Malattie Tropicali e HIV - Agenzia di Sanità Pubblica della Regione ...

MALATTIE TROPICALI e HIV
Roma - Regione Lazio 14 -15 febbraio 2010
Corso di formazione AIDS per personale medico (ex legge 135/90)
Mario Limodio Specialista in Medicina Tropicale

La nostra vita è appesa a un filo …
.. di corrente
Dedicata a tutti quelli che hanno subito e lavorato per l’emergenza neve in Ciociaria

HIV è una Malattia Tropicale
per diffusione
• Prevalenza globale 0.8%
• Persone conviventi con
HIV nel Mondo 33.3 milioni
• Africa sub-Sharaiana 5%
• Nei PVS > 30 milioni
GLOBAL REPORT 2010 – PEROSONE DAI 15 AI 49 ANNI

HIV MALATTIA TROPICALE
per origini
• HIV ritovato (PCR) in
provette di sangue in Congo
risalemti agli anni 50
• Modelli matematici da
mutazioni HIV fanno risalire
la «nascita» agli anni 30 – 40
• L’atomica di Hirohscima
annunciava il «Battesimo»?
• Riti di iniziazione sul lago
Kivu in Africa:cospargere di
sangue di scimmia il corpo
dell’adolescente maschio per
donargli la potenza sessuale
• Bracconieri in Uganda si
feriscono con il macete con
cui avevano ucciso delle
scimmie (utilizzate come
alimento)
• Salto di specie: SIV > HIV

Medicina topicale e HIV
• Noi andiamo ai tropici
• Travel medicine:
persone conviventi
con HIV turisti non
per caso in zone
tropicali
• I tropici vengono da noi
• Immigrati
• Cambiamento
ecosistema:
tropicalizzazione

SITI WEB DI ORGANIZZAZIONE
INTERNAZIONALI E NAZIONALI
• Viaggi internazionali e
salute 2011 (Società
Italiana di Medicina del
Turismo Prof. W.Pasini)
• Viaggiare sicuri.it
• Travelling with HIV:
http://www.aegis.com/topics/travel.html

Centers for Disease Control
CDC http://www.cdc.gov
WHO/OMS
http://www.who.int/
Ministero della Salute
Sistema informativo sanitario Dipartimento della
Prevenzione (*) Ufficio III - Malattie infettive e
profilassi internazionale (**)
http://www.ministerosalute.it/
Istituto Superiore di Sanità
http://www.iss.it/

Pan American Health Organization Improving the Health of
the Peoples of the Americas
http://www.paho.org/
Health Canada Travel Medicine
Information for Travel Medicine Professionals
http://www.phac-aspc.gc.ca/tmp-pmv/pub_e.html
Travelling with HIV
http://www.aegis.com/
Network Italiano dei servizi di vaccinazione
http://www.levaccinazioni.it
http://travel.state.gov/travel

Medical Advisory Services for Travellers Abroad
MASTA (Medical Advisory Services for Travellers Abroad)
London School of Hygiene and Tropical Medicine
http://www.masta.org/
Travel Health News
http://www.tmb.ie/
Roll Back Malaria
Þ Country profiles
http://www.rbm.who.int/
EDISAN
http://www.edisan.fr/
Post travel informations
Global Infectious Diseases and Epidemiological Network (GIDEON)
http://www.cyinfo.com
Travel Medicine, Inc,
http://www.travmed.com

“Viaggiare sicuri”- il servizio del Ministero
degli Affari Esteri e dell'ACI che informa sulle
condizioni di viaggio all'estero
Recapiti di Ambasciate e Consolati Italiani
http://www.viaggiaresicuri.mae.aci.it/aciWeb/it/ho
me.jsp
Centro Studi di Medicina dei Viaggi e Tropicale
http://www.cesmet.com/
Sanità Marittima Venezia
http://www.port.venice.it/sanimav/Welcome.html
Ministero degli esteri: Filo diretto con chi viaggia
"Dove siamo nel mondo" - il servizio del Ministero degli Affari Esteri che consente agli
italiani che si recano temporaneamente all'estero di segnalare - su base volontaria - i
dati personali, al fine di permettere all'Unità di Crisi, nell'eventualità che si verifichino
situazioni di grave emergenza, di pianificare con maggiore rapidità e precisione
interventi di soccorso.
http://www.esteri.it/ita/0_1_01.asp?id=1049

