Lo scandalo della contenzione - Per gli altri

Lo scandalo della contenzione
di ROCCO CANOSA, presidente nazionale di Psichiatria Democratica
direttore DSM di Matera
Se la distruzione del manicomio ha restituito i diritti agli internati, le situazioni di nuova manicomialità
tendono oggi ad espropriare i pazienti degli stessi diritti.
E’ il caso di molti Servizi Psichiatrici di Diagnosi e Cura, spesso con le porte chiuse, dove facilmente
il malato corre il rischio di essere legato. Stesse situazioni si verificano in reparti di geriatria, di
medicina, nelle case per anziani, in molte Residenze Sanitarie pubbliche e private, negli Ospedali
Psichiatrici Giudiziari.
Migliaia di persone sono private, ogni giorno, in questi luoghi di sofferenza, della propria libertà, della
propria dignità, di quei valori per cui molti di noi si sono battuti e continuano a farlo, perché credono
che fino a quando una persona che soffre sarà umiliata a causa della sua sofferenza, saremo ancora
nella barbarie.
Pochi si scandalizzano, pochissimi denunciano: deprivare della libertà una persona sembra del tutto
normale, quando si tratti di matti o di vecchi, poveri matti e poveri vecchi. Come se fosse
assolutamente opzionale attenersi all’art. 32 della Costituzione Italiana, il quale, al comma 2, così
recita: “I trattamenti sanitari prestati in via coercitiva non devono violare i limiti imposti dal rispetto
della persona umana e dei suoi diritti fondamentali”.
Il concetto di coercizione nel trattamento psichiatrico
La liceità dei mezzi di contenzione non va discussa in termini moralistici o liquidandola con il
concetto abusato di stato di necessità.
E’ necessario preliminarmente capire se usare i mezzi coercitivi su un malato di mente rientri nei
trattamenti sanitari.
L’importanza della definizione del trattamento medico-chirurgico non è meramente descrittiva, ma ha
delle notevoli implicazioni specialmente in ordine al problema della responsabilità professionale.
Varie definizioni hanno sempre più allargato lo spazio di quegli atti medici che rientrano nella
definizione stessa di trattamento medico-chirurgico.
La meno lata, e anche più antica definizione sembra essere quella del Grispigni che è del 1914: “una
modificazione dell’organismo altrui compiuta secondo le norme della scienza, per migliorare la salute
fisica e psichica delle persone”. Da questa definizione, però, rimanevano fuori alcune attività
mediche effettuate non sull’uomo ma indirizzate lo stesso alla tutela della salute della persona: le
attività diagnostiche. Per il Cattaneo “Vanno compresi nel generico concetto di trattamento medicochirurgico
tanto le operazioni chirurgiche, quanto i rimedi di medicina interna ed anche le cure
psichiche. Vi rientrano anche gli interventi diagnostici, quelli diretti cioè ad accertare quale sia la
malattia di cui soffre il paziente... Si può dire poi che il fine di giovare alla salute è presente anche
nell’azione del medico diretta a diminuire la sofferenza fisica, nonché in quella diretta a rinforzare
l’organismo. Restano invece al di fuori di questo concetto altre attività, non per questo
necessariamente illecite, per le quali occorre fare un discorso a parte Inoltre restano fuori tutte le
attività non obiettivamente dirette ad un miglioramento della salute, oppure eseguite in modo
contrario ai dati della scienza, oppure non consentite dal paziente né giustificate dall’urgenza e dallo

stato d’incoscienza di quest’ultimo.”
Come si vede la definizione è piuttosto lata. Tuttavia, per quanto ampia, tale definizione e per quanto
sembra contemplare azioni preliminari rispetto al trattamento sanitario vero e proprio, non sembra
autorizzare il ricorso ad atti coercitivi. Si tratta di stabilire se il trattamento sanitario psichiatrico abbia
una sua particolarità per cui gli atti di coercizione ed in particolare la contenzione a letto possano
giustificarsi, rientrando all’interno del trattamento sanitario vero e proprio.
Perciò si pone adesso il problema di qualificare se gli atti coercitivi siano atti medici in senso
generale ( cioè compiuti da medico all’interno di una relazione medico-paziente) e quindi privi di una
finalità medica in senso stretto, o configurino un trattamento sanitario come fin qui definito.
