Valutati - Agenzia di Sanità Pubblica della Regione Lazio

“Un modello di stima dell’occorrenza della malattia
di Alzheimer per la costruzione di un registro
regionale e la valutazione del bisogno assistenziale”
Il razionale, la metodologia
dello studio e i risultati
preliminari del progetto
Roma, 17 febbraio 2006
Dr. Domenico Di Lallo
Dr. Antonio Mastromattei
Dr.ssa Silvia Scalmana

Cenni epidemiologici
• Le demenze rappresentano una delle principali
causa di disabilità e morte nei paesi sviluppati fra
gli ultrasessantacinquenni
• La prevalenza della malattia è inferiore all’1% al di
sotto dei 65 anni, circa il 5-6% sopra i 65 anni.
• Aumenta con l'età, ed è maggiore nel sesso
femminile ( 5% Uomini e 7 % Donne >65aa)

Cenni epidemiologici
• Con l’età vi è un aumento quasi esponenziale della
prevalenza, che passa dall’1.2% tra i 65 e i 69 anni
a 3.5% fra 70 e 74 anni, fino a superare il 20% fra
80 e 84 anni
• In Italia è stata calcolata una incidenza di 11.9 nuovi
casi all'anno per ogni 1.000 abitanti per gli
ultrasessantacinquenni (questo corrisponde a circa
96.000 nuovi casi di demenza ogni anno)
(Progetto Finalizzato Invecchiamento del CNR)

Cenni epidemiologici
• Anche l’incidenza aumenta con l’età, passando da
4.1 casi per 1.000 abitanti per la classe 65-69 anni a
29.9 per quella 80-84 anni
• La malattia di Alzheimer è la causa più frequente
della demenza (50-60% dei casi), il 10-20% è su
base vascolare; nel 15% circa dei casi la forma
degenerativa e quella vascolare coesistono
(Progetto Finalizzato Invecchiamento del CNR)

Cenni epidemiologici
• La demenza si associa a importanti deficit funzionali
nelle ADL (77,6%) e soprattutto nelle IADL (97,1%)
• Il punteggio al MMSE è inversamente proporzionale
alla dipendenza nelle ADL in particolar modo per le
funzioni “fare il bagno” (OR=4,1 IC 95% 1,8-9,1),
“igiene personale” (OR=3,3% IC 95% 1,5-7,1),
“mobilità” (OR=2,9% IC 95% 1,3-6,2).
• la compresenza di malattie somatiche e disturbi
comportamentali condiziona ancor di più lo stato
funzionale
(Torres et Al. Journal of Clinical Epidemiology 2002))

Come nasce il progetto
Il progetto è finanziato con i
fondi della Ricerca Finalizzata ex
art.12 destinata all’Alzheimer ed
ha inizio nel settembre 2003

Unità Operative coinvolte
Unità operative cliniche
IRCCS Fondazione
S.Lucia
Fatebenefratelli
Isola Tiberina
Policlinico Gemelli
U.C.S.C.
Policlinico
Tor Vergata
Coordinamento Scientifico
Agenzia Sanità Pubblica
Regione Lazio
DSSR – Area
Psichiatria
U.V.A.
regionali
Regione Lazio
DSSR - Area
Finanziamento

Obiettivi (I)
1) Definire i criteri di riconoscimento della
malattia nel setting della Medicina Generale
2) Stimare la prevalenza e l’incidenza della demenza
in un campione rappresentativo della popolazione
> 65 anni
3) Costruire un profilo di gravità dei casi
“incidenti” e prevalenti e identificare indici
neuropsicologici, comportamentali e
neurofisiologici dell’evoluzione della malattia

Obiettivi (II)
4) Valutare i carichi assistenziali e i costi, diretti e
indiretti, generati dalla malattia nei suoi differenti
stadi di evoluzione
5) Sperimentare un modello di raccolta dei dati utile
alla futura costruzione di un registro regionale
6) Fornire le basi per un razionale programmazione
della rete dei Servizi che supporti la famiglia e i
caregivers

Obiettivi intermedi
1) Coinvolgimento attivo di MMG
2) Elaborazione di uno strumento informativo per
la valutazione del carico e dei costi
dell’assistenza
3) Utilizzo dei sistemi informativi correnti per la
valutazione dei percorsi assistenziali

AREE DI RICERCA
Sviluppo di criteri di valutazione,
gestione clinica e organizzativa
Sviluppo di metodi di valutazione
epidemiologica
Definizione di modelli di
valutazione
dei costi e degli esiti