Pazienti HIV e viaggi internazionali
• L’infezione da HIV non
costituisce una
controindicazione assoluta ai
viaggi
• Viaggiare è bello, viaggiare
sicuri è bellissimo
• Visita preventiva con il
medico del centro di
riferimento ed eventuale
consulenza con
l’infettivologo/tropicalista
dell’ambulatorio di Travel
Medicine per profilassi

HIV Human Ignorace Voluntary
restrizioni al viaggio
• Paesi che richiedono test
negativo per lavoro, studio,
visti soggiorno
• Problematiche per passare
frontiere con farmaci
antiretrovirali
• Autonomia terapeutica:
farmaci con prescrizione nel
bagaglio a mano
• Problemi per sdoganare
farmaci e atrezzature per i
cooperanti (cari cadeaux)

Viaggiatori con infezione da HIV
visita con infettivologo di fiducia centro di riferimento
• CD4 < 200 c/mmc
(informare/scoraggiare?)
• > suscettibilità infezioni
tropicali e opportunistiche
• > gravità
• HAART:
• portare farmaci con
prescrizione (senza diagnosi)
a temperatura ambiente (per
max 1 mese ritonavir)
• Aderenza
• Interazioni
• Accessibilità a strutture
sanitarie (www.aidsmap.com)
• assicurazione medica

Viaggiatori non per caso con infezione da HIV
visita con infettivologo di fiducia centro di riferimento .. continua
• Ideale: Viremia negativa,
CD4>500, stabilizzazione da
> 3 mesi (sindrome da
immunoricostruzione,
tollerabilità farmaci ..)
• Fuso orario: intervalli tra
assunzioni accorciati ma non
allungati (1 h al giorno per
raggiungere normale
posologia)
• Se necessario interrompere
terapia per cause di forza
maggiore (eventi naturali o
incivili) stoppare NRTIs
7 settimane dopo gli NNRTI
per evitare fino al 60%
resistenze osservate per
stop contemporanei

Ambulatorio Medicina dei Viaggi - Malattie Infettive Ospedale di Frosinone
martedì ore 9 – 13 tel. 0775882468

viaggiatori con Infezione da HIV
visita nell’Ambulatorio di Travel Medicine
• Counselling
• Informazioni e profilassi
comportamentali
• Chemioprofilassi (malaria,
diarrea del viaggiatore,..)
• Vaccinazioni obbligatorie
e facoltative
• Certificato internazionale
• Farmaci in valigia
• e-mail in valigia
• Profilattici in valigia
• Controllo post-viaggio

No al turismo sessuale

Globalizzazione:
scambi di uomini,cose e … virus
Se le donne si scambiano gli uomini e gli uomini scambiano le donne per cose
… qualcuno si prende qualche virus: HIV, HBV, HSV, … …

Ambulatorio di Medicina del turismo
DIARREA DEL VIAGGIATORE
maggiore suscettibilità e gravità
• Salmonella tifo e non tifoidee
• Criptosporidium
• Isospora,ciclospora
• Microsporidia
• Considerare profilassi della
diarrea del viaggiatore per
soggiorni < 14 gg: cotrimossazolo
( già in
profilassi con per PCP ? )
fluorchinolonici e portare
metronidazolo Azitromicina
in Asia
• Considerare interazioni con
HAART
• Vaccinazione os tifo e
paratifo A e B ?
• Vaccinazione Colera os ?
• Sicurezza alimentere: Acqua
sicura, no ghiaccio, no
verdure crude, mitili ..

Ambulatorio malattie dei viaggi
• Tubercolosi: isoniazide
in Profilassi?
(No Vaccinazione BCG)
• Tripanosomiasi
• Leishmaniosi
• Coccidiomicosi
• Istoplasmosi
• Penicillium marneffer
• ….

