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Relazione del dr. Fedeli

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IL DISTURBO DA DEFICIT<br />

D’ATTENZIONE<br />

ED<br />

IPERATTIVITA’<br />

Dalla valutazione all’intervento<br />

educativo<br />

DANIELE FEDELI<br />

Ricercatore e Docente<br />

di Psicologia <strong>del</strong>le disabilità<br />

Università degli Studi di Udine


Alcuni interrogativi iniziali…<br />

L’ADHD è un disturbo dei nostri tempi?<br />

I bambini ADHD sono solo allievi vivaci?<br />

La diagnosi di ADHD è dovuta a genitori ed<br />

insegnanti poco pazienti?<br />

I comportamenti disturbanti dei bambini ADHD<br />

devono essere trattati solo a livello educativo e non<br />

devono essere medicalizzati?<br />

2


La storia <strong>del</strong> disturbo ADHD


La preistoria degli studi sull’ADHD<br />

4


La preistoria degli studi sull’ADHD<br />

Still G.F. (1902). Some abnormal psychical conditions in chil<strong>dr</strong>en.<br />

Lancet, 1, 1008-1012.<br />

Sintomatologia:<br />

Eziologia:<br />

Decorso:<br />

iperattività, disattenzione, aggressività<br />

deficit di controllo morale, causato da<br />

una disconnessione tra aree corticali<br />

<strong>del</strong>l’intelletto e <strong>del</strong>la volontà, dovuta a<br />

