Vol. 11 N° 3 - Salute per tutti

Anno 11 n.3/2008
I presidi farmacologici nel dolore oncologico.
Emidio Cianciola, Giulia Monaco, Pina Capo
Ornella Taddeo, Gerardo Garofalo
Dermatite allergica da contatto del volto
e cosmetici.
Alessia Provini, Ornella De Pità
Patologie mammarie in età adolescenziale:
approccio diagnostico-terapeutico.
Erika Gubellini, Sara Brachi, Gloria Borsari
Vincenzo De Sanctis
Rottura prematura delle membrane
a term i n e (≥37 settimane) (PROM):
indurre il travaglio o attendere?
La risposta dell’evidence based medicine.
Pietro Cazzola
Editoriale
Antonino Di Pietro
Dermocosmetologia della pelle scura
Stefano Veraldi
Il trattamento mini-invasivo
delle “malattie prostatiche”
Alessandro Bertaccini
Trattamento del dolore
pelvico cronico nella donna
Alessandro Bertaccini

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DI UROLOGIA E ANDROLOGIA
RIVISTA ITALIANA DI MEDICINA
DELL’ADOLESCENZA
JOURNAL OF PLASTIC DERMATOLOGY
INFORMED, CADUCEUM, IATROS, EUREKA
Volume 11, n. 3, 2008
Indice
I presidi farmacologici nel dolore oncologico.
Emidio Cianciola, Giulia Monaco, Pina Capo
Ornella Taddeo, Gerardo Garofalo pag. 1 1 5
Dermatite allergica da contatto del volto e cosmetici.
Alessia Provini, Ornella De Pità pag. 1 3 3
Patologie mammarie in età adolescenziale:
approccio diagnostico-terapeutico.
Erika Gubellini, Sara Brachi, Gloria Borsari
Vincenzo De Sanctis pag. 1 3 7
Rottura prematura delle membrane a termine
(≥37 settimane) (PROM): indurre il travaglio o attendere?
La risposta dell’evidence based medicine.
Pietro Cazzola pag. 145
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opporsi all’invio della rivista comunicando per iscritto la propria decisione a:
Edizioni Scripta Manent s.n.c.
Via Bassini, 41 - 20133 Milano
Editoriale
Antonino Di Pietro
Dermocosmetologia
della pelle scura
Stefano Veraldi
pag. 15 3
pag. 15 5
Il trattamento mini-invasivo
delle “malattie prostatiche”
Alessandro Bertaccini pag. 157
Trattamento del dolore
pelvico cronico nella donna
Alessandro Bertaccini
pag. 159

Scripta M E D I C A
Volume 11, n. 3, 2008
I presidi farmacologici nel dolore oncologico.
Emidio Cianciola, Giulia Monaco, Pina Capo, Ornella Taddeo, Gerardo Garofalo
Introduzione
In questo momento, in tutto il mondo,
c i rca 14 milioni di persone sono affette da
c a n c ro. Poche sono le forme curabili.
Globalmente l’8% di tutte le cause di morte
dipende dal cancro. Nei paesi sviluppati,
comunque, la percentuale di morte dovuta a
t u m o re è più elevata: in Europa è stimata
i n t o rno al 23%. Annualmente vengono diagnosticati
circa 10 milioni di nuovi casi di
c a n c ro e 6 milioni di persone muoiono per
questo motivo.
Non tutti i pazienti con cancro soffrono di
dolore: infatti, questo sintomo è presente nel
30-40% di tutti casi, con o senza un trattamento
appropriato. Dal punto di vista
umano e medico, per la maggior parte di
essi, l’unico approccio realistico, è la soppressione
del dolore per migliorare la qualità
della vita residua. L’efficacia del trattamento
del dolore da cancro rimane uno tra i più
importanti e pressanti problemi medici mondiali:
molti pazienti trascorrono le ultime
settimane, gli ultimi mesi della loro vita in
situazioni estremamente disagevoli di sofferenza
e di invalidità.
Spesso il trattamento del dolore oncologico è
inadeguato o inesistente per vari motivi
quali:
l’ignoranza circa le cure capaci di sopprimere
il dolore;
la deformazione culturale del medico
che considera il sintomo dolore come
ineluttabile;
i problemi legali che intralciano l’uso di
analgesici oppioidi.
U.O.C. Anestesia e Rianimazione P.O. Agropoli (SA)
Cos’è il dolore da cancro?
Il dolore da cancro può essere considerato
come un fenomeno duplice: la perc e z i one
della sensazione e la reazione emozionale
che da essa scaturisce. L’ i n t e r p retazione e la
risposta che il malato di cancro ha in conseguenza
dello stimolo doloroso varia con la
cultura, con la morale, con l’umore, con le
p recedenti esperienze dolorose e con l’aspettativa
di guarigione.
La soff e renza dipende dal contesto sociale,
culturale, familiare e dal significato che viene
attribuito al dolore .
Per comprendere la complessità del dolore
oncologico è sufficiente conoscere la varietà
di fattori fisici e psichici, indicati nella
Figura 1, che ne sono all’origine e che hanno
fatto definire questo dolore come “dolore
totale”.
Le cause organiche del dolore oncologico possono
essere dovute al coinvolgimento dire t t o
da parte della neoplasia, alle complicanze
della terapia antineoplastica, alle complicanze
della stessa terapia antalgica, alle alterazioni
biochimiche e fisiologiche legate alla neoplasia,
a patologie dolorose non legate al cancro
o alla terapia ed a combinazione dei pre c edenti
fattori.
Più specificamente le cause fisiche di dolore
nei pazienti oncologici possono dividersi in
quattro gruppi di cause (Tabella 1).
La strategia terapeutica
Prima di affrontare qualsiasi discorso
terapeutico è essenziale che il medico comprenda
quattro punti importanti e che si
convinca della loro validità:
115 1

116
Figura 1.
Perdita del ruolo in famiglia
Perdita posizione sociale
Perdita del prestigio sul lavoro
Perdita dei guadagni
Insonnia
Stanchezza
Alterazioni dell’aspetto
a) che il dolore da cancro si può combattere
efficacemente nella quasi totalità dei
casi;
b) che la terapia del dolore da cancro, specie
iniziale, è facile da gestire;
c) che la terapia per il dolore da cancro non
sempre va prescritta o eseguita da superspecialisti
in terapia antalgica;
d) che si può annullare agevolmente il dolore
da cancro imparando ad usare appena
4 o 5 analgesici.
Debolezza
Effetti collaterali delle cure
Malattie non cancerose
Cancro
ORIGINE SOMATICA
DOLORE
DEPRESSIONE RABBIA
TOTALE
ANSIA
Paura del dolore
Paura della morte
Paura dell’ospedale
Paura del ricovero
Preoccupazioni per la famiglia
Problemi finanziari
Perdita di controllo del proprio corpo
Incertezza del futuro
Scripta M E D I C A
Tabella 1. Cause fisiche di dolore nei pazienti oncologici.
Volume 11, n. 3, 2008
Difficoltà burocratiche
Fallimento delle cure
Mancanza di visite di amici
Irreperibilità dei medici
Ritardi diagnostici
Appena ci si trova di fronte al paziente che
soffre di dolore si deve avere bene in mente
una sequenza di obiettivi graduali da raggiungere,
che sono:
aumentare le ore di sonno senza dolore;
alleviare il dolore a riposo;
alleviare il dolore in posizione eretta e
durante le attività.
I principi di una terapia del dolore da cancro
sono caratterizzati da:
Dovute al tessuto Legate al tumore Legate alla terapia Non dipendenti dal
neoplastico tumore o dalle terapie
Infiltrazione dei Contratture muscolari Dolore post-intervento Artriti ed artrosi
tessuti ossei chirurgico
Compressione e/o Decubiti Infiammazioni e/o Cefalea (muscolotensiva,
infiltrazione fibrosi emicranica, psicogena)
tessuti nervosi post-radioterapiche
Interessamento viscerale Stitichezza Mielopatia Dolore miofasciale
post-radioterapica
Ulcerazione e/o Candidosi Neuropatia Origine cardiovascolare
infezione post-radioterapica
Ipertensione Linfedema Necrosi asettica dell’osso Nevriti
endocranica Nevralgia
posterpetica
Trombosi venosa
profonda
Embolia polmonare

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Pianificazione multidisciplinare :
1. Stretta collaborazione tra diverse figure
mediche specialistiche, medici di base e
personale infermieristico.
2. Proposta secondo l’OMS di Linee-Guida
sulla Terapia del Dolore da Cancro con i
principi generali.
3. ”Il trattamento farmacologico è il punto di riferimento
nella gestione da dolore da cancro”.
P ro c e d u re secondo le Linee OMS:
I cinque principi per l’uso degli analgesici
nella terapia del dolore sono alla base del
trattamento del dolore:
Per bocca: semplice somministrazione;
Ad ore fisse: prevenire l’insorgenza del
dolore;
Secondo la scala OMS: semplice nella
sua attuazione e facile nella sua diff u s i o n e ;
Individualizzata: dosaggi, tipo di farmaci,
vie di somministrazione;
Attenzione al dettaglio: abitudini del
paziente da cancro.
Terapia farmacologica
L’elevazione della soglia di percezione
del dolore soprattutto mediante l’uso di farmaci,
costituisce lo scopo principale del trattamento
del dolore da cancro. La terapia con
farmaci resta la modalità principale per il
trattamento del dolore oncologico.
Si fa riferimento a farmaci poco costosi
e dati in dosaggi relativamente piccoli ma
efficaci nella grande maggioranza dei casi.
Possono essere utilizzati molti farmaci diversi
sia per modalità d’azione che per effetti
collaterali.
Gli oppioidi ed i FANS (Farmaci Antinfiammatori
Non Steroidei) rappresentano i gruppi
di farmaci più importanti nell’interv e n t o
terapeutico sul dolore da cancro.
Altri farmaci, comunque, come gli antidepressivi
triciclici, possono anch’essi contribuire
a garantire una buona analgesia in certi
tipi di dolore associati con il cancro o concorrere
a migliorare altri sintomi ricorrenti.
Criteri generali
La somministrazione dei farmaci analgesici
nel dolore da cancro deve seguire alcuni
principi fondamentali. Essi devono essere
osservati metodicamente per poter ottenere
risultati terapeutici validi. Non bisogna
lasciare spazio all’improvvisazione ed all’inventiva
individuale.
I principi-base sono i seguenti:
somministrare inizialmente una “loading
dose”, cioè una dose-carico elevata;
seguire lo schema farmacologico suggerito
dall’OMS;
preferire la via orale o sublinguale;
impiegare dosi individualizzate; eliminare
l’insonnia;
se necessario, prescrivere due analgesici
con diverso meccanismo d’azione;
scegliere il farmaco in base all’intensità
del dolore;
evitare somministrazione di placebo;
prevenire ed individuare gli effetti collaterali.
Ognuno di questi punti-chiave viene di
seguito analizzato.
A p p roccio sequenziale
Secondo le indicazioni dell’OMS,
ormai largamente accettate, il dolore oncologico
deve essere affrontato mediante l’impiego
sequenziale di tre categorie di farmaci
subentranti l’una all’altra, secondo una progressione
a gradini.
FANS;
Oppioidi minori;
Oppioidi maggiori.
L’approccio sequenziale si attua nelle seguenti
tre fasi:
1. Alla comparsa del dolore vanno somministrati
i FANS che possono essere associati
eventualmente e secondo i casi ai
cosiddetti “farmaci adiuvanti”.
2. Quando i FANS non sono più sufficienti
a controllare il dolore si introducono gli
oppioidi minori, che possono essere
associati agli stessi FANS e/o agli adiuvanti.
3. Quando, in una successiva fase, gli oppioidi
minori non sono più sufficienti si
utilizzano gli oppioidi maggiori associati
o no ai FANS e/o agli adiuvanti.
117

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Quando un farmaco della classe iniziale o
intermedia, se impiegato correttamente, perde
la sua efficacia, è obbligatorio ricorrere ad
un farmaco appartenente alla classe superiore
nella scala antalgica a tre gradini dell’OMS
(Figura 2).
In ogni caso bisogna evitare di saltare un
gradino!
Figura 2.
Scala analgesica OMS “a tre gradini”.
La strategia analgesica “a tre gradini”:
Consente di controllare il dolore oncologico
cronico in circa il 90% dei casi.
La terapia antidolorifica non va somministrata
al bisogno ma ad orari fissi.
Durante eventuali attacchi di dolore
acuto è necessario utilizzare farmaci al
bisogno.
Quando il dolore non è adeguatamente
controllato il passaggio da un gradino
all’altro dovrebbe essere rapido.
Individuazione della dose
In generale una dose analgesica per
essere giudicata efficace deve permettere il
controllo del dolore per almeno 4 ore. In
base alla biodisponibilità, distribuzione,
metabolismo, eliminazione e alle variabili
organismo-dipendenti, il medico deve individuare
la dose efficace. Per partire con i
FANS, ad esempio, la dose efficace può essere
stabilita prescrivendo una dose superiore
a quella che si consiglia, normalmente, per il
trattamento dei dolori cronici benigni.
Scripta M E D I C A
Volume 11, n. 3, 2008
Bisogna tener presente che i FANS e gli
oppioidi minori (codeina) presentano il
cosiddetto “effetto tetto”.
Appena si è raggiunta una dose
limite ogni ulteriore aumento del dosaggio
non aumenta l’effetto analgesico. Dopo
alcune modifiche della dose efficace di partenza
è indispensabile, quindi, passare ad un
farmaco posto sul gradino
più alto, da solo o in associazione
agli adiuvanti.
Il passaggio ad un farmaco
posto sullo stesso gradino,
anche se di struttura diversa,
non induce alcun beneficio
analgesico per il paziente,
ma comporta solo ritard o
nel controllo del dolore ,
aumento del disagio del
paziente ed incremento della
sfiducia!
Orari fissi
Un altro punto-chiave
per la buona riuscita della
terapia del dolore da cancro
è quello di mirare non solo all’abolizione del
sintomo ma anche alla perdita del ricordo
del dolore.
L’analgesico non deve essere assunto “a
richiesta” ossia alla comparsa del dolore,
ma ad “orari fissi” in modo da ottenere
livelli ematici che consentano una costante
analgesia.
Del resto questo è un postulato della farmacocinetica
applicato a tutte le terapie e che il
medico attua quotidianamente: i farmaci
svolgono un’azione efficace e continua solo
se sono presenti nel sangue in concentrazioni
adeguate nell’arco delle 24 ore.
È inutile ed illogico consigliare al paziente di
prendere l’analgesico solo quando il dolore è
insopportabile, resistendo fin quando è possibile.
Non bisogna trattare il paziente oncologico,
con pochi mesi o settimane di vita,
come se dovesse partecipare ad una gara di
stoicismo! Il risultato di uno schema terapeutico
“ad intervalli regolari” permette un
miglior controllo del dolore, un risparmio di
farmaco e una minore incidenza di effetti
collaterali.

