Sieog 2-2008

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presenza di un’indicazione medica che oggettivamente giustifichi il ricorso alla diagnosi, ed a seguito di un approfondito processo di comunicazione tra l’interessato e genetic counselor, nel corso del quale “si abbiano presenti le condizioni da rispettare per condurre una diagnosi eticamente lecita, che: 1. rispetti la vita e l’integrità dell’embrione/feto e sia orientata alla sua salute individuale; 2. faccia uso di metodi impiegati con il pieno consenso informato della madre, senza far correre rischi sproporzionati né alla madre né al figlio; 3. sia orientata a favorire una serena e consapevole accettazione del nascituro, quando non siano possibili interventi terapeutici; 4. rispetti l’autonomia interiore e la coscienza del medico e del genetista, anche di fronte alla richiesta di una richiesta di una diagnosi eugenetica”. Infatti, i test per la diagnosi pre-natale hanno dei limiti e dei rischi, sia per la gestante che per il feto stesso: rischi che necessitano non solo di un’informazione esauriente e dettagliata, ma anche di un’attenta valutazione da parte della gestante, per la quale sarebbe auspicabile un discreto intervallo di tempo tra l’informazione suddetta e l’esecuzione della metodica. In questa nota si presentano alcuni casi giunti alla nostra attenzione, nei quali sono emersi profili di responsabilità, in ambito sia penale che civile, dell’esecutore della metodica. Si segnalano inoltre alcune sentenze in tema di responsabilità medica colposa e in tema di falsità ideologica. Si riportano, infine, i modelli di informazione/consenso proposti dalla S.I.G.U. nel 2002 e dalla S.I.E.O.G. nel 2006, che riteniamo molto ben impostati anche dal punto di vista medico-legale. CASISTICA Riportiamo, qui di seguito, i casi che sono stati osservati nell’ambito dell’attività peritale del Dipartimento di Medicina Legale di Pavia.Tutti e quattro riguardano complicanze consecutive ad amniocentesi. Non abbiamo invece avuto esperienze in materia di villocentesi e cordocentesi. Caso I 35enne, primi-gravida, alla 15 a settimana: • Indicazione all’amniocentesi per rischio di Sindrome di Down età-correlato. • Informazione/consenso scritto: NO. • Data amniocentesi: 13.8.2001 • Complicanze: - il giorno successivo assenza del BCF e distacco placentare, - ricovero per svuotamento e revisione della cavità uterina, - iperpiressia e metrorragia, risoltesi con l’assunzione di antibiotici e sintomatici. 6 Caso II 42enne, terzi-gravida alla 15 a settimana (gemellare con perdita spontanea di uno dei due feti): • Indicazione all’amniocentesi per evidenza di mosaicismo (trisomia 11/normale) in villocentesi eseguita alla 10 a settimana prima della perdita di uno dei due feti. • Informazione/consenso scritto: NO. • Data amniocentesi: 5.9.1994 • Complicanze: - mezz’ora dopo violenti dolori addominali, - 6.9: addome acuto, dolori addomino-pelvici e iperpiressia (T superiore a 40°) con brividi. Diagnosi di amniosite con morte fetale, febbre settica, sospetta perforazione intestinale, peritonite, - assenza di BCF e di MAF, induzione di travaglio abortivo e revisione della cavità uterina. Caso III 32enne, quarti-gravida nullipara, alla 16 a settimana: • Indicazione all’amniocentesi per tre precedenti aborti spontanei e riscontro di inversione pericentrica del cromosoma 5. • Informazione/consenso scritto: SI (modulo “presentato alla sua sottoscrizione” da parte di un’infermiera). • Data amniocentesi: 22.3.2004 (prelievo non riuscito dopo 3 tentativi infruttuosi e dolorosi). • Complicanze: - in serata emorragia dai genitali e morte endo-uterina ed espulsione del feto con secondamento spontaneo e completo, - quadro di CID, - emocolture positive per E. coli, - versamento siero-ematico pelvico e sub-frenico bilaterale, da microperforazione e lacerazione del retto medio - Perdita ematica dai drenaggi - Laparotomia mediana sovra-ombelico-pubica per processo peritonitico. • Revisione della cavità uterina, per persistente leucocitosi. Caso IV 34enne, secondi-gravida, alla 15 a settimana: • Indicazione all’amniocentesi per rischio di Sindrome di Down età-correlato. • Informazione/consenso scritto: NO • Data amniocentesi: 24.4.2004 • Complicanze: - morte intrauterina del feto, svuotamento cavità uterina, - sepsi, shock cardiogeno, insufficienza respiratoria e CID. • Sedata, intubata, ventilata meccanicamente. Edema polmonare, infarto miocardico e grave acidosi lattica. • Colture su tamponi dalle vie genitali positive per batteri di origine intestinale. • Perdite ematiche e purulente dai genitali, con necessità di isterectomia e salpingectomia bilaterale. • Emato-chimici indicativi di insufficienza epatica acuta.
