CLASSIFICAZIONE NEUROLOGICA STANDARD NEI TRAUMI MIDOLLARI

CLASSIFICAZIONE NEUROLOGICA
STANDARD NEI TRAUMI
MIDOLLARI
Maurizio D’Andrea

VARIETA’ DEL QUADRO CLINICO
GRAVITA’
SEDE
STRUTTURE
concussione
cervicale
toracica
lombare
midollo
cauda
radici
lesione
incompleta
lesione
completa
FASE EVOLUTIVA
Shock spinale
Ecc.

I.S.Co.S.
International
ti lSpinal
lCord
Society
it
So.M.I.Par.
Società Medica
Italiana di Paraplegia

OBIETTIVI DELL’ESAME
NEUROLOGICO
STABILIRE:
1) Livello neurologico
2) Completezza della lesione
3) Grado del deficit
4) Evoluzione del quadro neurologico

PARAPLEGIA
Paralisi degli arti inferiori
LIVELLO NEUROLOGICO T1 (T1 integro) O DISTALE
LESIONI DEL MIDOLLO
LESIONI DEL CONO
LESIONI DELLA CAUDA
SI
LESIONI PLESSO SACRALE
LESIONI DEI NERVI
NO

TETRAPLEGIA
ABDUTTORE DEL MIGNOLO
(C8-T1)
Muscolo border-line
Paziente con lesione al passaggio cervico-toracico
tetraplegico
no
si
paraplegico

Scheda di valutazione neurologica ASIA-ISCoSISCoS

LIVELLO NEUROLOGICO
Se non specificato
(sensitivo, motorio, dx o sn)
=
il segmento più caudale in cui entrambe
le funzioni sono conservate bilateralmente
ASIA/IMSOP 1996

LIVELLO NEUROLOGICO
motorio
sensitivo
destro
sinistro
destro
sinistro

ESAME CLINICO DEL PAZIENTE
CON LESIONE MIDOLLARE
A - ESAME SENSITIVO
B - ESAME MOTORIO
C - ESAME DELL’AREA SACRALE

A - ESAME SENSITIVO
- Sensibilità tattile superficiale
- Sensibilità dolorifica OBBLIGATORI
- Sensibilità propriocettiva
- Sensibilità tattile profonda o
pressoria
- Sensibilità vibratoria o pallestesia
-sensibilità termica
CONSIGLIATI
OPZIONALI

Scheda di valutazione neurologica ASIA-ISCoSISCoS
ESAME SENSITIVO

- ESAME SENSITIVO
-sensibilità tattile superficiale
-sensibilità dolorifica
28 Punti sensitivi chiave

-sensibilità tattile superficiale
0 = assente
1 = alterata - ipoestesia
- disestesia
- iperestesia
2 = normale
NT = non testabile

-sensibilità tattile superficiale

-sensibilità dolorifica
Spillo
possibilmente monouso

- valutazione sensibilità dolorifica
Sconsigliato l’uso di ago da iniezione
Conformato per non
provocare dolore
Produce facilmente
sanguinamento

-sensibilità dolorifica
0 = assente non distingue fra puntura e tocco
1 = alterata
distingue fra puntura e tocco, ma alterata
2 = normale
NT = non testabile

C 4
T2
NEL TRONCO
INTERFACCIA
DIRETTO C4-T2
Se nel tronco
il livello di
anestesia è T2-T3T3
Controllare sempre anche gli arti
superiori per escludere che il
livello non sia più prossimale

B - ESAME MOTORIO
da C1 a C4
livello motorio
=
a livello sensitivo
da C5 a T1
da T2 a L1
da L2 a S1
da S2 a S5
livello dato
dai muscoli chiave

- ESAME MOTORIO

MUSCOLI CHIAVE
PER L’ESAME MOTORIO
Arto superiore
Arto inferiore
C5 Bicipite brachiale L2 Ileopsoas
C6 Estensore radiale carpo L3 Quadricipite
C7 Tricipite brachiale L4 Tibiale anteriore
C8
FDP del terzo dito
L5 Et Estensore lungo alluce
T1 Abd. brevis quinto dito S1 Tricipite surale

Classificazione della forza
muscolare
0 : paralisi totale
1: contrazione visibile e palpabile
2: movimento attivo per ROM completo in assenza di gravità
3: movimento attivo per ROM completo contro gravità
4: movimento per ROM completo contro resistenza moderata
5: movimento con forza normale

muscolo neurologicamente
integro
validità muscolare
maggiore o uguale a 3
ASIA/IMSOP 2000