cause genetiche o danno cerebrale<br />

insorgenza precoce e cronicità<br />

5


La preistoria degli studi sull’ADHD<br />

L’interrogativo irrisolto in Still…<br />

Irrequietezza<br />

motoria e<br />

disattenzione<br />

Ridotta consapevolezza <strong>del</strong>le<br />

norme di comportamento<br />

?<br />

Mancato adeguamento a norme di<br />

comportamento conosciute<br />

6


Iperattività vs. oppositività<br />

Iperattività o oppositività?<br />

Il bambino oppositivo:<br />

Il bambino iperattivo:<br />

presenta una forte pervasività<br />

dei comportamenti<br />

disturbanti,<br />

lamenta un irrigidimento<br />

<strong>del</strong>la condotta col passare <strong>del</strong><br />

tempo,<br />

non è in grado di giustificare<br />

la propria condotta.<br />

presenta una maggiore<br />

situazionalità dei<br />

comportamenti disturbanti,<br />

evidenzia un indebolimento<br />

<strong>del</strong>le opposizioni col passare<br />

<strong>del</strong> tempo,<br />

è maggiormente in grado di<br />

giustificare la propria<br />

condotta.<br />

7


Criteri diagnostici ed epidemiologia


Epidemiologia<br />

Prevalenza (DSM-IV e ICD10) 5-10%<br />

Incidenza 20%<br />

Rapporto M:F da 4:1 a 9:1<br />

Periodo con maggiore prevalenza 6-12 anni<br />

Tasso di stabilità >60%<br />

9


La triade sintomatologica<br />

Disattenzione<br />

Iperattività<br />

Impulsività<br />

DSM-IV<br />

9<br />

6<br />

3<br />

ICD10<br />

9<br />

5<br />

4<br />

American Psychiatric Association (1994). Diagnostic and Statistical<br />

Manual of Mental Disorders (DSM-IV). Washington, DC: APA.<br />

World Health Organization (1992). ICD-10: Classification of Mental and<br />

Behavioural Disorders. Geneva: World Health Organization.<br />

10


Criteri diagnostici<br />

I sintomi devono essere inadeguati rispetto al livello di<br />

sviluppo <strong>del</strong> soggetto<br />

I sintomi devono insorgere entro il 7° anno d’età<br />

I sintomi devono durare da almeno 6 mesi<br />

I sintomi devono essere pervasivi in almeno due<br />

contesti di vita <strong>del</strong> soggetto (scuola, famiglia, ecc.)<br />

I sintomi devono determinare una compromissione<br />

significativa <strong>del</strong> funzionamento sociale, scolastico o<br />

lavorativo<br />

11


Tipologie di disturbo<br />

DSM-IV<br />

ADHD, tipo combinato<br />

ADHD, tipo con disattenzione predominante<br />

ADHD, tipo con iperattività-impulsività<br />

predominante<br />

ICD10<br />

Disturbo ipercinetico<br />

Disturbo ipercinetico <strong>del</strong>la condotta<br />

Prevalenza DSM-IV (5%) > ICD10 (1,5%)<br />

12


Tasso di cronicità <strong>del</strong> disturbo<br />

50% Persistenza dei sintomi in età adolescenziale ed<br />

adulta<br />

30% Remissione progressiva dei sintomi<br />

20% Evoluzione verso altri disturbi psicopatologici<br />

(dipendenza da sostanze, disturbo antisociale di<br />

personalità, ecc.)<br />

13


Mo<strong>del</strong>li eziologici


Alcune leggende: l’ipotesi <strong>del</strong> bambino<br />

iperstimolato<br />

Il deficit talamico<br />

Laufer M., Denhoff E. & Solomons G. (1957). Hyperkinetic<br />

impulse disorder in chil<strong>dr</strong>en’s behavior problems.<br />

Psychosomatic Medicine, 19, 38-49.<br />

15


Alcune leggende: l’ipotesi <strong>del</strong> bambino<br />

iperstimolato<br />

Il deficit talamico<br />

Laufer M., Denhoff E. & Solomons G. (1957).<br />

Hyperkinetic impulse disorder in chil<strong>dr</strong>en’s<br />

behavior problems. Psychosomatic Medicine, 19, 38-49.<br />

Il programma di minima stimolazione<br />

Strauss A.A. & Kephart N.C. (1955).<br />

Psychopathology and education of the brain<br />

injured child. New York: Grune and Stratton.<br />

16


Alcune leggende: l’ipotesi dei fattori<br />

alimentari<br />

17


Alcune leggende: l’ipotesi dei fattori<br />

alimentari<br />

18


Le linee-guida istituzionali<br />

SINPIA – Società Italiana di Neuropsichiatria<br />

<strong>del</strong>l’Infanzia e <strong>del</strong>l’Adolescenza<br />

Linee guida <strong>del</strong> trattamento cognitivo comportamentale dei disturbi da<br />

deficit <strong>del</strong>l'attenzione con iperattività (ADHD)<br />

http://www.sinpia.eu/lineeguida/<br />

AAP – American Academy of Pediatrics<br />

Clinical Practice Gui<strong>del</strong>ine: Treatment of the School-Aged Child<br />

With Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder<br />

http://www.aap.org/<br />

19


Le ipotesi scientifiche: l’ipoattivazione<br />

Ridotti livelli di arousal<br />

20


Le ipotesi scientifiche: i deficit frontali<br />

Compromissioni <strong>del</strong><br />

network:<br />

aree prefrontali – striato –<br />

cervelletto<br />

21


Le funzioni esecutive<br />

1. 1. Inibizione<br />

2. 2. Pianificazione<br />

3. 3. Generatività<br />

4. 4. Flessibilità<br />

5. 5. Memoria di di lavoro<br />

6. 6. Memoria prospettica<br />

22


Le funzioni esecutive<br />

23


Tipi di compito e funzioni esecutive<br />

Eseguite tutte le moltiplicazioni presenti a<br />

pagina 24 <strong>del</strong> libro, in base a quello che<br />

abbiamo fatto oggi in classe.<br />

Per la prossima volta, create un elaborato scritto<br />

o un immagine o un qualsiasi altro prodotto che,<br />

secondo voi, rappresenti le tradizioni culturali<br />

<strong>del</strong>la nostra regione.<br />

24


Le funzioni esecutive<br />

25


Le disfunzioni esecutive<br />

Funzioni esecutive<br />

Deficit<br />

Inibizione<br />

Distraibilità<br />

Pianificazione<br />

Caoticità<br />

Generatività<br />

Limitatezza<br />

Flessibilità<br />

Perseverazione<br />

Memoria di lavoro<br />

Sregolatezza<br />

Memoria prospettica<br />

Imprevedibilità<br />

26


Il ruolo <strong>del</strong> temperamento<br />

Dimensione<br />

1. Livello di attività<br />

2. Regolarità dei ritmi<br />

3. Adattamento<br />

4. Inibizione<br />

5. Regolazione emotiva<br />

6. Soglia di reattività<br />

Temperamento difficile<br />

Si muove in continuazione e non inibisce i<br />

movimenti inutili.<br />

I ritmi sono irregolari.<br />

Ha difficoltà ad adattarsi ai cambiamenti.<br />

Ha difficoltà ad inibire movimenti definalizzati<br />

Difficoltà di regolazione emozionale agli<br />

stimoli ambientali<br />

La soglia è bassa ed il soggetto non gradisce le<br />

stimolazioni.<br />

27


Il temperamento ‘sensation seeking’<br />

ridotta presenza di emozioni di paura o ansia<br />

ricerca continua <strong>del</strong>la novità<br />

incapacità ad apprendere dall’esperienza<br />

ridotta inibizione comportamentale<br />

Coinvolgimento <strong>del</strong> sistema<br />

dopaminergico<br />

Auerbach J.G. (2008). Temperament at 7, 12 and 25 months in chil<strong>dr</strong>en<br />