Un caso giudiziario può esserci utile per il problema della definizione del trattamento sanitario. Si
tratta, infatti, come appena detto, di stabilire cos’è trattamento sanitario e cosa invece non lo è. Nella
sentenza appena citata si era, fra l’altro e in via incidentale, posto il problema di ripartire le
competenze fra vigili urbani ed altre forze dell’ordine pubblico e operatori sanitari in merito alla
esecuzione dei trattamenti sanitari obbligatori di cui alla L. 833 del 23/12/ 1978 art. 34 e 35.
Brevemente i fatti:
in esecuzione di un ordinanza, emessa dal sindaco competente, con la quale era stato disposto t.s.o.
a carico di una donna malata di mente, vi era stata strenua resistenza da parte della stessa all’atto di
salire sull’ambulanza per essere trasportata nel reparto del SPDC (dove subire il trattamento). Il
vigile urbano presente all’operazione (sarà poi rinviato a giudizio per il reato di cui all’art. 328 del
c.p.) a fronte del rifiuto dell’infermiere (anch’egli presente) a collaborare non portava a termine
l’ordinanza medesima.
Il pretore argomenta l’assoluzione dell’imputato (il vigile urbano) ritenendo che:
“la particolarità del paziente ammalato di mente impone speciali provvedimenti “interventi, mezzi e
terapie particolari, di natura sanitaria, e non, ma in vero altrettanto necessari, di carattere
propedeutico e complementare alle cure più propriamente riabilitative” e poi ancora “E’ infatti intuitivo
che anche l’atto materiale della “cattura” dell’alienato, trattandosi appunto di un malato particolare,
richiede particolare accortezza e particolari cognizioni tecnico-scientifiche, tal che esso può essere
compiuto nella maniera più idonea soltanto dal personale sanitario” Quindi un concetto di trattamento
piuttosto dilatato che comprende anche” mezzi non sanitari” “di carattere propedeutico e
complementare”; sembra davvero poterci stare di tutto.
Il Giudice nell’assolvere il vigile urbano ha ritenuto che “la cattura” materiale della paziente
recalcitrante al t.s.o. non è “atto d’ufficio” del vigile urbano e fonda tale opinione, fra l’altro, su di un
parere dell’Avvocatura dello Stato. In tale parere si legge che “il prelievo ed il trasporto del malato di
mente è da intendersi ormai una mera operazione sanitaria rivolta alla tutela della salute e
dell’incolumità dell’alienato”. Ritiene, ancora il Pretore, che tutta l’operazione dell’attuazione del t.s.o.
richiede competenze diversificate tali che comunque la “direzione” dell’intera operazione spetti agli
operatori sanitari che devono fornire precise direttive alle forze dell’ordine pubblico eventualmente
intervenuti. L’intervento delle forze dell’ordine pubblico, sempre a parere dell’Avvocatura dello Stato,
ha carattere residuale ed eccezionale ; solo quando si è in presenza difatti che possono esitare ad
integrare reati. La motivazione della sentenza conclude con un riferimento all’infermiere rimasto
inerte per il quale “per le note ragioni di difficoltà d’interpretazioni della normativa, ritiene il Giudicante
di non procedere attualmente ad alcuna incriminazione…”
Com’è abbastanza chiaro, il giudice attribuisce compiti di coazione al personale sanitario
qualificando come sanitari gli atti medesimi.
Numerose e qualificate, nonché immediate, furono le reazioni a tale interpretazione.
Già nello stesso anno della pronuncia della sentenza sulla prestigiosa “Rivista Italiana di Medicina
Legale” venivano pubblicati appassionati articoli soprattutto ad opera di psichiatri. Il ruolo di sanitario
che cura attraverso la coazione era respinto con forza, oltre che sul piano deontologico, soprattutto
su quello scientifico. In particolare si rifiuta l’idea che atti di coercizione ( o anche non coercitivi)
siano preliminari o complementari al trattamento vero e proprio solo perché rivolti ad un malato
mentale....si argomenta, per absurdum, che,così ragionando, anche riporre il pigiama in valigia al
paziente è atto medico. Ovviamente si sottolinea il pericoloso allargamento della sfera di
responsabilità dell’operatore sanitario.