Scripta M E D I C A
Volume 11, n. 3, 2008
Vie di somministrazione
Via orale o sub-linguale;
Via sottocutanea;
Via rettale;
Via transdermica;
Via transmucosale;
Via peridurale e subaracnoidea;
Via parenterale.
La via orale (o la sublinguale) deve essere
quella di elezione per l’indipendenza consentita
al paziente che è autonomo nella
assunzione della terapia, non dovendo ricorrere
ad altri.
Quando è possibile, la scelta della via di
somministrazione dovrebbe essere lasciata al
paziente stesso, senza preconcetti. La farmacocinetica
e l’efficacia degli analgesici dati
per via orale differiscono poco da quelli dati
per via parenterale.
È sbagliato credere, inoltre, che per il controllo
del dolore da cancro, le vie peridurale
e subaracnoidea siano le più efficaci!
Queste tecniche di somministrazioni midollari,
appannaggio delle Unità di Terapia
A n t a l g i c a, sono indicate solo in alcune
situazioni particolari. Infatti, il medico di
base può trattare agevolmente gran parte dei
dolori oncologici ed affidare all’esperto di
terapia del dolore i pazienti complessi.
Bisogna tendere a pre s c r i v e re delle terapie
facilmente gestibili, eventualmente con
l’apporto dei familiari, se fosse necessario.
Associazioni farmacologiche
La prescrizione di un FANS e di un
oppioide è un associazione utile e giustificata
dalla sinergia dei due farmaci:
1) inibizione periferica dei sistemi prostaglandinici
per i FANS;
2) meccanismo centrale indotto da un legame
con i recettori specifici per gli oppioidi,
situati a diversi livelli del sistema nervoso.
La deprecabile e frequente prescrizione di
due o più farmaci analgesici dello stesso
gradino della scala analgesica (ad esempio
due diversi FANS) non aumenta l’analgesia,
non ha giustificazioni farmacodinamiche
e farmacocinetiche, potenzia la tossicità
ed aumenta gli insuccessi.
Invece l’associazione di farmaci adiuvanti
dell’analgesia è spesso necessaria per poter
controllare alcuni tipi di dolore. Ad esempio
i dolori da lesione nervosa sono ben controllati
dall’aggiunta di antidepressivi tipo l’amitriptilina,
come quelli compressivi da espansione
del tumore beneficiano dell’uso dei
corticosteroidi.
La terapia palliativa può comprendere, inoltre,
l’aggiunta di farmaci per il controllo dei
n u m e rosi sintomi, spesso iatrogeni, che
intervengono durante il corso della malattia
e che sono causa di disagio e sofferenza:
emorragia gastrica, vomito, stipsi, mucositi
da radiazioni, insonnia, micosi, ecc.
Modalità di somministrazione
Gli orari di somministrazione dei farmaci
devono essere facilmente appresi dal
paziente e dalla sua famiglia. Ove possibile,
bisogna scegliere le ore dei pasti, del risveglio
o dell’andata a letto, che sono più facili
da memorizzare e da seguire. Bisogna evitare
le ore notturne che creano ulteriore disagio
al paziente ed ai familiari.
Non dare placebo
La causa del dolore neoplastico è sicuramente
di origine somatica, anche se influenzata
da componenti psichiche.
Somministrare placebo significa compiere
un atto deontologicamente scorretto, sprecare
tempo e far perdere fiducia al paziente.
P revenzione e cura degli effetti collaterali
È fondamentale l’indagine anamnestica
e l’osservazione attenta del paziente in maniera
da riconoscere in tempo la comparsa degli
e ffetti collaterali da farmaci analgesici.
L’imponenza di alcuni sintomi iatrogeni può
i n f i c i a re la validità della terapia analgesica.
Bisogna tenere, quindi, bene in mente quelli
che sono gli effetti collaterali dei farmaci
analgesici che si prescrive anche per sensibilizzare
il paziente ed i familiari a riconoscerli
ed a comunicarli al medico, in tempo.
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I farmaci
L’analgesico “ideale” dovrebbe possedere
le seguenti caratteristiche:
efficacia;
lunga durata d’azione;
rapida insorgenza dell’azione analgesica;
facilità di somministrazione;
maneggevolezza e ridotta quantità di
effetti collaterali;
buon rapporto costo/beneficio.
Anche se l’analgesico “ideale” che abbia solo
effetti terapeutici e nessun effetto collaterale
attualmente non esiste, fortunatamente in
commercio esistono diverse molecole che
hanno molte delle caratteristiche elencate
prima.
Il sollievo dal dolore mediante farmaci analgesici
può essere conseguito intervenendo a
diversi livelli del sistema nocicettivo:
con gli analgesici ad azione periferica
p reveniamo la sensibilizzazione dei
recettori del dolore mediante l’inibizione
della sintesi delle prostaglandine;
con gli analgesici ad azione centrale
determiniamo la scomparsa o la riduzione
del dolore interferendo con i recettori
per gli oppioidi del SNC;
con gli psicofarmaci agiamo centralmente
sull’esperienza dolore procurando un
“disinteresse” del paziente dal sintomo.
La scelta dell’analgesico deve essere fatta
tenendo presente la qualità e l’intensità del
dolore, lo stadio della malattia e lo stato psichico
del paziente.
FA N S
I Farmaci Antinfiammatori Non Steroidei
(FANS) rappresentano una serie eterogenea
di composti. Erano classificati tradizionalmente
con dizioni del tipo: antireumatici,
antidolorifici-antifebbrili, antinevralgici.
Sono a torto denominati anche analgesici
“deboli o leggeri” Infatti, alcuni di essi, ad
esempio il ketorolac, hanno un effetto analgesico
che si avvicina o è equivalente agli
oppiacei minori.
Scripta M E D I C A
Volume 11, n. 3, 2008
Il loro meccanismo d’azione è comune e l’origine
dell’analgesia sarebbe dovuta a:
inibizione della sintesi delle prostaglandine;
iperpolarizzazione della membrana neuronale;
inibizione degli enzimi lisosomiali;
depressione dei livelli di sostanze ossidanti
rilasciate nella formazione delle
prostaglandine.
Sembra, inoltre, che con alti dosaggi si abbia
addirittura un effetto antitumorale. Le prostaglandine
pare, infatti, abbassino i poteri
immunitari, partecipano allo sviluppo di
metastasi ossee, producono ipercalcemia nei
tumori solidi, aumentano l’aggre g a z i o n e
delle piastrine e sono presenti in eccesso nei
tumori della mammella ed in quelli ossei.
Le azioni per le quali i FANS vengono sfruttati
sono classicamente tre: antidolorifica,
antipiretica ed antiflogistica.
L’azione antidolorifica è prevalentemente a
localizzazione periferica ed esattamente a
livello dei nocicettori.
L’azione antipiretica consiste nell’inibizione
della biosintesi delle prostaglandine nel centro
termoregolatore ipotalamico.
L’azione antiflogistica non è interamente
chiarita.
Le prostaglandine, oltre ad avere attività proflogogena,
aumentere b b e ro l’azione dei
mediatori biologici dell’infiammazione come
istamina e leucotrieni. Benché siano impiegati
usualmente nel dolore cronico benigno
di lieve e media intensità, i FANS sono estremamente
utili nei dolori da cancro.
Particolarmente indicati nel controllo dei
dolori da compressione meccanica dei
muscoli, tendini, periostio, tessuti sottocutanei,
tessuto osseo. Hanno ridotto effetto sul
dolore viscerale tranne che nella neoplasia
pancreatica. Infatti, la principale indicazione
è in quei dolori originati da imponente liberazione
di prostaglandine: cioè quando sono
coinvolti tendini, fasce, periostio, metastasi
osteolitiche.
Nella Tabella 2 sono indicati i principali
FANS che possono essere impiegati nel dolore
da cancro.

Scripta M E D I C A
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Tabella 2. Elenco dei principali FANS impiegati.
Denominazione Nome Dose media in
commerciale mg/24 h
Acetilsalicilato
di lisina
Flectadol 900 x 4
Acido acetilsalicilico Aspirina 1000 x 4
Acido mefenamico Lysalgo 250 x 3
Diclofenac Voltaren 50 x 3
Diflunisal Dolobid 500 x 3
Ibuprofene Brufen 300 x 4
Ketoprofene Orudis 100 x 3
Ketorolac
trometamina
Tora-Dol/Lixidol 30 x 4
Metamizolo Novalgina 500 x 3
Naprossene Naprosyn 500 x 2
Nimesulide Aulin 200 x 2
Paracetamolo Efferalgan 500 x 4
Piroxicam Feldene 20 x 1
Principali effetti collaterali dei FA N S
Sicuramente il medico di base utilizzando
questi farmaci quotidianamente, nei
dolori cronici, conosce perfettamente la qualità
e la frequenza degli effetti collaterali.
Sono rappresentati da gastriti, disturbi della
coagulazione, insufficienza renale funzionale,
granulocitopenia.
L’assunzione dopo i pasti, con aggiunta di
antiacidi o l’associazione di farmaci gastroprotettori
riduce la comparsa di disturbi
gastrici che sono i più frequenti e temuti.
Interferendo con l’aggregazione piastrinica
essi dovrebbero essere somministrati con
molta cautela nei pazienti oncologici con
problemi di coagulazione o con un numero
ridotto di piastrine.
OP P I O D I
I derivati dell’oppio sono farmaci
d’uso secolare e di sperimentata efficacia.
Tali sostanze sono definite anche analgesici
oppioidi, analgesici maggiori, narcotici, morfinosimili.
La morfina è il capostipite e rappresenta
il punto di riferimento nella valutazione
dell’attività analgesica degli altri suoi
congeneri. Essi rappresentano una tappa,
quasi sempre obbligata, nella terapia del
dolore da cancro. La loro potente attività
analgesica è dovuta all’interazione con i
recettori degli oppioidi localizzati in
alcune zone del SNC e nel midollo
spinale lungo le vie sensitive del dolore.
A tale livello, analogamente alle
endorfine (sorta di morfine prodotte
normalmente dall’organismo), essi
innescano meccanismi d’abolizione e
di modulazione delle sensazioni dolorose,
entrando, come chiavi, nella serratura
del dolore e bloccandola. I differenti
profili farmacologi dei singoli
oppioidi (intensità d’azione, durata
d’azione, effetti secondari) sono spiegabili
appunto con l’esistenza di
parecchie varietà di recettori e con la
differente capacità di ogni farmaco
morfinosimile di interagire con i singoli
recettori.
Possiamo schematicamente dividere i
farmaci che agiscono sui recettori per
gli oppioidi in tre gruppi, in base
all’attività:
1. agonisti puri (es. morfina);
2. agonisti-antagonisti (es. buprenorfina);
3. antagonisti puri (es. naloxone).
Gli agonisti puri e gli agonisti-antagonisti,
pur condividendo una potente attività analgesica
non devono mai essere prescritti contemporaneamente
in quanto, competendo
con lo stesso recettore, ridurrebbero l’effetto
terapeutico
Oltre alla nota e potente attività anti-dolorifica
gli oppioidi producono alcune altre azioni
ed effetti collaterali quali:
azione tranquillante;
depressione respiratoria;
attenuazione dello stimolo della tosse;
miosi;
nausea e vomito (effetti centrali);
ipertonia della muscolatura liscia (stipsi,
disturbi della minzione).
Gli oppioidi vengono utilizzati quando l’uso
dei FANS non ha dato un effetto soddisfacente.
La regola di utilizzare sempre, comunque,
in prima battuta, gli analgesici minori, è
assoluta.
La scelta del farmaco deve tenere conto
soprattutto dell’intensità del dolore oltre che
dell’aspettativa di vita, considerando che
121

122
l’uso dei narcotici non è necessariamente
legato ad una breve aspettativa di vita. Il
segreto per iniziare l’analgesia con gli oppioidi
sta nel raggiungere una concentrazione
ematica efficace e di mantenere questo livello.
Una volta raggiunto un grado di analgesia
soddisfacente, esso deve essere mantenuto
con somministrazioni regolari a tempi fissi.
Le controindicazioni all’uso dei farmaci
oppioidi sono l’insufficienza epatica grave,
l’insufficienza renale, l’insufficienza respiratoria
e l’occlusione intestinale. I fenomeni
comuni che si verificano in corso di terapia
sono la tolleranza (nel dolore da cancro compare
lentamente) e la dipendenza fisica.
La tolleranza è la necessità di una quantità
crescente di farmaco per ottenere un uguale
effetto analgesico. Tale è una reazione normale
agli oppioidi ed è un fenomeno costante
nella terapia cronica. Essa s’instaura non
solo nei confronti dell’analgesia ma fortunatamente
anche nei confronti degli altri effetti
come la depressione respiratoria.
La dipendenza fisica è un’alterazione delle
condizioni fisiologiche caratterizzata da
comparsa di sintomi da astinenza da oppioidi
quando si interrompe la somministrazione
cronica o si somministrano antagonisti dei
narcotici (es. naloxone). La morfina è lo
standard di riferimento per tutti gli analgesici
stupefacenti (tabella 1, Legge 685).
M o rfina: pregiudizi comuni e miti da sfatare
L’Italia è uno dei paesi europei nel
quale si usa meno morfina a causa soprattutto
dell’ignoranza circa le sue qualità terapeutiche
e per il persistere di alcuni pregiudizi
infondati.
La morfina non comporta necessariamente
depressione respiratoria;
La morfina non genera sempre una dipendenza
psichica, specie se data per os;
La morfina non instaura una rapida ed
incontrollata tolleranza;
La somministrazione di morfina non
comporta fenomeni disforici;
La morfina non compromette la qualità
della vita.
Per la morfina, la via orale è quella raccomandata
nel dolore da cancro, in quanto la
più vantaggiosa. Anche utilizzate, se vi sono
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ostacoli all’impiego della via orale, sono la
via endovenosa e quella peridurale. La tolleranza
e la dipendenza si manifestano costantemente
dopo che il farmaco è somministrato
per un periodo di alcune settimane o
mesi, ma questi eventi non devono condizionare
le scelte terapeutiche e, comunque, non
alterano il successo della terapia.
Le forme farmaceutiche di morfina orale
disponibili sono due:
Morfina a rilascio immediato;
Morfina a rilascio prolungato.
M o rfina a rilascio immediato
La morfina orale rappresenta l’analgesico
di scelta nel dolore grave da cancro. Le
nuove formulazioni orali liquide, commercializzate
dalla Molteni sono Oramorph ® soluzione
orale concentrata contenente 20
mg/ml di morfina solfato, disponibile in flaconi
da 20 ml e 100 ml, provvisti rispettivamente
di contagocce e siringa dosatrice e
Oramorph ® sciroppo contenente 2 mg/ml di
morfina solfato. In virtù della rapidità d’azione
(concentrazioni plasmatiche massime
entro la prima ora) e la breve durata d’azione
(4 ore), la soluzione e lo sciroppo di
m o rfina consentono un aggiustamento
posologico rapido e l’individuazione della
dose giornaliera efficace nell’arco di 2-3
giorni. Le preparazioni orali liquide di morfina
possono risultare particolarmente utili
anche per l’uso “al bisogno” nei pazienti che
sono già in trattamento con le compresse a
lento rilascio, nei pazienti che hanno difficoltà
di deglutizione e nei pazienti terminali
che hanno bisogno di dosi elevate di morfina.
La dose iniziale dipende dal trattamento
analgesico precedente. In genere, nei pazienti
già trattati con un oppiaceo debole, la dose
è di 10 mg ogni 4 ore (pari a 0,5 ml o a 8
gocce della soluzione e 5 ml dello sciroppo)
prevedendo somministrazioni extra al bisogno.
Dopo 24 ore, la dose giornaliera totale
va ridefinita in rapporto alle dosi supplementari
richieste; per approssimazioni progressive
si arriva agevolmente al raggiungimento
del risultato analgesico desiderato.
M o rfina a rilascio prolungato per os
Il trattamento orale può essere poi