• Febbre gialla
• Tifo, paratifo
• Colera, diarrea del
viaggiatore
• Epatite A
• Epatite B
• Meningite
• Rabbia
• Encefalite giapponese
• Difterite
• polio
Travel medicine
vaccinazioni

Profilassi antimalarica
chemioprofilassi
• Atovaquone-proguanil
• Meflochina
• doxiciclina
• Clorochina …
Profilassi comportamentale
• Zanzariere, repellenti

Clorochina profilassi
antimalarica e terapia anti-HIV
• Vecchio farmaco
anti-malaria,
potenzia la terapia
Data: Mercoledì, 18
maggio @ 08:05:11
CEST
• ''I dati - concludono gli esperti -
hanno dimostrato che
l'idrossiclorochina riduce la
immunoattivazione, e cio' si
associa ad un aumento dei CD4.
Si tratta di un risultato importante
perche' i dati indicano come
aumentare e modulare l'efficacia
della terapia antivirale anche in
quei pazienti con risposta parziale
alla terapia antivirale, che
attualmente restano ad aumentato
rischio di mortalita' e di morbidita'''
Mandiamo i nostri pazienti a Santo Domingo in vacanza - lavoro con Clorochina

Falcon HTV-2
Vola a una velocità 20 volte più alta di quella del suono:
21mila chilometri all'ora. Come a dire che in mezz'ora si
viaggia da Roma a Los Angeles ora. Come a dire che in
mezz'ora si viaggia da Roma a Los volare da Londra a
Sydney in un'ora
.periodi di incubazione:
Raffredore 1 - 2 giorni
Influenza 1 – 7 gg
Malaria >7 giorni
Dengue 3 – 14 gg
Epatite A 15 – 50 gg
Epatite B 45 – 180 gg
Epatite C 1 – 6 mesi
Epatite E 15 – 64 gg
HIV sett. – mesi ..

Caso clinico:FUO al rientro da Brasile
• Uomo 44 anni
• febbre di ndd
• Ricovero in OB x lipotimia e
febbre
• TC cranio e Doppler v.e:Neg
• Esami nella norma, a parte
leucopenia (2.300) con
neutropenia (840) e
piastrinopenia (95.000)
• Artromialgie e faringodinia
• Recente viaggio in Brasile
(no profilassi antimalarica)
• Trasferimento in Malattie
Infettive

Caso clinico: si trova quello che si cerca
si riconosce quello che si conosce
• Striscio e goccia spessa per
ricerca parassita malarico =
negative
• Emocolture, urinocoltura,
sierodiagnosi = Neg
• Ab anti-neutrofili = Neg
• HAV, HBV, HCV = Neg
• Anti – HIV = Neg
• Normalizzazione
dell’emocromo in 10 gg e
scomparsa sintomatologia
• ????

Dengue di importazione
• Immunofluorescenza
indiretta DENGUE
VIRUS
• IgG= pos 1: 1280
• IgM Pos. 1:320 (vn

Riscaldamento
Tropicalizzazione

Zanzara tigre
Ae. albopictus è vettore del virus della
Chikungunya e di altri arbovirus
Aedes albopictus in Italia:
un problema sanitario sottovalutato
Roberto ROMI
Laboratorio di Parassitologia, Istituto Superiore di Sanità,
Ann. Ist. Super. Sanità, vol. 37, n. 2 (2001), pp. 241-247
Riassunto. - Dal 1990, Aedes albopictus si è diffusa in 9 regioni e 30 provincie del
nostro paese. La zanzara è stata introdotta in Italia con carichi di copertoni usati
provenienti dagli Stati Uniti. Nel nostro paese, Ae.albopictus è rapidamente divenuto
l’infestante di maggiore importanza sanitaria e, sebbene sia attualmente da
considerarsi solo come un vettore potenziale di agenti patogeni per l’uomo, potrebbe
inserirsi nel ciclo di trasmissione di alcuni arbovirus di cui è stata riportata la presenza
nel bacino del Mediterraneo
.. e se con il caldo arriva Aedes Aegypti vettore di Dengue e Febbre Gialla?

