurale e che appaiono come altre due o tre linee parallele in relazione all’orientamento del fascio ecografico. Inoltre dovrebbe essere dimostrata l’integrità della cute sovrastante la colonna con scansioni trasversali o longitudinali. Valutazione quantitativa La biometria è una parte essenziale dell’esame ecografico della testa fetale. Nel secondo e nel terzo trimestre l’esame standard usualmente include la misurazione del diametro biparietale, della circonferenza cranica e la misura dei trigoni cerebrali. Si è soliti anche misurare il diametro trasverso del cervelletto e la dimensione della cisterna magna. Il diametro bipa- 30 rietale e la circonferenza cranica sono comunemente usati per stabilire l’epoca e la crescita fetale, ma potrebbero essere anche usati per identificare anomalie cerebrali. Essi possono essere misurati in scansione transventricolare o transtalamica utilizzando diverse modalità. Più frequentemente i calibri sono posizionati al di fuori della teca cranica.Tuttavia, alcune delle curve disponibili sono state prodotte utilizzando la tecnica con i calibri posizionati esterno-interno per evitare gli artefatti generati dagli echi distali della teca cranica. I differenti approcci risultano in differenze di pochi millimetri che possono essere clinicamente rilevanti solo in epoca gestazionale precoce. E’ importante perciò conoscere la tecnica utilizzata nel costruire le curve di crescita di riferimento che ogni operatore utilizza. Se l’ecografo ha la possibilità di misurare utilizzando l’ellissi la CC può essere misurata direttamente posizionando l’ellissi sul margine esterno degli echi della teca cranica. Alternativamente, la circonferenza cranica (CC) può essere calcolata dal diametro biparietale (BPD) e dal diametro occipito-frontale (OFD) usando l’equazione HC = 1,62 X (BPD+OFD). Il rapporto tra diametro biparietale e diametro occipito-frontale è in genere 75-85%.Tuttavia nelle prime fasi della gravidanza è frequente la modificazione di forma della testa fetale e molti feti in presentazione podalica hanno qualche grado di dolicocefalia. La misurazione degli atri è raccomandata, perchè numerosi studi dimostrano che è il più efficace approccio per valutare l’integrità del sistema ventricolare e la ventricolomegalia è il più frequente marker di anomalie dello sviluppo cerebrale. La misurazione si ottiene a livello del plesso corioideo, perpendicolare alla cavità ventricolare, posizionando i calibri all’interno degli echi generato dalla parete laterale (Fig. 2). La misurazione è stabile nel secondo e all’inizio del terzo trimestre con un diametro medio di 6-8 mm (20, 22-27) ed è considerata normale quando misura meno di 10 mm (27-32). Molti degli studi biometrici hanno usato nella misurazione delle dimensioni dei ventricoli laterali apparecchi ecografici che prevedevano misure in millimetri; con i moderni ecografi le misurazioni vengono fornite in decimi di millimetro, così non è certo su quale sia a Figura 2: (a) Misura dell’atrio dei ventricoli laterali. I calibri vanno posizionati a livello del plesso corioideo, all’interno degli echi generati dalle pareti dei ventricoli. (b) Diagramma che illustra il corretto posizionamento dei calibri per la misura dei ventricoli. I calibri sono correttamente posizionati toccando il margine interno della parete ventricolare nella sua porzione più ampia e allineati perpendicolarmente all’asse lungo del ventricolo (Yes). b
il valore di cut-off più ragionevole (33). Noi riteniamo che in particolare nel secondo trimestre un valore di 10 mm o più dovrebbe essere considerato sospetto. Il diametro trasverso cerebellare aumenta di circa un millimetro per settimana di gravidanza tra le 14 e le 21 settimane di epoca gestazionale. Questa misurazione, con la circonferenza cranica e il diametro biparietale è utile a valutare la crescita fetale. Il diametro antero-posteriore della cisterna magna misurato tra il verme cerebellare e il margine interno dell’osso occipitale è solitamente 2- 10 mm (34). In presenza di dolicocefalia questo spazio può avere una misura superiore a 10 mm. NEUROSONOGRAMMA FETALE E’ comunemente accettato