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proseguito con i discoidi e le capsule a cessione
controllata (MS Contin ® e Skenan ® ) che
hanno un picco di concentrazione più lento
e una durata d’azione più prolungata (12
ore). Tale preparazione è capace di assicurare
una concentrazione plasmatica quasi
costante di morfina. Il 40% della morfina
contenuta nel discoide si rende disponibile
nell’arco di un’ora dall’assunzione e l’80% in
circa 4 ore. Anche per questa formulazione
vale il discorso della marcata variabilità del
dosaggio necessario per ottenere analgesia,
da un paziente all’altro, legata alla risposta
individuale al farmaco.
I vantaggi possono essere schematizzati così:
è agevole da somministrare (ogni 12 ore ) ;
elimina il disagio della dose notturna;
è bene accetta dal personale infermieristico;
il paziente la può assumere senza l’intervento
di altre persone;
non presenta effetto-tetto per cui è possibile
aumentare la posologia fin quando
c’è bisogno.
Attualmente, la morfina a lento rilascio per i
vantaggi offerti rispetto alle altre forme farmaceutiche
sta divenendo uno standard di riferimento.
Nonostante ciò, purtroppo, l’Italia è
uno dei Paesi europei dove si utilizza di meno
la morfina nel dolore da cancro. Si inizia con
un dosaggio di 10-20 mg ogni 12 ore e si
aumenta pro g ressivamente fino a 200 mg ed
o l t re al giorno. La somma totale dei milligrammi
da somministrare può essere raggiunta
facilmente associando i discoidi di vario
dosaggio in commercio (10, 30, 60, 100 mg).
Vie di somministrazione altern a t i v e
alla via orale
In alcune situazioni cliniche caratterizzate
da vomito, disfagia severa, malassorbimento
e confusione mentale, la via orale è
controindicata e devono essere considerate
vie di somministrazione alternative:
via sublinguale;
via sottocutanea;
via transdermica;
via endovenosa;
via rettale;
via spinale.
Oppioidi transdermici: fentanyl-TTS
Le Linee guida indicano il fentanyl
transdermico come una valida alternativa
alla morfina orale, in particolare nei soggetti
che non riescono ad assumere la morfina p e r
o s e che hanno dolore stabilizzato.
Il fentanyl-TTS è meno flessibile della morfina
in quanto:
ha una durata d’azione di tre giorni;
i suoi effetti analgesici non sono immediati,
comparendo dopo 8-16 ore dall’applicazione
del cerotto.
Il fentanyl-TTS (Durogesic ® ) è presente in
commercio con cerotti da 25, 50, 75, 100
mcg/h.
Attenzione alla fase di induzione:
se non era in atto alcuna terapia antalgica
sono necessarie circa 24 ore per raggiungere
lo steady state da parte del fentanyl;
utile copertura con oppioidi muagonisti
a rapida azione;
se era già in atto un trattamento con
oppioidi può accadere una fase di “scopertura
analgesica” con una possibile fase
di astinenza; utile ridurre l’oppioide di
partenza fino al raggiungimento dello
steady state del fentanyl.
Fentanyl citrato
Formulazione esclusiva di fentanyl
citrato orale transmucosale (OTFC), permette
un rapido onset analgesico simile alla
PCA ev consentendo al paziente di controllare
il dolore episodico intenso in modo
maneggevole e non-invasivo.
Il fentanyl citrato (Actiq ® ) è utile nel trattamento
dei picchi di dolore acuto in pazienti
già in terapia di mantenimento con un
oppioide per il dolore cronico da cancro. Per
picco di dolore acuto s’intende un’esacerbazione
transitoria del dolore che si ha in
aggiunta al dolore persistente controllato.
L’OFTC è concepito per la somministrazione
oromucosale e come tale va messo in bocca,
appoggiato contro la guancia, e poi mosso
all’interno della bocca servendosi dell’apposito
applicatore, per massimizzare l’esposizione
mucosale al prodotto. Actiq ® va tenuto
in bocca ma non masticato, in quanto l’assorbimento
di fentanyl attraverso la mucosa
123

124
della bocca avviene in modo rapido rispetto
all’assorbimento sistemico attraverso il tratto
gastrointestinale; dev’essere consumato nell’arco
di 15 minuti.
Il fentanyl transmucosale viene applicato a
livello della mucosa orale in quanto quest’ultima
è caratterizzata da:
grande superficie;
temperatura uniforme;
alta permeabilità;
molto vascolarizzata;
assorbimento elevato e rapido: dopo 5
minuti il 62% del farmaco è già disciolto.
La dose iniziale di fentanyl citrato transmucosale
deve essere di 200 microgrammi, con
ulteriori incrementi secondo
necessità, in base ai dosaggi
disponibili (200, 400, 600,
800, 1200 e 1600 mcg).
La dose ottimale si ottiene
quando si off re al
paziente un’adeguata
analgesia con effetti
indesiderati accettabili,
usando una
singola unità poso-
logica per ciascun
episodio di picco di
dolore acuto.
Nel corso della ricerc a
della dose ottimale, se entro 15 minuti dall’es
a u r i m e n t o di una singola unità di A c t i q ® d a
parte del paziente non si ottiene un’adeguata
analgesia, è possibile usare una seconda unità
di A c t i q ® di pari concentrazione. Se per il trattamento
di episodi consecutivi di dolore episodico
intenso occorre più di una unità posologica
per ciascun episodio, considerare un
aumento della dose facendo ricorso alla concentrazione
immediatamente superiore disponibile.
Una volta stabilita la dose ottimale
(ossia quando si riesce a trattare in maniera
e fficace un episodio dolorifico con una singola
unità), mantenere i pazienti a questa dose e
l i m i t a re il consumo di A c t i q ® ad un massimo
di quattro unità al giorn o .
E ffetti collaterali della morf i n a
La prevenzione ed il dominio degli
effetti collaterali da morfina è determinante
per il successo della terapia.
OFTC: somministrazione
a livello della mucosa orale.
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Stipsi
È il sintomo cui va incontro la stragrande
maggioranza dei pazienti in trattamento
con morfina.
La stitichezza oltre che ad un’azione diretta sui
recettori della parete intestinale è spiegabile
anche in base ad altri fattori come:
riduzione dell’introduzione di cibo e
bevande;
immobilità prolungata;
dolore da defecazione;
aggravamento di una stipsi preesistente;
difficoltà ambientali (ricorso a familiari,
ospedale, ecc.);
Il controllo della stipsi deve
e s s e re attuato adeguatamente
e con continuità
mediante l’assunzione
di sostanze formanti
massa (crusca, cere a l i ,
ecc.), l’assunzione re -
g o l a re di liquidi, con
supposte e clisterini di
glicerina o l’assunzione
di lassativi quali
senna, bisacodile, lattulosio.
Gli unici pazienti
esenti da ques
t ’ e ffetto collaterale sono
quelli affetti da steatorrea ed i colostomizz
a t i .
Nausea
È presente con discreta frequenza, ma
dopo un uso prolungato compare tolleranza.
La terapia antiemetica è efficace specie con
l’uso di 4 mg di ondansetron (Z o f r a n ® ) 3 volte
al giorno, per via intramuscolare. In altern a t iva,
si può ricorre re 10 mg di metoclopramide
(P l a s i l ® ) 3 volte al giorno o ad 1 mg di aloperidolo
(S e re n a s e ® ) due volte al giorno, tenendo
presente l’attività sedativa. Quando non è
forte è preferibile incoraggiare il paziente a
non usare antiemetici che solitamente possono
accre s c e re la sonnolenza.
Sedazione e sonnolenza
Si verifica in seguito a somministrazioni
di alte dosi o all’accumulo del farmaco. In
questo caso si può tentare di ridurre le dosi.

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In genere dopo alcuni giorni scompare .
Questi effetti possono essere dovuti anche al
“recupero” delle ore di sonno perdute dal
paziente, in precedenza, per il dolore.
D e p ressione respiratoria
È potenzialmente l’effetto collaterale
più grave ma per il quale si sviluppa rapidamente
tolleranza.
In pratica il paziente dimentica di re s p i r a re
( “oblio re s p i r a t o r i o”) non ricevendo lo stimolo
disagevole dell’accumulo di anidride carbonica
e dell’apnea. Basta incitarlo verbalmente per
r i a v v i a re la respirazione re g o l a re. Ma, in genere,
il dolore oncologico è tale da impedire che
tale effetto collaterale si verifichi e che sia
grave. La terapia dei casi gravi consiste nella
somministrazione di piccole dosi di un’antagonista,
il naloxone (N a rc a n ® ), che sono rapidamente
risolutive. La depressione re s p i r a t o r i a
da buprenorfina non risente dell’uso del
naloxone e può essere curata con un analettico
respiratorio, il doxapram (D o x a p r i l ® ) .
Intossicazione acuta
È improbabile che un paziente in trattamento
con oppioidi possa andare incontro
ad intossicazione acuta. La diagnosi è facile.
Infatti, i caratteristici segni dell’intossicazione
acuta e da sovradosaggio da analgesici
oppioidi (overdose) sono:
depressione respiratoria;
bradicardia;
miosi puntiforme (detta “a capocchia di
spillo”);
coma.
I risultati della terapia con naloxone sono
immediati (pochi minuti).
ALT R I O P P I O I D I
Tr a m a d o l o
Tra gli oppioidi minori si distingue il
tramadolo. È un analgesico ad azione centrale,
sintetico, del gruppo dell’aminocicloesanolo,
con proprietà agoniste sui recettori
degli oppioidi ed effetti sulla neurotrasmissione
noradrenergica e serotoninergica.
Paragonato ad altri agonisti oppioidi (morfina,
petidina), esso mostra una minore incidenza
di depressione card i o respiratoria e ridottissimo
potenziale di dipendenza. Il tramadolo
(C o n t r a m a l ® , Tr a m a l ® ) somministrato per via
orale, parenterale o rettale ha dimostrato di
p o s s e d e re una buona efficacia analgesica sul
d o l o re neoplastico. La durata media dell’effetto
analgesico del tramadolo è di circa 6
o re dopo ogni singola dose; l’onset time
dell’effetto analgesico è tra i 10 e i 20
m i n u t i. Viene usato nel dolore neoplastico
per via ev, sc, im, rettale ed orale (in gocce o
nella forma sustained re l e a s e) ad una dose di
100 mg/6 ore. È un farmaco quindi molto
maneggevole nel paziente neoplastico ed è
posizionato sul 2° gradino della scala OMS.
Può essere associato validamente ai FA N S
anche in alternativa all’uso degli oppioidi
maggiori in quei casi dove questi ultimi sono
c o n t roindicati (ad esempio in pazienti con
i n s u fficienza respiratoria). Pratica risulta la
somministrazione mediante pompa infusionale
elastomerica che libera il paziente, per
molti giorni, dalla schiavitù delle somministrazioni
ripetute. Tra gli effetti collaterali del
tramadolo ricordiamo: nausea, vomito, sudorazione,
rush cutanei, tremori, cefalea, confusione,
allucinazioni.
Il vomito si verifica nel 7% dei pazienti e che
viene trattato mediante l’aggiunta in terapia
di metoclopramide o di ondansetron.
C o d e i n a
La codeina, alcaloide naturale dell’oppio
è, dopo l’aspirina, l’analgesico più ampiamente
usato al mondo. Ciò è legato al
fatto che tale farmaco è molto efficace per via
orale ed ha una bassa incidenza di dipendenza
fisica anche nei pazienti che l’assumono
per lungo periodo di tempo.
Essa rappresenta il secondo gradino della
scala analgesica dell’OMS.
È molto efficace per via orale.
Ha la più alta biodisponibilità per os tra
tutti gli oppioidi poiché i 2/3 della dose
assunta per bocca passa in forma attiva
nel sangue.
Nel dolore da cancro è somministrata per
os ad una dose di 30-60 mg/4-6 h.
Bassa incidenza di dipendenza fisica
anche nei pazienti che l’assumono per
lunghi periodi di tempo.
125

126
È un prodotto galenico purtroppo non sempre
reperibile, come tale, nelle farmacie. Esiste
attualmente un’associazione di codeina e
p a r a c e t a m o l o (C o e ff e r a l g a n ® ) da utilizzare
appunto quando i soli FANS non sono più eff icaci.
Questa associazione è motivata dalla
s i n e rgia d’azione fra i due principi attivi.
Infatti, la giustificazione terapeutica di associare
un analgesico non-oppioide (paracetamolo)
ad un analgesico oppioide (codeina) è di
a u m e n t a re l’efficacia analgesica agendo su due
siti di azione diversi ma complementari.
La posologia è di 500 mg di paracetamolo + 30
mg di codeina 4 volte al giorn o .
B u p re n o rf i n a
La buprenorfina è un derivato semisintetico
della tebaina. È circa 20-30 volte
più potente della morfina, a parità di milligrammi,
e la durata media d’azione è di circa
6/8 ore. La buprenorfina si è rivelata utile in
diversi tipi di dolore oncologico; gli effetti
collaterali sono molto simili a quelli della
morfina, anche se l’euforia è meno frequente
ed i pazienti appaiono meno sedati che con
la morfina. L’interruzione brusca della buprenorfina
in pazienti dipendenti causa una sindrome
di astinenza di grado moderato, che è
certamente meno severa di quella che si
osserva dopo l’interruzione repentina della
morfina. È utilizzata in somministrazione
per via sublinguale alla dose di 0.2-0.4 mg
ogni 6-8 ore, con un’azione analgesica che si
realizza in 15-45 minuti o in fiale da 0.3 mg
per via ev. È disponibile il cerotto di buprenorfina
a cessione lenta transcutanea
(Trantec ® , Temgesic ® ) 35, 52,5, 70 mcg/h pari
rispettivamente a 0,8 mg, 1,2 mg, 1,6 mg
nelle 24 ore).
Il cerotto di buprenorfina ha un inizio d’azione
dopo 12-24 ore con una durata d’azione
di 72 ore e raggiunge lo steady state dopo
3 cerotti.
Il cerotto di buprenorfina è indicato:
nel dolore oncologico da moderato a
severo, e nel dolore severo che non
risponde agli analgesici non-oppioidi;
può essere usato nei pazienti con insufficienza
renale in quanto la principale via
di eliminazione è quella biliare.
Scripta M E D I C A
Volume 11, n. 3, 2008
O s s i c o d o n e
L’ossicodone cloridrato (OxyContin ® ) a
rilascio prolungato è un oppioide forte, derivato
semisintetico della tebaina, con affinità
per i recettori mu, kappa e delta del cervello
e del midollo spinale.
L’ e ffetto terapeutico è principalmente
analgesico, ansiolitico e sedativo.
Ha un rilascio bifasico controllato (iniziale
nei primi 37 minuti ed il resto dopo
6 ore circa).
Assenza di “effetto tetto”.
Per os l’ossicodone è circa 7-9,5 volte più
potente della codeina e 2 volte più potente
della morfina (10 mg di morfina orale
sono equivalenti a 5 mg di ossicodone).
Biodisponibilità più prevedibile della
morfina (12-65% morfina vs 60-87%
ossicodone).
È metabolizzato a livello epatico dal citocromo
P 450 in ossimorfone privo di
effetto farmacologico.
La dose iniziale raccomandata di ossicodone
è di 10 mg ogni 12 ore, che può
essere aumentata del 25-50% giornalmente.
Non producendo metaboliti attivi, a differenza
della morfina, può essere un’alternativa
in caso di insufficienza renale
da lieve a moderata e di insufficienza
epatica, ma il dosaggio dev’essere ridotto
da 1/3 ad 1/2 della dose abituale.
Di seguito (Tabella 3) vengono indicate le
principali posologie degli oppioidi utili nel
dolore da cancro.
FA R M A C I A D I U VA N T I
Con questo termine è indicato un
gruppo eterogeneo di farmaci non analgesici,
diversi per struttura e meccanismo d’azione,
che vengono impiegati nel dolore da cancro.
Essi sono adoperati come co-analgesici in
determinati tipi di dolore, nel trattamento di
alcuni sintomi che frequentemente si presentano
nei pazienti oncologici e nel controllo
della componente psico-affettiva e comportamentale
frequentemente alterata nel paziente
con dolore da cancro.