...se la forza dei muscoli del
metamero prossimale è normale (5)
ASIA/IMSOP 1996

LIVELLO NEUROLOGICO MOTORIO
C6
validità muscolare
a destra
C3
5 5
C4
5 5
C5
5 5
C6
3 3
C7
0 0
C8
0 0
0
T1 0
validità muscolare
a sinistra

MUSCOLI = INNERVAZIONE PLURIRADICOLARE
C5
C6
C7
C8
bicipite
Estensore rad.
Lungo del carpo
tricipite

Nei casi dove non sono previsti muscoli chiave
per un dato segmento , per definire il livello
motorio, si considera il livello neurologico.
C2-C4
C4
T2-L1
S2-S5S5

C - ESAME DELL’AREA SACRALE
- Sensitivo
sensibilità perianale
e/o anale profonda
- Motorio
contrazione sfintere
- Dei riflessi
riflesso bulbocavernoso

S4 - S5
- Sensitivo
sensibilità perianale
e/o anale profonda
- Motorio
contrazione sfintere
SACRAL
SPARING
- Dei riflessi
riflesso bulbocavernoso
VALUTAZIONE
SHOCK SPINALE

SACRAL SPARING
(S4-S5)
S5)
- Presenza di una qualsiasi forma
di sensibilità alla giunzione
muco-cutanea dell’ano e/o anale profonda
- Contrazione volontaria
dello sfintere anale

E' affidabile il DRE nel diagnosticare una lesione midollare in fase acuta ?
Sensibilità : 50%
Specificità : 93%
Valore predittivo positivo : 27%
Valore predittivo negativo : 97%
(Guldner et al 2006)
Conclusioni: Il DRE ha un valore limitato in fase acuta nel predire
la presenza o assenza di una lesione midollare
(Aarabi & Yasutsugu 2010)

LESIONE MIELICA COMPLETA
=
Assenza di qualsiasi attività motoria e
sensitiva nel più basso segmento sacrale
(S4-S5) S5)
ASIA/IMSOP 2000

LESIONE MIELICA INCOMPLETA
=
conservazione di qualsiasi funzione
sensitiva o motoria a livello S4-S5S5
ASIA/IMSOP SO
2000

COMPLETO O
INCOMPLETO
O
no
no
completo
A

CLASSIFICAZIONE DI FRANKEL MODIFICATA
DALL’ ASIA/ISCoS (1996)
(ASIA Impairment Scale)
A = COMPLETA
Deficit sensitivo e motorio completo a livello
S4-S5
B = INCOMPLETA
C = INCOMPLETA
D = INCOMPLETA
E = NORMALE
Deficit motorio completo con conservazione
della sensibilità al di sotto del livello
neurologico che include S4-S5
La motilità volontaria è conservata al di sotto
del livello neurologico e più della metà dei
muscoli chiave ha una validità inferiore a 3
La motilità volontaria è conservata al di sotto
del livello neurologico e almeno la metà dei
muscoli chiave ha una validità uguale o
superiore a 3
Nessun deficit neurologico (non ipovalidità
muscolare, sensibilità integra, non disturbi
sfinterici, i i ma possibili alterazioni i dei riflessi)
i)

NB N.B. Perchè una lesione mielica possa essere definita it incompleta
da un punto di vista motorio ( livelli C/D), devono essere presenti o un
contrazione anale volontaria oppure un SS sensoriale associato
ad un risparmio motorio di oltre 3 metameri al di sotto
del livello motorio

LA LESIONE è COMPLETA ?
1) SI (AIS A) registra ZPP
2) NO motoria incompleta ? NO ( AIS B )
SI ( AIS C/D )
C : meno della metà dei mm chiave = / > 3 sotto il il liv. neurologico
D : almeno metà dei mm chiave = / > 3 sotto il liv. neurologico

Sindromi midollari incomplete

SINDROME CENTRO-MIDOLLARE
lesione della parte centrale del midollo
deficit sensitivo e motorio
Prevalente agli arti superiori

SINDROME DI BROWN SEQUARD
emisezione del midollo
deficit motorio e
tattile ipsilaterale
deficit sensibilità dolorifica
e termica controlaterale