at familial risk for ADHD. Infant and Child Development, 17, 321-338.<br />

28


Temperamento ed errori educativi<br />

Il mo<strong>del</strong>lo familiare coercitivo di Patterson<br />

Step 1. Comando <strong>del</strong> genitore<br />

Step 2. Rifuto da parte <strong>del</strong> figlio<br />

Step 3. Reiterazione <strong>del</strong>l’ordine<br />

Step 4. Atteggiamento oppositivo <strong>del</strong> figlio<br />

Step 5. Escalation minacciosa <strong>del</strong> genitore<br />

Step 6. Escalation oppositiva <strong>del</strong> figlio<br />

Step 7. Abbandono da parte <strong>del</strong> genitore<br />

Step 8. Rinforzo negativo <strong>del</strong> figlio<br />

29


Temperamento ed errori educativi<br />

Conferme empirico-sperimentali al mo<strong>del</strong>lo di Patterson<br />

I genitori di bambini iperattivi rinunciano alle loro richieste otto<br />

volte di più dei genitori di controllo.<br />

Gardner, F.E. (1989). Inconsistent parenting: is there evidence for a link with<br />

chil<strong>dr</strong>en’s conduct problems? Journal of Abnormal Child Psychology, 17, 223-233.<br />

Il 10% di scambi coercitivi è sufficiente per produrre disturbi<br />

comportamentali.<br />

Patterson, G.R. et al. (1992). A social learning approach. Eugene: Castalia.<br />

Esiste una correlazione positiva tra iniziativa <strong>del</strong> bambino di<br />

scambi conflittuali e desistenza da parte <strong>del</strong> genitore.<br />

Snyder, J. et al. (1997). Origins of antisocial behavior: negative reinforcement<br />