Scripta M E D I C A
Volume 11, n. 3, 2008
B e n z o d i a z e p i n e
Le benzodiazepine sono chiamate
anche tranquillanti minori. Tra i quattro tipici
effetti: miorilassante, anticonvulsivante,
sedativo ed ansiolitico è quest’ultimo quello
che è maggiormente sfruttato nel cancro.
L’abolizione dell’ansia porta, di conseguenza,
ad un maggior rilassamento che facilita il
sonno. L’insonnia presente in questi malati è
dovuta all’ansia, alla paura di morire durante
il sonno, al dolore, alla dispnea ed ad altri
fattori. Così come il dolore induce l’ansia,
l’ansia può contribuire all’incremento di
livello di dolore. Si deve sempre tenere presente
che le benzodiazepine, come ogni farmaco
che deprime il SNC, può aumentare la
sedazione e la depressione respiratoria da
oppioidi. Esse possono essere utilizzate con
tranquillità nel trattamento del dolore oncologico,
sia per la costanza dei risultati clinici,
ma anche perché dotate di grande maneggevolezza
(ampio margine d’azione tra dose
terapeutica e dose tossica). Può essere somministrata
una dose serale di 5-10 mg di diazepam
per via orale. I comuni effetti collaterali
delle benzodiazepine includono debolezza,
cefalea, visione alterata, vertigini, nausea,
vomito e diarrea.
A n t i d e p ressivi triciclici
È questa un’altra categoria di farmaci
adoperati di frequente nel controllo del dolore
da cancro. Infatti, poco meno di un terzo
dei pazienti con dolore oncologico soffre di
Tabella 3. Posologia degli oppioidi.
Farmaco Specialità Via Dose media
Tramadolo Contramal os, im, ev 100 mg/6h
Codeina – os 30-60 mg/4-6h
Morfina a cessione
controllata
MS-Contin - Skenan os 20-200 mg/12h
Morfina – os 5-40 mg/4h
Morfina – sc o im 1/3-1/4 dosi per os
Morfina – ev continua 0,04-0,07 mg/kg/h
Buprenorfina Temgesic - Transtec sl 0,2-0,4 mg/6-8h
Buprenorfina Temgesic - Transtec im 0,3-0,6 mg/6-8h
Buprenorfina Temgesic - Transtec ev idem
Osicodone OxyContin os
depressione concomitante.
Le tre azioni maggiori per le quali gli antidep
ressivi triciclici possono essere sfruttati
sono:
elevazione dell’umore;
attività analgesica nelle neoplasie con
danno dei nervi;
sedazione.
L’amitriptilina viene data in dose unica serale
in dosaggio variabile dai 10 ai 25 mg.
Questo dosaggio può essere aumentato gradualmente
fino 50-75 mg. Gli effetti collaterali
sono di tipo anticolinergico: bocca secca,
tachicardia, alterazione della visione, ritenzione
urinaria, con una variabilità d’incidenza
e gravità a seconda dei farmaci.
A n t i c o n v u l s i v a n t i
I farmaci anticonvulsivanti come la
carbamazepina ( Te g re t o l ® ), possono essere
particolarmente utili nel trattamento di certi
tipi di dolore correlati al danno dei nervi.
Con questo farmaco possono essere alleviati
o aboliti i dolori associati con invasione neoplastica
dei nervi, con neuropatia, con alcune
sindromi di dolore centrale o con le sindromi
di dolore post-amputazione. La dose
iniziale di carbamazepina è di 100 mg al
giorno e proseguendo con incrementi fino ad
un massimo di 400 mg.
I più comuni effetti collaterali sono nausea,
vomito, vertigini e sonnolenza.
127

128
C o r t i c o s t e roidi
Questi farmaci possono essere utilizzati
nella cura del dolore da cancro per la
loro attività analgesica, antiinfiammatoria,
come stimolanti l’appetito e per migliorare il
tono dell’umore.
Essi sono particolarmente adoperati anche in
specifiche situazioni cliniche quali:
compressione del midollo spinale;
cefalea da incremento della pressione
intracranica;
per aumentare la distensione del fegato
nei tumori epatici;
oppure per il controllo di alcuni sintomi:
anoressia;
malessere;
sudorazione notturna.
Sono indicati 4 mg di desametazone 3 volte
al giorno o 10 mg di prednisolone 3 volte al
giorno, che vanno ridotti dopo una settimana,
ad una dose di mantenimento. L’aumento
del peso corporeo ed il gonfiore da ritenzione
idrica, specie del volto, possono giocare
un ruolo psicologico importante nel paziente
defedato.
Tra i molteplici effetti secondari quelli da
tener presente sono la facilità di sviluppare
candidosi orofaringea (dolori alla deglutizione),
l’insonnia frequente, il rischio di sanguinamento
e di ulcerazioni gastriche, l’iperglicemia
nei pazienti diabetici.
Inconveniente di rilievo è la controindicazione
(non assoluta in questo tipo di pazienti)
all’uso contemporaneo dei FANS per il possibile
aumento degli effetti collaterali.
Altre modalità terapeutiche
Un numero limitato di pazienti non
risponde alle terapie analgesiche di base
indicate in precedenza per cui si re n d e
necessario il ricorso a tecniche specialistiche
di tipo invasivo.
Anche se il medico di base non è interessato
in prima persona a tali metodiche è
importante che egli conosca almeno sommariamente
quali sono le principali.
Scripta M E D I C A
Volume 11, n. 3, 2008
Molto in voga negli anni precedenti le
tecniche neurolitiche midollari e le tecniche
neurochirurgiche per il controllo del dolore
neoplastico stanno avendo un calo d’interesse
sia per le difficoltà organizzative, sia perchè
non sempre completamente efficaci, sia
perchè irreversibili.
Tra le tecniche invasive, da anni si è
affermata, per la relativa faciltà di gestione
l’analgesia peridurale continua.
Essa consiste nel collocare nello spazio
peridurale lombare o dorsale, un piccolo
catetere (del calibro di un ago da iniezione)
attraverso il quale si somministrano quotidianamente
dosi opportune di anestetici
locali e/o di oppioidi, quali la morfina e la
buprenorfina.
I vantaggi di questa tecnica sono essenzialmente
queste:
i farmaci vengono somministrati, in
quantità ridotte, direttamente sulle vie
del dolore;
si tratta di una tecnica reversibile;
è un procedimento discretamente semplice,
pur se riservato allo specialista in
terapia antalgica.
Una migliore riuscita dell’analgesia peridurale
continua è quando si attua il completo
impianto sottocutaneo del cateterino e del
suo accesso perforabile, che non è visibile,
ma avvertibile al tatto.
In pratica, il paziente riceve le dosi di farmaco
mediante la puntura della cute sotto cui è
sistemato l’accesso del cateterino collegato
allo spazio peridurale.
L’impianto è eseguito da personale esperto ed
in ambiente ospedaliero, in breve tempo e
con minimo disagio per il paziente, non
necessitando di ricovero.
I rifornimenti quotidiani di anestetico
locale di lunga durata come la ro p i v acaina
(N a ro p i n a ® ) in aggiunta o meno ad
oppioidi sono facilmente gestibili da infermieri
o anche da familiari adeguatamente
a d d e s t r a t i .
In alternativa è possibile l’infusione
continua di farmaco mediante l’impiego di
un sistema elastomerico monouso ed economico.

Scripta M E D I C A
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Volume 11, n. 3, 2008
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Scripta M E D I C A
Volume 11, n. 3, 2008
Dermatite allergica da contatto del volto
e cosmetici.
Alessia Provini, Ornella De Pità
I n t r o d u z i o n e
Il desiderio dell’uomo di accre s c e re la
p ropria bellezza e migliorare il proprio aspetto
fisico, soprattutto del volto, è noto da tempi
lontanissimi, come vediamo dalle testimonianze
lasciateci sin dagli egizi e dai romani.
Oggi nella società moderna tal richiesta è
molto forte, con la conseguenza che si pro d ucono
continuamente nuovi cosmetici. Mentre
in passato l’utilizzo era pressoché esclusivo del
sesso femminile, oggi s’assiste ad un cre s c e n t e
m e rcato destinato non solo agli uomini ma talvolta
anche all’infanzia. Il risultato è che oggi
si verifica un aumento delle reazioni avverse
secondarie all’uso di cosmetici.
Secondo uno studio recente condotto nel
Regno Unito, il 23% delle donne e il
13,8% degli uomini, nel corso
di un anno, ha sperimentato
almeno una reazione avversa
a un cosmetico.
Fra tutte le reazioni avverse,
le dermatiti allerg i c h e
da contatto vere e pro p r i e
r a p p resentano una minima
parte del problema, incidendo
per meno del 10% dei
casi. Più spesso si tratta invece
di fenomeni irritativi. La dermatite
allergica da contatto è il risultato
di una reazione immunologica
mediata dai
linfociti T dopo una
fase precedente di sensibilizzazione.
Dalla
fase iniziale acuta, se
non si interro m p e
IDI, IRCCS, Roma
l’applicazione, si passa gradatamente a quella
subacuta con frequenti recidive, fino all’evoluzione
verso la cronicizzazione.
C l i n i c a
La dermatite allergica del volto secondaria
all’utilizzo di un cosmetico si manifesta
clinicamente come una dermatite eczematosa,
che può pre s e n t a re però degli aspetti particolari.
Data l’anatomia di questa sede, spesso
si hanno quadri floridi con pre v a l e n z a
della vescicolazione, dell’edema e dell’essudazione;
in alcuni casi si assiste ad un’estensione
alle aree vicine, come il collo e le ore cchie,
e talvolta al contemporaneo interessamento
di altre sedi, come ad
esempio le mani.
Possono aversi anche delle
manifestazioni indirette, come
una dermatite dell’are a
p e r i o c u l a re secondaria all’utilizzo
di smalto per unghie;
oppure delle re a z i o n i
secondarie all’azione di
sostanze volatili non intenzionalmente
applicate sul
volto (profumi, deodoranti,
vapori…).
Il quadro clinico dipende, oltre che
dalla sede, dal tipo di cosmetico, dalla
quantità e dal grado di ipersensibilità del
p a z i e n t e .
I n o l t re i cosmetici che permangono
a diretto contatto
con la cute ( l e a v e - o n ) s o n o
quelli maggiormente responsabili
di reazioni allergiche
rispetto a quelli a
133 1

134
risciacquo. Il rischio aumenta se il cosmetico è
applicato su cute lesa o non perfettamente
i n t e g r a .
Una dermatite allergica da contatto si sospetta
secondaria all’utilizzo di un cosmetico se
insorge in stretta relazione temporale con
l’applicazione e se si escludono altre condizioni
come ad esempio delle patologie concomitanti
o l’uso di alcuni farmaci.
Inoltre alla sospensione dovrà seguire un
miglioramento clinico che non si avrà se il
prodotto continuerà ad essere applicato.
A l l e r g e n i
Le indagini allergologiche, ed in partic
o l a re i patch test permettono di individuare
gli allergeni coinvolti. Le principali cause di
dermatiti allergiche da contatto da cosmetico
sono rappresentate dai metalli, dai profumi e
dai conserv a n t i .
Tra i metalli, il nichel è spesso in causa nell
’ i n s o rgenza di una dermatite allergica da contatto.
Nelle donne è la principale causa, con
una percentuale del 20-40% rispetto al 3-5%
degli uomini. L’ a l l e rgia da contatto al nichel
solitamente è causata dall’utilizzo di bigiotteria,
capi di abbigliamento ed oggetti metallici
come gli orologi e gli occhiali. Il principale
evento sensibilizzante sembra essere la foratura
delle orecchie per l’utilizzo di ore c c h i n i .
Infatti ogni donna con sensibilità al nichel ha
avuto una dermatite al lobo dell’orecchio per
aver utilizzato oggetti nichelati. Tracce di
nichel, oltre a quelle di altri metalli, possono
r i t rovarsi anche nei cosmetici e in particolare
in quelli contenenti pigmenti come i pro d o t-
Scripta M E D I C A
Volume 11, n. 3, 2008
ti utilizzati per finalità decorative. I pro f u m i
sono un insieme di sostanze odorose pre s e nti
in numerosi prodotti sia per pro f u m a re che
per coprire eventuali odori sgradevoli e si
r i t rovano comunemente nella composizione
dei cosmetici.
Le concentrazioni sono molto diverse e variano
nelle diff e renti preparazioni; di solito è del
12-20% nei profumi propriamente detti, del
5-8% nell’acqua di toeletta, del 2-5% nell’acqua
di colonia, dello 0,5-4% nei deterg e n t i ,
dell’1% nei prodotti per il m a k e - u p del volto
e nei l i p s t i c k, dello 0,5% in tutti gli altri
cosmetici. I profumi, oltre a trovarsi comunemente
nei cosmetici e nei prodotti per l’igiene
personale, si trovano anche nei pro d o t t i
per la pulizia domestica, nelle bevande, nei
cibi, oltre che nei disinfettanti e nei medicamenti.
Oggi vengono utilizzate dall’industria
migliaia di molecole profumate, più spesso in
combinazione tra loro, così che un pro f u m o
da solo può contenere anche centinaia di
molecole diff e re n t i .
Per evidenziare un’allergia ai profumi viene
impiegato nei patch test il cosiddetto “ p ro f u m i
m i x”, introdotto da L a r s e n alla fine degli anni
settanta, costituito da una miscela di 8 componenti.
Questa miscela da sola è in grado di
i d e n t i f i c a re la maggior parte dei pazienti all
e rgici ai profumi ma non può rappre s e n t a re
adeguatamente tutte le molecole presenti in
un cosmetico o ancora di più in un pro f u m o
v e ro e pro p r i o .

Scripta M E D I C A
Volume 11, n. 3, 2008
Per ovviare a questa situazione, L a r s e n d i
recente ha suggerito di sostituirlo con l’aldeide
alfa-amil cinnamica, dotata di basso potere
sensibilizzante, con il Ly r a l.
Secondo l’Autore tale miscela dovrebbe essere
testata in associazione con una serie di sostanze
naturali (jasmin assoluto, olio di ylangylang,
narciso assoluto, olio di spearmint).
Infatti l’aumentato utilizzo di sostanze naturali
ed estratti botanici presenti negli ultimi anni
nei cosmetici ha incrementato il rischio di sensibilizzazioni
e co-reattività. Inoltre ad oggi
come indicatore di allergia ai profumi si utilizza
ancora il balsamo del Perù, un estratto naturale
di origine vegetale utilizzato da molti anni
nelle serie di patch test.
Dopo i metalli e i profumi, i conserv a n t i ,
anche noti come biocidi o pre s e rvanti, sono le
sostanze che più frequentemente determinano
una dermatite allergica da contatto. Si tratta di
un insieme di sostanze che, aggiunte ai cosmetici,
ne prevengono il deterioramento e la contaminazione.
La maggior parte di essi possiede un’azione
a n t i m i c robica e antimicotica ed alcuni sono
anche dotati di potere antiossidante.
Possono essere utilizzati singolarmente o in
combinazione tra di loro sfruttandone l’azione
s i n e rgica; le concentrazioni in genere sono
variabili dallo 0,1 all’1%.
Dato il loro vasto impiego rappresentano oggi
un’importante causa di dermatite allergica da
contatto, ma la prevalenza delle sensibilizzazioni
non è per tutti uguale.
Secondo alcuni Autori, alcuni conserv a n t i
come l’Euxyl K400, il Kathon CG e la formaldeide
hanno un alto potere sensibilizzante,
m e n t re altri (imidazolinilurea, Q u a t e rnium 15
e parabeni) possono essere considerati più
sicuri.
I diff e renti risultati presenti in letteratura circ a
le sensibilizzazioni rispecchiano il diff e re n t e
utilizzo che si fa di tali sostanze nei vari paesi.
L’Euxyl K 400 è un conservante introdotto nel
m e rcato europeo nella metà degli anni ottanta
ed è costituito da una miscela (1:4) di metild
i b ro m o g l u t a ronitrile e enossietanolo.
È impiegato nei cosmetici in concentrazioni
variabili dallo 0,05% allo 0,2% nei cosmetici,
ma è utilizzato anche come pre s e rvante della
carta igienica e in alcuni prodotti industriali.
I primi casi di allergia furono segnalati in
Germania nel 1989 dopo l’utilizzo di alcune
lozioni per capelli e per massaggi. L’ a l l e rg e n e
in causa era il metildibro m o g l u a t a ro n i t r i l e .
In seguito furono segnalati altri casi anche
dopo l’utilizzo di creme contorno occhi,
make-up, creme barriera, detergenti e gel per
ultrasuoni.
Il paziente allergico all’Euxyl K 400 è spesso di
sesso femminile con una dermatite secondaria
all’utilizzo di cosmetici con lesioni al volto, in
p a r t i c o l a re dell’area perioculare, al collo o alle
mani, oppure può essere un paziente con una
dermatite professionale delle mani come nei
parrucchieri e nei massaggiatori.
Negli ultimi anni la sensibilizzazione a questo
c o n s e rvante è in forte crescita passando dallo
0,7% del 1991 al 3,5% del 2000, come evidenziato
in alcune nazioni euro p e e .
L’aumento segnalato procede parallelamente al
suo ampio utilizzo in sostituzione di altri pres
e rvanti risultati più allergizzanti, come ad
esempio il Kathon CG. Questo è un conserv a nte
di vasto impiego, largamente utilizzato negli
ultimi 20 anni come conservante della parte
solubile dei cosmetici. È costituito da una
miscela di metilisotiazolinone e di metilcoro isotiazolinone.
L’i n c remento del suo utilizzo è
legato all’elevato potere antimicrobico, anche a
basse concentrazioni, e al basso costo. Si tro v a
in molti cosmetici, quali creme, lozioni, detergenti,
prodotti per capelli e antisolari, ma solo
nei prodotti a risciacquo. Dato l’elevato potere
sensibilizzante è stato pro g ressivamente sostituito
da altri conservanti e pertanto i tassi di
p revalenza si vanno riducendo.
Gli esteri dei parabeni sono conservanti molto
d i ffusi, con un’attività limitata però ai Gram+ e
ai miceti e con un basso potere sensibilizzante.
Sono responsabili di allergia da contatto in una
bassa percentuale di casi, e la maggior parte
dei casi di sensibilizzazione deriva dal loro
impiego nei farmaci ad uso topico applicati su
cute lesa. La frequenza delle reazioni allergiche
ai parabeni, come emerge dalla letteratura,
è sicuramente bassa, confermandoli tra i
più sicuri in uso.
La formaldeide è un allergene ubiquitario ad
alto potere sensibilizzante, impiegato dall’industria
solo nei prodotti a risciacquo, date le
limitazioni delle normative europee. Le fonti
135

