Indicazioni terapeutiche per la pancreatite felina - IDEXX Laboratories

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INDICAZIONI TERAPEUTICHE PER LA PANCREATITE FELINA
I ntroduzione
Nei gatti la pancreatite è una malattia sottodiagnosticata poichè
è difficile da identificare. I gatti sofferenti di pancreatite mostrano
sintomi di malessere generici, come ad esempio letargia,
inappetenza, disidratazione e perdita di peso. L’esame clinico e
le analisi di routine danno risultati aspecifici e, fino a poco tempo
fa, gli strumenti diagnostici a disposizione del medico pratico per
una diagnosi non invasiva della pancreatite erano limitati. A causa
delle difficoltà nel diagnosticare la malattia, le opzioni terapeutiche
non sono state adeguatamente approfondite.
Nella diagnosi e nel monitoraggio dei gatti con pancreatite si può
ricorrere al test Spec fPL (lipasi pancreatica specifica felina) ora
disponibile presso i laboratori di referenza IDEXX. Nell’attesa che
vengano sviluppati nuovi e specifici approcci terapeutici, vogliamo
comunque portare l’attenzione sul trattamento dei gatti affetti
da pancreatite secondo un approccio che parte da una valutazione
più accurata della risposta alla terapia.
Da studi placebo-controllati su soggetti umani è emerso che le
sole strategie terapeutiche rivelatesi efficaci contro la pancreatite
sono la fluidoterapia, la terapia del dolore e il supporto nutrizionale.
Questi sono i fondamenti terapeutici anche nel trattamento
della pancreatite felina. Gli studi hanno tuttavia mostrato che circa
i 2/3 dei gatti con pancreatite soffrono della forma cronica, per
la quale le indicazioni terapeutiche sono meno chiare. 1,2 Inoltre,
molti gatti sono contemporaneamente affetti da malattie concomitanti
(p.es. diabete mellito, lipidosi epatica, colangioepatite e
malattie infiammatorie croniche intestinali (IBD)). 3-5 La diagnosi e
la terapia della pancreatite e delle condizioni concomitanti sono
fondamentali per un esito favorevole della terapia. 6
F luidoterapia
La fluidoterapia intravenosa ha un ruolo chiave nel trattamento
di un paziente con pancreatite. L’obiettivo principale è quello di
garantire un’irrorazione sufficiente del pancreas. Innanzitutto i
liquidi provvedono a correggere la disidratazione nel corso delle
prime 12 – 24 ore, adempiendo così alle esigenze di mantenimento
e alla compensazione di perdite dovute a vomito, diarrea
o ad accumulo di liquidi nel “terzo spazio” (p.es. versamenti
peritoneali come effetto secondario di una pancreatite). Eventuali
squilibri elettrolitici o acido-base vanno monitorati strettamente e
marzo 09
corretti. Se viene rilevata un’ipocalcemia in un gatto con pancreatite
acuta necrotizzante, bisogna procedere alla somministrazione
di gluconato di calcio in dosi di 50 – 150 mg/kg per via
intravenosa nel giro di 12 – 24 ore, monitorando nel corso della
terapia le concentrazioni sieriche di calcio totale o ionizzato. Per
migliorare la pressione osmotica è possibile ricorrere a colloidi
come il destrano o l’amido idrossietilico, soprattutto in pazienti
con ipoalbuminemia. Se ci sono tracce di coagulopatia o di coagulazione
intravascolare disseminata (DIC) si può ricorrere alla
plasmaterapia, sebbene questa sia così facilmente disponibile
come per i cani.
Terapia del dolore
Il dolore addominale è un sintomo più frequente nei cani affetti
da pancreatite che nei gatti. Tuttavia, in molti gatti sottoposti ad
una terapia analgesica, si osservano dei miglioramenti clinici.