• Emodialisi per insufficienza renale cronica. • Ipoacusia neurosensoriale bilaterale da antibiotico-terapia. GIURISPRUDENZA Si segnalano le seguenti sentenze, le prime due in tema di asserita responsabilità medica colposa, con rilevanti profili d’interesse sotto l’aspetto del controverso accertamento del nesso causale, e la terza in tema di falsità ideologica (nella fattispecie in cartella clinica), per mancata registrazione di un evento comprovatamente verificatosi. I) Tribunale Penale di Padova, sentenza del 7 giugno 2001, così massimata: “…è da ritenersi caratterizzata da colpa per imprudenza la condotta di un medico ginecologo il quale, dovendo procedere a funicolocentesi, non differisca la ripetizione dell’intervento a un giorno successivo, dopo il terzo o al massimo il quarto tentativo infruttuoso, ma pratichi invece una quinta perforazione, alfine con esito positivo, così aumentando però la possibilità di complicanze e il conseguente rischio di aborto. Detto sanitario va tuttavia assolto dall’imputazione colposa di lesioni personali alla paziente e di aborto, con formula “perché il fatto non sussiste”, non essendovi sufficienti elementi di prova per asserire a posteriori, in termini di causalità materiale, che sia stata la quarta o la quinta e non una delle prime tre perforazioni a cagionare la perdita del feto, dovuta a rottura delle membrane connessa verosimilmente all’insorgenza di una corion-amnionite”. Questa sentenza (come pure la successiva) è stata oggetto di un pregevole commento da parte di Alice Ferrato (pubblicate su: Riv. It. Med. Leg. 4-5, 2007), con opportuna sottolineatura di diversi aspetti di sicuro interesse medico-legale, sui quali la giurista si è così espressa: “… il giudice condivide le conclusioni prospettate dai consulenti del P.M. e dal perito dell’incidente probatorio, individuando nella funicolocentesi [cordocentesi: ndr], con un grado di probabilità prossimo alla certezza, la causa diretta della corion-amnionite, origine della rottura delle membrane. Tuttavia, il Tribunale di Padova non ritiene sufficiente tale conclusione per addivenire ad un giudizio di penale responsabilità, essendo altresì necessario accertare se la condotta ascritta al sanitario sia inquadrabile in una fattispecie colposa e conseguentemente verificare il nesso eziologico fra la stessa e l’evento lesivo. In altre parole, il nodo centrale affrontato dalla pronuncia di primo grado riguarda conseguentemente l’accertamento dell’ulteriore rapporto causale tra operato del medico e aborto, facendosi essenziale l’indagine in ordine alla condotta dell’imputato nell’esecuzione dell’esame, sotto i profili della violazione di norme di prudenza, perizia e diligenza in relazione alla buona pratica medica. Nell’esaminare il problema causale, il Tribunale si affida alla letteratura medica in materia di funicolocentesi, la quale indica come “non prudenziale” l’espletamento di un numero di perforazioni superiore a tre, implicando, tale supe- 7 ramento, il sorgere di complicanze con maggiore frequenza. Questo dato tecnico, in una prospettiva garantistica, appare comunque debole ai fini della ricerca causale: tale innalzamento del rischio di complicanze, connesso all’aumento del numero di perforazioni, non offre infatti un parametro certo, scientificamente supportabile, poiché non risulta possibile quantificare, nemmeno per approssimazione, l’incremento di rischio dato dal singolo foro, divenendo le condizioni concrete di pericolo verificabili solo caso per caso. Alla luce dei dati raccolti, il Tribunale giunge in ogni modo a sancire che in presenza di ben cinque tentativi di funicolocentesi eseguiti consecutivamente senza un’effettiva situazione di urgenza, ovvero di una manovra diversa da quella che le leges artis prescrivono, sia sussistente una condotta colposa. La violazione delle regole cautelari dettate dall’arte clinica ha condotto, quindi, a valutare imprudente la condotta del prevenuto, in considerazione soprattutto dell’esistenza, nell’ambito della colpa medica, della misura del “rischio consentito”. Come è noto, secondo questa impostazione il superamento di tale rischio consentito, ovvero nel caso oggetto del presente commento il non rispetto della soglia delle tre perforazioni, implica la sussistenza dell’elemento soggettivo, in quanto componente ulteriore insieme alla prevedibilità ed evitabilità dell’evento. Invece, attraverso l’individuazione di una zona di rischio consentito volta a tutelare le attività socialmente utili, la colpa viene ravvisata solamente ove vi sia una palese violazione delle regole tecniche. Il magistrato compie così un giudizio di carattere prognostico e, anche aderendo all’ipotesi più sfavorevole all’imputato, sottolinea come il fatto di praticare tre tentativi di funicolocentesi, acquisito il consenso della paziente, rientri nell’area del rischio consentito. Più precisamente, nella ricostruzione compiuta dal Tribunale di Padova quella particolare attività medica costituisce una condotta cui difetterebbe il requisito della tipicità colposa, sul presupposto che siffatta attività d’indagine rientra in quella ormai tradizionale sfera di rischio consentito propria di una condotta medico-chirurgica. Per contro, sempre allineandosi all’ordine di idee seguito nella sentenza qui in esame, il superamento della specifica regola cautelare che disciplina questa particolare tipologia di intervento assumerebbe rilevanza penale configurando la fattispecie prevista dall’art. 17 L. 194/78. E ciò in quanto il mancato rispetto del c.d. protocollo medico escluderebbe la possibilità di inquadrare la condotta nell’ambito del rischio consentito. E’ evidente che sulla base di queste premesse il successivo passaggio logico-argomentativo affrontato nella sentenza è costituito dal necessario accertamento se la condotta colposa del sanitario sia eziologicamente legata con l’evento lesivo e cioè l’aborto. La risposta a tale interrogativo è peraltro negativa proprio sul piano dell’indagine causale: il Tribunale evidenzia, infatti, come l’eventuale rottura delle membrane, successiva all’esecuzione di sole tre perforazioni, sarebbe rientrata nell’area del rischio fisiologico, non potendosi, di conseguenza, imputare all’operatore la causazione dell’evento. Al tirar delle somme, il giudicante, pure riconoscendo profi-
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