136
di sensibilizzazione possono essere di tre tipi:
sostanze conservate con formaldeide libera,
sostanze contenenti liberatori di formaldeide
( b ronopol, Q u a t e rnium 15, imidazolinlure a ,
d i a z o l i n i l u rea, dimetilol-dimetil-idantoina) e
resine formaldeidiche. Anche in questo caso
molte reazioni allergiche dipendono dall’applicazione
di farmaci topici su cute lesa. Inoltre i
pazienti allergici ai conservanti spesso sono
a l l e rgici anche ad altri componenti dei cosmetici
come i profumi e il nichel.
Tr a t t a m e n t o
Il trattamento di un eczema allergico da
contatto del volto implica, prima di qualsiasi
a l t ro provvedimento, l’interruzione del contatto
con l’allergene responsabile. Nei casi acuti e
più gravi è utile il ricorso alla terapia cortisonica
per via generale per facilitare la risoluzione
della sintomatologia. Notevole importanza
riveste la terapia topica, che vede l’utilizzo
degli steroidi scegliendo di volta in volta la
classe, la formulazione e le modalità di applicazione.
Nelle forme essudanti saranno indicati
impacchi umidi, paste assorbenti e l’impiego
di creme magre, mentre le forme cro n i c h e
richiederanno formulazioni più grasse ed idratanti.
In alcuni casi occorre contro l l a re un’eventuale
impetiginizzazione secondaria all’utilizzo
di antibiotici.
Come regola è sempre molto importante sceg
l i e re dei topici che non contengano nella
l o ro formulazione una o più sostanze re s p o nsabili
dell’eczema stesso (per esempio un
c o n s e rvante).
C o n c l u s i o n i
Nonostante le dermatiti allergiche del
volto rappresentino sola una piccola parte di
tutte le reazioni che possono derivare dall’uso
di un cosmetico, il crescente consumo fa sì che
queste debbano essere prontamente riconosciute
e trattate dallo specialista.
I n o l t re tali dermatiti possono risultare estremamente
invalidanti per il paziente, perc h é
spesso danno luogo a reazioni clinicamente
molto intense e difficili da trattare. Inoltre
Scripta M E D I C A
richiedono l’interruzione dell’applicazione del
cosmetico e la ricerca di prodotti altern a t i v i ,
situazione non sempre facilmente re a l i z z a b i l e .
Al fine di ridurre il rischio allergizzante di
alcuni cosmetici occorre una stretta collaborazione
tra gli specialisti e l’industria. Gli scopi
principali sono la diminuzione della concentrazione
delle frazioni allergiche, l’eliminazione
delle sostanze a provata capacità sensibilizzante
ed infine la ricerca costante di sostanze
s e m p re più sicure nel rispetto della gradevolezza
del pro d o t t o .
Letture consigliate
Volume 11, n. 3, 2008
Surjit Singh Metha, Belum Siva Nagi Reddy. Cosmetic dermatitis.
Current perspectives. Int J Dermatol 2003; 42:533
Orton DI, Wilkinson JD. Cosmetic allergy: incidence, diagnosis
and management. Am J Clin Dermatol 2004; 5(57):327
De Groot A, Beverdam E, Ayong C, et al. The role of contact
a l l e rgy in the spectrum of adverse effects caused by cosmetic
and toiletries. Contact Dermatitis 1988; 9:195
Wolf R, Wolf D, Tüzün B, Tüzün Y. Contact dermatitis to
cosmetics. Clin Dermatol 2001; 19:502
M a t h e l i e r-Fusade P, Ve rmeulen C, Leynadier F. Allergy in
women. Allerg Immunol 2004; 33:395
Foti C, Conserva A, Scrimieri V, Mastrandrea V. Allergia ai
p rofumi: stato dell'arte e nuovi apteni. Ann Ital Derm a t o l
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Johansen JD. Fragrance contact dermatitis. Am J Clin
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Larsen WG. Fragrance testing in the 21st. century. Contact
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Giusti F, Neri F, Miglietta R, Seidenari S. I conservanti nei
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G Ital Dermatol Ve n e reol 2002; 137:117
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S e n ff H, Exnr M, Gortz J, et al. Allergic contact derm a t i t i s
f rom Euxyl K 400. Contact Dermatitis 1989; 37:45
De Groot AC, van Ginkel CJW. Methyl-dibro m o g l u t a ro n i t r ile
(Euxyl K 400): An important “new” allergen in cosmetics.
J Am Acad Dermatol 1996; 35:743
K i e c - S w i e rczynska M, Krecisz B, Swierczyn-ska-Machura D.
A l l e rgy to cosmetics. II. Preservatives. Med Pr 2004; 55:289
Tratto da Omnia Medica 1/2007

Scripta M E D I C A
Introduzione
Volume 11, n. 3, 2008
Patologie mammarie in età adolescenziale:
approccio diagnostico-terapeutico.
Erika Gubellini, Sara Brachi, Gloria Borsari, Vincenzo De Sanctis*
Le affezioni mammarie riscontrabili
nelle adolescenti comprendono un gruppo
eterogeneo di patologie; le più frequenti
sono secondarie a difetti di sviluppo della
ghiandola (1).
Al contrario di quanto accade nell’adulto,
poca attenzione viene usualmente riservata a
queste malattie durante l’adolescenza. In
considerazione di ciò, riportiamo una revisione
delle patologie mammarie di più frequente
osservazione nell’età adolescenziale.
Anomalie di forma, volume
e numero
Amastia ed atelia
L’assenza della ghiandola mammaria,
amastia, deriva dalla completa regressione
della cresta mammaria. È un’anomalia estremamente
rara, solitamente unilaterale. Si
associa, in genere, ad altre malformazioni
della parete toracica, come accade per esempio
nella sindrome di Poland (aplasia dei
muscoli pettorali, deformità toraciche, sindattilia,
aplasia del nervo radiale ed amastia).
Con atelia si intende l’assenza di uno o di
entrambi i capezzoli; è anch’essa una condizione
di rara osservazione (2).
Entrambe le anomalie richiedono correzione
chirurgica.
Ipoplasia mammaria
Non esiste una precisa definizione di
Scuola di Specializzazione in Pediatria
Università degli Studi di Ferrara
* U.O. di Pediatria ed Adolescentologia
Arcispedale S. Anna di Ferrara
deficitario sviluppo mammario, in quanto le
dimensioni delle mammelle variano notevolmente
da soggetto a soggetto e dipendono
per lo più da fattori genetici (2, 3).
Una scarsa crescita mammaria è di maggiore
riscontro nelle ragazze alte e magre; in questi
casi è possibile un’associazione con il prolasso
della valvola mitrale, che quindi va
indagato (Figura 1).
L’ipoplasia mammaria può essere secondaria
ad anoressia nervosa, disfunzioni ovariche
primitive e secondarie, sindrome surrenogenitale,
tumori androgeno-secernenti.
Una terapia radiante della parete toracica
durante l’infanzia (ad es. per emangioma) o
un trauma (ad es. un’estesa ustione) possono
causare uno scarso sviluppo della ghiandola.
Figura 1. Ipoplasia della ghiandola mammaria in
una adolescente di 17 anni con prolasso della
m i t r a l e .
( V. De Sanctis, o s s e r vazione pers o n a l e )
137 1

138
Figura 2. Atrofia mammaria in una ragazza di 15
anni con artrite reumatoide giova n i l e . La raga z z a
era re golarmente mestruata.
( V. De Sanctis, o s s e rvazione pers o n a l e )
Generalmente uno scarso volume mammario
non interferisce con la possibilità di allattamento.
Il grado di accettazione dello svilup-
Figura 3. Asimmetria mammaria in una ragazza di
16 anni.
( V. De Sanctis, o s s e rvazione pers o n a l e )
Scripta M E D I C A
Volume 11, n. 3, 2008
po mammario raggiunto è principalmente
legato a fattori socio-culturali.
Un intervento di chirurgia plastica può essere
preso in considerazione nelle ragazze psicologicamente
disturbate da tale condizione.
A t rofia mammaria
L’ a t rofia mammaria è di raro riscontro
nell’adolescente e nella maggior parte dei casi
è secondaria a severa perdita di peso, come si
verifica in caso di anoressia nervosa o di patologie
croniche sistemiche (Figura 2).
Altre cause di atrofia mammaria includono
l’ipoestrogenismo e le sindromi virilizzanti
(2, 3). Anche la sclerodermia può portare ad
alterazioni mammarie di tipo atrofico.
La terapia consiste nel trattamento della
malattia di base.
Asimmetria mammaria
Un’asimmetria mammaria è comune,
i n t e ressando circa il 25% delle ragazze
(Figura 3). Può essere fisiologica, per esempio
durante lo sviluppo puberale (Figura 4),
oppure secondaria a ipoplasia o iperplasia
unilaterale. Va esclusa la presenza di una
massa tumorale interessante una delle due
mammelle, così come un storia di trauma o
segni di infezione in atto (4).
Figura 4. Asimmetria mammaria in una ragazza di
11 anni, in fase iniziale di maturazione puberale.
( V. De Sanctis, o s s e rvazione pers o n a l e )

Scripta M E D I C A
Volume 11, n. 3, 2008
Alterazioni della gabbia toracica (scoliosi di
grado severo, pectus excavatum) possono
causare una psedo-asimmetria.
L’intervento chirurgico viene considerato in
caso di importante e persistente asimmetria.
M a c romastia
ed iperplasia mammaria giovanile
L’iperplasia mammaria giovanile è un
disturbo benigno, relativamente raro, caratterizzato
da un rapido e massivo aumento del
volume mammario durante la pubertà. Può
e s s e re mono o bilaterale. Nelle adolescenti
un’importante macromastia può causare
disturbi fisici, tra cui lombalgia e cifosi posturale,
e soprattutto disagio psicologico (3).
L’eziologia dell’iperplasia mammaria giovanile
è sconosciuta. Solitamente si presenta in
maniera sporadica, ma esistono anche casi
familiari.
I livelli di FSH, LH ed estradiolo sono generalmente
nella norma. È stata ipotizzata come
causa scatenante un’aumentata sensibilità dei
tessuti mammari agli estrogeni circolanti.
L’esame istologico del tessuto bioptico ha
mostrato come la proliferazione cellulare
interessi sia lo stroma connettivale che le
strutture ghiandolari.
La diagnosi differenziale, nelle forme monolaterali,
dovrà prendere in considerazione il
fibroadenoma gigante, il tumore filloide e le
malattie infiammatorie della mammella. I
tumori maligni come il linfoma, il sarcoma o
le metastasi sono invece estremamente rari
durante l’età adolescenziale.
La riduzione mammoplastica è il trattamento
d’elezione. Va eseguita in tarda adolescenza
così da permettere uno sviluppo mammario
completo. In considerazione della tendenza
alla recidiva, viene consigliato da alcuni
Autori un trattamento farmacologico con
tamoxifene (un antagonista dei re c e t t o r i
estrogenici) per circa 8-12 settimane dopo la
riduzione chirurgica (1).
Mammelle a tubero
La mammella a tubero è una variante
dello sviluppo mammario (1-4). In questi
casi l’impianto della mammella è ristretto in
senso verticale ed orizzontale (tipo 1) o solo
in senso orizzontale (tipo 2) ed il complesso
Figura 5. Mammella “a tubero” in una adolescent
e . Questa anomalie si associa a disvolumetria
m a m m a r i a .
( V. De Sanctis, o s s e rvazione pers o n a l e )
areola-capezzolo è sporgente ed eccessivamente
sviluppato (aspetto a “tubero”). Il tessuto
mammario, ipoplasico, è erniato in sede
areolare (Figura 5).
L’intervento chirurgico è indicato in caso di
gravi disturbi psicologici conseguenti a tale
anomalia e va rinviato fino al completamento
dello sviluppo mammario.
Polimastia e politelia
Mammelle sovrannumerarie (p o l i m a -
s t i a) e capezzoli sovrannumerari (p o l i t e l i a) non
sono di comune osservazione nella pratica
p rofessionale. Si riscontrano lungo il decorso
delle primitive creste mammarie, tra l’ascella e
l’inguine, e sono, di solito, asintomatici (3).
L’eziologia di queste anomalie sembra risiedere
in un fallimento della normale regressione
della cresta mammaria, probabilmente
secondario ad una mancata espressione del
gene regolatore di questo processo.
Esiste un’associazione tra queste anomalie e
malformazioni del sistema cardiovascolare
ed urinario.
L’escissione chirurgica delle mammelle e dei
capezzoli accessori è indicata nelle pazienti
139

140
sintomatiche (dolore, secrezione dal capezzolo
sovrannumerario o presenza di una
massa a livello del tessuto mammario ectopico)
o per motivi estetici.
Inversione del capezzolo
L’inversione del capezzolo è caratterizzata
dalla localizzazione del capezzolo su un
piano inferiore rispetto a quello dell’areola.
Esistono diversi gradi di inversione del
capezzolo, che può apparire piatto o addirittura
depresso.
Questa anomalia può essere congenita o
secondaria a ripetuti processi infiammatori
della mammella (1). È causata dalla fibrosi e
dalla retrazione dei dotti galattofori sottostanti
il capezzolo. Può comportare problemi
sia estetici che fuzionali, tra cui l’impossibilità
ad allattare.
In genere l’intervento chirurgico è controindicato
perché difficilmente porta ad una correzione
completa e perché causa, non infrequentemente,
complicanze post-operatorie:
disturbi sensoriali del capezzolo, marcate
cicatrici a livello dell’areola e disfunzioni
mammarie.
Masse mammarie
In età adolescenziale le masse mammarie
sono nella maggior parte dei casi di
natura benigna; l’approccio diagnostico può
dunque essere, al meno nelle fasi iniziali, di
tipo non invasivo. Una valutazione clinica
accurata associata ad indagine ecografia e in
alcuni casi ad esame citologico sono in genere
sufficienti per un corretto inquadramento
della patologia.
F i b ro a d e n o m a
Il fibroadenoma è la patologia mammaria
benigna più tipica dell’età adolescenziale
(1-4). Si presenta come una massa rotondeggiante,
di consistenza duro-elastica, nettamente
delimitata, liscia o polilobata, mobile
rispetto al tessuto mammario circostante.
È in genere non dolente o lievemente dolente
soprattutto nel periodo pre-mestruale.
Il fibroadenoma insorge più frequentemente
nel quadrante supero-esterno della ghiando-
Scripta M E D I C A
Volume 11, n. 3, 2008
la mammaria; nel 10-15% dei casi è multiplo
e bilaterale. In genere presenta una crescita
lenta, non superando i 2-3 cm di diametro
(Figura 6). Solo raramente si riscontrano
fibroadenomi giganti, esclusivi dell’adolescenza,
che tendono ad accrescersi con maggior
rapidità fino a raggiungere dimensioni cospicue
(10-12 cm) con conseguente deformità
ed asimmetria mammarie.
La causa specifica dell’insorgenza del fibroadenoma
non è conosciuta. È’ stata ipotizzata
una sensibilità abnorme del tessuto mammario
agli estrogeni circolanti in quanto durante
la gravidanza il tumore va incontro a
modificazioni iperplastiche, mentre nel
periodo postmenopausale tende a regredire.
Istologicamente il fibroadenoma è una
neoformazione capsulata costituita da una
doppia componente ghiandolare e stromale
con fibrosi di vario grado.
La diagnosi di fibroadenoma è clinica e strumentale.
L’esame d’elezione è l’ecografia che
mette in evidenza una lesione ipoecogena, di
aspetto ovalare, con asse maggiore parallelo
al piano cutaneo. In caso di dubbio diagnostico,
legato alle caratteristiche del nodulo,
andrà effettuato l’esame citologico su agoaspirato.
Figura 6. Asimmetria dello sviluppo della ghiandola
mammaria in una adolescente di 11 anni con
fibroadenoma mammario destro.
( V. De Sanctis, o s s e rvazione pers o n a l e )