SINDROME MIDOLLARE ANTERIORE
lesione della parte anteriore del midollo
deficit motorio
deficit sensitivo
Conservata propriocezione

SINDROME DEL
CONO
MIDOLLARE
lesione del cono midollare
anestesia a sella
disturbi sfinterici

SINDROME DELLA
CAUDA EQUINA
lesione delle radici
all’interno del canale
disturbi sfinterici e
pluradicolari agli arti

NEL PAZIENTE
APPARENTEMENTE AMIELICO
CON FRATTURA LOMBARE O
SACRALE
L1
L3
EFFETTUARE SEMPRE L’ESAME SACRALE
(possibile lesione del cono midollare o della cauda)

Prognosi per recupero
Lesioni complete
-Le
lesioni complete rimangono complete nell’85%
dei casi
-Divengono
incomplete (Frankel B-C)
nel 10-15
15%
dei casi
-Un
recupero di una motilità iià utile per il cammino
(Frankel D-E)
si verifica nel 2-3%dei
casi (?)
Lucas e Ducker 1979

Prognosi os per recupero
Lesioni incomplete
(Deambulazione indipendente)
1) SCM: >50 anni 31-41%

SHOCK SPINALE
ASSENZA COMPLETA SOTTOLESIONALE DI:
- Sensibilità
- Motilità attiva
- Tono muscolare
- Attività riflessa
- Funzione neurovegetativa

LESIONE
COMPLETA
SHOCK
?
SPINALE
LESIONE
INCOMPLETA
+
SHOCK

In pazienti esaminati il giorno stesso
della lesione, solo nell’8% dei
pazienti vi è assenza totale di
riflessi...
(Ko et al. - 1999 )

Shock Spinale
L’eziologia e la patogenesi dello SS rimane oscura ( interruzione
di influenze facilitatrici toniche di origine sovraspinale ? )
Lo SS è associato con lesioni i severe o transezioni i del midollo.Più
severo è l’insulto e più alto il livello neurologico, tanto più
grave è la severità e la durata dello SS. (Tator 1996)
Durante il periodo dello SS non è possibile formulare un sicuro
giudizio di completezza della lesione né un’attendibile
previsione di recupero neurologico a distanza.

Spinal Shock: una questione di definizione
i i
In base alle conoscenze attuali, lo shock
spinale dovrebbe essere definito come uno
stato caratterizzato da un periodo di
alterata comparsa di riflessi cutanei e
profondi accompagnato dalla comparsa e
, a volte, dalla successiva scomparsa di
riflessi patologici nei giorni e settimane
successive al trauma.
Ko - Ditunno 1999

Shock Spinale.Quanto dura?: una
questione di definizione
Se la durata dello SS è delimitata dal recupero di
una qualsiasi attività riflessa (riflessi cutanei n.d.r.) ,
allora probabilmente non dura > 20 min.- 1h.
Se , invece, viene definita come assenza di attività
riflessa profonda ( R.O.T) , allora la sua durata può
prolungarsi per diverse settimane

Shock Spinale
Non tutti i riflessi sono uniformemente aboliti
nell’uomo , alcuni sono solo depressi e possono
essere eccitati.
Lo SS non si risolve improvvisamente ma
Lo SS non si risolve improvvisamente ma
gradualmente nel giro di giorni, settimane, mesi.

Riflesso bulbo-cavernoso Riflesso (S4-S5) S5) pudendo-pudendo
Compressione del del glande
Contrazione
sfintere anale

OGGI ATTRIBUITA MAGGIORE IMPORTANZA AL:
Delayed Plantar Reflex
(S1-S2)
S2)
Stimolazione energica

Delayed Plantar Reflex:
A) sempre presente nelle lesioni i Frankel A.. (?)
B) primo riflesso a ricomparire ( prime ore)
C) pessimo valore prognostico se persiste > 48h
(Ko
-Ditunno 1999)

E' affidabile il DRE nel diagnosticare una lesione midollare in fase acuta ?
Sensibilità : 50%
Specificità : 93%
Valore predittivo positivo : 27%
Valore predittivo negativo : 97%
(Guldner et al 2006)
Conclusioni: Il DRE ha un valore limitato in fase acuta nel predire
la presenza o assenza di una lesione midollare
(Aarabi & Yasutsugu 2010)