and affect dysregulation of behavior. Behavior Modification, 21, 187-215.<br />

30


Il profilo cognitivo-comportamentale


Deficit e compromissioni<br />

ADHD<br />

Deficit<br />

1. Disattenzione<br />

2. Iperattività<br />

3. Impulsività<br />

4. Memoria di lavoro<br />

5. Disfunzioni esecutive<br />

6. Deficit linguistici<br />

7. Deficit emozionali<br />

8. Percezione temporale<br />

9. Problemi motori<br />

Compromissioni<br />

1. Difficoltà<br />

d’apprendimento<br />

2. Comportamento<br />

sregolato<br />

3. Carente motivazione<br />

4. Disadattamento<br />

interpersonale<br />

32


La triade sintomatologica<br />

Disattenzione Iperattività Impulsività<br />

33


I deficit attentivi<br />

Shallice T. (1988). From neuropsychology to mental structure. Cambridge:<br />

Cambridge University Press.<br />

34


I deficit attentivi<br />

Orientamento e ri-orientamento <strong>del</strong>l’attenzione<br />

(Shift attentivo)<br />

Focalizzazione e inibizione di stimoli distraenti<br />

(Selettività)<br />

Gestione di input molteplici o complessi<br />

(Capacità)<br />

Mantenimento <strong>del</strong>l’attenzione sul compito<br />

(Vigilanza)<br />

Preparazione <strong>del</strong>l’output motorio<br />

(Controllo)<br />

35


I deficit attentivi<br />

Orientamento e ri-orientamento <strong>del</strong>l’attenzione<br />

(Shift attentivo)<br />

Focalizzazione e inibizione di stimoli distraenti<br />

(Selettività)<br />

Gestione di input molteplici o complessi<br />

(Capacità)<br />

Mantenimento <strong>del</strong>l’attenzione sul compito<br />

(Vigilanza)<br />

Fattori di<br />

modulazione:<br />

Presenza <strong>del</strong>l’adulto<br />

Carattere motivante<br />

Ritmo degli stimoli<br />

Presenza di rinforzi<br />

Preparazione <strong>del</strong>l’output motorio<br />

(Controllo)<br />

36


I deficit attentivi<br />

37


I deficit attentivi<br />

38


La triade sintomatologica<br />

Disattenzione Iperattività Impulsività<br />

Durata<br />

Selettività<br />

Capacità<br />

Shift<br />

39


FOCUS: L’IPERATTIVITA’<br />

Iperattività motoria<br />

1. agitazione soggettiva<br />

2. irrequietezza<br />

3. iperattività vera e propria<br />

Iperattività verbale<br />

Fattori contestuali di peggioramento<br />

- Attività noiose e ripetitive<br />

- Stati di stanchezza (ad esempio, la sera)<br />

40


La triade sintomatologica<br />

Disattenzione Iperattività Impulsività<br />

Durata<br />

Selettività<br />

Capacità<br />

Shift<br />

Motoria<br />

Verbale<br />

41


La triade sintomatologica<br />

Disattenzione Iperattività Impulsività<br />

Durata<br />

Selettività<br />

Capacità<br />

Shift<br />

Motoria<br />

Verbale<br />

Comportamentale<br />

Cognitiva<br />

Emotiva<br />

42


La memoria di lavoro<br />

43


La memoria di lavoro<br />

Deficit nel taccuino visuospaziale<br />

1. Riproduzione e<br />

organizzazione di disegni<br />

complessi<br />

2. Difficoltà nell’imitazione<br />

di sequenze motorie<br />

Deficit nel loop fonologico<br />

1. Difficoltà nella<br />

comprensione di storie<br />

lette o ascoltate<br />

2. Difficoltà nel<br />

comprendere e ricordare<br />

nessi causali<br />

44


I deficit linguistici<br />

Tasso di comorbilità tra ADHD e DSL<br />

oscillante tra 10% e 80%.<br />

Javorsky J. (1996). An examination of youth with<br />

attention deficit hyperactivity disorder and language<br />

learning disabilities: a clinical study. Journal of Learning<br />

Disabilities, 29, 247-258.<br />

L’allievo ADHD tende a parlare di più rispetto a<br />

soggetti normodotati durante conversazioni<br />

spontanee.<br />

45


I deficit linguistici<br />

Viceversa, il soggetto ADHD tende ad essere molto<br />

meno produttivo ed a presentare una carente fluenza<br />

verbale:<br />

1. organizzare la propria risposta a domande;<br />

2. risolvere situazioni di problem solving;<br />

3. condividere informazioni coi compagni durante<br />

un lavoro di gruppo;<br />

4. raccontare o rievocare la trama di una storia;<br />

5. descrivere le strategie utilizzate nella soluzione<br />

di un problema.<br />

46


I deficit linguistici<br />

Un aspetto specifico riguarda il linguaggio interiorizzato,<br />

come guida <strong>del</strong> comportamento.<br />

Berk L.E. e Potts M.K. (1991), Development and functional significance<br />

of private speech among attention-deficit hyperactivity disorder and<br />

normal boys. Journal of Abnormal Child Psychology, 19, 357-377.<br />

Tre livelli di linguaggio interiorizzato:<br />

livello 1: affermazioni irrilevanti rispetto al compito;<br />

livello 2: affermazioni ad alta voce, rilevanti rispetto al compito,<br />

utilizzate dal soggetto per guidare il proprio comportamento;<br />

livello 3: affermazioni sotto voce, rilevanti rispetto al compito,<br />

accompagnate da movimenti <strong>del</strong>la lingua e <strong>del</strong>le labbra, senza<br />