Scripta M E D I C A
Volume 11, n. 3, 2008
I fibroadenomi regrediscono spontaneamente
nel 25% dei casi e non hanno tendenza a
degenerare in senso maligno. Per tali motivi
non è necessario asportare sistematicamente
tutti i fibroadenomi. L’intervento chirurgico è
indicato solo se persiste il dubbio diagnostico
(diagnosi differenziale col tumore filloide)
o in caso di un fibroadenoma a rapido accrescimento
e/o in presenza di dimensioni tali
(superiori a 3-4 cm) da determinare problemi
psicologici ed estetici nella paziente.
C i s t i
Dopo il fibroadenoma, le masse mammarie
più comuni nelle adolescenti sono
rappresentate dalle cisti, che originano dalla
dilatazione dei dotti galattofori (1, 2).
Obiettivamente la cisti si presenta come una
lesione di consistenza teso-elastica, a superficie
liscia, con margini definiti, mobile
rispetto ai piani sopra e sottostanti. In genere
è singola e unilaterale.
Nella maggior parte dei casi le cisti mammarie
sono asintomatiche; possono risultare
dolenti se di grande volume o se complicate
da processi flogistici.
L’indagine diagnostica d’elezione è l’ecografia,
che mostra un’area anecogena a contorn i
regolari con rinforzo di parete posteriore.
Solitamente le cisti tendono a re g re d i re spontaneamente
nell’arco di alcune settimane o mesi
senza la necessità di alcuna terapia, se non
l’uso di analgesici in caso di dolore. La paziente
va rassicurata sulla benignità della lesione.
La persistenza di una cisti sintomatica richiede
l’esecuzione di un’agocentesi allo scopo di
detendere la massa. Qualora il liquido aspirato
risultasse ematico vi è indicazione all’esame
citologico del liquido stesso.
Cisti multiple e ricorrenti configurano il quadro
della mastopatia fibrocistica.
Lipomi del seno
Si tratta di masse benigne generalmente
di piccole dimensioni, soffici e lobulate.
Possono essere trattate con la semplice escissione
chirurgica se di volume cospicuo.
Tu m o re filloide
Il tumore filloide è una rara neoplasia
mammaria a componente mista connettivale
ed epiteliale. Si presenta come una massa
unica non dolente, a superficie bozzoluta, di
consistenza disomogenea, a contorni non
sempre ben definiti, inizialmente mobile sui
piani sopra e sottostanti tanto da essere difficilmente
differenziabile, nelle fasi iniziali, dal
fibroadenoma mammario.
Tende ad accrescersi rapidamente raggiungendo
talora dimensioni cospicue.
Istologicamente è caratterizzato da noduli
stromali che aggettano nei lumi dei canalicoli
conferendo alla lesione un aspetto fogliaceo
(1, 4).
Nella maggioranza dei casi questo tumore ha
un comportamento benigno; tuttavia esistono
forme borderline, a basso grado di malignità
e francamente maligne con capacità
metastatizzante (cistosarcoma filloide).
Per la sua potenzialità maligna il tumore filloide
va sempre asportato. L’escissione del
nodulo deve essere ampia e completa vista la
possibilità di recidiva.
C a rcinoma mammario
È di rara osservazione in età adolescenziale
(1).
I fattori di rischio sono rappresentati da
m e n a rca precoce, familiarità positiva per
tumori mammari e pregressa terapia radiante
al torace.
Il carcinoma mammario si manifesta sotto
forma di una massa unica, di elevata consistenza,
non dolente, infiltrata e a margini
indistinti.
Il trattamento non differisce da quello utilizzato
nella donna adulta.
Più comuni del tumore primitivo sono le l e -
sioni maligne secondarie (metastasi di rabdom
i o s a rcoma, linfoma, s a rcoma di Ewing, neuroblastoma
o leucemia acuta linfoblastica).
Patologie infiammatorie
e traumatiche
Mastiti ed ascessi mammari
Le mastiti in età adolescenziale sono
in genere secondarie a traumi, depilazione
della peluria areolare, infezioni cutanee della
regione mammaria.
Tra i patogeni responsabili il più comune è lo
141

142
Staphylococcus aure u s; altri batteri implicati
sono Escherichia Coli, Pseudomonas species,
M i c rococcus pyogenes, streptococchi ed anaerobi.
Clinicamente le mastiti si manifestano con
d o l o re, arrossamento ed edema cutaneo a cui
si associano generalmente segni sistemici (febb
re, leucocitosi) (1, 2). Talvolta è presente una
s e c rezione purulenta dal capezzolo. La terapia
consiste nell’applicazione di impacchi caldi e
nella precoce istituzione di un’adeguata terapia
antibiotica. L’ecografia è d’aiuto per esclud
e re una raccolta ascessuale, il cui trattamento
prevede il drenaggio chirurgico. Per atten
u a re l’infiammazione ed i disturbi soggettivi
locali può essere utile la somministrazione di
farmaci antinfiammatori non stero i d e i .
Tr a u m i
Il trauma mammario nelle adolescenti
è abbastanza comune, soprattutto in seguito
ad attività sportiva. Si presenta come contusione
o ematoma ed in genere si risolve senza
reliquati. A volte tuttavia si può verificare
steatonecrosi, che dà esito a trasformazioni
cistiche tardive e a fibrosi, con conseguente
retrazione del capezzolo o della cute nell’area
colpita (1, 2).
Mastodinia
Un dolore mammario (m a s t o d i n i a), o
più frequentemente una sensazione di “t e n s i one
mammaria”, viene riferito non di rado dopo
il menarca. La sintomatologia è in genere bilaterale
e scarsamente localizzata; compare nella
fase luteale del ciclo e re g redisce con l’inizio
del flusso mestruale (mastodinia ciclica).
La terapia si basa sulla somministrazione di
analgesici, ad esempio farmaci antinfiammatori
non steroidei (FANS), associata all’impiego
di un reggiseno contenitivo. Nei casi
più gravi è indicato l’uso di estroprogestinici.
Nella maggior parte delle pazienti la mastodinia
si risolve spontaneamente nell’arco di
mesi o anni (1-3).
A volte il dolore non è correlato al ciclo
mestruale (mastodinia non ciclica). In questi
casi può essere secondario a patologie della
p a rete toracica (muscoli, spazi interc o s t a l i ,
giunzione condro-costale), uso di marijuana,
Scripta M E D I C A
Volume 11, n. 3, 2008
gravidanza, iperprolattinemia, assunzione di
farmaci (ad es. antidepressivi). In tutti i casi va
esclusa la presenza di una massa mammaria.
Nelle forme lievi-moderate la terapia si basa
sulla somministrazione di analgesici e sull’uso
di un reggiseno di supporto. Nelle forme
s e v e re sono stati utilizzati vari farmaci tra cui
il danazolo, il tamoxifene e la bro m o c r i p t i n a .
Poiché questi farmaci hanno effetti collaterali
a lungo termine, il loro uso deve essere limitato
ad un breve periodo e riservato alle
pazienti con sintomatologia particolarmente
grave.
Secrezione del capezzolo
G a l a t t o rre a
La galattorrea consiste in una secrezione
di liquido lattescente dal capezzolo, non
fisiologica in quanto al di fuori del periodo
dell’allattamento. È in genere bilaterale e si
manifesta spontaneamente o per spremitura
delle mammelle. Può essere idiopatica (nelle
prime fasi dello sviluppo puberale) oppure
secondaria a disordini endocrini (adenomi
ipofisari pro l a t t i n o - s e c e rnenti, ipotiro i d ismo,
malattia di Cushing) o all’uso di farmaci
(contraccettivi orali, antidepressivi triciclici,
fenotiazine, cannabinoidi) (1-4, 6).
Raramente è causata da una stimolazione
locale del capezzolo o da un trauma della
parete toracica, che attraverso l’attivazione
dell’asse ipotalamo-ipofisario scatena l’iperproduzione
di prolattina.
Per l’inquadramento diagnostico vanno
determinati innanzitutto i livelli ematici di
prolattina. Se viene riscontrata un’iperprolattinemia
è indicata l’esecuzione di una RMN
con gadolinio per escludere la presenza di un
adenoma ipofisario.
Vanno inoltre indagate la funzionalità tiroidea
e cortico-surrenalica.
Un’attenta anamnesi farmacologia può individuare
un’eventuale eziologia iatrogena.
Il trattamento della galattorrea consiste in
primo luogo nella correzione della causa sottostante.
Qualora ciò non sia possibile o non
si identifichi alcuna patologia responsabile
della galattorrea, è indicato l’uso di agonisti
dopaminergici.

Scripta M E D I C A
Volume 11, n. 3, 2008
L’intervento chirurgico per via transfenoidale
è necessario solo in caso di macroadenoma,
peraltro non frequente in età adolescenziale.
A l t re secrezioni del capezzolo
Oltre alla galattorrea, le altre secrezioni
mammarie non sono di frequente osservazione
in età adolescenziale. In genere unilaterali,
sono principalmente dovute ad infezioni
o altre condizioni benigne (1-6).
Una secrezione purulenta è suggestiva di infezione;
in questi casi va eseguita la coltura del
materiale secreto ed iniziata l’opportuna terapia
antibiotica. L’ectasia duttale determina episodiche
secrezioni areolari di colore brunastro .
Essa origina dall’ostruzione e conseguente
dilatazione di un dotto mammario. Gradi massivi
di distensione portano alla formazione di
v e re e proprie cisti in sede re t ro a re o l a re (5, 6).
Obiettivamente l’ectasia duttale si pre s e n t a
come un nodulo palpabile nella regione subare
o l a re; l’indagine ecografia mostra strutture
tubulari anecogene o dotti pieni di secre t o .
Non si associano alterazioni endocrine (5).
Si tratta di un problema benigno, autolimitantesi
che evolve verso la guarigione spontanea
in alcune settimane. Raramente, i dotti
dilatati possono infettarsi con rischio di
complicanze ascessuali e necessità di escissione
chirurgica. La diagnosi differenziale
dovrà essere posta con le forme neoplastiche
e con la mastopatia fibrocistica, condizioni
entrambe rare in età evolutiva.
Una secrezione ematica o siero - e m a t i c a
monoorifiziale può essere segno di papilloma
intraduttale, neoformazione benigna che tipicamente
si sviluppa nei dotti galattofori maggiori
della zona sottoareolare.
È caratterizzata istologicamente da una proliferazione
delle cellule epiteliali duttali
intorno ad un asse connettivo-vascolare centrale.
Di consistenza fragile, tende a sanguinare
al minimo traumatismo.
Quando palpabile, appare come una tumefazione
molle che in genere non supera il diametro
di 1 cm (4).
Il gold-standard per la diagnosi è rappresentato
dalla duttogalattografia, che evidenzia il
papilloma come un minus endoluminale di
aspetto moriforme.
Il papilloma intraduttale non ha la tendenza
alla trasformazione in senso maligno.
In presenza di un dubbio diagnostico, nei
casi di ricorrenza della secrezione ematica
dal capezzolo, a causa di una eccessiva ansia
da parte dei genitori o della ragazza viene
consigliato l’intervento chirurgico.
Conclusioni
Lo scopo di questo lavoro è stato quello
di stimolare l’attenzione del Lettore su una
problematica medica abbastanza frequente
nella pratica professionale.
Le patologie mammarie dell’adolescente
sono prevalentemente dovute ad alterazioni
della forma e del volume della ghiandola o
sono secondarie a patologie benigne.
È esperienza comune che non sempre vengano
adeguatamente inquadrate e valutate. In
considerazione di ciò abbiamo riportato l’esperienza
personale ed i dati della letteratura
sull’argomento.
Desideriamo, inoltre, ricordare che l’adolescente
vive con disagio queste anomalie o
patologie e, pertanto, necessita non solo di
un inquadramento diagnostico-terapeutico,
ma anche di un supporto psicologico da
parte dello specialista (pediatra-adolescentologo,
psicologo).
Bibliografia
1. Ameryckx L, Leunene M, Wylock P. Amy JJ. Breast problema
in children and adolescente. Eur Clinics Obstet
Gynaecol 2005; 1:151.
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Mammella e secrezione are o l a re. Pacini Ed.
Ospedaletto (Pisa) 2005; pag. 93.
143

Scripta M E D I C A
Rottura prematura delle membrane a term i n e
(≥37 settimane) (PROM):
indurre il travaglio o attendere?
La risposta dell’evidence based medicine.
Pietro Cazzola
Le membrane extraplacentari
La parete del sacco fetale (amniotico) è
costituita da tre membrane (amnion, chorion
e decidua (Figura 1), la cui principale funzione
è quella di trattenere il liquido amnio-
tico intorno all’emb
r i o n e / f e t o . Con il
p ro g re d i re della crescita
embrio-fetale le
membrane vanno inc
o n t ro a una loro distensione
che, fino
c i rca alla metà della
gravidanza, si accompagna
anche ad
un aumento del num
e ro delle cellule
Volume 11, n. 3, 2008
Figura 1. Struttura istologica della parete del sacco amniotico.
Specialista in Anatomia
e Istologia Patologica
e Tecniche di Laboratorio, Milano
che le compongono. Da quel momento in poi
la distensione non è seguita da pro l i f e r a z i o n e
c e l l u l a re e le membrane di conseguenza si
assottigliano notevolmente.
Al momento del parto il polo inferiore delle
membrane, per effetto dell’appiattimento e
della dilatazione del
collo dell’utero, si
stacca dalla decidua
parietale e forma la
cosiddetta “borsa delle
a c q u e” (Figura 2).
Figura 2. Formazione della “borsa delle acque”.
Rottura
delle membrane
Nel travaglio fisiologico
la rottura delle
membrane avviene
quando la dilatazione
cervicale è quasi com-
Subito prima del travaglio Prima fase del travaglio
145 1

146
pleta e in genere si realizza in corrispondenza
dell’acme di una contrazione uterina.
In rapporto al momento in cui avviene la
rottura delle membrane rispetto all’insorgenza
del travaglio e alla durata della gravidanza
è possibile distinguere le seguenti
situazioni:
rottura delle membrane durante il travaglio
a termine (37 settimane o più) [rupture
of membranes (ROM); rottura tempestiva];
rottura delle membrane a termine (37
settimane o più) prima dell’inizio del
travaglio [premature o prelabor rupture of
membranes (PROM); rottura intempestiva
prematura];
rottura delle membrane pretermine (24-
37 settimane) prima dell’inizio del travaglio
[preterm premature rupture of membranes
(PPROM)].
PROM (a termine)
Come precedentemente accennato, per
PROM a termine si intende la rottura delle
membrane, a partire dalla 37 a settimana di
gestazione, prima che il parto sia iniziato.
L’ incidenza della PROM a termine è
Scripta M E D I C A
Volume 11, n. 3, 2008
stimata essere l’8% (1).
La PROM è generalmente una condizione
benigna dal momento che il 79% delle
donne partorirà entro 12 ore e il 95% entro
24 ore (1).
Per queste donne la prognosi del decorso del
parto e del periodo peripartum rimane eccellente
e l’amnioressi andrebbe considerata un
evento fisiologico, piuttosto che una situazione
patologica (2).
Sfortunatamente il 5-10% delle donne con
PROM non entrerà in travaglio nelle successive
72 ore e il 2-5% non avrà ancora partorito
dopo una settimana (2).
In questi casi aumenta significativamente il
rischio di complicanze materne e neonatali
durante il parto e nel periodo immediatamente
successivo.
Le cause della PROM non sono del tutto
chiarite, ma sono state identificate alcune
condizioni in cui essa è più frequente: gravidanze
multiple, polidramnios, fumo di sigaretta,
alterate proprietà meccaniche delle
membrane, frequenti esplorazioni vaginali,
coito e infezioni (3, 4).
Conseguenze della PROM
Le conseguenze della PROM possono
e s s e re immediate, come il prolasso del funicolo,
la compressione del cordone ombelicale e
Tabella 1. Principali outcomes materni e fetali considerati nella revisione Cochrane (16).
Outcomes materni Outcomes fetali e neonatali
Mortalità materna Mortalità
Taglio cesareo Prolasso del cordone ombelicale
Parto vaginale Età gestazionale alla nascita
Parto vaginale strumentale Tempo tra la PROM e la nascita
Chorioamniosite Respiratory distress syndrome
Endometrite Punteggio di Apgar