LESIONE MIELICA INCOMPLETA
=
conservazione di qualsiasi funzione
sensitiva o motoria a livello S4-S5S5
ASIA/IMSOP SO
2000

CLASSIFICAZIONE DI FRANKEL MODIFICATA
DALL’ ASIA/IMSOP (1996)
(ASIA Impairment Scale)
A = COMPLETA
Deficit sensitivo e motorio completo a livello
S4-S5
B = INCOMPLETA
C = INCOMPLETA
D = INCOMPLETA
E = NORMALE
Deficit motorio completo con conservazione
della sensibilità al di sotto del livello
neurologico che include S4-S5
La motilità volontaria è conservata al di sotto
del livello neurologico e più della metà dei
muscoli chiave ha una validità inferiore a 3
La motilità volontaria è conservata al di sotto
del livello neurologico e almeno la metà dei
muscoli chiave ha una validità uguale o
superiore a 3
Nessun deficit neurologico (non ipovalidità
muscolare, sensibilità integra, non disturbi
sfinterici, i i ma possibili alterazioni i dei riflessi)
i)

NB N.B. Perchè una lesione mielica possa essere definita it incompleta
da un punto di vista motorio ( livelli C/D), devono essere presenti o un
contrazione anale volontaria oppure un SS sensoriale associato
ad un risparmio motorio di oltre 3 metameri al di sotto
del livello motorio

LA LESIONE è COMPLETA ?
1) SI (AIS A) registra ZPP
2) NO motoria incompleta ? NO ( AIS B )
SI ( AIS C/D )
C : meno della metà dei mm chiave = / > 3 sotto il il liv. neurologico
D : almeno metà dei mm chiave = / > 3 sotto il liv. neurologico

Sindromi midollari incomplete

SINDROME CENTRO-MIDOLLARE
lesione della parte centrale del midollo
deficit sensitivo e motorio
Prevalente agli arti superiori

SINDROME DI BROWN SEQUARD
emisezione del midollo
deficit motorio e
tattile ipsilaterale
deficit sensibilità dolorifica
e termica controlaterale

SINDROME MIDOLLARE ANTERIORE
lesione della parte anteriore del midollo
deficit motorio
deficit sensitivo
Conservata propriocezione

SINDROME DEL
CONO
MIDOLLARE
lesione del cono midollare
anestesia a sella
disturbi sfinterici

SINDROME DELLA
CAUDA EQUINA
lesione delle radici
all’interno del canale
disturbi sfinterici e
pluradicolari agli arti

NEL PAZIENTE
APPARENTEMENTE AMIELICO
CON FRATTURA LOMBARE O
SACRALE
L1
L3
EFFETTUARE SEMPRE L’ESAME SACRALE
(possibile lesione del cono midollare o della cauda)

Prognosi per recupero
Lesioni complete
-Le
lesioni complete rimangono complete nell’85%
dei casi
-Divengono
incomplete (Frankel B-C)
nel 10-15
15%
dei casi
-Un
recupero di una motilità iià utile per il cammino
(Frankel D-E)
si verifica nel 2-3%dei
casi (?)
Lucas e Ducker 1979

Prognosi os per recupero
Lesioni incomplete
(Deambulazione indipendente)
1) SCM: >50 anni 31-41%

SHOCK SPINALE
ASSENZA COMPLETA SOTTOLESIONALE DI:
- Sensibilità
- Motilità attiva
- Tono muscolare
- Attività riflessa
- Funzione neurovegetativa

LESIONE
COMPLETA
SHOCK
?
SPINALE
LESIONE
INCOMPLETA
+
SHOCK

In pazienti esaminati il giorno stesso
della lesione, solo nell’8% dei
pazienti vi è assenza totale di
riflessi...
(Ko et al. - 1999 )

Shock Spinale
L’eziologia e la patogenesi dello SS rimane oscura ( interruzione
di influenze facilitatrici toniche di origine sovraspinale ? )
Lo SS è associato con lesioni i severe o transezioni i del midollo.Più
severo è l’insulto e più alto il livello neurologico, tanto più
grave è la severità e la durata dello SS. (Tator 1996)
Durante il periodo dello SS non è possibile formulare un sicuro
giudizio di completezza della lesione né un’attendibile
previsione di recupero neurologico a distanza.