chiara produzione sonora.<br />

47


Le difficoltà emozionali<br />

Caratteristiche affettive <strong>del</strong> disturbo ADHD<br />

1. bassa tolleranza <strong>del</strong>la frustrazione<br />

2. ipereccitabilità<br />

3. distimia<br />

4. ruminazioni<br />

Reazioni emotive al disturbo ADHD<br />

1. comportamenti di evitamento<br />

2. comportamenti clowneschi<br />

3. comportamenti aggressivi<br />

4. carente autoconsapevolezza<br />

Disturbi emozionali in comorbidità<br />

Disturbi <strong>del</strong>l’umore, ansiosi, ecc.<br />

48


Percezione <strong>del</strong> tempo<br />

49


L’alterata percezione <strong>del</strong> tempo<br />

1. Difficoltà nell’organizzazione<br />

<strong>del</strong>l’ordine temporale degli eventi.<br />

2. Alterata percezione degli intervalli<br />

temporali.<br />

3. Maggiore permanenza <strong>del</strong> ‘tempo<br />

locale’.<br />

50


L’alterata percezione <strong>del</strong> tempo<br />

51


L’alterata percezione <strong>del</strong> tempo<br />

Difficoltà nell’ordine<br />

temporale degli eventi<br />

Creazione di routine<br />

Difficoltà nell’ordine<br />

temporale degli eventi<br />

Sussidi esterni<br />

52


Problemi senso-motori<br />

Difficoltà di coordinazione, soprattutto nell’esecuzione<br />

di sequenze motorie complesse, come ad esempio<br />

nell’attività di scrittura.<br />

53


Deficit e compromissioni<br />

ADHD<br />

Compromissioni<br />

1. Difficoltà<br />

d’apprendimento<br />

2. Comportamento<br />

sregolato<br />

3. Carente motivazione<br />

4. Disadattamento<br />

interpersonale<br />

54


Difficoltà d’apprendimento<br />

Le stime di comorbidità oscillano tra il 10% ed il 40%.<br />

Maggiore incidenza dei disturbi d’apprendimento<br />

soprattutto nel tipo con disattenzione predominante.<br />

Generiche difficoltà nei pre-requisiti e nelle abilità di<br />

lettura, scrittura e calcolo:<br />

es., tratto grafico caotico, difficoltà ad organizzare<br />

le idee nelle composizioni scritte, ecc.<br />

55


Difficoltà d’apprendimento<br />

Direzione causale <strong>del</strong>la comorbidità:<br />

Deficit attentivi<br />

ed iperattivi<br />

Difficoltà<br />

d’apprendimento<br />

56


Comportamento governato da regole<br />

La difficoltà a seguire regole di comportamento sembra<br />

essere connessa a tre deficit tipici <strong>del</strong> soggetto ADHD:<br />

- difficoltà nella memoria di lavoro, all’interno <strong>del</strong>la quale<br />

dovrebbero essere conservate le indicazioni-guida <strong>del</strong> proprio<br />

comportamento;<br />

- incapacità ad inibire risposte irrilevanti rispetto al<br />

comportamento governato da regole;<br />

- infine, lo scarso utilizzo <strong>del</strong> linguaggio interno per guidare le<br />

proprie azioni.<br />

57


Ridefinire la motivazione come carente persistenza<br />

nello sforzo in vita di un obiettivo.<br />

Dipende da:<br />

- la capacità di mantenere nella memoria di lavoro l’obiettivo da<br />

raggiungere,<br />

- l’impiego <strong>del</strong> linguaggio interno per fornirsi incoraggiamenti e<br />