Più di recente si registrano interventi da parte di organi dello Stato consultati dalle varie U.S.L. e dai

vari Comuni chiamati ad applicare le norme relative al t.s.o. A seguito di varie sollecitazioni, il
Ministero della Sanità, con circolare 213066 del 21-9-92 risponde agli assessorati alla sanità delle
Regioni e Provincie autonome di Trento e Bolzano: dopo aver fatto chiaro riferimento al parere
dell’Avvocatura dello Stato in precedenza citato, e ad un precedente parere dello stesso Ministero
della sanità, con (‘attuale parere il medesimo Ministero dimostra di volersene discostare. Si può dire
che il seguente passaggio chiarisce meglio di qualsiasi argomentazione il parere del Ministero: “un
provvedimento di t. s. o., una volta emesso, impone a dei sanitari di intervenire professionalmente,
con gli atti tecnici ritenuti più opportuni. Poiché tali atti devono essere eseguiti a prescindere dal
consenso dell’interessato, è necessario attivare ogni forma di persuasione, facendo leva sul proprio
bagaglio professionale. Qualora persista una situazione di rifiuto e di opposizione (o ancor più
specifici rischi di pericolosità), gli operatori sanitari hanno l’obbligo di segnalare l’impossibilità di
eseguire il provvedimento all’autorità che lo ha emanato (il Sindaco) non competendo ad essi
l’adozione di mezzi coercitivi. In tal caso l’esecuzione del provvedimento può essere effettuata solo
attraverso l’intervento della forza pubblica.... “Tale orientamento viene successivamente fatto proprio
dal Ministero degli Interni ( Prefettura di Modena 31-8-93 prot. 2147/12b-1): sulla stessa lunghezza
d’onda, anche se con provvedimenti precedenti a quelli dei Ministeri, la Regione Emilia Romagna
con direttiva del 11-4-89 n 1457.
Dal combinato disposto dei pareri dei Ministeri e della Regione appare abbastanza evidente la scelta
di campo degli organi pubblici che così hanno ribaltato il precedente parere dell’Avvocatura dello
Stato più volte citato. Anche se il parere in questione disciplina il riparto delle competenze fra forze
dell’ordine e sanitari, implicitamente finisce per negare la medicalità degli atti di coercizione che
esplicitamente ritiene non di competenza dei sanitari.
Contenzione e stato di necessità
L’Art. 54 Codice Penale recita:
“Non è punibile chi ha commesso il fatto per esservi stato costretto dalla necessità di salvare sé od
altri dal pericolo attuale di un danno grave alla persona, pericolo da lui non volontariamente causato,
né altrimenti evitabile, sempre che il fatto sia proporzionato al pericolo “
Naturalmente il ricorso allo stato di necessità richiede l’esistenza di tutti i requisiti previsti dalla legge:
• l’attualità del pericolo e assenza di contributi nella causazione del pericolo;
• l’altrimenti evitabilità del pericolo;
• equivalenza(o prevalenza) del bene salvato rispetto a quello sacrificato.
a) Attualità del pericolo e assenza di contributi nella causazione dell’evento di pericolo.
Quello dell’attualità del pericolo è invero il problema centrale nell’applicazione dello stato di necessità
in medicina.
Deve trattarsi della rilevante possibilità del verificarsi dell’evento. Nello stesso senso la Corte di
Firenze nella famosa sentenza Ingiulla in maniera articolata distingue fra interventi urgenti nel senso
della assoluta improrogabilità pena il rischio per la vita; necessari prorogabili solo per pochissimo
tempo...ma la omissione comporta pericoli per la vita, di elezione non necessari né urgenti ma solo
migliorativi delle condizioni di salute del paziente. Solo per gli interventi urgenti e necessari la
Corte, con giurisprudenza sostanzialmente mantenuta attualmente, ritiene applicabile la scriminante
dello stato di necessità.
E’ noto come per l’applicazione dello stato di necessità si richieda che il pericolo non deve essere
stato volontariamente causato dallo stesso agente. Tale atteggiamento della giurisprudenza si può
spiegare anche con il timore che altrimenti sarebbe lasciata la possibilità al sanitario di determinare
da se stesso le situazioni di pericolo per intervenire senza il consenso del paziente.
