Cord entanglement - SIEOG

Tiziana Frusca
Medicina Materno Fetale
Università di Brescia
fruscatiziana@gmail.com
Gravidanza monocoriale
monoamniotica: ruolo della
ecografia nel management
1:250 gravidanze
70% 30%
1:400
25% 75%
>1%
1:2500 1:40000
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1

Placenta unica
Assenza di membrana
65-75% feti sesso femminile
Unico sacco amniotico
Diagnosi Ecografica di Monocorionicità
nel Primo Trimestre -11-14 wks-
1. Mancata visualizzazione di una
membrana di separazione
Lambda-sign assente
2. Placenta unica
3. Feti dello stesso sesso
4. Quantità di liquido adeguata
attorno ad entrambi i feti
5. Movimenti liberi di entrambi i feti
DD stuck twin
Rodis et al., Am J Obstet Gynecol 1987
Sebire et al., Ultrasoud Obst Gyn 2000
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Diagnosi Ecografica di Monocorionicità
nel Primo Trimestre -11-14 wks-
5. Movimenti liberi di entrambi i feti : DD stuck twin
Gemello adeso alla parete, ridotta libertà di movimento
Criteri aggiuntivi:
Diagnosi Ecografica di Monocorionicità
nel Primo Trimestre -11-14 wks-
• inserzione ravvicinata dei cordoni
ombelicali a livello placentare
• unico sacco vitellino (1)
• inusuale posizione intrauterina
ravvicinata dei due feti
• cord entanglement (2)
(1) Sebire et al., Ultrasound Obst Gyn 2000
(2) Overton, Ultrasound Obst Gyn 1999
Courtesy of Moroder
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Diagnosi ecografica
sacco vitellino unico
I trimestre
TV da 7-9 settimane
TA dopo 8 settimane
• due embrioni
• camera gestazionale unica
• sacco vitellino unico
(ma non sempre vero)
Bromley B, J Ultrasound Med 1995; Shen O, Ultras Obstet Gynecol 2006; Bora S. Ultras Obstet
Gynecol 2008; Bishop D, Obstet Gynecol 2010
Complicanze
1. Attorcigliamento dei cordoni ombelicali
“cord entanglement”
2. Anastomosi vascolari – TTTS
3. Malformazioni congenite
4. Prematurità – IUGR
5. Complicanze al Parto
Modificata da Su LL, Acta Obstet Gynecol Scand 2002
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Diagnosi ecografica
Cord entanglement Color Doppler Flow
Diagnosi ecografica
“Galloping Horse Sign”
• II-III trimestre
Belfort,1993
• I trimestre
Arabin,1999;
Sherer,2002
Overton T, Ultrasound Obstet Gynecol 1999
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Cord entanglement
compressione
cordone
ASFISSIA FETALE
1- Attorcigliamento cordoni - frequenza
Dias T, Ultras Obstet Gynecol 2010
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Mortalità – 1935-1991
68%
30%
31%
Cord entanglement in ALL MONOAMNIOTIC TWINS when it is
systematically evaluated by ultrasound and color Doppler.
Perinatal Mortality mainly a consequence of:
• conjoined twins
• TRAP
• discordant anomaly
• spontaneous miscarriage < 20 wks
Cord entanglement and perinatal outcome in monoamniotic twin pregnancies.
Dias T, Mahsud-Dornan S, Bhide A, Papageorghiou AT, Thilaganathan B. Ultras Obst Gyn, 2010
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• …in monoamniotic twin pregnancies the increased fetal loss is
attributable to the characteristic features of a monoamniotic
pregnancy, which are cord entanglement and large intertwin
anastomoses.
• Based on current knowledge, the risk of mortality of a
moderate preterm birth appears to be four times lower than
that of remaining undelivered.
• In view of the rarity, randomized controlled trials on the role
of antenatal surveillance and timing of birth are unrealistic.
Lewi L, Ultras Obstet Gynecol 2010
Cord entanglement: impact on perinatal outcome
A systematic review of the literature.