Molti specialisti credono che il controllo del dolore debba venire
praticato su tutti i gatti affetti da pancreatite acuta. Si consiglia
di ricorrere ad una terapia con oppioidi. I cerotti transdermici al
fentanil si sono rivelati particolarmente efficaci nell’alleviare il dolore
in quanto hanno un’azione analgesica più lunga. Occorrono
almeno 6 ore prima di poter raggiungere livelli di fentanil sufficienti
a tenere sotto controllo il dolore, sicché uno dei protocolli consigliati
è quello di somministrare, al momento dell’applicazione del
cerotto di fentanil, un altro analgesico per via intravenosa, come
p.es. la buprenorfina. I pazienti vanno poi tenuti sotto stretto monitoraggio,
per vedere se è necessario un trattamento analgesico
supplementare. Anche i gatti con pancreatite cronica possono
beneficiare di una terapia del dolore; in caso di pazienti ricoverati
è possibile ricorrere al cerotto di fentanil, alla buprenorfina per via
sublinguale, al butorfanolo o al tramadolo per via orale.
Terapia antiemetica
Il vomito, caratteristico nella pancretite canina, può invece essere
intermittente o mancare del tutto nei gatti. Se presente, esso va
tenuto sotto controllo; se assente, una terapia con antiemetici
va comunque presa in considerazione per il trattamento della
nausea. Esistono diversi antiemetici disponibili. Uno dei più diffusi
con i gatti è il metoclopramide, tuttora usato da molti medici
pratici. Il metoclopramide è un antagonista della dopamina: esso
inibisce il vomito andando a bloccare i recettori della dopamina

del sistema nervoso centrale (SNC) nella zona chemorecettrice di
attivazione (CTZ). Probabilmente la sua azione antiemetica non è
estremamente efficace nei gatti, in quanto pare che dispongano
di pochi recettori della dopamina del SNC nella CTZ. Il dolasetrone
(Anzemet ® ) e l’ondansetrone (Zofran ® ), che agiscono sui
recettori 5-HT della serotonina nella CTZ, sono invece molto effi-
3
caci nei gatti. Infine il maropitant citrato (Cerenia), sebbene sia
stato registrato solo per l’uso sui cani, è diventato un antiemetico
molto diffuso ed efficace per i gatti: esso agisce sui recettori della
neurochinina (NK) nel “centro del vomito” e può essere somministrato
con dosi dimezzate rispetto ai cani.
Supporto nutrizionale
Gli specialisti consigliano di praticare il supporto nutrizionale
enterale in tutti i pazienti pancreatitici. L’indicazione tradizionale
“nil per os” (NPO) in caso di animali con pancreatite non è più
universalmente accettata, tanto più che in caso di insufficiente
rifornimento calorico i gatti possono sviluppare una lipidosi epatica.
Attualmente le indicazioni degli esperti sono di continuare
ad alimentare il paziente per via orale se il suo tratto gastrointestinale
funziona e nel caso vomiti, somministrargli un antiemetico
in modo che possa trattenere il cibo. La nutrizione enterale
stabilizza la barriera gastrointestinale, migliora lo stato di salute
degli enterociti e la funzione immunitaria, favorisce la motilità
gastrointestinale, previene il catabolismo e riduce la morbidità e
la mortalità. Dal momento che i gatti affetti da pancreatite sono
inappetenti, è raro che ingeriscano calorie in quantità sufficiente.
L’alimentazione forzata è da sconsigliare in quanto, oltre alla
difficoltà di conseguire il livello di consumo calorico desiderato,
essa può indurre al rigetto del cibo. 7 Per la nutrizione enterale si
può ricorrere a tutta una serie di sonde per alimentazione, fra cui
il sondino nasogastrico, nasoesofageo, per esofagostomia, per
gastrostomia o per digiunostomia.
