La continuità assistenziale ospedale-territorio - Agenzia Regionale ...
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Auditorium Sant ’Apollonia<br />
Via San Gallo 25/A - Firenze<br />
Firenze, 17 Aprile 2012<br />
LA RIABILITAZIONE DOPO<br />
ICTUS E FRATTURA DI FEMORE<br />
IN TOSCANA<br />
<strong>La</strong> <strong>continuità</strong> <strong>assistenziale</strong> <strong>ospedale</strong>-<strong>territorio</strong><br />
Simone Baldi, Azienda Sanitaria Firenze<br />
Firenze, 17 aprile 2012
Indice<br />
Azienda Sanitaria Firenze<br />
1 Raccomandazioni da LG e Riferimenti Regionali<br />
2 Titolo sezione<br />
3 Titolo sezione<br />
2
Continuità e Setting Assistenziali<br />
Per il trattamento post acuto dell’ICTUS che per quello della Frattura di<br />
Femore<br />
Linee Guida Nazionali e Internazionali :<br />
•Concordano nel ritenere raccomandato l’accesso all’assistenza<br />
riabilitativa, in <strong>continuità</strong> dall’Ospedale per acuti, per tutti i pazienti con esiti<br />
funzionali utilmente trattabili;<br />
•Concordano nel diversificare gli accessi ai setting riabilitativi di tipo<br />
Ospedaliero, Extraospedaliero e Territoriale in relazione alla valutazione<br />
multidimensionale (clinica, sociale, funzionale) dei bisogni del soggetto<br />
che tenga conto anche delle condizioni funzionali pre morbose.<br />
Gli atti di pianificazione orientano le azioni strategiche secondo questi<br />
obiettivi e principi<br />
Azienda Sanitaria Firenze<br />
3
– LG Regione Toscana – agg 2009 Diagnosi e cura dell’ictus<br />
È indicato iniziare il trattamento riabilitativo il più presto possibile, non appena le condizioni generali del<br />
paziente lo consentano. (Raccomandazione 14.7, grado C, da SPREAD 16.02.2007)<br />
È indicato effettuare la riabilitazione intensiva all’interno di una rete riabilitativa appositamente<br />
organizzata, che comprenda sia strutture ospedaliere sia strutture assistenziali extraospedaliere<br />
comunque dotate di specificità. (Raccomandazione 14.8, grado C, da SPREAD 16.02.2007)<br />
Nei soggetti con ictus e lieve disabilità residua è indicato pianificare l’attività di riabilitazione nelle<br />
strutture territoriali. (Raccomandazione 14.9, grado C, da SPREAD 16.02.2007)<br />
Nei soggetti con disabilità residua medio-lieve, in alternativa al ricovero prolungato, è indicata la<br />
dimissione precoce dalla struttura ospedaliera riabilitativa, supportata da un team multidisciplinare<br />
esperto, operativo nella realtà territoriale, che agisca in sinergia o sia costituito dallo stesso team attivo<br />
nel reparto di degenza. (Raccomandazione 14.11, grado A, da SPREAD 16.02.2007)<br />
È indicato che i servizi ospedalieri che ricoverano i soggetti colpiti da ictus adottino protocolli e linee<br />
guida locali di dimissione che prevedano di allertare precocemente il centro di riabilitazione intensiva o<br />
il servizio territoriale di riferimento. (Raccomandazione 14.12, GPP, da SPREAD 16.02.2007)<br />
È indicata la prosecuzione del trattamento riabilitativo presso i centri ambulatoriali di riabilitazione per i<br />
pazienti nei quali è motivato l’intervento di un team interdisciplinare ma non è richiesto un approccio<br />