che l’esame neurosonografico fetale abbia un potenziale diagnostico maggiore dell’esame transaddominale standard e che sia di particolare ausilio nella valutazione delle malformazioni complesse.Tuttavia questo esame richiede un grado di esperienza che non è disponibile in tutti i gruppi di lavoro e il metodo non è ancora universalmente utilizzato. L’esame neurosonografico fetale mirato è indicato nelle pazienti con un aumentato rischio per le malformazioni del SNC, includendo anche quei casi identificati come sospetti all’esame ecografico di base. La base dell’esame neurosonografico fetale è l’approccio multiplanare che si ottiene allineando la sonda con le suture e le fontanelle della testa fetale (12-13) Quando il feto è in presentazione di vertice, può essere usato sia l’approccio transaddominale sia quello transvaginale. Nel feto in presentazione podalica è usato l’approccio transfontanellare posizionando la sonda parallelamente all’addome invece che perpendicolarmente. La sonda vaginale ha il vantaggio di utilizzare frequenze più alte rispetto alla sonda addominale permettendo di ottenere una migliore definizione dei dettagli anatomici. Per questa ragione, in alcuni feti in presentazione podalica si può considerare il rivolgimento esterno al fine di utilizzare l’approccio transvaginale. La valutazione della colonna vertebrale fa parte dell’esame neurosonografico e va eseguita ottenendo una combinazione di piani di scansione; assiali, coronali e sagittali. L’esame neurosonografico dovrebbe includere le stesse misurazioni che sono comunemente ottenute nell’esame di base: il diametro biparietale, la circonferenza 31 cranica e la misura dei ventricoli laterali. Le specifiche misure ottenute potrebbero variare essendo in relazione all’età gestazionale e alla situazione clinica. ENCEFALO FETALE Indipendentemente dall’approccio utilizzato, transvaginale o transaddominale, l’allineamento della sonda lungo il piano di scansione corretto in genere richiede delicate manovre di spostamento del feto. Possono essere usati una varietà di piani di scansione, anche in relazione alla posizione del feto. Una sistematica valutazione dell’encefalo solitamente include la visualizzazione di quattro piani di scansione coronale e tre piani di scansione sagittale. Di seguito sarà riportata la descrizione delle differenti strutture che possono essere visualizzate alla fine del secondo e terzo trimestre di gravidanza. Oltre alle strutture anatomiche, l’esame neurosonografico fetale dovrebbe includere anche la valutazione delle circonvoluzioni dell’encefalo fetale che variano durante il corso della gravidanza (35-38). Scansioni Coronali (Fig. 3) La scansione transfrontale è ottenuta attraverso la fontanella anteriore e visualizza la linea mediana interemisferica e i corni anteriori dei ventricoli cerebrali di entrambi i lati. Il piano è rostrale al ginocchio del corpo calloso per cui permette di osservare la scissura interemisferica ininterrotta. Sono ben visibili inoltre lo sfenoide e le orbite. La scansione transcaudata si ottiene a livello del nucleo caudato, si visualizza il ginocchio o porzione anteriore del corpo calloso che interrompe la continuità della scissura interemisferica. In questa sua porzione, il corpo calloso ha un aspetto più ecogeno rispetto alle altre sue porzioni a causa del maggiore spessore del ginocchio stesso. Il cavo del setto pellucido si visualizza come una struttura triangolare anecogena situato inferiormente al corpo calloso. I ventricoli laterali sono circondati dalla corteccia cerebrale. In una posizione più laterale le Scissure di Silvio sono chiaramente identificate. La scansione transtalamica visualizza i due talami che si trovano in stretta apposizione, ma in qualche caso il terzo ventricolo può essere osservato lungo la linea mediana con i forami interventricolari e l’atrio dei ventri- Figura 3:Visione coronale della testa fetale. (a) Piano transfrontale; (b) Piano trans caudato; (c) Piano transtalamico; (d) Piano transcerebellare. CSP = cavo del setto pellucido. IHF = scissura interemisferica.
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