Se non è possibile tenere il vomito sotto controllo, allora si può
cercare di soddisfare, in parte o totalmente, il fabbisogno calorico
del paziente ricorrendo alla nutrizione parenterale parziale (NPP)
o parenterale totale (NPT). L’NPT è di norma disponibile solo
all’interno di struttura sanitaria 24 ore su 24, mentre l’NPP è più
pratica e di più facile applicazione in ogni ambulatorio. Tuttavia,
anche quando soddisfa il fabbisogno calorico del paziente, la
nutrizione parenterale non nutre gli enterociti. Di conseguenza
alcuni specialisti consigliano di provvedere alla nutrizione microenterale
per mezzo del sistema “a caduta” (goccia a goccia)
attraverso un sondino di alimentazione, garantendo così la
nutrizione del tratto gastrointestinale. Le ricerche hanno mostrato
che anche una nutrizione enterale di modesta entità è in grado di
prevenire le complicazioni proprie dell’indicazione “nil per os”.
Selezione della dieta
Non ci sono studi che sostengano particolari opzioni dietetiche
per i gatti affetti da pancreatite. I dietologi specializzati non credono
che un’alimentazione ricca di grassi sia la causa predisponente
della pancreatite felina. Tuttavia alcuni internisti ritengono
di aver riscontrato occasionalmente una correlazione ed evitano
perciò una dieta ad alto contenuto di grassi. Se si usano sondini
nasogastrici, nasoesofagei o per digiunostomia, è necessario
ricorrere ad una dieta liquida. La dieta liquida CliniCare ® (per
cani/gatti) dell’Abbott Animal Health disponibile in commercio,
per quanto ricca di grassi, è di uso comune. Le diete liquide sviluppate
per pazienti umani hanno un contenuto proteico troppo
basso per poter essere impiegate con i gatti. In caso di utilizzo
del sondino per esofagostomia o per gastrostomia è possibile
ricorrere a diete miscelate in scatola, facilmente digeribili, a basso
contenuto di grassi e di fibre alimentari.
Nel caso della pancreatite felina, le varie indicazioni dietetiche
sono sostanzialmente frutto di pareri soggettivi. Spesso è necessario
effettuare diversi tentativi, anche commettendo alcuni errori,
prima di trovare una dieta efficace per un determinato animale.
Fattori complicanti sono, inoltre, le malattie concomitanti di cui
spesso sono affetti i gatti con pancreatite. Una dieta povera di
fibre alimentari può essere la dieta adatta per un gatto affetto
esclusivamente da pancreatite, ma in presenza di una concomitante
malattia intestinale è possibile che una dieta proteica sia
invece un’opzione migliore. I proprietari di questi pazienti vanno
avvertiti che è importante che il gatto mangi e nel caso non
accetti nessuna di queste diete speciali, è necessario che loro
ricorrano agli alimenti con cui prima nutrivano l’animale.
Stimolanti dell’appetito
Nei gatti con pancreatite gli stimolanti dell’appetito possono aiutare
a mantenere un consumo calorico regolare, possono ridurre
la necessità di ricorrere al sondino di alimentazione, possono far
diminuire sul lungo periodo la dipendenza dell’animale dal sondino
stesso e renderne più facile l’abbandono. Si può praticare
una somministrazione off-label di mirtazapine (Remeron ® ) con
il seguente dosaggio: 1/4 di una compressa da 15 mg ogni tre
giorni. Il cyproheptadine (Periactin ® ) è invece autorizzato per l’uso
nei i gatti, ma deve essere somministrato due volte al giorno.
Terapia con glucocorticoidi
Nei gatti con pancreatite è frequente che si presentino altre
condizioni concomitanti. Per indicare il complesso di colangioepatite,
pancreatite e IBD è stato coniato il termine “triadite”. Un
trattamento a dosi antinfiammatorie con prednisone, prednisolone
e desametasone non è controindicato in questi gatti e può
essere piuttosto efficace, ma solo nei gatti affetti da pancreatite

cronica l’azione antinfiammatoria dei corticosteroidi può recare
un beneficio effettivo.