• Imbarcato per Lampedusa
• Respinto
• Prigioniero in Libia
Vittime della storia
• Torturato (corrente elettrica ai genitali)
• Grave Ferita Invisibile
• Impotenza relativa (per rapporti
consecutivi)
• Medicina tradizionale temporaneamente
efficace
• Riesce finalmente a realizzare il suo
progetto migratorio giungendo in Italia
• Chiedente asilo
• Al n/s ambulatorio valutazione,
counselling, screening, ecografie e visite
specialistiche confermano la «ferita
invisibile»
• Ma come gli spieghiamo che per noi «una e
pure troppo! »

• Fathima
• Febbre di n.d.d.
• Gravidanza
• Racconta: Libia
• Prigioniera
• Violentata …
Storie di donne e uomini
non numeri

“Sant’Agostino era africano. Oggi che fine
avrebbe fatto? Forse respinto in
Libia.Oppure disperso in mare”O magari
rinchiuso in un centro di espulsione”. E’ un
passaggio di “Il Mare di Mezzo”, di
Gabriele del Grande, che riceve il Premio
Colombe d’oro per la pace

CASO CLINICO FRAGILE
• Donna 40 anni Camerun
• Immigrata 2011 dalla Libia via
Lampedusa,
• Tosse, febbre, dispnea
• Ricovero n/s DH
• Rx Torace: Broncopolmonite sx
(espettorato neg xBK)
• Terapia: chinolonici e cefalosporine ev
• Buona risposta terapeutica
• Pregressa inf.da HBV
• VDRL = positivo
• TPHA = Pos. 1:2560 terapia per LUE
• Anti HIV Positivo
• CD4 tot.= 243(17%) inizia terapia
HAART (ATZ/r + Truvada +Bactrim)

Caso clinico: le sorelle marocchine
Sorelle di anni 17 e 11, vivono in Italia con i genitori ,
E’ estate e si torna in vacanza in Marocco a trovare nonni e parenti …

Due sorelle .. E un fratello
• Ittero, feci scolorite, urine
ipercromiche, prurito,
dispepsia, nausea, vomito,
addominalgia, astenia
• Transaminasi 2000, bilirubina
10 mista,
• Epatosplenomegalia
• Un fratello minore ricoverato
in pediatria con stessi
sintomi
• ?????
• IgM anti - HAV = Pos (12)
• Ripristino degli indici di
citolisi in due settimane

Caso clinico:
immigrato dal Bangladesh
• Maschio 36 a. In Italia da 45 gg
immigrato dal Bangladesh
• Da 1 settimana: nausea, vomito,
dolori addome,ittero
• Bilirubina 15 (diretta 13)
• AST 250
• ALT 700
• Colinesterasi e TP nella norma
• HAV, HBV,HCV = Neg
• Virus minori = Neg
• TPA 2269, trigliceridi 620
• EGDS e Ecografia nella norma
• Normalizzazione in 2 settimane con terapia
reidratante
• ??????????????????

Epatite E
HEV IgG > 1:10 Positivo
HEV IgM >1:20 Positivo
(laboratorio virologia Spallanzani)
L’agente infettivo dell’epatite E, il virus Hev, è stato provvisoriamente classificato
nella famiglia dei Caliciviridae. L’epatite E è una malattia acuta spesso itterica e
autolimitante, molto simile all’epatite A. Caratteristica principale di questa infezione
è l’alta frequenza di forme cliniche fulminanti (1-12%) e una particolare severità del
decorso nelle donne gravide, specialmente nel terzo trimestre di gravidanza, con
mortalità che arriva fino al 40%. La malattia non cronicizza mai.
Come per l’epatite A, la trasmissione avviene per via oro-fecale, e l’acqua
contaminata da feci è il veicolo principale dell’infezione. Il periodo di incubazione va
da 15 a 64 giorni.
È presente in tutto il mondo: epidemie e casi sporadici sono stati registrati
principalmente in aree geografiche con livelli igienici inadeguati. Nei Paesi
industrializzati, invece, la maggior parte dei casi riguarda persone di ritorno da
viaggi in Paesi endemici.
Per quanto riguarda la prevenzione, è stata proposta la somministrazione di
gammaglobuline, soprattutto nelle donne gravide, ma la loro efficacia deve essere
dimostrata. Sono in corso studi clinici sperimentali per la commercializzazione di due
vaccini