Va sottolineato che non di rado le situazioni che in psichiatria assurgono ad urgenza hanno chiari
segni prodromici che se valutati per tempo possono portare a prevenire la situazione di urgenza.
Perciò, se colposamente ignorati, escludono la sussistenza dello stato di necessità successivamente
venutosi a determinare.

) L’altrimenti evitabilità del pericolo e l’equivalenza(o prevalenza) del bene salvato rispetto
a quello sacrificato.
La soluzione che viene posta in essere (e che così sacrifica il bene protetto dalla norma) deve
essere l’unica e proprio quella in grado di fronteggiare il pericolo.
Con questa regola si vuole restringere ulteriormente il campo di operatività della norma che non
dimentichiamolo può sacrificare beni di pari o inferiore valore rispetto a quelli salvati.
A ben vedere lo stato di necessità tende ad escludere pericolosi spazi di libertà in capo all’agente
contro le condizioni di inferiorità da parte di chi subisce il sacrificio.
Come per altre scriminanti, anche per quella sullo stato di necessità occorre fare un bilanciamento
degli interessi in gioco. L’interesse sacrificato deve essere pari o inferiore a quello salvato.
Nei trattamenti sanitari sembra essere in gioco il bene vita rispetto al bene libertà che sarebbe
sacrificato nel caso di intervento senza il consenso dell’avente diritto. E’ necessario che non vi sia
sproporzione di mezzi impiegati rispetto al pericolo attuale da scongiurare; si risponde altrimenti
(art.55 c.p.) dell’eccesso colposo nella commissione del fatto scriminante. Sembra quasi una
questione più etica che giuridica stabilire se è prevalente il bene salute (o vita) rispetto al bene
libertà; tuttavia la giurisprudenza più recente sembra timidamente orientarsi per la prevalenza del
bene libertà.
Il problema sembra allora essere quello di capire fin dove può estendersi il diritto di rifiutare le cure e
di vedere fin dove si può estendere il diritto-dovere di intervento del medico.
Per il dovere d’intervento generalmente si ritiene valida l’operatività dell’articolo 593 o 328 del c.p.
(ove v’è un dovere d’ufficio). Per ciò che riguarda l’art. 593 c.p., chiunque “trovi” una persona ferita o
in pericolo ha l’obbligo di prestare l’assistenza necessaria ( consideriamo che si tratti di un operatore
sanitario) e per l’art. 328 c.p. l’obbligo di mettere in atto il proprio dovere d’ufficio di prestare le cure
agli ammalati scatta in presenza di un rapporto, di lavoro o di altro genere, con la P.A.
In situazioni del genere, essendo il medico tenuto ad intervenire per dovere, d’ufficio o generico, ben
potrebbe, si ritiene, egli vincere la resistenza del paziente dissenziente almeno fintantoché non ha
smesso di prestare le prime necessarie cure. Unico limite all’operatività ditale combinazione di norme
è il fatto che il paziente deve trovarsi in vero pericolo di vita.
Riguardo allo stato di necessità, si può dire che esso risulta in ambito psichiatrico (almeno per ciò
che attiene alle forme terapeutiche coercitive) di ancor più difficile applicazione. Teniamo conto che
qui il fatto da scriminare è solitamente quello relativo alla privazione della libertà nelle forme della
violenza privata (art. 610 c.p.), del sequestro di persona (art. 605 c.p.) del reato di maltrattamenti (di
più rara applicazione) nonché del reato di cui all’art. 613 del c.p.
Tornando allo stato di necessità se guardiamo al requisito dell’attualità del pericolo vediamo che
esso non ricorre quasi mai e ciò perché raramente esistono pericoli per la vita rispetto ad una
malattia mentale che evolve negativamente, tale che senza un tempestivo intervento si pregiudica
negativamente la salute.