Arruolamento dei Medici di
Medicina Generale
• Sono stati selezionati 65 MMG
secondo criteri di rappresentatività
della popolazione dei medici e della
popolazione regionale degli assistiti e
secondo la collocazione territoriale
delle UOC

Corso di Formazione per i
MMG sulle demenze
4 edizioni – febbraio/marzo 2004
• Presentazione del Progetto
• Le Demenze: inquadramento clinico (epidemiologia,
classificazione)
• La sintomatologia cognitiva e comportamentale
all’esordio della malattia
(raccolta dell’anamnesi, diagnosi differenziale)
• La valutazione neuropsicologica: riferimenti teorici
e criteri di riconoscimento per il Medico di Medicina
Generale (addestramento alla somministrazione del
MMSE)

Corso di Formazione per i
MMG sulle demenze
• Modalità di invio del soggetto con sospetta
demenza alla UOC
• La diagnosi strumentale e i test genetici:
relativi costi
• La terapia farmacologia e la riabilitazione
cognitiva
• La rete dei Servizi

L’attività svolta nel progetto
dai MMG
Ricerca fra tutti i propri assistiti ultrasessantacinquenni ,
anche istituzionalizzati, dei soggetti con sospetta
demenza che presentavano :
disturbi di memoria o cognitivi tali da determinare
difficoltà nello svolgimento delle attività della vita
quotidiana
Tali deficit non dovevano riconoscere una causa certa in
patologie organiche gravi (grave insufficienza epatica o
renale o patologie tumorali avanzate, fase di scompenso
cardiocircolatorio) o in patologie congenite o perinatali

L’attività svolta nel progetto
dai MMG
Valutazione con il MMSE dei soggetti così selezionati
Invio dei pazienti con MMSE

Adesione dei MMG
65 MMG frequentanti il Corso di formazione
59 MMG hanno arruolato pazienti tra i propri assistiti
ASL RM A n. 23
ASL RM B n. 12
ASL RM C n. 12 ASL RM E n. 12

Attività delle UOC
Valutazione e conferma diagnostica dei
soggetti
Anamnesi familiare e cognitiva
Esame obiettivo neurologico
Valutazione neuropsicologica, funzionale e
comportamentale
Esami di Neuroimaging (TAC o RMN)

Attività delle UOC
VALUTAZIONE NEUROPSICOLOGICA:
Mental Deterioration Battery (MDB) + Stroop Test
VALUTAZIONE COMPORTAMENTALE:
Neuropsychiatric Inventory (N.P.I.)
VALUTAZIONE FUNZIONALE:
Activities of Daily Living (A.D.L.)
Instrumental Activities of Daily Living (I.A.D.L.)

VALUTAZIONE DEL CARICO ASSISTENZIALE
attraverso un questionario appositamento
elaborato e somministrato ai caregiver :
costi diretti e indiretti
generati dalla malattia
Attività delle UOC
bisogni di salute inevasi
dai Servizi Sanitari e
Sociali
• valutazione stress caregivers con la scala
Caregiver Burden Inventory (CBI)

Attività delle UOC
Follow up dei soggetti con
diagnosi confermata a 9/12 mesi
con la stessa metodologia
utilizzata nella valutazione iniziale

UNITA’ OPERATIVE CLINICHE
Valutazione diagnostica dei casi
riferiti dai MMG
(criteri indicati dalla Società Italiana di
Neurologia e dal DSM IV )
• Malattia di Alzheimer
• Malattia di Pick - Demenza fronto- temporale
• Demenza a corpi di Lewy
• Demenza vascolare
• Forme miste

Gli strumenti di rilevazione
Valutazione clinica

Gli strumenti di rilevazione
Valutazione del carico assistenziale e stress del caregiver

Maggio 04
Febbraio-
Marzo 04
Aprile 04
Corso
MMG
Cronogramma dello studio
Inizio 1° valut.
Inizio screening
e arruolamento
Dicembre 04
Aprile 05
Maggio 05
Inizio follow up
fine 1° valut.
fine
arruolamento
Dicembre 05
Fine del follow up

“Un modello di stima dell’occorrenza della malattia
di Alzheimer per la costruzione di un registro
regionale e la valutazione del bisogno assistenziale”
I PRIMI RISULTATI