Scripta M E D I C A
Volume 11, n. 3, 2008
il distacco placentare (condizioni che richiedono
il taglio cesareo o il parto vaginale strumentale),
o tardive, come le infezioni matern e
(corioamniosite e endometrite) (5-7).
Quest’ultime, a loro volta, possono diffondersi
al feto, incrementandone la mortalità, o
causare al neonato respiratory distress syndrome
e paralisi cerebrale (1, 7-10).
Alcune osservazioni hanno evidenziato che
il rischio di infezioni materne e fetali aumenta
con il trascorrere del tempo tra PROM e
nascita (10, 11), mentre altre non hanno
mostrato tale correlazione (4, 12).
PROM: strategie terapeutiche
Chi assiste una gestante con PROM si
trova di fronte alle seguente dilemma: attendere
che il travaglio inizi spontaneamente o
indurre il parto?
Finora l’unico dato certo era rappre s e n t a t o
dalla constatazione che la soddisfazione delle
donne è maggiore tanto è minore il tempo che
t r a s c o r re tra la PROM e la nascita (13).
La PROM rappresenta una possibile indicazione
all’induzione del parto sia per l’A m e -
rican College of Obstetricians and Gynaecologists
sia per il Royal College of Obtetricians and
G y n a e c o l o g i s t (14, 15).
La prima organizzazione consiglia l’osservazione
della paziente fino a 24-72 ore (da 1 a
3 giorni), mentre la seconda organizzazione
si limita ad affermare che non bisognerebbe
attendere più di 96 ore (4 giorni!) per intervenire
(14, 15).
Come si può notare i limiti temporali prospettati
sono molto ampi, non univoci, e perciò
contrastanti con i principi della e v i d e n c e
based medicine che si propone di trasferire
nella pratica clinica ciò che i risultati degli
studi meglio condotti hanno evidenziato. A
s o p p e r i re a queste lacune è re c e n t e m e n t e
i n t e rvenuta una revisione C o c h r a n e ( 1 6 ) .
Revisione Cochrane
Obiettivo
Verificare i risultati dell’induzione precoce
(entro le 24 ore) rispetto all’attesa (nessun
intervento entro le 24 ore) nelle gravide con
PROM alla 37 a settimana.
Principali outcomes
Nella Tabella 1 sono indicati i principali outcomes
materni, fetali e neonatali presi in
considerazione.
Studi presi in esame
Nella revisione sono stati inclusi 12 trial per
un totale di quasi 7.000 donne.
Metodi di induzione del parto
Ossitocina: 7 trial
Prostaglandine: 5 trial
Caulophyllum: 1 trial
Principali risultati materni
Taglio cesareo: nessuna differenza tra i
due gruppi (intervento immediato, nessun
intervento) anche nell’ambito dei
sottogruppi (ossitocina, prostaglandine,
caulophyllum).
Parto vaginale e parto vaginale strumentale:
nessuna differenza tra i due
gruppi.
Chorioamniosite: nel gruppo intervento
immediato riduzione del 26% del rischio
relativo globale.
E n d o m e t r i t e: nel gruppo interv e n t o
immediato riduzione del 70% del rischio
relativo globale.
Tempo di ospedalizzazione antenatale:
riduzione sia nel gruppo con ossitocina,
sia nel gruppo con prostaglandine.
Tempo di ospedalizzazione postnatale:
riduzione sia nel gruppo con ossitocina,
sia nel gruppo con prostaglandine.
Principali risultati neonatali
Infezioni neonatali: nessuna differenza
tra i due gruppi (intervento immediato,
nessun intervento) anche nell’ambito dei
sottogruppi (ossitocina, prostaglandine,
caulophyllum).
147

148
Ricovero nelle unità di cura intensiva
neonatale: nel gruppo intervento immediato
riduzione del 27% del rischio relativo
globale.
Conclusioni
Nelle donne con PROM alla 37a settimana
di gestazione l’induzione al parto
entro le 24 ore dalla rottura riduce il rischio
di chorioamniosite ed endometrite, senza
aumentare l’incidenza di parti cesarei e di
parti vaginali strumentali.
L’induzione al parto entro le 24 ore dalla
PROM riduce l’incidenza dei ricoveri nelle
unità di cura neonatale.
Le donne (e i medici) dovre b b e ro essere adeguatamente
informate di questi risultati per
c o m p i e re scelte più consapevoli.
Fattori di predizione
del successo dell’induzione
L’ induzione del travaglio è definita
come l’inizio artificiale delle contrazioni uterine,
prima della loro insorgenza spontanea,
volte a determinare la progressiva dilatazione
e scomparsa della cervice allo scopo di
promuovere il parto per via vaginale (17).
Tabella 2. Punteggio di Bishop.
Scripta M E D I C A
Volume 11, n. 3, 2008
A causa della possibilità di insuccesso dell’induzione,
diversi fattori materni e fetali e
vari test di screening sono stati suggeriti al
fine di predire l’esito di tale intervento.
Le condizioni della cervice uterina all’inizio
dell’induzione, ed in particolare la dilatazione,
rappresentano i più importanti fattori
predittivi e Bishop, che per primo nel 1964
descrisse la correlazione tra la presenza di
una cervice favorevole e il conseguente parto
per via vaginale, ha elaborato una scala a
punti che permette di prevedere se l’induzione
può avere successo o meno (18)
(Tabella 2).
Una recente metanalisi di Crane (2006) ha
confermato che il punteggio di Bishop continua
ad essere un valido fattore predittivo del
parto vaginale e che l’ultrasonografia transvaginale
e il dosaggio della fibronectina
fetale non gli sono superiori (19).
Induzione del travaglio
con prostaglandine
Nella Tabella 3 sono indicati i metodi utilizzati
per ottenere la maturazione cervicale e
l’induzione del travaglio (20).
Le prostaglandine (PG) agiscono sul processo
maturativo della cervice attraverso differenti
meccanismi locali (21, 22):
Parametro\ Punteggio 0 1 2 3
Posizione cervice Posteriore Intermedia Anteriore
Consistenza cervice Rigida Media Soffice
Lunghezza cervice (cm) >3 >2 >1 >0
Dilatazione cervice (cm) 4
Livello della testa fetale –3 –2 –1, 0 +1, +2
Il punteggio massimo possibile è 13.
Punteggio 0-3: altamente sfavorevole.
Punteggio 4-5: condizioni mediamente sfavorevoli.
Punteggio >5: condizioni favorevoli.

Scripta M E D I C A
Volume 11, n. 3, 2008
Tabella 3. Metodi per ottenere la maturazione cervicale e indurre il parto (20).
Maturazione cervicale non farmacologica Maturazione cervicale farmacologica
Prodotti vegetali e animali, bagni caldi, clisteri Prostaglandine
Stimolazione mammaria Misoprostolo
Agopuntura, stimolazine nervosa transcutanea Mifepristone
Modalità meccaniche (cateteri) Relaxina
Metodi chirurgici Ossitocina
modificano la sostanza fondamentale
extracellulare;
incrementano l’attività della collagenasi e
dell’elastasi;
aumentano i livelli dei glicosaminoglicani,
del dermatan solfato e dell’acido ialuronico.
Nel miometrio, inoltre, le PG incrementano
le concentrazioni di Ca ++ intracellulare, favorendo
in tal modo le contrazioni (22).
La somministrazione vaginale di PG aumenta
la probabilità di parto per via vaginale
entro le 24 ore, senza incrementare la necessità
di tagli cesarei (23).
Per la somministrazione locale, la PGE 2
(dinoprostone) è disponibile in due formula-
zioni: gel (Prepidil = 0,5 - 1 - 2 mg di dinoprostone)
e dispositivo vaginale (Propess =
10 mg di dinoprostone, Figura 3).
La necessità di diverse modalità di somministrazione
locale della PGE2 è nata dall’osservazione
che con il gel la dose ottimale varia
individualmente e possono essere necessarie
applicazioni ripetute (24).
Un recente studio comparativo tra dinoprostone
gel e dispositivo vaginale ha mostrato
una maggior efficacia di quest’ultimo nell’indurre
la maturazione e il parto in donne a
termine con punteggio di Bishop < 4 (25).
Tra i vantaggi del dispositivo vaginale rispetto
al gel occorre ricordare la sua possibile
rapida rimozione in caso di effetti collaterali
(26) e la minor necessità di ricorrere all’ossitocina
per indurre il travaglio (27, 28).
Con il dispositivo intravaginale, il re s e r v o i r d i
Figura 3. Schema di posizionamento e rimozione del dispositivo vaginale
per la somministrazione di dinoprostone.
Inserimento Posizionamento Rimozione
149

150
10 mg di dinoprostone mantiene
un rilascio di PGE 2 c o n t rollato e
costante (29): infatti studi in vivo
condotti su donne a termine
(≥ 37 settimane di gestazione)
hanno evidenziato che a membrane
integre è presente una correlazione
lineare tra quantita di
P G E 2 rilasciata e durata del trattamento
(Figura 4) (26).
In caso di PROM la quantità di
P G E 2 rilasciata è maggiore a
causa della variazione del pH
vaginale (PROM = 6 vs membrane
integre = 4) e non è stato
possibile rilevare la correlazione
lineare prima descritta (26).
Tuttavia nel range di pH vaginale
tra 6,5 e 7,5 la PGE 2 si trova
principalmente in forma ionizzata,
condizione che ostacola il suo passaggio
nel circolo materno: ciò spiega perché in
caso di PROM la concentrazione di PGE 2 e
dei suoi metaboliti nel plasma materno non
differisca da quanto osservato in caso di
membrane integre, con conseguente mancato
incremento del rischio di iperstimolazione
del miometrio (26).
Da ultimo una nota tecnica rilevabile dai
riassunti delle caratteristiche del prodotti a
base di dinoprostone: mentre il gel, in tutti i
suoi dosaggi, è controindicato nella PROM
(30), per il dispositivo vaginale è raccomandata
cautela (29).
Per un uso corretto dei farmaci si raccomanda
comunque un’attenta lettura dei rispettivi
R.C.P. (29, 30).
Bibliografia
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e quantità di prostaglandina rilasciata
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of labour in nulliparous women with very unfavourable
cervical condition: a randomised clinical trial. Eur J
Obstet Gynecol Reprod Biol 2005; 119(2):189-93.
29. Riassunto delle caratteristiche del prodotto Propess.
30. Riassunto delle caratteristiche del prodotto Prepidil.
151

Scripta M E D I C A Volume 11, 10, n. 3, 1, 2008 2007
Il termine alta tecnologia compare per la prima volta, citato nel New York Times negli anni ’50, in riferimento allo
sviluppo delle ricerche sull’energia atomica in Europa.
Con “high tech” o “high technology” si indica la tecnologia più avanzata in un certo momento.
Il termine non appartiene agli oggetti, ma indica la continua evoluzione delle conoscenze di base nel tempo. Ecco
perché ISPLAD nel prossimo marzo 2009 organizzerà il 1° Convegno Internazionale: “High Technology in
Dermatology”.
È necessario confro n t a re e
a g g i o rn a re le proprie conoscenze
su come la tecnologia, sia nel corpo teorico
che nello sviluppo e produzione strumentale,
abbia fatto pro g re d i re le conoscenze della
nostra disciplina, nella scienza ma anche, e
soprattutto, nella diagnostica e terapia.
Oltre ad essere una vetrina delle novità cosmetiche
e strumentali, operative e diagnostiche,
l’incontro si propone di fornire al medico
approfondimenti con opinion leader internazionali,
nel confronto e nella condivisione dei diff
e renti k n o w - h o w, da cui possano scaturire
Ergife Palace Hotel
nuove indicazioni e protocolli d’uso, per arric-
Rome, chire le conoscenze di coloro che utilizzano le
Rome, Italy
tecnologie nella pratica quotidiana.
27-28-29 March 2009
Nello spirito dell’ISPLAD, che ha sempre cre d uto
e si è sempre impegnata a forn i re con i suoi
corsi un aggiornamento attivo, che permetta
Scientific office
Promoter Committee
ISPLAD National National Laser Department
Francesco Antonaccio
un’applicazione quotidiana di miglior livello.
Ivano Luppino
Francesco Bruno
Ci auguriamo che questo incontro possa diven-
Elisabetta Perosino
Maria Bucci
Marina Romagnoli
Ornella De Pità
tare negli anni un appuntamento costante,
Giuseppe Scarcella
Antonino Di Pietro
tutto dedicato all’innovazione teorica e pratica.
Giulio Ferranti
Antonino Di Pietro
ISPLAD National Cosmetology Department
Piera Piera Fileccia
Alda Malasoma
Elisabetta Perosino
Organizing Committee
Federico Ricciuti
Manuela Di Lella
Andrea Romani
Pasquale Frascione
Antonio Luci
Daniela Marciani
Steven Steven Nisticò
Meeting information:
ISPLAD - International-Italian Society of Plastic-Aesthetic and Oncologic Dermatology
Titti Longobardo
Via Plinio, 1 - 20129 Milano
Tel. +39 02 20404227 - Fax + 39 02 29526964 - Cell. 320 6126835
organizzazione@isplad.org - www.isplad.org
153
153