intensivo. (Raccomandazione 14.15, grado D, da SPREAD 16.02.2007)<br />
Azienda Sanitaria Firenze<br />
4
PSR Toscana 2008-2010 - 5.6.1.2 Il percorso <strong>assistenziale</strong> del paziente<br />
con ictus<br />
L’insieme del percorso del paziente con ictus acuto deve rispondere al<br />
requisito fondamentale della <strong>continuità</strong> <strong>assistenziale</strong>.<br />
Con il presente piano si intende assicurare in ogni Azienda Sanitaria<br />
l’erogazione delle seguenti attività:<br />
…………..<br />
• garantire un percorso riabilitativo sia ospedaliero che extraospedaliero<br />
per il 100% dei pazienti con esiti funzionali utilmente trattabili e realizzare un<br />
sistema “in uscita” dalla degenza ospedaliera, tempestivo ed appropriato;<br />
Azienda Sanitaria Firenze<br />
5
Lo stato dell’arte in Toscana sulla <strong>continuità</strong> per L’ICTUS Dati ARS da<br />
fonte flussi correnti - a 7 gg dalla dimissione da Ospedale per acuti<br />
C1=da L 2003 a G 2005 C2 =da L2007 a S 2010<br />
Azienda Sanitaria Firenze<br />
6
LG SING 2009 Frattura di Femore – evidenze di grado B<br />
Per i pazienti che prima del ricovero presentavano comorbilità, scarsa<br />
capacità funzionale e bassi punteggi nei test mentali dovrebbero essere<br />
sottoposti a riabilitazione geriatrica in una unità di riabilitazione ortopedica<br />
una anamnesi multidimensionale deve esser rilevata comprendente:<br />
stato funzione e mobilità premorbosa<br />
disponibilità di un un sostegno sociale (in particolare se il paziente ha già<br />
una badante o se qualcuno è disposto e in grado di fornire tale supporto)<br />
attuali condizioni cliniche<br />
stato mentale.<br />
un team multidisciplinare dovrebbe essere utilizzato per facilitare il processo<br />
di riabilitazione.<br />
Sistemi di dimissione supportati dovrebbero essere utilizzati per facilitare<br />
l’uscita dei pazienti con frattura dell'anca anziani e ridurre soggiorno in<br />
<strong>ospedale</strong> per acuti.<br />
Azienda Sanitaria Firenze<br />
7
LG NHS 2011 The management of hip fracture in adults<br />
Offrire ai pazienti una valutazione fisioterapia e, a meno che non sia controindicato dal medico<br />
o chirurgico, mobilizzare il giorno dopo l'intervento chirurgico.<br />
Offrire la mobilizzazione pazienti almeno una volta al giorno e garantire il riesame periodico<br />
del fisioterapia.<br />
Considerare le dimissione precoci protette come parte del Programma per la Frattura di<br />
Femore a condizione che il team multidisciplinare rimanga coinvolto, e il paziente: è<br />
clinicamente stabile e ha la capacità mentale di partecipare alla continua riabilitazione è in<br />
grado di svolgere trasferimenti e muoversi per distanze brevi , non ha ancora raggiunto il loro<br />
pieno potenziale di riabilitazione.<br />
Il rapido ripristino delle funzioni di cura del sé è fondamentale per il recupero dalla frattura<br />
dell'anca, in particolare quando l'obiettivo è di riportare il paziente a livelli di funzione e di<br />
residenza preoperatori. Approcci che sono degni di futuro sviluppo includono l’incremento<br />
progressivo della resistenza, dell'andatura e dell'equilibrio, supportata da training, verso le<br />