A. C. Rossi and Prefumo F., Ultr Obst Gyn 2013
Overall survivall rate: 202/228 (88,6%)
Perinatal mortality: 26/228 (11,4%) 17/26 (65%) in-utero-death
9/26 (35%) neonatal death
5/9 due to prematurity
2/9 due to structural anormality
2/9 due to cord entanglement
Cord entanglement does not contribute to
prenatal morbidity and mortality
Sonography visualization of cord entanglement
does not improve outcome
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Complicanze
1. Attorcigliamento dei cordoni ombelicali
“cord entanglement”
2. Anastomosi vascolari – TTTS
3. Malformazioni congenite
4. Prematurità – IUGR
5. Complicanze al Parto
Modificata da Su LL, Acta Obstet Gynecol Scand 2002
2 - Diagnosi TTTS- Monoamniotica
• Poliamnios
• Vesciche di dimensioni discordanti
• +/- alterazioni Doppler
• Discordanza crescita
Quintero R, Am J Perinat 1999; Galott D, Ultras Obstet gynecol 2005
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Complicanze
1. Attorcigliamento dei cordoni ombelicali
“cord entanglement”
2. Anastomosi vascolari – TTTS
3. Malformazioni congenite
4. Prematurità – IUGR
5. Complicanze al Parto
Modificata da Su LL, Acta Obstet Gynecol Scand 2002
3 - Malformazioni congenite
• Anomalie strutturali
– anencefalia
– idrocefalo
– atresia esofagea
– cardiopatie congenite
• TRAP sequence
• GEMELLI CONGIUNTI
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F.F, 22 anni, APP e APR negative.
Diagnosi ecografica MO-MO, 9+5 wks:
• ampio difetto parete addominale in entrambi gli embrioni
• parziale eviscerazione organi interni, compresa struttura cardiaca, in cavità
celomatica extraembrionale
• non evidenziati arti inferiori
Quadro di Body Stalk Anomaly
IVG
P.L., 32 anni, APP e APR negative.
Diagnosi ecografica MO-MO,
• 12+4 wks: anencefalia e acrania di un gemello
• 20+4 wks: vistoso spostamento del cuore nel co-gemello verso la parete toracica
sinistra, ernia diaframmatica destra (lobo epatico); vescica non visualizzata, AO
AEDV
IVG
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Perinatal survival rate %
Complicanze
1. Attorcigliamento dei cordoni ombelicali
“cord entanglement”
2. Anastomosi vascolari – TTTS
3. Malformazioni congenite
4. Prematurità – IUGR
5. Complicanze al Parto
Modificata da Su LL, Acta Obstet Gynecol Scand 2002
Monitoraggio Fetale Intensivo
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Management- Antepartum
Monitoraggio intensivo
1. NST
2. Ecografia
3. Corticosteroidi
4. Ospedalizzazione
1. NST
Razionale:
La morte intrauterina è secondaria a compressione
del cordoni
La compressione può essere identificata
precocemente con CTG in presenza di decelerazioni
variabili o bradicardia
•giornaliero a partire da 24-26 sett. (Rodis 1997; House 2002)
•3-7 volte/sett. individualizzato (Beasley 1999)
•1-2 volte/die (ricoverate) 0-2 volte/sett. (ambulatoriali) (Allen 2001)
•3 volte/die (Ezra, 2005)
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Razionale:
2. Ecografia
– anomalie congenite - g.congiunti
– individuare IUGR –TTTS
– mappaggio dei cordoni ombelicali
• ogni 2-4 sett. (Rodis 1997, Dias 2010)
Biometria
AFI
• ogni 2 sett. (Beasley 1999; Aisenbrey 1995, De Maria 2004, Hack 2009)
• 1-3 volte/sett. (ricoverate); 1 volta/sett. (ambulatoriali) (Allen 2001, Ezra
2005)
Alterazioni Doppler
Doppler a. ombelicale
Notch arteria ombelicale Pulsazione vena ombelicale
Abuhamad AZ, Obstet Gynecol 1995 Suzuky S, J Ultrasound med 1999
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• Razionale:
3. Corticosteroidi
– Induzione della maturità polmonare
somministrazione settimanale da 24-25 sett. (Rodis,1997; Beasley 1999)
somministrazione tra 24-31 sett. (Allen 2001)
• Razionale:
4. Ospedalizzazione
– Monitoraggio intensivo CTG
H
• non specificata, probabilmente gestione ambulatoriale (Rodis 1997)
• non specificati i criteri di ospedalizzazione (Allen 2001)
• indicata in caso di complicanze, CTG con segni di compressione
cordoni (Aisenbrey 1995; Beasley 1999, Hack 2009)
•Di routine da 25 -28 settimane (Hayborne, 2004, Ezra 2005)
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Hayborne, Am J Obstet Gynecol 2004
Sopravvivenza – MOMO senza anomalie
Hack, Obstet Gynecol 2009
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Management - Intrapartum
1- Quando?