Terapia antibiotica
In genere la pancreatite è un processo patologico sterile nei gatti
ed è raro che siano prescritti degli antibiotici. La loro indicazione
si applica ai casi di sepsi (possibile in seguito a traslocazione
batterica dal tratto gastrointestinale), di peritonite batterica e ad
altre infezioni (p.es. infezione del tratto urinario), eventualmente
anche ai casi di colangioepatite suppurativa in presenza di un sospetto
di pancreatite suppurativa. Tuttavia, sostanzialmente non
c’è ragione di ricorrere agli antibiotici e dal momento che alcuni
antibiotici possono provocare nausea e vomito nei gatti, esiste un
buon motivo per non usarli.
Terapia con antiacidi
Anche se non vengono indicati normalmente, gli antagonisti dei
recettori H (ranitidina o famotidina) o gli inibitori della pompa
2
protonica (pantoprazolo) vanno presi in considerazione se c’è il
sospetto di un’ulcerazione gastrointestinale.
Terapia antiossidante
Le sostanze che è possibile prescrivere sono: vitamina C ed E,
silibina, S-adenosilmetionina (SAMe) e gli acidi grassi omega-3.
Per i gatti sono disponibili i seguenti prodotti veterinari: Marin
(vitamina E e sibilina), Denosylv (SAMe) e Denamarin ® (SAMe e
sibilina), fabbricati dai Nutramax Laboratories, Inc.
Supplementazione di cobalamina (vitamina B12 )
La cobalamina (vitamina B ) è una vitamina idrosolubile che
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viene assorbita nell’ileo. Nei gatti affetti da una malattia gastrointestinale,
come p.es. l’IBD, si osserva una riduzione delle concentrazioni
di cobalamina nel siero. Dal momento che nei gatti con
pancreatite è frequente osservare una malattia gastrointestinale
concomitante, una misurazione delle concentrazioni sieriche di
cobalamina è in tal caso consigliabile. Se la carenza di cobalamina
viene accertata, si deve procedere alla sua supplementazione
tramite iniezione parenterale. Formulazioni generiche di cobalamina
sono facilmente disponibili ed estremamente convenienti.
Per i gatti si raccomanda un dosaggio di 250 μg a iniezione, con
il seguente ritmo: una somministrazione a settimana per le prime
sei settimane, quindi una ogni due settimane per altre sei settimane,
dopodiché un’iniezione al mese. 8
Terapia insulinica
I gatti affetti da pancreatite possono diventare resistenti all’insulina
e sviluppare un diabete mellito transitorio. 4 Questo può
risolversi, oppure divenire permanente, soprattutto nei casi di
pancreatite cronica persistente. La terapia insulinica deve essere
adattata alle caratteristiche del singolo animale, senza dimenticare
che il fabbisogno di insulina può variare in funzione del
crescere o decrescere della gravità della pancreatite.
Monitoraggio della pancreatite acuta
Se ospedalizzati, i gatti vanno sottoposti ad uno stretto monitoraggio.
Innanzitutto vanno monitorati il peso corporeo e la
frequenza respiratoria, per assicurarsi che i liquidi vengano
tollerati. L’ematocrito (PCV), i solidi totali, gli elettroliti, il calcio
totale o ionizzato, la BUN e la creatinina, l’equilibrio acido-base,
la pressione sanguigna e l’emissione delle urine vanno misurati
ogni giorno. Il profilo ematico e biochimico ed anche la determinazione
dei livelli di acido lattico possono venire ripetuti ogni 2 – 3
giorni, fino a che non si sia instaurata una tendenza al miglioramento.
In casi gravi o in presenza di tracce di una coagulopatia,
va effettuato un monitoraggio per l’eventuale sviluppo di una DIC
(p.es. PT, PTT, piastrine, fibrinogeno, FDP, D-dimeri). Se si hanno
segni di ostruzione biliare, i gatti vanno tenuti sotto controllo per
valutare l’eventuale sviluppo di un ittero, un’iperglicemia persistente
o progressiva, o di una chetosi. Infine, un monitoraggio
della concentrazione di Spec fPL nei gatti ospedalizzati ogni 2
– 3 giorni può contribuire a riconoscere eventuali riduzioni dell’infiammazione
del pancreas.