attività della vita quotidiana, in accordo con il care giver e la famiglia del paziente.<br />
Azienda Sanitaria Firenze<br />
8
PSR Toscana 2005-2007 -3.2.6. Il percorso organizzativo ‘Artroprotesi<br />
dell’anca<br />
Il profilo di qualità della prestazione di artroplastica dell’anca è determinato dalla sinergia<br />
tra elementi propri del sistema professionale ed altri di responsabilità del management<br />
aziendale.<br />
Evidenze di letteratura sono concordi nel suggerire alcuni determinanti di qualità<br />
della prestazione di artroplastica dell’anca:<br />
Tempo tra ricovero e intervento per interventi di Endoprotesi da frattura:<br />
Tempo di attesa per ricovero elettivo di artroprotesi;<br />
Percentuale di complicanze registrate (infezioni, etc.);<br />
Proporzione di revisioni sugli interventi effettuati (già valutabile a tre anni); •<br />
Mortalità (aggiustata per rischio individuale);<br />
Criteri di appropriatezza per l’ammissione e per le fasi principali del processo;<br />
Continuità <strong>assistenziale</strong> (riabilitazione successiva all’intervento, strumenti<br />
informativi per l’ammissione e il trasferimento, corretta sequenza delle fasi del<br />
processo <strong>assistenziale</strong>);<br />
Volume dei casi trattati;<br />
Qualità, costo, durata della protesi articolare.<br />
Azienda Sanitaria Firenze<br />
9
PSR Toscana 2005-2007 -3.2.6. Il percorso organizzativo ‘Artroprotesi<br />
dell’anca<br />
In relazione alle attività già intraprese si pongono come macro obiettivi del prossimo triennio per il<br />
sistema delle aziende sanitarie toscane:<br />
1.contenere il tempo massimo di attesa per le artroprotesi di anca in elezione entro 6 mesi.<br />
2.contenere il tempo massimo di attesa tra ricovero e intervento per interventi di Endoprotesi da<br />
frattura entro 24 ÷ 48 ore, con standard tendenziale pari a 24 ore.<br />
3.garantire la <strong>continuità</strong> <strong>assistenziale</strong> del percorso riabilitativo post intervento, nelle modalità<br />
organizzative appropriate.<br />
4.consolidare il progetto ‘Registro intervento di protesi d’anca’ quale strumento culturale, tecnico e<br />
informativo di supporto agli obiettivi organizzativi già definiti.<br />
Azienda Sanitaria Firenze<br />
10
Lo stato dell’arte in Toscana sulla <strong>continuità</strong> per <strong>La</strong> Frattura di Femore<br />
Dati ARS da fonte flussi correnti a 7 gg dalla dimissione da Ospedale per acuti<br />
C1=da L 2003 a G 2005 C2 =da L2007 a S 2010<br />
Azienda Sanitaria Firenze<br />
11
Indice<br />
1 Titolo sezione<br />
Azienda Sanitaria Firenze<br />
2 Il Progetto un solo Paziente –ASL Firenze<br />
3 Titolo sezione<br />
4 Titolo sezione<br />
12
Azienda Sanitaria Firenze<br />
ASL 10 progetto “Un Un solo paziente” paziente<br />
gestione delle dimissioni complesse<br />
in <strong>continuità</strong> continuit dall’Ospedale<br />
dall Ospedale<br />
Paziente con dimissione complessa:<br />
• Impossibilità di rientro al domicilio (necessità di individuare altri<br />
setting assistenziali)<br />
• Possibilità di rientro al domicilio solo con attivazione di intervento<br />
di <strong>continuità</strong> <strong>assistenziale</strong><br />
13