4 U.O.C.:
222 Ambulatoriali
Diagnosi confermata:
n. 87 soggetti (32,2 %)
Diagnosi non confermata:
n. 135 soggetti (60,8 %)
Deficit di memoria isolato:
n. 45 soggetti
Demenza reversibile:
n.10 soggetti
Soggetti segnalati dai MMG: 573
Valutati:
490 soggetti (85,5%)
4 U.O.C.:
150 Domiciliari
Diagnosi confermata:
n. 133 soggetti (88,7%)
Diagnosi non confermata
n. 17 soggetti (11,3 %)
Deficit di memoria isolato
n. 3 soggetti
Demenza reversibile:
n. 6 soggetti
Non Valutati:
83 soggetti (14,5%)
U.V.A.:
118 soggetti
Diagnosi non confermata
n. 152 soggetti (31 %)
Sospetto deficit
Cognitivo “corretto”
n. 64 soggetti
UVA+
Diagnosi confermata:
n. 338 soggetti
(69 %)

Ambulatoriali:
n=87
Domiciliari :
n=133
Soggetti segnalati dai MMG: 573
Valutati:
490 soggetti – 118 (UVA) =
372
Deficit di memoria isolato
n=48
Demenze reversibili
n=16
Sospetto diagnostico “fondato”
284 soggetti su 372 valutati
(76,3 %)
Non confermati:
n= 88

%
60,0
50,0
40,0
30,0
20,0
10,0
0,0
Caratteristiche dei soggetti segnalati
N= 573
28 (4,9 %)
128 (22,3 %)
278 (48,5 %)

%
60,0
50,0
40,0
30,0
20,0
10,0
0,0
Caratteristiche dei soggetti
valutati dalle UOC o UVA
N= 490

%
60,0
50,0
40,0
30,0
20,0
10,0
0,0
Caratteristiche dei soggetti valutati per
conferma diagnostica e per età
N= 490

%
Caratteristiche dei soggetti con diagnosi
confermata per età e ambito di valutazione
70,0
60,0
50,0
40,0
30,0
20,0
10,0
0,0
Soggetti con diagnosi confermata: 338

n
250
200
150
100
50
0
Condizione abitativa dei soggetti
con diagnosi confermata
N : 338
17,5 %
in struttura confinati a casa autonomi
Autonomi
vive solo con una persona che lo assiste
vive con i familiari
vive solo
21,9 %
12,8 %
74,9 %
60,7 %
12,3 %
2 valori mancanti

%
50,0
40,0
30,0
20,0
10,0
0,0
* 32 valori mancanti
Scolarità dei soggetti con diagnosi
confermata per ambito di valutazione
Soggetti con diagnosi confermata: 338
0-4 5-7 8-12 13-17
106 (34,6 %) 114 (37,3 %) 41 (13,4 %) 45 (14,7 %)
anni di studio
Ambulatoriali Domiciliari U.V.A.

%
90,0
80,0
70,0
60,0
50,0
40,0
30,0
20,0
10,0
0,0
Tipo di pensione dei soggetti con diagnosi
confermata per ambito di valutazione
27 (8,0 %)
nessun tipo di
pensione
29 (8,6 %)
solo pensione
sociale
Soggetti con diagnosi confermata: 338
52 (15,4 %)
di cui 18 (34,6%) solo quella
almeno indennità di
accompagnamento
Ambulatoriali Domiciliari U.V.A.
230 (68,1 %)
altra condizione

%
60,0
50,0
40,0
30,0
20,0
10,0
0,0
107 (48,6 %)
Distribuzione delle diagnosi
tra i “nuovi casi” per genere
Soggetti con diagnosi confermata, esclusi vecchi U.V.A. : 220
67 (30,5 %)
35 (15,9 %)
AD Forma mista Demenza
vascolare
8 (3,6 %)
Demenza
fronto
temporale
3 (1,4 %)
uomini 54 (24,5 %) donne 166 (75,5 %)
N.D.

70,0
60,0
50,0
40,0
30,0
20,0
10,0
0,0
Distribuzione delle diagnosi tra tutti
i soggetti con demenza per genere
187 (55,3 %)
Soggetti con diagnosi confermata: 338
95 (28,1 %)
39 (11,5 %)
AD Forma mista Demenza
vascolare
11 (3,3 %)
Demenza
fronto
temporale
6 (1,8 %)
N.D.
uomini 87 (25,7 %) donne 251 (74,3 %)

N= 220
100%
80%
60%
40%
20%
0%
“Nuovi casi” per
forma di demenza e classe di età

% 16,0
14,0
12,0
10,0
8,0
6,0
4,0
2,0
0,0
% di soggetti segnalati per medico su 100
assistiti ultrasessantacinquenni
Soggetti assistiti: 15.674
Soggetti segnalati: 573
RM A 2,8 % RM B 4,6 % RM C 3,2 % RM E 5,1 %
TOTALE 3,7 %