Attesa (Carr 1990,Tessen 1991)
Parto elettivo anticipato
32 settimane (Rodis,1987; Beasley 1999, Ezra 2005, Pasquini
2006)
32-35 settimane (Allen 2001, Ezra 2005,De Falco 2006, Hack
2009)
34-35 settimane (Rodis,1997;House 2002, Dias 2010)
36 settimane (De Maria, 2004)
Management - Intrapartum
2- Come?
Parto Vaginale (Tessen,1991)
In assenza di complicanze di crescita,segni di intreccio dei
cordoni
presentazioni cefaliche
sotto stretta sorveglianza (Dubecq 1996)
Taglio Cesareo elettivo
(Aisenbrey 1995; Rodis,1997;Beasley 1999; Allen 2001, Ezra 2005,
Pasquini 2006, Hack 2009)
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Numero gravidanze mo-mo
IVG
Perse al follow-up
MO-MO Brescia (2004-2013)
Gravidanze trigemine componente monoamniotica
feticidio selettivo gemelli toracopaghi
27/29
4/27
• 1 Body Stalk Anomaly entrambi feti;
• 1 igroma cistico in un gemello;
• 1 Acrania di un gem + ernia diaframmatica
nell’altro gem
• 1 IVG primo trimestre
•1/27
2/29
Wks al primo controllo (mediana) 12 +8 (8 +4 -20 +1 )
Epoca gestazionale al parto (mediana) 32 (28 +3 -33 +2 )
Abortività spontanea 12/44 (27,3%) escluse trigemine e IVG
Mortalità perinatale(in utero >20 wks + NND) 5/44 (11,3%) escluse trigemine
Sopravvivenza perinatale (escluse ivg e trigemine ) 27/44 (61,3%) SU 22 GR
1/2
MO-MO Dati Brescia (2004-2013)
Gravidanze trigemine componente monoamniotica
•
2/29
mo-mo
• 1 ABORTO INTERNO A 10 +2 WKS CON RCU
• I feticidio GEMELLI CONGIUNTI
TORACOPAGHI con KCL a 13 w
mo-mo
, PV GEMELLO A 23 +4 WKS CON ESITI
(BIMBA grave IPOVEDENTE)
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Selective feticide in Monoamniotic Twin Pregnancies
by Umbilical Cord Occlusion and Transection
JM Middeldorp, Klumper, Oepkes, Lopriore, Kanhai, Vandenbussche, Fetal Diagn Ther 2008; 23:121-
MO-DI: with discordant congenital anomaly, TRAP, severe TTTS with a crtically ill fetus.
MO-MO: Risk of cord entanglement and cord knots even after death of one fetus: additional
transection of the umbilical cord to avoid the complications of cord entanglement later in
pregnancy?!
(In proximity of abdominal insertion)
Coagulation in the non-contact mode and cord-transection in the contact-mode
under direct and continuos vision, 2-mm fetoscope or 1-mm embryoscope with 4000 Microm laser fiber.
Up to 20 wks: Laser Occlusion of the umbilical cord
Ville Y, Hyett JA, Vandebussche FP, Nicolaides KH: Endoscopic laser coagulation of umbilical cord vessels in TRAP sequence.
Ultrasound Obstet Gynecol 1994;4:396-398.
After 20 wks: Bipolar coagulation followed by Laser Transection
Challis D, Gratacos E, Deprest JA: Cord occlusion techniques for selective termination in monochorionic twins. J Perinat Med
1999;27:327-338
mo-mo
Selective feticide in monoamniotic twin
pregnancies by cord occlusion and transection
Middeldorp J, Fetal Diag Ther 2008
18/05/2013
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