<strong>La</strong> Rete metropolitana di Firenze<br />
Presidio Ospedaliero<br />
S. M. Nuova<br />
Presidi Territoriali<br />
Zona Distretto Firenze<br />
Presidi Territoriali<br />
Zona Distretto Nord<br />
Ovest<br />
Poggio Sereno<br />
Presidio Ospedaliero<br />
S. Giovanni di Dio<br />
Ospedale Palagi<br />
Azienda Sanitaria Firenze<br />
Villa Ragionieri<br />
Valdisieve<br />
Don Gnocchi<br />
Frate Sole<br />
Presidio Ospedaliero Borgo<br />
San Lorenzo<br />
Il Pergolino<br />
Presidi Territoriali<br />
Zona Distretto Sud Est<br />
Presidi Territoriali<br />
Zona Distretto Mugello<br />
Istituto Munari<br />
Azienda Ospedaliera<br />
Ulivella e Glicini Careggi<br />
Terme Marconi<br />
Terme Mazzini<br />
Presidio Ospedaliero<br />
S. M. Terme Annunziata Falciani<br />
Santa Chiara<br />
Ospedale P.R.I.M.<br />
Serristori<br />
14
Il progetto “Un solo paziente”<br />
Obiettivo:<br />
Dimissioni tempestive nel setting appropriato per tutti i<br />
pazienti con dimissione complessa<br />
Principi<br />
fondamentali<br />
Stesso percorso di dimissione per tutti gli assistiti dell’azienda<br />
indipendentemente dall’<strong>ospedale</strong> e dalla zona di residenza<br />
<strong>La</strong> dimissione dalle strutture di low care segue lo stesso<br />
percorso<br />
Azienda Sanitaria Firenze<br />
15
Principi fondamentali<br />
• <strong>La</strong> valutazione multidimensionale è effettuata<br />
dall’<strong>ospedale</strong> e orienta la scelta del setting<br />
appropriato utilizzando strumenti e criterei comuni<br />
condivisi con i professionisti del <strong>territorio</strong>, in modo da<br />
rendere possibile l’inquadramento del paziente<br />
direttamente da parte dei professionisti che<br />
operano in <strong>ospedale</strong>:<br />
I professionisti che operano sul <strong>territorio</strong><br />
definiscono il piano di assistenza sulla base delle<br />
indicazioni fornite e della disponibilità di risorse<br />
Azienda Sanitaria Firenze<br />
16
Principi fondamentali<br />
A ciascun ambito territoriale, in base alle caratteristiche<br />
della popolazione, vengono attribuite come “budget”le<br />
risorse:<br />
‐ricoveri in lungodegenza e cure intermedie<br />
‐riabilitazione ospedaliera e extraospedaliera<br />
‐assistenza infermieristica domiciliare<br />
‐assistenza riabilitativa domiciliare<br />
‐accessi domiciliari medico medicina generale<br />
‐ pronto sociale domiciliare<br />
Azienda Sanitaria Firenze<br />
17
Principi fondamentali<br />
Gestione informatizzata del processo in rete in modo da<br />
collegare tutti i soggetti coinvolti in tempo reale<br />
Tempistica di segnalazione da parte dell’<strong>ospedale</strong> e di<br />
risposta da parte del <strong>territorio</strong> definita in maniera<br />
rigorosa, condivisa e rispettata<br />
Azienda Sanitaria Firenze<br />
18
Azienda Sanitaria Firenze<br />
I livelli di intervento<br />
1) Valutazione oggettiva delle necessità del paziente<br />
2) Gestione condivisa del percorso<br />
3) Allineamento progressivo delle risorse alla domanda<br />
19
Software dedicato<br />
Scheda Clinica – Percorso riabilitativo<br />
Azienda Sanitaria Firenze<br />
20
Scheda Clinica 2 – Percorso riabilitativo<br />
