LA SCHEDA FILTRO RAZIONALE E OBIETTIVI Dr Federico Posteraro

LA SCHEDA FILTRO: RAZIONALE E
OBIETTIVI
Dr Federico Posteraro
Coordinamento Interaziendale di Riabilitazione
Azienda USL 12 Viareggio/ RiabilitazioneAuxilium Vitae
Volterra Azienda USL5 Pisa

DUE PROBLEMI APERTI
1. QUANDO I PAZIENTI DEVONO
ESSERE TRASFERITI PRESSO LE
UGCA
2. QUALI PAZIENTI DEVONO ESSERE
TRASFERITI NELLE UGCA

QUANDO?
Criteri di Trasferibilita’
Documento Regionale
di indirizzo sui
Percorsi Riabilitativi
Il paziente trasferito dall’area intensiva, non necessita del
monitoraggio intensivo proprio della suddetta area, pur
essendo necessario predisporre una sorveglianza clinica
come da mandato. Trattasi di pazienti critici che
comunque necessitano di una metodologia di rilevazione e
raccolta di dati clinici e strumentali specifici, allo scopo di
prevenire l’Insufficienza Multipla di organo (MOF o
MOD’s)

QUANDO?
Criteri di Trasferibilita’
indipendentemente dal livello di coscienza
SITUAZIONE RESPIRATORIA – stabile in quanto non in fase di IRA –
respiro autonomo da una settimana con saturazione arteriosa di O2 >95
%(anche con flusso di O2 attraverso cannula tracheotomica)
- frequenza respiratoria non superiore a 25 atti / min
- rx torace negativo per alterazioni pleuroparenchimali in atto
- secrezioni fluide non purulente
- assenza di infezioni attorno alla tracheotomia
SITUAZIONE CARDIOCIRCOLATORIA – stabile in quanto non
necessita di rilevazioni in continuo
stabilità circolatoria in assenza di farmaci inotropi in continuo sono
accettate alterazioni della PA controllabili con normali presidi farmacologici
da somministrare ad orario o presidi transdermici.
diuresi spontanea > 50 ml /h

QUANDO?
Criteri di Trasferibilita’
ASSENZA DI STATO SETTICO GRAVE definito da non più di 5 delle
seguenti condizioni a rischio di MOF:
- T > 38°
- FC> 90 battiti / min
- FR > 20 atti / min
- GB > 12000/mm3 o < 4000/mm3
- Insufficienza multipla di organo
- Ipotensione
- Emocolture positive
STABILIZZAZIONE NEUROCHIRURGICA
Assenza Assenza di processo espansivo alla TC ed assenza di "fungo cerebrale" rale" nei
pazienti decompressi.
Assenza di raccolte liquorali evolutive sotto il lembo chirurgico che
richiedano procedure "chirurgiche“(drenaggio spinale a permanenza, etc.)

QUALI PAZIENTI DEVONO
ESSERE TRASFERITI NELLE
UGCA
TUTTI
si
no
IMPOSSIBILE UNA SELEZIONE
A MONTE
POSSIBILE UNA SELEZIONE
A MONTE
ESISTONO CRITERI PER UNA DECISIONE?

PERCHE’ SI
Anche se le indagini neurofisiopatologiche, la durata
del coma, l’età del paziente, la GCS, le anomalie
della risposta pupillare, le complicanze sistemiche,
l’ipossia e l’ipotensione delle fasi acute, la PIC, le
lesioni intracraniche, ecc. consentono spesso di
esprimere un giudizio prognostico, non esistono
sicuri fattori predittivi dell’outcome
identificabili in fase acuta ed immediatamente postacuta
in particolare per l’evoluzione verso stati di
bassa responsività protratta

PERCHE’ NO
Anche se le indagini neurofisiopatologiche, la durata
del coma, l’età del paziente, la GCS, le anomalie
della risposta pupillare, le complicanze sistemiche,
l’ipossia e l’ipotensione delle fasi acute, la PIC, le
lesioni intracraniche, ecc. consentono spesso
di esprimere un giudizio prognostico, non
esistono sicuri fattori predittivi dell’outcome
identificabili in fase acuta ed immediatamente postacuta
in particolare per l’evoluzione verso stati di
bassa responsività protratta

PERCHE’ SI
La condizione di stato vegetativo, almeno nelle
fasi iniziali, ha necessità di una presa in carico
intensiva e competente per quanto riguarda sia la
gestione clinica che la valutazione dello stato di
coscienza
La diagnosi di stato vegetativo è clinica e non
strumentale ed è documentata un’alta percentuale
di errore.
L’errore non è accettabile anche perché si tende
oggi a prendere decisioni importanti sulla base
della diagnosi.