sollecitazioni,<br />

- la giusta percezione <strong>del</strong> tempo;<br />

- la previsione di rinforzi futuri e di emozioni positive a seguito<br />

<strong>del</strong>la risoluzione <strong>del</strong> compito;<br />

- un adeguato livello di autoefficacia.<br />

Carente motivazione<br />

58


Disadattamento interpersonale<br />

1. Isolamento sociale<br />

2. Ridotto apprendimento di abilità sociali<br />

per imitazione<br />

3. Cecità emozionale<br />

4. Rischio di evoluzione verso condotte<br />

devianti<br />

59


La valutazione <strong>del</strong>l’allievo ADHD


Aree oggetto di valutazione<br />

1. Approfondita descrizione <strong>del</strong> qua<strong>dr</strong>o<br />

sintomatologico ed eventuale specificazione <strong>del</strong><br />

sottotitpo<br />

2. Identificazione dei disturbi psicopatologici in<br />

comorbidità<br />

3. Diagnosi differenziale rispetto ad altri disturbi.<br />

4. Rilevazione <strong>del</strong>le abilità residue.<br />

61


Fasi <strong>del</strong>la valutazione<br />

1. Colloquio <strong>del</strong>lo specialista coi genitori, ai quali<br />

può essere richiesta anche la compilazione di<br />

alcune rating scale.<br />

2. Colloquio <strong>del</strong>lo specialista col bambino ed<br />

eventuale somministrazione di alcuni test.<br />

3. Esame medico <strong>del</strong> bambino.<br />

4. Colloquio <strong>del</strong>lo specialista con gli insegnanti <strong>del</strong><br />

bambino.<br />

62


Strumenti di valutazione<br />

1. Osservazione sistematica <strong>del</strong> comportamento<br />

2. Rating scale comportamentali<br />

3. I test normativi e neuropsicologici<br />

4. Il colloquio clinico e l’intervista<br />

5. L’esame medico<br />

63


FOCUS: LE RATING SCALE<br />

Scale sintomatologiche specifiche italiane<br />

Brown ADD Scales. (Brown T.E. – Giunti OS 2007).<br />

Fasce d’età valutabili: 3-7 anni, 8-12 anni, >12 anni<br />

Dimensioni valutate:<br />

1. Organizzazione<br />

2. Focalizzazione e attenzione sostenuta<br />

3. Regolazione <strong>del</strong>lo stato di attivazione ed elaborazione<br />

<strong>del</strong>le informazioni<br />

4. Gestione <strong>del</strong>la frustrazione e modulazione <strong>del</strong>le emozioni<br />

5. Memoria di lavoro<br />

6. Monitoraggio ed autoregolazione<br />

64


FOCUS: LE RATING SCALE<br />

Scale sintomatologiche specifiche italiane<br />

CRS-R – Conners’ Rating Scales – Revised (Conners<br />

K. – Giunti OS 2007)<br />

Fascia d’età valutabile: 3 – 14 anni<br />

Scale:<br />

1. Oppositività<br />

2. Disattenzione<br />

3. Iperattività<br />

4. Ansia-Timidezza<br />

5. Perfezionismo<br />

6. Problemi sociali<br />

7. Problemi psicosomatici<br />

8. Indice globale Conners<br />

9. Indice ADHD<br />

10. Sintomi <strong>del</strong> DSM-IV<br />

65


Fattori valutati:<br />

FOCUS: LE RATING SCALE<br />

Scale sintomatologiche specifiche italiane<br />

Scala IPER – KIWI Kit Iperattività. (Fe<strong>del</strong>i D. –<br />

Giunti OS 2007).<br />

Fasce d’età valutabili: 4-14 anni<br />

Composizione: 35 item – 20’ circa<br />

Campione normativo: 1595 soggetti<br />

66


1° esempio: M.V. 6 anni<br />

FOCUS: LE RATING SCALE<br />

67


2° esempio: T.L. 14 anni<br />

FOCUS: LE RATING SCALE<br />

68


FOCUS: LE RATING SCALE<br />

Scale psicopatologiche globali<br />

CBC – Child Behavior Checklist<br />

Achenbach T.M. (2001). Child Behavior Checklist/4-18. Milano:<br />

Ghedini.<br />

69


I test intellettivi<br />

WISC Wechsler Intelligence Scale for Chil<strong>dr</strong>en - III<br />

Utilità dei test intellettivi:<br />

1. escludere la presenza di un<br />

deficit intellettivo globale;<br />

2. verificare la prestazione <strong>del</strong><br />

soggetto in specifici<br />

subtest.<br />

70


I test intellettivi<br />

WISC Wechsler Intelligence Scale for Chil<strong>dr</strong>en - III<br />

Fattore “Libertà dalla distraibilità”<br />

(taratura 2006)<br />

1. Memoria di cifre<br />

2. Cifrario<br />

3. Ragionamento aritmetico<br />

Probabilità di falsi negativi > 70%<br />

Golden J. (1996). Are tests of working memory<br />

and inattention diagnostically useful in<br />

chil<strong>dr</strong>en with ADHD? ADHD Report, 4, 6-<br />

8.<br />

71


I test neuropsicologici<br />

1. Test singoli per la valutazione <strong>del</strong>la<br />

funzionalità frontale<br />

2. Batterie neuropsicologiche<br />

multidimensionali<br />

72


FOCUS: TEST NEUROPSICOLOGICI<br />

CPT – Continuous Performance Test<br />

Conners C.K. (2003). Continuous Performance Test II. Toronto: MHS.<br />

Tre punteggi:<br />

-Risposte corrette Attenzione sostenuta<br />

-Omissioni Disattenzione<br />

-Falsi positivi Impulsività<br />

73


FOCUS: TEST NEUROPSICOLOGICI<br />

WCST – Wisconsin Card Sorting Test<br />

Heaton R.K., Chelune G.J., Talley J.L., Kay G.G. & Curtiss G. (2000).<br />

Wisconsin Card Sorting Test. Firenze: Organizzazioni Speciali.<br />

MCST (età prescolare)<br />

Indice di flessibilità<br />

cognitiva<br />

74


FOCUS: TEST NEUROPSICOLOGICI<br />

Torre di Lon<strong>dr</strong>a<br />

Culbertson W.C. & Zillmer E.A. (2003). Tower of London. Toronto: MHS.<br />

Indice di<br />

pianificazione<br />

75


FOCUS: TEST NEUROPSICOLOGICI<br />

Torre di Lon<strong>dr</strong>a<br />

Sannio Fancello G., Vio C. &<br />

Cianchetti C.,<br />

TOL. Torre di Lon<strong>dr</strong>a. Test di valutazione<br />

<strong>del</strong>le funzioni esecutive (pianificazione e<br />

problem solving). Con CD-ROM.<br />

Edizioni Erickson.<br />

76


FOCUS: TEST NEUROPSICOLOGICI<br />

Test <strong>del</strong>la figura complessa<br />

Rey A. (1979). Reattivo di memoria – Figura complessa. Firenze: Organizzazioni<br />