Spinal Shock: una questione di definizione
i i
In base alle conoscenze attuali, lo shock
spinale dovrebbe essere definito come uno
stato caratterizzato da un periodo di
alterata comparsa di riflessi cutanei e
profondi accompagnato dalla comparsa e
, a volte, dalla successiva scomparsa di
riflessi patologici nei giorni e settimane
successive al trauma.
Ko - Ditunno 1999

Shock Spinale.Quanto dura?: una
questione di definizione
Se la durata dello SS è delimitata dal recupero di
una qualsiasi attività riflessa (riflessi cutanei n.d.r.) ,
allora probabilmente non dura > 20 min.- 1h.
Se , invece, viene definita come assenza di attività
riflessa profonda ( R.O.T) , allora la sua durata può
prolungarsi per diverse settimane

Shock Spinale
Non tutti i riflessi sono uniformemente aboliti
nell’uomo , alcuni sono solo depressi e possono
essere eccitati.
Lo SS non si risolve improvvisamente ma
Lo SS non si risolve improvvisamente ma
gradualmente nel giro di giorni, settimane, mesi.

Riflesso bulbo-cavernoso Riflesso (S4-S5) S5) pudendo-pudendo
Compressione del del glande
Contrazione
sfintere anale

OGGI ATTRIBUITA MAGGIORE IMPORTANZA AL:
Delayed Plantar Reflex
(S1-S2)
S2)
Stimolazione energica

Delayed Plantar Reflex:
A) sempre presente nelle lesioni i Frankel A.. (?)
B) primo riflesso a ricomparire ( prime ore)
C) pessimo valore prognostico se persiste > 48h
(Ko
-Ditunno 1999)

E' affidabile il DRE nel diagnosticare una lesione midollare in fase acuta ?
Sensibilità : 50%
Specificità : 93%
Valore predittivo positivo : 27%
Valore predittivo negativo : 97%
(Guldner et al 2006)
Conclusioni: Il DRE ha un valore limitato in fase acuta nel predire
la presenza o assenza di una lesione midollare
(Aarabi & Yasutsugu 2010)

Shock Spinale
A seguito della ricomparsa del DPR , i riflessi tendono a
ricomparire in sequenza :
1) Riflesso BC (1-3gg)
2) Riflesso cremasterico (1-3gg)
3) Riflesso achilleo (1 - 4 sett.)
4) Babinski ( 1 - 4 sett.)
5) Riflesso rotuleo ( 1 - 4 sett.)

Shock Spinale
1^ fase : a/iporeflessia 0 - 1 g (perdita delle vie facilitatorie
)
2^ fase : ritorno dei riflessi 1 - 3 gg ( ipersens. da denervazione )
3^ fase : iniziale iperreflessia 1 - 4 sett
(crescita assonale)
4^ fase : iperreflessia tardiva 1 - 12 m. (crescita
assonale)

E' affidabile il riflesso BC nel predire il grado AIS ?
La presenza o assenza del riflesso BC non si correla con il
grado ASIA in pazienti con SCI

Evoluzione della fisiopatologia del SNV
durante le fasi dello shock spinale
1^ fase: bradiaritmia, blocco conduzione AV, ipotensione
2^ fase :come sopra.
3^ fase: migliora la bradicardia e l’ipotensione.Disriflessia !!
4^ fase: risoluzione della bradiaritmia e ipotensione.
L’ipotensione ortostatica può prolungarsi fino a 10-12 sett.
Disriflessia !!

Indizi ii per sospettare una lesione midollare in un
paziente non collaborante (trauma cranico)
1) ipotensione e bradicardia
2) respiro diaframmatico
3) differenza di temperatura fra la parte superiore ed inferiore del
corpo
4) priapismo ( da shock vasomotorio)
5) differenza del tono muscolare fra parte sup. ed inf. del corpo
6) differenza di attività riflessa fra parte sup. ed inf. del corpo.
7) presenza di un livello in risposta agli stimoli dolorosi
8) presenza di un livello di sudorazione
9) sindrome di Horner

Cosa si intende per recupero funzionale ?
Con questo termine si fa riferimento alla definizione di
“community ambulator”, intendendo una persona capace
di percorrere una distanza ragionevole, fuori e dentro casa,
senza l'assistenza di altre persone. Ciò presuppone che il
soggetto abbia un punteggio motorio di almeno 3/5 a carico
dei mm. flessori dell'anca su un lato e lo stesso punteggio
a carico del m.quadricipite dell'altro lato
Burns et al.2001