Monitoraggio della pancreatite cronica
La frequenza con cui sottoporre ad un controllo i gatti con da
pancreatite cronica sono in funzione dell’andamento della malattia,
della presenza o assenza di condizioni concomitanti e del
regime terapeutico cui sono soggetti. In seguito alla diagnosi, si
consiglia di procedere a visite bisettimanali per discutere con il
proprietario l’andamento della malattia, esaminando attentamente
il livello di attività, l’appetito e il peso corporeo dell’animale. In
base alle condizioni concomitanti si può decidere di passare alle
analisi di laboratorio, e per una valutazione della pancreatite si
può ricorrere alla concentrazione di Spec fPL.
In caso di trattamento con glucocorticoidi si consiglia di effettuare
un test di base Spec fPL. Si consiglia di effettuare un secondo
test di controllo 10 – 14 giorni dopo l’inizio della terapia, al fine di
valutare la risposta del paziente. Se si osservano miglioramenti
clinici nell’animale unitamente ad una diminuzione della concentrazione
di Spec fPL, la terapia va continuata. Se invece non vi
sono miglioramenti visibili e la concentrazione di Spec fPL è

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rimasta invariata o aumentata, la terapia va interrotta.
Nei gatti con pancreatite affetti anche da una malattia intestinale
con i quali sia stata avviata una supplementazione di cobalamina,
la determinazione delle concentrazioni di cobalamina e di Spec
fPL va ripetuta una seconda volta a un mese di distanza dall’inizio
della terapia.
P rognosi
Nei gatti affetti da pancreatite la prognosi è direttamente collegata
alla gravità della malattia. In caso di forma grave di pancreatite
acuta, specie se in presenza di complicazioni sistemiche, la pro-
Spec fPL di IDEXX Vet•Med•Lab
Lipasi pancreatica specifica felina
Materiale: 0,5 ml siero
Risultati: viene eseguito dal lunedì al venerdì ed i risultati si hanno in 1-2 giorni.
gnosi è infausta. Una prognosi ancora peggiore si ha in presenza
di ipocalcemia, che è una complicazione della pancreatite felina
acuta necrotizzante. 9 Uno studio ha dimostrato che i gatti affetti
contemporaneamente da pancreatite acuta e da lipidosi epatica
hanno una prognosi più infausta dei gatti con la sola lipidosi
epatica. 3 La pancreatite cronica, invece, è frequente nei gatti e
richiede un trattamento di lungo periodo, oltre che un grande
impegno da parte del proprietario. La pancreatite può inoltre
complicare la terapia di altre malattie concomitanti, come il diabete
mellito, le malattie infiammatorie croniche intestinali (IBD) e la
colangioepatite. La salute di questi gatti dipenderà dalla riuscita
del trattamento di tutte le condizioni concomitanti.
Dr. Jane Roberts, DVM, DACVIM
Head of Internal Medicine – IDEXX Laboratories
Il test Spec fPL è indicato soprattutto per completare la vostra diagnostica di routine, ad esempio in
combinazione con il Check-up completo e con il profilo Geriatrico.
Note
1. De Cock HE, Forman MA, Farver TB, et al. Prevalence and histopathologic characteristics of pancreatitis in cats. Vet Pathol. 2007; 44: 39-49.
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J Vet Intern Med. 1998; 12: 1-6.
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46 cases (1996-1998). J Am Vet Med Assoc. 2001; 219: 1105-1109
Le informazioni contenute in questo aggiornamento vanno intese come un’introduzione generale. Le Vostre decisioni relativamente al singolo paziente, come per
ogni diagnosi o trattamento, devono essere basate su una valutazione complessiva del caso comprendente anamnesi, esame clinico generale ed analisi di laboratorio.
Per una terapia farmacologica od un programma di monitoraggio Vi preghiamo di attenerVi alle apposite spiegazioni del foglietto illustrativo su dosaggio,
indicazione ed effetti collaterali, come pure alle avvertenze dello stesso.
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