Speciali.<br />

Indice di memoria di<br />

lavoro e di<br />

pianificazione<br />

77


L’intervento multimodale


L’intervento multimodale<br />

Trattamento<br />

farmacologico<br />

Disattenzione<br />

Iperattività<br />

Impulsività<br />

Trattamento<br />

educativo<br />

Difficoltà d’apprendimento<br />

Difficoltà sociali<br />

Difficoltà di comportamento<br />

79


L’intervento farmacologico<br />

L’intervento farmacologico, combinato con tecniche<br />

educative di tipo comportamentale, rappresenta il<br />

trattamento d’elezione secondo importanti istituzioni<br />

scientifiche internazionali, come ad esempio l’American<br />

Academy of Pediatrics.<br />

Vengono utilizzati stimolanti<br />

e antidepressivi. In<br />

particolare, è conosciuto il<br />

metilfenidato (Ritalin) oppure<br />

l’atomoxetina (inibitore <strong>del</strong>la<br />

ricaptazione <strong>del</strong>la nora<strong>dr</strong>enalina).<br />

80


L’intervento farmacologico<br />

Alcuni limiti <strong>del</strong>l’intervento farmacologico:<br />

1. i benefici ottenuti con l’intervento farmacologico<br />

presentano un limitato mantenimento nel tempo;<br />

2. ai miglioramenti sintomatologici non corrisponde un<br />

uguale progresso nelle abilità scolastiche e sociali;<br />

3. si verificano talvolta effetti collaterali, che incidono<br />

notevolmente sull’aderenza al trattamento da parte dei<br />

familiari;<br />

4. esistono forti differenze individuali nella risposta al<br />

trattamento, soprattutto in presenza di comorbilità.<br />

81


Piano d’intervento multimodale<br />

Percorsi educativi e riabilitativi per<br />

l’allievo ADHD<br />

82


Interventi sull’ambiente di vita<br />

Organizzazione <strong>del</strong> contesto<br />

1. Creare <strong>del</strong>le routine soprattutto per le fasi di<br />

transizione e per i momenti destrutturati.<br />

2. Prevedere una precisa organizzazione di<br />

tempi e di luoghi da dedicare a varie attività<br />

quotidiane.<br />

3. Preannunciare i momenti di transizione e<br />

prevedere dei tempi massimi per il loro<br />

completamento.<br />

4. Disporre il banco vicino alla catte<strong>dr</strong>a e<br />

lontano da fonti di distrazione.<br />

83


La strutturazione <strong>del</strong> contesto<br />

Allievo<br />

iperattivo<br />

Allievo<br />

iperattivo<br />

84


Interventi sull’ambiente di vita<br />

Adattamento di attività e materiali<br />

1. Frazionare le attività in parti brevi e<br />

maneggevoli.<br />

2. Fissare degli intervalli di tempo per lo<br />

svolgimento <strong>del</strong>le attività.<br />

3. Adottare approcci didattici attivi,<br />

esperienziali e basati su molteplici modalità<br />

senso-motorie.<br />

4. Fornire continui feedback all’allievo.<br />

5. Utilizzare immagini e colori correlati<br />

all’attività.<br />

6. Incrementare il livello di stimolazione intracompito.<br />

85


La strutturazione dei materiali<br />

1. Utilizzo <strong>del</strong> colore<br />

Lee & Asplen, 2003<br />

86


La strutturazione <strong>del</strong>le attività<br />

2. Livello di attività dei compiti<br />

Zentall & Meyer, 1987<br />

87


La strutturazione <strong>del</strong>le attività<br />

3. Livello di stimolazione intra-compito<br />

Mean Log Percent of Intervals<br />

1<br />

0,9<br />

0,8<br />

0,7<br />

0,6<br />

0,5<br />

0,4<br />

0,3<br />

0,2<br />

0,1<br />

0<br />

Day 1 Day 2<br />

Low Task-Related<br />

Stimulation<br />

High Task-Related<br />

Stimulation<br />

Lee & Zentall, 2002<br />

88


Interventi sull’ambiente di vita<br />

Gestione <strong>del</strong>le contingenze<br />

1. Riconoscere e rinforzare i comportamenti<br />

positivi.<br />

2. Ignorare i piccoli comportamenti disturbanti.<br />

3. Limitare le sanzioni.<br />

4. Predisporre un sistema di poche, necessarie e<br />