Azienda Sanitaria Firenze<br />
21
Scheda Clinica 3 – Percorso riabilitativo<br />
Azienda Sanitaria Firenze<br />
22
Scheda infermieristica<br />
Azienda Sanitaria Firenze<br />
23
Azienda Sanitaria Firenze<br />
Scheda sociale<br />
24
Scheda Funzionale<br />
Azienda Sanitaria Firenze<br />
25
Scheda Funzionale<br />
Azienda Sanitaria Firenze<br />
26
Azienda Sanitaria Firenze<br />
PRIMA DELLA<br />
DIMISSIONE<br />
IDENTIFICAZIONE DEL PAZIENTE A RISCHIO<br />
TEAM OSPEDALIERO<br />
Che ha in cura il paziente<br />
Attua la Valutazione<br />
Multidimensionale<br />
ALGORITMO<br />
PUNTEGGIO ASSEGNATO<br />
Criterio clinico<br />
Criterio Infermieristico<br />
Criterio Sociale<br />
Criterio Funzionale<br />
TOTALE<br />
PUNTEGGIO<br />
Criterio clinico <br />
Criterio Infermieristico ⌧ <br />
Criterio Sociale ⌧ ⌧ ⌧ <br />
Criterio Funzionale ⌧ ⌧ ⌧ ⌧ ⌧ ⌧ ⌧<br />
R H R EH<br />
Percorso indicato LD C.I. RSA t. Terr. C.I. RSA t. Terr.<br />
Il Coordinamento dimissioni complesse Predispone il piano<br />
<strong>assistenziale</strong> in base a indicazioni e disponibilità<br />
27
Standard di servizio dei<br />
Presidi di Riabilitazione<br />
Ambulatoriale<br />
Per la presa in carico<br />
in <strong>continuità</strong> Ospedale<br />
per acuti – Territorio<br />
Inserita nella<br />
procedura Aziendale<br />
per la gestione delle<br />
dimissioni complesse<br />
Azienda Sanitaria Firenze<br />
28
Indice<br />
1 Titolo sezione<br />
2 Titolo sezione<br />
Azienda Sanitaria Firenze<br />
3 Primi risultati a 9 mesi dall’inizio del Progetto<br />
29
Primi risultati<br />
Dal 30 maggio 2011 al 29 febbraio 2012<br />
• 6256 dimissioni complesse gestite (al netto delle proroghe) di cui<br />
587 pazienti con Ictus (su 957 casi dimessi con indicazione di<br />
riabilitazione neurologica) e 1020 con frattura di femore ( su<br />
2544 casi dimessi con indicazione di riabilitazione ortopedica)<br />
• 85% delle risposte entro 48 h<br />
• Riduzione del 75% dei posti “bloccati” in <strong>ospedale</strong><br />
• Soddisfazione dei professionisti<br />
• Garanzia per i pazienti<br />
Azienda Sanitaria Firenze<br />
30
1200<br />
1000<br />
800<br />
600<br />
400<br />
200<br />
0<br />
Dimissioni complesse casi per committente<br />
Dal 30 maggio al 30 novembre 2011<br />
34 3<br />
105<br />
231<br />
116<br />
170<br />
21<br />
116<br />
292<br />
152<br />
Azienda Sanitaria Firenze<br />
320<br />
38<br />
44<br />
289<br />
161<br />
N° casi giugno N° casi luglio N° casi agosto N° casi settembre N° casi ottobre N° casi novembre<br />
363<br />
22<br />
111<br />
302<br />
150<br />
415<br />
30<br />
172<br />
290<br />
182<br />
396<br />
17<br />
155<br />
337<br />
200<br />
da Struttura Low care<br />
Lung deg, RIA deg, CI<br />
2° step <strong>assistenziale</strong><br />
LOW CARE<br />
TERRITORIO<br />
CASE DI CURA (ACUTI)<br />
OSPEDALI ASF<br />
AOU CAREGGI<br />
da Ospedale per acuti<br />
1° step <strong>assistenziale</strong><br />
31
ICTUS<br />
domanda da H<br />
per acuti<br />
Lungo assistenza<br />
(Cod 60 + CI + RSA)<br />
Giugno 2011‐Febbraio 2011 Febbraio 2012<br />
Analisi della domanda e risposta assegnata<br />
Casi di ICTUS<br />
Azienda Sanitaria Firenze<br />
N° casi %<br />