30
25
20
15
10
5
0
% di soggetti segnalati correttamente* per
medico sul totale degli assistiti > 65 anni
N= 372
Rm A 78,5 % Rm B 52,6 % Rm C 71,6 % Rm E 93,8 %
Totale 76,3 %
* Diagnosi confermate + MCI e demenze reversibili

Soggetti segnalati dai MMG: 573
Valutati:
490 soggetti
Deceduti: 21
Deceduti con
diagnosi confermata: 9
Rifiuto visita: 37
Rifiuto visita con
diagnosi confermata: 16
Non arruolati:
83 soggetti
UVA+
Diagnosi confermata:
n. 338 soggetti +
n. 25 non arruolati
Diagnosi di demenza:
n. 363 soggetti
Prevalenza: 363/15674= 2,3%

%
9,0
8,0
7,0
6,0
5,0
4,0
3,0
2,0
1,0
0,0
Prevalenza per medico e per ASL
RM A 1,6%
RM B 2,3%
Rm C 2,0%
Rm E 4,1%

9,0
8,0
7,0
6,0
5,0
4,0
3,0
2,0
1,0
0,0
Prevalenza per i medici
con un valore di segnalazione >I quartile
RM A 2,1% RM B 2,5% RM C 2,6% RM E 4,0%
PREVALENZA TOTALE 2,8%

9,0
8,0
7,0
6,0
5,0
4,0
3,0
2,0
1,0
0,0
Prevalenza per i medici con
un valore di segnalazione >II quartile
RM A 2,8% RM B 3,1% RM C 3,0% RM E 4,6%
PREVALENZA TOTALE 3,5%

6,0
5,0
4,0
3,0
2,0
1,0
0,0
Prevalenza A.D. per medico e per Asl
Rm A 1,0 % Rm B 0,9 % Rm C 1,3 % Rm E 1,7 %
Totale 1,2 %

6,0
5,0
4,0
3,0
2,0
1,0
0,0
Prevalenza A.D. per i medici
con un valore di segnalazione >I quartile
Rm A 1,4 % Rm B 1,1 % Rm C 1,8 % Rm E 1,8 %
Totale 1,5 %

6,0
5,0
4,0
3,0
2,0
1,0
0,0
Prevalenza A.D. per i medici con
un valore di segnalazione >II quartile
Rm A 1,7 % Rm B 1,4 % Rm C 1,9 % Rm E 2,0 %
Totale 1,8 %

%
%
8
6
4
2
0
10
8
6
4
2
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 101112131415161718192021222324252627282930
MMSE neurologo
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10111213141516 171819 2021 222324 252627 282930
MMSE MMG

%
80
60
40
20
0
Percentuale soggetti con conferma diagnostica
per MMSE eseguito dal MMG
70,6
55,8
eseguito non eseguito
MMSE presenti 287 (77,1 %)
MMSE mancanti 85 (22,9 %)

Predittività del MMSE per diagnosi di Demenza
per test effettuato dal MMG e dalla UOC
Sensitivity
0,00 0,25 0,50 0,75 1,00
Confronto tra le curve ROC relative alla valutazione MMSE del MMG e del neurologo
Significatività della differenza p=0,001
0,00 0,25 0,50 0,75 1,00
1-Specificity
neurologo (area=0.90) MMG (area=0.84)

90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Percentuale di diagnosi corrette per cut-off basato
sul punteggio MMSE del MMG e del neurologo
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
MMSE
neurologo MMG

Confronto MMSE rilevato dal MMG e dalla UOC
% mmse neurologo
mmse medico ineseguibile
severa -
grave
moderata -
grave
lieve -
moderata
lieve
ineseguibile 9,5 0,4 0,4 0,0 0,0 10,2
severa - grave 0,4 5,3 1,9 0,0 0,8 8,3
moderata - grave 0,0 2,3 5,3 1,9 0,8 10,2
lieve - moderata 0,0 0,8 2,7 7,6 7,6 18,6
lieve 0,0 1,1 0,0 2,7 48,9 52,7
Totale
Totale
9,9 9,9 10,2 12,1 58,0 100,0
76,5 % rimane nella stessa classe di MMSE