chiare regole di comportamento.<br />

5. Favorire la reiterazione e la generalizzazione<br />

<strong>del</strong> sistema di regole.<br />

89


Interventi sull’allievo ADHD<br />

Interventi di potenziamento cognitivo<br />

sulle funzioni di base (attenzione,<br />

working memory, ecc.).<br />

Trasmissione di abilità comunicative e<br />

socio-affettive.<br />

Mo<strong>del</strong>lamento di metodi di studio<br />

tramite approcci metacognitivi e basati<br />

sulle funzioni esecutive.<br />

90


L’intervento sulle funzioni compromesse<br />

Terzo livello<br />

Processi esecutivi autocontrollati<br />

Secondo livello<br />

Processi esecutivi controllati da stimoli esterni<br />

Primo livello<br />

Processi di base controllati da stimoli esterni<br />

91


L’intervento sulle funzioni compromesse<br />

Terzo livello<br />

Autogenerazione<br />

Autoconsapevolezza Autoanalisi<br />

Secondo livello<br />

Organizzazione Modulazione Pianificazione<br />

Selezione Inibizione Flessibilità Iniziativa<br />

Primo livello<br />

Attenzione Memoria BT Memoria LT<br />

92


Attenzione e funzioni esecutive<br />

Livelli di intervento<br />

Adattamenti <strong>del</strong> contesto<br />

Aumentare la supervisione<br />

Usare un sistema di incentivi<br />

Scegliere il momento <strong>del</strong>la giornata<br />

Adattamenti <strong>del</strong>le<br />

procedure didattiche<br />

Incrementare i livelli di motivazione<br />

Frazionare la attività scolastiche<br />

Insegnamento di abilità<br />

Aumentare il livello di automonitoraggio<br />

Insegnare a lavorare per piani<br />

93


Memoria e funzioni esecutive<br />

Livelli di intervento<br />

Adattamenti <strong>del</strong><br />

contesto<br />

Adattamenti <strong>del</strong>le<br />

procedure didattiche<br />

Predisporre sistemi esterni di memorizzazione<br />

Predisporre sistemi esterni di recupero<br />

Fornire schemi organizzativi<br />

Evidenziare le successive approssimazioni all’obiettivo<br />

Insegnamento di<br />

abilità<br />

Esercitare l’allievo nell’eseguire e nel creare nuovi schemi<br />

organizzativi<br />

Sovrapprendere gli schemi organizzativi<br />

Lavorare tramite analogie<br />

94


Alcuni percorsi basati sull’autoregolazione<br />

Training 1.<br />

Training 2.<br />

Training 3.<br />

Training 4.<br />

Training 5.<br />

L’automonitoraggio per potenziare l’attenzione<br />

L’automonitoraggio per migliorare la scrittura<br />

L’automonitoraggio per incrementare le abilità organizzative<br />

L’automonitoraggio per favorire la gestione <strong>del</strong> tempo<br />

L’automonitoraggio per migliorare la produttività nei compiti<br />

95


Training 1. L’automonitoraggio per l’attenzione<br />

96


Training 1. L’automonitoraggio per l’attenzione<br />

97


Training 2. L’automonitoraggio per la scrittura<br />

98


Training 2. L’automonitoraggio per la scrittura<br />

99


Training 2. L’automonitoraggio per la scrittura<br />

100


Training 3. L’automonitoraggio per<br />

l’organizzazione<br />

101


Training 4. L’automonitoraggio per il tempo<br />

102


Training 5. L’automonitoraggio per i compiti<br />

103


Training 5. L’automonitoraggio per i compiti<br />

104


Training 5. L’automonitoraggio per i compiti<br />

105


Il contratto educativo<br />

106


Il contratto educativo<br />

Istituto Comprensivo di Tavagnacco (UD)<br />

107


Il contratto educativo<br />

Istituto Comprensivo di Tavagnacco (UD)<br />

108


Il contratto educativo<br />

3° Circolo Didattico di Udine<br />

70<br />

60<br />

50<br />

40<br />

30<br />

20<br />

10<br />

0<br />

1° sett. 2° sett. 3° sett. 4° sett. 5° sett. 6° sett.<br />

S1<br />

109


Contatti<br />

daniele.fe<strong>del</strong>i@uniud.it<br />

110

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