PERCHE’ SI
Bisogno essere certi che non ci siano fattori
che interferiscono con la ripresa del contatto
con l’ambiente.
E’ necessario proseguire la ricerca sui
fattori che possono favorire la ripresa del
contatto con l’ambiente

PERCHE’ NO
Commissione Tecnico-Scientifica del
Ministero della Salute
( istituita con D.M. 12 Settembre 2005)
“STATO VEGETATIVO E STATO DI
MINIMA
COSCIENZA”
CONCLUDE CHE SONO POSSIBILI
DUE PERCORSI

Percorso di tipo 1: pazienti diretti alle UGC cod
75
Percorso tipo 2 ( dai reparti di rianimazione e
dalle unità semintensive per pazienti in coma
verso reparti di lungodegenza e/o cod.60)
– Il miglioramento dello stato di coscienza e del
potenziale di recupero può consentire il
trasferimento di questi pazienti in unità a cod. 56.

Passaggio diretto da
fasi Acute a RSD
con possibile rientro
nel percorso
riabilitativo
IL PERCORSO TOSCANO
DEL. 599/2009

QUALE TRATTAMENTO
RIABILITATIVO SPECIFICO
SI PUO’ EROGARE?
Gli studi vengono considerati
limitati anche perchè
“le possibilità di recupero sono state valutate
a prescindere dal tipo, dalla durata e dalla
intensità del trattamento riabilitativo
effettuato”

RIABILITAZIONE STATO
VEGETATIVO
Programmi di stimolazione sensoriale" (a partire dagli anni ‘80) basati sul
principio della “deprivazione sensoriale” come causa aggiuntiva (oltre al
trauma) del deterioramento diffuso dei processi intellettivi. (Le Winn EB et
al 1979)
Stimolazione multisensoriale intensiva (es. Doman) cicli di 15-20 min.
ripetuti ogni ora per 12-14 ore al dì per 6 gg la settimana
Stimolazione multisensoriale non-intensiva (es. Mitchell e Wilson) cicli di
10-60 min. ripetuti 1-2 volte al dì per 5-6 gg la settimana
“Regolazione sensoriale (Wood), brevi sedute di stimolazione in un
ambiente tranquillo e regolato

Sensory stimulation for brain
injured individuals in coma or
vegetative state :
a systematic review
F. Lombardi, M. Taricco, A. De Tanti, A. Liberati,
E. Telaro
The Cochrane Library Issue 3 2003
John Wiley & Sons

CONCLUSIONI
• I risultati della revisione documentano una sostanziale assenza di prove di
efficacia a supporto delle stimolazioni sensoriali nei pazienti in coma o in stato
vegetativo.
• La necessità di aumentare le conoscenze in questo campo suggerisce che i
programmi di stimolazione sensoriale dovrebbero essere usati solamente
all’interno di RCT ben disegnati.
Lavori sulla elettrostimolazione (2006)
• CV Peri et al Stimolazione nervo mediano : RCT (10 paz. TBI, 6 gruppo sperimentale, 4
gruppo controllo “macchina spenta”. Risultati: 2 giorni in meno di coma per i trattati (non
significativo); a 3 mesi non differenze nella GOS, migliore la FIM/FAM nei trattati ma
differenza non significativa.
• GT Liu et al Stimolazione Nervo mediano serie di 6 casi Misure di outcome: SPECT,
miglioramento clinico..
• T. Yamamoto et al Stimolazione cerebrale profonda (DBS) serie di 21 casi. 8 diventati MCS.
Follow up 10 anni????

III Conferenza Nazionale di Consenso
Facilitazione riabilitativa e farmacologia per la ripresa di
contatto con l’ambientel
Raccomandazioni
La Giuria raccomanda prima di utilizzare farmaci attivanti di valutare
l’interferenza negativa sul recupero della coscienza della terapia in atto
(antiepilettica, antispastica, antidolorifica …)
Raccomanda in particolare di evitare l’uso profilattico di farmaci
anticonvulsivanti in assenza di definita epilessia.
Considera giustificato il ricorso all’amantadina quale farmaco di prima
scelta per favorire il recupero della vigilanza, pur tenendo conto dei
potenziali rischi epilettogeni
Ritiene che l’impiego di altre metodiche non farmacologiche necessiti di
prove di efficacia sostenute da studi clinici consistenti.
Ritiene giustificata, ancorché regolamentata, l’integrazione dei familiari
nel processo di stimolazione dei pazienti.

III Conferenza Nazionale di Consenso
Facilitazione riabilitativa e farmacologia per la ripresa di
contatto con l’ambientel
Indicazioni per le ricerca
Si raccomandano fortemente studi RCT di efficacia dei
farmaci nella facilitazione del recupero della coscienza e
della potenziale interferenza negativa.
Si raccomanda di inserire negli studi di outcome del
trattamento dei disturbi di coscienza il carico
assistenziale dei caregivers.
Raccomanda altresì la promozione di ricerche su
farmaci off Label in questo settore.

AMANTADINA
Placebo-controlled trial of amantadine for severe
traumatic brain injury. Giacino JT et al
New England Journal of Medicine 2012
Conclusione: No differenza ma Amantadina sembra
accellerare il recupero (discusso con due lettere all’editor)
Methylphenidate and amantadine to stimulate
reawakening in comatose patients resuscitated from
cardiac arrest Reynolds JC, Rittenberger JC, Callaway CW.
Resuscitation 2012
CONCLUSIONS: Neurostimulants may be considered to
stimulate wakefulness in selected post-cardiac arrest
patients, but a prospective trial is needed to evaluate this
therapy.