Punti di forza del progetto (I)
• Costruzione di un valido pacchetto formativo per MMG sul tema
delle Demenze e sui criteri di riconoscimento (uso del MMSE) che
ha messo in condizione i partecipanti di porre correttamente il
sospetto di deterioramento cognitivo in oltre il 76 % dei casi.
• Creazione di un gruppo di Medici di Medicina generale,
opportunamente formati, e sperimentazione di una rete tra gli
stessi e le U.O.C. che ha consentito il miglioramento del livello
assistenziale attraverso la presa in carico delle persone segnalate.
Il collegamento tra i Centri specialistici e i MMG operanti nel
territorio offre opportunità sia per il momento diagnostico che per
la gestione dei pazienti, in relazione agli specifici problemi che si
accompagnano a questo tipo di diagnosi (gestione dei problemi
comportamentali, indicazioni sulla riabilitazione cognitiva, sostegno
alle famiglie).

Punti di forza del Progetto (II)
• 220 “nuovi” casi di demenza che non avevano
avuto precedentemente un adeguato
inquadramento diagnostico (circa il doppio dei
casi già in carico presso le U.V.A.) sono stati
individuati e avviati al trattamento.
• Valutazione clinica domiciliare per 133 soggetti,
che difficilmente avrebbero avuto accesso ad una
valutazione specialistica.

Conclusioni (I)
• La prevalenza di diagnosi di demenza rilevata è pari al 2,3%
(escludendo quei medici con un basso numero di segnalazioni le stime si
avvicinano al 3-4%). (5 – 6% indicato da studi italiani ed Europei).
• La prevalenza della Malattia di Alzheimer è pari al 1,2% (escludendo i
medici con un basso numero di segnalazioni le stime si avvicinano al
2%). (vs il 2,5% studio ILSA e 4,4% in Europa)
• Rispetto alla distribuzione delle diverse forme di demenza, i risultati
osservati sono in linea con quelli della letteratura, indicando una
percentuale del 55,3% per la Malattia di Alzheimer (50 – 60% indicato
in letteratura), del 11,5% per le forme vascolari (10 – 20% indicato in
letteratura) e del 28,1% per le forme miste (15% - 25% indicato in
letteratura).

Conclusioni (II)
• I risultati preliminari del nostro Progetto
evidenziano l’importanza del setting della
Medicina Generale come momento
fondamentale per una valutazione dei
bisogni di salute e la definizione di percorsi
assistenziali.

Dr. Antonelli Pietro,
Dr. Avolio Isabella,
Dr. Bianco Daniela,
Dr. Bottini Claudio,
Dr. Bottini Massimo,
Dr. Cardarelli Bruno,
Dr. Cerqua Raniero,
Dr. Checcacci Miriam,
Dr. Ciucci Emanuela,
Dr. Crisciotti Claudio,
Dr. Dominijanni Riccardo,
Dr. Mancini Francesco,
Dr. Mandarino Tiziana,
Dr. Marri Gallieno,
Dr. Morelli Alessandra,
Dr. Moricone A. Luigi,
Dr. Oliveti Diodato,
Dr. Ottaviani Gabriella,
Dr. Panciocco M. Grazia,
Ringraziamenti
Dr. Pisaneschi Marcello,
Dr. Suriano Giuseppe,
Dr. Tancioni Alessandro,
Dr. Zoino Fernando,
Dr. Accinni Massimo,
Dr. Conserva Giuseppe,
Dr. Ferrelli Amedeo,
Dr. Marchionne Maurizio,
Dr. Mazza Francesco,
Dr.Tripicchio Sara,
Dr. Velardi Alberto,
Dr. Berti Roberto,
Dr. Grossi Claudia,
Dr. Pastori Maurizio,
Dr. Colatei Giovambattista,
Dr. Polidori Laura,
Dr. Cirillo Mario,
Dr. De Angelis Angelo,
Dr. Garrubba Carmela,
Dr. Guglielmi Patrizia,
Dr.Maurizi Angelo,
Dr. Pasqualini Paolo,
Dr.Rizzuti Marisa,
Dr. Sarra Carmine,
Dr. Viotto Laura,
Dr. Zenobi Corrado,
Dr. Alma Andrea,
Dr. Conte Franco,
Dr. Desiderio Francesco,
Dr. Gogosi Elena,
Dr. Innocenti Paola,
Dr. Lentini Patrizia,
Dr. Leporelli Marina,
Dr. Micalizzi Paola,
Dr. Muzzioli G. Luigi,
Dr. Peliti Giovanni,
Dr. Pietravalle Patrizia,
Dr. Tullo M. Grazia,
Dr. Venturi Laura,
Dr. Manzo Giovanni