Gli episodi più facilmente verificabili, e che sono a monte di decisioni di tipo coercitivo (contenzione a
letto) possono riguardare pazienti confusi con gravi disturbi del comportamento o pazienti in preda a
crisi allucinatorie che rifiutano ogni contatto con gli operatori o solo deliranti che lucidamente si
oppongono ad ogni relazione terapeutica ( perché ritengono, per esempio, gli operatori sanitari siano
loro persecutori).
In casi del genere non può dirsi che esista un pericolo attuale per la persona del paziente; perché al
più capiterà di delirare con maggiore intensità o di arricchire il quadro allucinatorio. E non risulta che
mai nessuno sia morto di allucinazioni o di delirio. Se poi un fenomeno allucinatorio possa essere
messo in relazione causale con episodi autolesionistici o suicidari è cosa oltre che difficile da
dimostrarsi (ex ante) soprattutto futura. E ciò anche se gli elementi valutativi esistono già al momento
della decisione coercitiva; perché non è facile prevedere eventi futuri che debbono tener conto di
comportamenti umani futuri per il verificarsi dell’evento medesimo. Insomma, fra la previsione

dell’evento (solo possibile) ed il verificarsi dello stesso ci sono troppi passaggi per poterlo collegare
eziologicamente all’omissione dello psichiatra.
E ciò perché a ben vedere l’opposta soluzione del legare a letto, o comunque di limitare in altro
modo la libertà, per il nobile scopo di impedire un possibile suicidio può apparire eccessiva, ma
soprattutto indeterminata per la forma e per la durata.
Da ultimo la questione del mezzo adeguato sembra chiaramente deporre per far apparire eccessivo
legare a letto un malato per costringerlo a curarsi e non fare così stranezze.
Pur rilevando la necessità di un intervento, rispetto alla persona malata di mente disturbante e
potenzialmente auto-eteroaggressiva, non pare, il ricorso allo stato di necessità, di aiuto a scriminare
i fatti tipici potenzialmente riportabili sotto il dominio dei reati contro la libertà morale della persona.
Si è ripetutamente detto che il legislatore costituzionale ha inteso impostare i trattamenti sanitari di
norma come volontari salvo l’eccezione dei trattamenti sanitari obbligatori. Per definizione la norma
costituzionale di riferimento per ciò che riguarda i trattamenti sanitari è l’art. 32 Cost. che così recita:
“La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell’individuo e interesse della collettività, e
garantisce cure gratuite agli indigenti. Nessuno può essere obbligato ad un determinato trattamento
sanitario se non per disposizione di legge. La legge non può in nessun caso violare i limiti imposti dal
rispetto della persona umana.”
I principi contenuti nella norma appena riportata sono stati sostanzialmente, e doverosamente,
confermati dall’art.33 della L. 833/78
“Gli accertamenti ed i trattamenti sanitari sono di norma volontari. Nei casi di cui alla presente legge
e in quelli espressamente previsti da leggi dello Stato, possono essere disposti dall’autorità
accertamenti e trattamenti sanitari obbligatori, secondo l‘art.32 della Costituzione, nel rispetto della
dignità della persona e di diritti civili e politici, compreso per quanto possibile il diritto alla libera scelta
del medico e del luogo di cura” Emerge dal dettato costituzionale e dall’art. 33( o 1 della L. 180 nella
sostanza trasfuso nell’art.33) L.833 che nei casi previsti dalla legge possono essere disposti obblighi
a subire trattamenti e accertamenti. Sembrerebbe potersi interpretare il combinato disposto
normativa appena riportato nel senso di un obbligo di subire un determinato trattamento e non un
obbligo di fare; così per escludere, con altri, un presunto dovere di curarsi desumibile dall’art. 32
Cost. Inoltre si desume che l’obbligo riguarda appunto un trattamento (e/o accertamento) e non un
obbligo di cura.
Ed è infatti vero che il legislatore, quando ha previsto trattamenti obbligatori, lo ha fatto determinando
un certo trattamento che i portatori potenziali (è il caso delle vaccinazioni) o attuali (per la malattia
mentale o infettiva) di certe patologie sono chiamati, eventualmente, a subire nell’interesse della
propria salute e di quella della collettività. L’interesse alle cure deve sussistere per entrambi i
soggetti della diade, singolo e collettività, e non è consentita la disgiuntiva. A molti autori è
ulteriormente parso che il riferimento al rispetto della dignità della persona umana consenta la
prevalenza dell’interesse del singolo a fronte di trattamenti non rispettosi del principio in parola. E
anche l’eventuale coercività del trattamento medesimo urterebbe contro la dignità della persona
umana, quest’ultima intesa in senso soggettivo e non già oggettivo (cioè non persona astratta come
figura paradigmatica ma persona soggetto vero e vivente).