CASO CLINICO FRAGILE
• Donna 40 anni Camerun
• Immigrata 2011 dalla Libia via
Lampedusa,
• Tosse, febbre, dispnea
• Ricovero n/s DH
• Rx Torace: Broncopolmonite sx
(espettorato neg xBK)
• Terapia: chinolonici e cefalosporine ev
• Buona risposta terapeutica
• Pregressa inf.da HBV
• VDRL = positivo
• TPHA = Pos. 1:2560 terapia per LUE
• Anti HIV Positivo
• CD4 tot.= 243(17%) inizia terapia
HAART (ATZ/r + Truvada +Bactrim)

Prevalenza HIV paesi di origine

Noi abbiamo i farmaci … loro i pazienti
farmaci
pazienti

Migrazione: … il sesto continente …
… umanità in cammino …
Nel mondo circa 214 milioni di persone
sono immigrate (15,4 milioni di rifugiati).
Sono circa il 3% della popolazione mondiale.
37% in paesi poveri.
Circa 26 milioni sfollati interni.
Il 49% sono donne (in diminuzione).
15-20% immigrati irregolari.
Nell’Unione Europea
circa 32,5 milioni di migranti
(2/3 non comunitari),
Il 6,5% sulla popolazione residente.
Società Italiana di Medicina delle Migrazioni

Paesi di immigrazione
dove gli immigrati arrivano

Paesi di emigrazione
da dove gli emigrati partono

Provenienza degli immigrati
in Italia al 1.01.2010
Europa 53,6%
Nostra elaborazione su dati Istat 2010 - S. Geraci

Contributo degli immigrati
* Ricchezza “prodotta”:
134 miliardi di euro nel 2007 (Unioncamere)
* Versamenti contributivi all’Inps:
7,5 miliardi di euro (ricerca Dossier)
* Gettito fiscale:
almeno 3,2 miliardi di euro (4%) (ricerca Dossier)
Spese sociali per immigrati
* Il 2,5% delle spese totali,
pari a circa metà del gettito da loro assicurato (Banca Italia 2009)
Se si sommano spese per giustizia e sicurezza, il totale delle
uscite è significativamente minore al totale delle entrate (2010)
Gli immigrati incidono sul Pil per il 11,1%

Gli Sbarchi (meno del 5% dei nuovi ingressi)
Nel 2009, dopo gli accordi con la Libia e la politica
di respingimenti, gli sbarchi sono diminuiti
da 37.000 a 9.500 (-74%)
Anno 2008
• 30.500 domande d’asilo presentate in Italia
Anno 2009
• 17.600 domande di asilo (-42,3% rispetto a 2008)
Anno 2010
• 10.050 domande di asilo (-42,9% rispetto a 2009)
Anno 2011 - dal 1 gennaio a settembre
• circa 60.000 persone sbarcate di cui circa metà tunisini
In Italia i rifugiati sono circa lo 0,5% sulla popolazione.
Tra gli altri Paesi europei la Svezia ha il 8,8% di rifugiati,
la Danimarca il 6,7%, i Paesi Bassi il 6,1% e Malta il 5,9%.