134 22,8%<br />
Assistenza domiciliare 37 6,1%<br />
RIA H 114 19,1%<br />
RIA Eh 222 38,5%<br />
RIA Terr<br />
(Amb+Dom)<br />
79 13,2%<br />
Totali 550 100%<br />
ICTUS risposta<br />
CdC<br />
Lungo assistenza<br />
(Cod 60 + CI + RSA)<br />
*N°<br />
casi<br />
%<br />
136 23,2%<br />
Assistenza domiciliare 35 5,9%<br />
RIA H 268 45,6%<br />
RIA Eh 74 13,3%<br />
RIA Terr<br />
(Amb+Dom)<br />
73 13,0%<br />
Totali 550 100%<br />
*Proiezione sui dati di Ictus in riferimento alla percentuale di<br />
cambi di setting adottata dal CdC -da disponibilità- per la<br />
Riabilitazione neurologica<br />
32
Frattura Femore<br />
domanda da H<br />
Lungo assistenza<br />
(Cod 60 + CI + RSA)<br />
Giugno 2011‐Febbraio 2011 Febbraio 2012<br />
Analisi della domanda e risposta assegnata<br />
Casi di Frattura di Femore da H per acuti<br />
Azienda Sanitaria Firenze<br />
N° casi %<br />
66 6,6%<br />
RIA H 177 17,3%<br />
RIA Eh 514 50,3%<br />
RIA Terr<br />
(Amb+Dom)<br />
223 21,8%<br />
Totali 1020 100%<br />
Frattura Femore<br />
risposta CdC<br />
Lungo assistenza<br />
(Cod 60 + CI + RSA)<br />
* N°<br />
casi<br />
%<br />
66 6,6%<br />
RIA H 392 38,4%<br />
RIA Eh 359 35,1%<br />
RIA Terr<br />
(Amb+Dom)<br />
163 15,9%<br />
Totali 1020 100%<br />
*Proiezione sui dati di FF in riferimento alla percentuale di<br />
cambi di setting adottata dal CdC -da disponibilità- per la<br />
Riabilitazione ortopedica<br />
33
Tipologia di setting assegnato : Confronto fra anno 2010 e anno 2011 in<br />
pazienti che hanno ricevuto risposta in <strong>continuità</strong> da H.per acuti<br />
sul 38,1% dei dimessi vivi<br />
Azienda Sanitaria Firenze<br />
sul 74,1% dei dimessi vivi<br />
34
Commento<br />
<strong>La</strong> gestione della <strong>continuità</strong>, attraverso la rete informatica e l’utilizzo di criteri<br />
uniformi di valutazione consente di governare l’integrazione <strong>ospedale</strong><br />
<strong>territorio</strong> ponendo al centro il paziente e i suoi bisogni.<br />
Ogni paziente per cui è stata adottata la dimissione complessa prima della<br />
dimissione ha il setting di risposta assegnato<br />
I setting di risposta assegnata non sono ancora del tutto sovrapponibili a<br />
quelli che risultano dal percorso <strong>assistenziale</strong> derivante dalla valutazione<br />
multidimensionale fatta in <strong>ospedale</strong> per acuti .<br />
Ci sono margini per allineare progressivamente le risorse disponibili alle<br />
caratteristiche della domanda rilevata.<br />
<strong>La</strong> conoscenza dei dati di necessità e la messa in rete di tutta l’offerta,<br />
presente in area metropolitana, ha consentito nei primi 9 mesi di attività una<br />
maggiore aderenza fra domanda e risposta assegnata<br />
Azienda Sanitaria Firenze<br />
35
Conoscere per comunicare e migliorare<br />
Miranda Ricci<br />
Pina Perillo<br />
Antonio Guarracino<br />
Cristina Rossi<br />
Sheila Belli<br />
Marco Marretti<br />
Elena Braschi<br />
Azienda Sanitaria Firenze<br />
Francesca Bellini<br />
Alessandro Bussotti<br />
Amelia Pizzi<br />
Simone Baldi<br />
Patrizia Fortini<br />
Anna Bonanni<br />
Stefano Cecchini<br />
36
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