Appare chiaro che da tutta l’impostazione della materia dei trattamenti sanitari psichiatrici non
sembrano potersi trarre argomenti a favore della legittimità dell’uso di strumenti di contenzione come
invece era previsto nel regolamento della previgente legislazione ove era dato leggere: “Nei
manicomi debbono essere aboliti o ridotti ai casi assolutamente eccezionali i mezzi di coercizione
degli in fermi e non possono essere utilizzati se non con l’autorizzazione scritta del direttore o di un
medico dell’istituto. “. E’ noto il fatto che la presunta eccezionalità dichiarata nella norma era nel
corso degli anni divenuta regola e i buoni propositi, almeno di riduzione dei mezzi di coercizione,
sono rimasti tali. E’ sintomatica il fatto che nell’art. 77 (d.p.r. 431 del.29/04/76) del regolamento
esecutivo della cosiddetta legge penitenziaria (354/75) è dato leggere ancora oggi “Mezzi di
coercizione fisica - La coercizione fisica, consentita per le finalità indicate nel terzo comma dell’art.
41 della legge (354/75) e sotto il controllo sanitario ivi previsto, si effettua con l’uso di fasce di
contenzione ai polsi e alle caviglie. La foggia e le modalità di impiego delle fasce devono essere

conformi a quelle in uso per le medesime finalità, presso le istituzioni ospedaliere psichiatriche
pubbliche”. Sembra chiaro, pur se incidentalmente e a titolo esemplificativo, che il legislatore si sia
voluto riferire agli ospedali per disciplinare una materia che nei presupposti ha a che fare con
l’ambiente carcerario facendo una, forse involontaria, assimilazione. Ancora oggi è possibile leggere
in trattati di psichiatria ( o di geriatria) propositi di riduzione del ricorso a mezzi di coercizione
confondendo una discutibile opportunità con la liceità degli atti stessi. Il troppo spesso richiamato
stato di necessità, come abbiamo visto, non aiuta a risolvere il problema della liceità della
contenzione. Si è visto come non è stato possibile rinvenire altrove la ricercata liceità.
Con l’ordinanza di t.s.o. del sindaco, debitamente convalidata, il medico chiamato ad attuare il
trattamento non acquista poteri coercitivi; semmai maggiori e più cogenti responsabilità. E a ben
vedere il rapporto coercitivo interno al problema dell’esecuzione del t.s.o. (artt. 34,35 L. 833/78) non
si stabilisce fra medico e paziente ma fra paziente e Stato (in senso lato).
La diretta coercizione non è fra le prestazioni professionalmente richiedibili allo psichiatra: né si può
dire al personale infermieristico che al pari di quello medico è personale sanitario. E visto che
l’organigramma del nuovo assetto della psichiatria non prevede figure di personale di custodia non
rimane che concludere che, essendo venuta meno tale esigenza che caratterizzava la vecchia
normativa manicomiale (che invece, coerentemente, prevedeva personale specifico di custodia), il
ricorso all’uso della forza fisica è esterno al rapporto terapeutico.
Se anche il paziente si trova a dover subire un t.s.o., come si è più volte affermato, la situazione non
cambia.
In sintesi
a) legare a letto una persona non è un atto medico;
b) gli interventi urgenti e necessari sono giustificabili in presenza di pericolo attuale di vita
c) non sono giustificabili interventi coercitivi in via “preventiva”.
“E, vi prego, in questo mondo disumanato, non esitate a scandalizzarvi…” (Bertoldt Brecht)
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Nota:
Nell’elaborazione del presente lavoro è stato fatto ampio riferimento all’articolo “Liceità della
contenzione a letto dei malati psichiatrici”, pubblicato sul sito web www.studiocelentano.it
E-mail: r.canosa@tin.it
Matera, novembre 2004