Scripta M E D I C A Volume 11, n. 3, 2008
ifferenze anatomiche D tra pelle scura e chiara
Qualche anno fa è stato aperto,
presso il nostro Istituto, un ambulatorio
per la diagnosi e la terapia delle
malattie infettive, parassitarie e tropicali
della cute. Questa iniziativa ci ha permesso,
tra le tante opportunità, di visitare
numerosi pazienti con pelle scura.
La pelle chiara e quella scura presentano
una diversa anatomia.
Nell’epidermide della pelle scura si
Dermocosmetologia della pelle scura
Stefano Veraldi
Istituto di Scienze Dermatologiche, Università di Milano,
Fondazione I.R.C.C.S., Ospedale Maggiore Policlinico, Mangiagalli e Regina Elena
riscontrano un film idro-lipidico di
superficie più ricco in acidi grassi, uno
strato corneo più compatto e spesso e
melanosomi presenti anche nei cheratinociti
dello strato corneo; i melanosomi,
inoltre, sono dispersi e di maggiori
dimensioni. Al contrario, non esistono
differenze tra pelle chiara e pelle scura
per quanto riguarda il numero, la distribuzione
e la morfologia dei melanociti.
Il derma e il sottocute non presentano
differenze significative rispetto alla pelle
chiara. Le ghiandole sebacee e sudori-
pare sono, nella pelle scura, più diffuse,
più numerose, di maggiori dimensioni e
ipersecernenti. I peli sono meno diffusi
e presentano un fusto incurvato e spiraliforme,
con una sezione di taglio
appiattita ed ellittica. Le unghie non
presentano differenze rispetto alla pelle
chiara. Considerata nel complesso, la
pelle scura si differenzia da quella chiara
fondamentalmente per il colore ,
dovuto alla particolare anatomia dei
melanosomi.
uolo del dermatologo R
Questa diversa anatomia presuppone
una diversa fisiologia, che condiziona
una diversa incidenza e/o presentazione
clinica delle malattie con
e s p ressività cutanea. Si pensi, nel primo
caso, alla rosacea (meno frequente su
pelle scura) e alla vitiligine (più fre q u e nte
su pelle scura); nel secondo, all’eritema:
tutti i dermatologi sanno che su pelle
chiara l’eritema appare come un arro s s amento,
di colore variabile dal rosa al
rosso acceso, che scompare alla digitop
ressione, ma non tutti i dermatologi
sanno che su pelle scura l’eritema appare
di colore grigiastro .
La diversa presentazione clinica delle
malattie su pelle scura necessita di una
sorta di revisione critica, da parte del
dermatologo, della metodologia di lettura
delle malattie cutanee. Il dermatologo
si trova nuovamente a dover aff ro n t a re il
p roblema della morfologia delle lesioni
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sulla pelle che già da tempo era abituato
a considerare come acquisite e definite.
Si avrà quindi un ritorno alla clinica
pura, intesa come osservazione e classificazione
di quadri dermatologici noti, ma
con presentazioni cliniche nuove o atipiche:
a questo fenomeno è stato dato il
nome di sindrome di Salgari 2. Inoltre, è
da ricord a re che le malattie che si osservano
su pelle scura si osservano anche su
pelle chiara: non esistono quindi malattie
cutanee specifiche della pelle scura.
etture consigliate L Veraldi S, Leigheb G, Morrone A.
Atlas of dermatological diseases on dark skin
Basset A, Liautaud B, Ndiaye B. Dermatology of
black skin. Oxford Unìversity Press, Oxford,
1986
Du Vivier A. Atlas of infections of the skín.
Gower Medical Pub., London, 1991
Canìzares O, Harman RRM. Clinical tropical
dermatology, Blackwell Scientifìc Publications,
1992
Mahmotud AAF Tropical and geographical medicine.
McGraw-HIII Inc., New York, 1993
Gioannini P, Caramello P. Patologia infettiva dell'immigrato.
Edizioni Minerva Medica, Torino,
1994
Schaller KF. Color atlas of tropical dermatology
and venereology. Speinger-Verlag, Berlin, 1994
M o rrone A. Salute e società multiculturale.
Medicina transculturale e immigratì extracomunitari
nell’Italia del 2000. Raffaello Cortina
Editore, Milano, 1995
Un altro aspetto interessante emerso
negli ultimi anni è quello legato, per
u s a re un termine impegnativo, all’integrazione.
Molto semplicemente, individui
con pelle scura che nel recente passato
si recavano dal dermatologo per una
malattia, oggi lo consultano spesso per
p roblematiche cosmetologiche. Il passaggio
da una domanda “medica” a una
domanda “cosmetologica” non è altro
che una spia dell’integrazione di una cultura
in un’altra.
Parish LC, Witkowski JA, Vassileva S. Color atlas
of cutaneous infections. Blackwell Science Inc.,
Boston, 1995
Rosen T. Clinical dermatology in black patients.
Pigreco, Bari, 1995
Harahap M. Dìagnosis and treatrnent of skin
ìnfections. Blackwell Science, Oxford, 1997
Veraldi S, Rizzitelli G, Caputo R. Dermatologia
dì importazione. Poletto, Milano, 1997
Johnson BL Jr, Moy RL, White GM. Ethnic skìn.
Medical and surgical. Mosby, Saint Louis, 1998
M o rrone A. L’altra faccia di Gaia. Salute,
migrazione e ambiente tra Nord e Sud del
Pianeta. Armando Editore, Roma, 1999
Morrone A. Dermatologia internazionale per
immagini. Edizioni Grafiche Mazzucchelli,
Settimo Milanese (Milano), 1999
S t e ffen R, DuPont HL. Manual of travel medicine
and health. B.C. Decker Inc., Hamilton, 1999
Lesher JL Jr. An atlas of microbiology of the skin.
Scripta M E D I C A Volume 11, n. 3, 2008
Nella nostra esperienza, le più fre q u e n t i
richieste da parte di soggetti con pelle
scura riguardano la diagnosi e la terapia
dell’acne, delle follicoliti, delle alterazioni
della pigmentazione (dalla vitiligine al
melasma), delle alterazioni della cicatrizzazione
(cicatrici ipertrofiche e cheloidi)
e delle alopecie (spesso causate da traumatismi
chimici, termici e meccanici).
Il dermatologo italiano si deve quindi
a d e g u a re, in tempi brevi, con una nuova
cultura a una nuova realtà sociale.
The Parthenon Publ. Group, New York, 2000
Morrone A, Mazzali M. Le stelle e la rana. La
salute dei migranti: diritti e ingiustizie. Franco
Angeli, Milano, 2000
Morrone A, Mazzali M, Tumiati MC. La babele
ambulante Parole íntorno ai mondi che migrano.
Sensibili alle Foglie, Dogliani (Cuneo), 2000
Veraldi S, Caputo R. Dermatologia di importazione.
Poletto, Milano, 2000
Albanese G, De Marchi R, Leigheb G, Morrone
A, Petrini N. Pietrantonio V, Veraldi S. Atlante di
dermatologia esotica e su pelle nera. Edizìoni
Medico Scientifiche, Pavia. 2001
Bianchini C, Marangi M, Morrone A,
Meledandri G. Medicina internazionale. Societá
Editrice Universo, Roma, 2001
P o l l a rd AJ, Murdoch DR. Travel medicine.
Health Press, Oxford, 2001
Donofrio P, Del Sorbo A, Donofrio P, La Forza
MT, Papa A. Atlante di dermatologia in bianco e
nero. Edizioni Dermo, Napoli, 2006

Scripta M E D I C A Volume 11 n. 3, 2008
Clinica Urologica
Alma Mater Studiorum
Università degli Studi di Bologna
Il trattamento mini-invasivo
delle “malattie prostatiche”
Alessandro Bertaccini
n t r o d u z i o n e I L’iperplasia prostatica benigna
(IPB), detta anche ingro s s a m e n t o
benigno della ghiandola pro s t a t ica,
interessa oltre il 70% degli
uomini di età compresa tra i 60 ed
i 70 anni ed il 90% di quelli di età
s u p e r i o re agli 80 anni.
A l l ’ i n g rossamento della ghiandola
prostatica si associano spesso
disturbi urinari, cosiddetti LUTS
(lower urinary tract symptoms) ;
c i rca il 50% di tali pazienti richiede
un trattamento medico e di
questi, la metà circa, un interv e n t o
c h i r u rgico disostruttivo. L’ e z i o l o g i a
dell’IPB risulta multifattoriale,
chiari fattori di rischio sono sconosciuti
mentre potre b b e ro essere
coinvolti l’età avanzata, gli estro g eni
e gli androgeni circolanti ed i
fattori di crescita locali. La sintomatologia
tipica dell’IPB è rappresentata
da disturbi ostruttivi (mitto
ipovalido, intermittente, gocciolamento
post-minzionale, diff i c o l t à
ad iniziare la minzione) ed irritativi
(pollachiuria, nicturia, urg e n z a
minzionale, stranguria,).
Tale sintomatologia è alquanto
aspecifica e puo’ essere imputabile
anche ad altre malattie del basso
tratto urinario. Il trattamento comp
rende la terapia medica (alfa-litici,
inibitori della 5 alfa re d u t t a s i ,
terapie con estratti naturali di s e renoa
repens, pygeum africanum, ecc.)
ed, in caso di mancata risposta o di
p ro g ressione di malattia (peggioramento
dei sintomi e/o ritenzione
acuta urinaria), la terapia chirurg ic
a - e n d o s c o p i c a .
Nell’ambito dei trattamenti
c h i r u rgici disponibili rivestono
p a r t i c o l a re interesse le metodiche
mini-invasive che comprendono la
resezione prostatica transure t r a l e
(detta anche TURP), l’incisione
p rostatica transuretrale (detta
anche TUIP), la vaporizzazione
p rostatica transuretrale (TUVP), la
v a p o - resezione laser, la foto-vaporizzazione
laser, l’enucleazione
laser (HoLEP), l’ablazione pro s t a t ica
transuretrale con radiofre q u e nza
(detta anche TUNA), la termoterapia
transuretrale a micro o n d e
(detta anche TUMT) ed infine l’ablazione
prostatica con ultrasuoni
(HIFU). Generalmente le indicazioni
ai trattamenti mini-invasivi
d e l l ’ i p e r t rofia prostatica sono caratterizzate
da volumi della ghiandola
prostatica inferiori agli 70-80
cc. Fra queste tecniche, le più diffuse
ed attualmente ancora il g o l d
s t a n d a rd di riferimento negli studi
clinici, sono la TURP e la TUIP.
Le complicanze più fre q u e n t i
c o m p rendono possibili emorragie
post-operatorie, stenosi uretrali, la
s c l e rosi del collo vescicole, e l’eiaculazione
re t rograda; non vi sono
invece alterazioni a carico della
“potentia erigendi” .

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Scripta M E D I C A Volume 11 n. 3, 2008
Le tecniche laser (attualmente
i più utilizzati sono i laser ad
H o l m i u m ed al Tu l l i u m con tecniche
di vaporesezione o tecniche
tipo laser-enucleazione) sono particolarmente
indicate nei pazienti
ad alto rischio emorragico, e presentano
il vantaggio di ridurre l’ospedalizzazione
(che non supera
spesso le 24 ore !!!) ed il “d i s c o m -
f o r t” per il paziente (rimozione
p recoce del catetere!).
La neoplasia prostatica (in genere
a d e n o c a rcinoma) è attualmente al
primo posto come incidenza fra i
tumori che affliggono i maschi
adulti nei paesi occidentali.
L’incidenza è notevolmente aumentata
da fine anni 80’, quando è
stato introdotto il PSA nella diagnosi
del carcinoma della pro s t a t a .
Il trattamento ottimale per la neoplasia
prostatica confinata alla
ghiandola (stadio clinico T1, T2 )
in pazienti con una aspettativa di
vita di almeno 10 anni è rappresentato
da un trattamento radicale
( c h i r u rgia o radioterapia).
Per quanto riguarda la chirurg i a
( p rostatectomia radicale) si sono
recentemente messe a punto e diffuse
delle tecniche mini-invasive
( l a p a roscopia e laparoscopia ro b o t ica)
caratterizzate da una minore
invasività dovuta al fatto che
mediante piccole incisioni a livello
della parete addominale gli strumenti
vengono portati dire t t a m e n t e
a l l ’ i n t e rno della cavità addominale
e dello scavo pelvico; mediante
un’apposita telecamera vengono
visualizzate con grande dettaglio ed
ingrandimento le strutture anatomiche
coinvolte. Questo può cons
e n t i re un maggior rispetto dell’anatomia
chirurgica ed un minor
utilizzo di analgesici ed emoderivati
nel decorso post operatorio, una
m i n o re degenza post operatoria ed
un rapido ritorno alle normali attività
quotidiane. Dati recenti sottolineano
l’importanza di queste tecniche
mini-invasive per un re c u p e ro
più precoce della continenza e dell
’ e rezione (in caso di risparmio dei
nervi erigentes), ed al contempo, per
un’ottima radicalità oncologica.
A l t re interessanti applicazioni mini-invasive
da riserv a re solamente a
casi selezionati di neoplasia pro s t atica,
riguardano gli ultrasuoni per
via transrettale (tecnica HIFU, che
sfrutta il danno termico indotto dagli
ultrasuoni) e la crioterapia, tecnica
che richiede il posizionamento
di aghi per via perineale con un rapido
abbassamento delle temperat
u re e quindi una necrosi tissutale
mirata. Entrambe queste tecniche
comunque richiedono anestesia ed
ospedalizzazione, con possibili effetti
collaterali tra cui una fre q u e nte
accentuazione della sintomatologia
disurica post-trattamento.
Concludendo questo rapido excursus
sulle tecniche mini-invasive
nelle malattie della prostata,
sottolineo l’importanza delle selezione
del paziente, dell’adeguata
informazione (tecniche alternative
ed effetti collaterali!) e dell’esperienza
del centro e dell’operatore
nella tecnica proposta.

In t r o d u z i o n e
Il dolore pelvico cronico è
definito come un dolore non ciclico
che permane almeno 6 mesi e si
localizza a livello della pelvi o nella
porzione anteriore dell’addome ed
è sufficientemente severo da causare
disturbi funzionali.
Nel Regno Unito interessa il
3.8% delle donne, mentre negli
USA il 15%. Nel 61% delle donne
che riferiscono questa sintomatologia
non viene identificata alcuna
causa e nel 40% coesistono più fattori
che possono essere coinvolti.
Non è ancora stata del tutto chiarita
l’origine del dolore pelvico cronico
nella donna anche se molto
spesso viene associato ad endometriosi,
aderenze, sindrome del colon
irritabile o cistite interstiziale.
La raccolta dell’anamnesi e l’esame
obiettivo permettono di fare
un’ iniziale diagnosi diff e re n z i a l e ,
di richiedere un appro f o n d i m e n t o
diagnostico, di escludere neoplasie
e malattie sistemiche.
L’ I n t e rnational Pelvic Pain Society
o ff re delle linee guida per la
gestione di queste pazienti. Infatti
l’anamnesi deve focalizzarsi sulle
caratteristiche del dolore, se si
associa al ciclo mestruale, all’attività
sessuale (spesso resa diff i c o l t osa
dal dolore), alla minzione, alla
defecazione o ad un pre g resso trattamento
radiante. Inoltre è neces-
Scripta M EM DE ID CI A C A Volume 11 11 n. n. 3, 3, 2008 2008
Trattamento del dolore pelvico cronico nella donna
Alessandro Bertaccini
Clinica Urologica
Alma Mater Studiorum, Università degli Studi di Bologna
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Scripta M E D I C A Volume 11 n. 3, 2008
sario indagare se alla comparsa
della sintomatologia è sopraggiunta
un’inspiegabile perdita di peso,
ematochezia, perdite ematiche
i r regolari peri e post menopausali
o post-coitali.
P re g resse infezioni pelviche o uso
di dispositivi intrauterini devono
far sospettare la presenza di aderenze.
In ogni caso la mancanza di
un reperto diagnostico non può
e s c l u d e re una patologia in atto.
L’esame obiettivo deve riguard a re
la palpazione dell’addome eff e ttuando
il segno di Carn e t t ( p re m e ndo
la zona del presunto dolore si
chiede alla paziente di piegare
entrambe le gambe) che se positivo
è indicatore (trigger point) di
f i b romialgia.
Quando il dolore pelvico è legato
ad un sospetto di cistite cro n i c a ,
all’esame obiettivo bisogna assoc
i a re delle indagini di secondo
livello che confermino la diagnosi
ed escludano la possibilità di infezioni
croniche o neoplasie dell’urotelio.
Per questo scopo si eff e t t u a
la cistoscopia, l’esame citologico
urinario, l’ecografia re n o - v e s c i c a l e
e l’esame colturale delle urine con
r i c e rca anche del bacillo di Koch.
Per alleviare la sintomatologia di
d o l o re pelvico cronico esistono
solamente pochi trattamenti eff i c aci.
Se viene confermata la diagnosi
di cistite cronica, oltre all’utilizzo
di antiinfiammtori somministrati
ciclicamente è possibile interv e n ire
con alcuni integratori per stabil
i z z a re il pH-vescicale e pro t e g g e re
la mucosa stessa.
In alcuni casi selezionati è possibile
ottenere benefici da una idro -
distensione vescicale in anestesia
g e n e r a l e .
Dai dati di letteratura emerge che
l’utilizzo di goserelina ed il trattamento
chirurgico delle adere n z e
possono alleviare la sintomatologia,
ma nei casi in cui non è stata
individuata una causa specifica
viene raccomandato un appro c c i o
terapeutico multidisciplinare .
L’unico farmaco che sembra off r i re
dei reali benefici in queste pazienti
è il m e d ro s s i p ro g e s t e rone acetat
o che però non è consigliato nei
casi di endometriosi, dismenorre a
primitiva, malattie infiammatorie
intestinali o sindrome del colon
irritabile.
La g o s e re l i n a, un analogo
del GnRH, ha una maggiore durata
di azione rispetto al medro s s ip
ro g e s t e rone ma ha un effetto sulla
massa ossea riducendone la densità.
È per questo che coloro che
vengono trattate con goserelina devono
essere periodicamente monitorate
con la densitometria ossea.
Minori evidenze scientifiche
supportano il trattamento con
analgesici orali, anche utilizzati
da alcuni esperti.
Gli a n t i c o n c e z i o n a l i c o -
stituiscono la terapia più utilizzata
nel trattamento del dolore pelvico
c ronico, nelle donne con dismen
o r re a .
La g a b a p e n t i n a da sola o
combinata con iniezioni di amitriptilina
o tossina botulinica,
come la neuromodulazione e l’isterectomia
potre b b e ro avere un
ruolo anche se al momento non
del tutto chiaro .
I dati sull’utilizzo della stimolazione
percutanea del nervo tibiale,
della neurectomia presacrale o la
stimolazione del nervo sacrale non
sono supportati da studi random
i z z a t i .
Un solo studio in letteratura supporta
il beneficio del sistema
intrauterino l e v o n o r g e s t re l n e l l e
pazienti dove il dolore pelvico cronico
è causato da endometriosi,
anche se per non più di 6 mesi per
gli effetti collaterali. In questo contesto
il medico di medicina generale
deve identificare le pro c e d u re
diagnostiche più idonee ed indirizz
a re il paziente verso lo specialista
( u rologo, ginecologo, gastro e n t erologo,
ecc) nell’ottica di un
a p p roccio multidisciplinare. Infatti
queste donne vivono in uno stato
di ansia e depressione cronica causate
da questo disturbo, ed hanno
necessità di tro v a re continue rassicurazioni
ed una terapia che possa
re n d e re meno invalidante possibile
la loro vita compromessa da un
continuo dolore alla pelvi.