1 gennaio – settembre 2011:
Circa 2.000 morti nel Mediterraneo
Circa 60.000 sbarcati:
profughi, richiedenti asilo, …
Caos nei diritti (anche sanitari)
Sistema di sorveglianza sindromica

134 migranti provenienza Lampedusa - 0tt. e Nov. 2011
80% uomini
10% Minori 2 in profilassi antitubercolare (Mantoux Pos)
Ricoverati in Malattie Infettive 5
Gravidanze 3 (1 sieropositiva)
8 Infezioni da HIV
4 Sifilide
14 Epatiti cr. HBV
8
14 Acariasi +-
3 Interventi chirurgici
1 degenerazione maculare …

Global report 2010
• Rispetto al 2001 il tasso
di prevalenza globale del
virus dell’Hiv nelle
persone di 15-49 anni è
rimasto stabile (0,8%) La
in Africa sub-sharaiana la
prevalenza negli adulti tra
i 15 e i 49 anni in questi
territori è pari al 5%
• Stranieri africa via
Lampedusa n/s
ambulatori 8su 134 10
• 2009 le persone affette
da Hiv nel mondo erano
33,3 milioni, di cui oltre
30 milioni residenti nei
Paesi in via di sviluppo,
2,6 milioni quelle che
hanno contratto il virus di
recente e 1,8 milioni
quelle decedute per
malattie correlate all’Aids.

• La prevalenza negli adulti tra
i 15 e i 49 anni in questi
territori è pari al 5%
• Nel 2009, nell’Africa subsahariana, la
regione più seriamente colpita dal virus
dell’Hiv, sono state registrate circa 1,8
milioni di nuove infezioni da Hiv, con una
significativa riduzione a partire dal 2001. In
quest’area vivono 22,5 milioni di persone
affette da Hiv ed è qui che si registra il
maggior numero di decessi per Aids a livello
globale.
• Sebbene in Africa subsahariana il tasso di
nuove infezioni da Hiv sia diminuito, il
numero totale di persone che vive con l'Hiv
continua a crescere. Nel 2009, era pari a
22,5 milioni, il 68% del totale mondiale. In
questa regione sono affette da Hiv più
donne che uomini.
• In Italia
• Il Centro operativo Aids (Coa)
dell’Istituto superiore di sanità
• nel 2009 sono stati diagnosticati
4,6 nuovi casi di Hiv positività ogni
100 mila residenti italiani e 22,5
nuovi casi di Hiv positività ogni
100 mila stranieri residenti. Nel
2009 quasi una persona su tre
diagnosticate come Hiv positive è
di nazionalità straniera.

cosa fare, cosa fanno
• miglioramento e implementazione
delle strategie di prossimità dei
servizi nel sistema di “welfare
dell’accesso” per rispondere alla
crescente presenza di migranti.
• Screening (HIV, HBV, HCV, LUE,
TBC, GRAVIDANZA)
• Vaccinazioni - minori
• Carta sanitaria (microcips) con
dati sensibili e esami in possesso
del paziente per non ripetere
inutilmente esami costosi
• Ambulatori di Malattie Infettive
con personale competente e
mediatori culturali in contatto con
consultorio multietnico e rete
operatori (SSN)
• Unità Operativa di Medicina
Tropicale
• Cooperazione ai PVS come risposta
civile ai problemi della
Globalizzazione

RETE FARE RETE FARETE
FAREMO

• Teoria del migrante sano non
verificata (in verità sono
migranti cronici: Africa nera
>Libia> Italia)
• Stato di salute compromesso
(condizioni in Libia e altri paesi
in guerra)
• Somatizzazione
• Stato di inerzia nei centri
accoglienza
• Fallimento del progetto
migratorio ..
conclusioni

Progetto di Cooperazione «CIOCIARIA-RWANDA A/R»
Caritas Diocesana di Frosinone-Veroli-Ferentino
ASL Frosinone
Capoprogetto:Dott. Mario Limodio Asl Frosinone-Malattie Infettive

• …..
• …..
che dire .. che fare
• ……
• …..

Rwanda 2009 progetto Ciociaria – Rwanda A/R

S p r e a d

thanks!

Al Prof.Sergio Sanguigni
che mi ha insegnato a guardare oltre il vetro

U.O.C. Malattie Infettive di Frosinone
anzalone casinelli fabrizi falco farinelli limodio sarracino

Grazie