EMR-ESD del colon-retto: il punto di vista degli endoscopisti ... - Sied
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<strong>EMR</strong>-<strong>ESD</strong> <strong>del</strong> <strong>colon</strong>-<strong>retto</strong>:<br />
<strong>il</strong> <strong>punto</strong> <strong>di</strong> <strong>vista</strong> <strong>degli</strong><br />
<strong>endoscopisti</strong> occidentali<br />
La mucosectomia (<strong>EMR</strong>)<br />
e la <strong>di</strong>ssezione sottomucosa (<strong>ESD</strong>) sono<br />
considerate le tecniche endoscopiche <strong>di</strong><br />
riferimento per la asportazione<br />
<strong>di</strong> lesioni neoplastiche superficiali<br />
<strong>del</strong> tratto gastrointestinale. L’ <strong>ESD</strong> è in<br />
grado <strong>di</strong> rimuovere lesioni <strong>di</strong> <strong>di</strong>mensioni<br />
maggiori en bloc ottenendo<br />
una migliore performance curativa<br />
ed esame istologico con minore<br />
<strong>il</strong> rischio <strong>di</strong> reci<strong>di</strong>va. La casistica dei<br />
paesi Occidentali, confrontata<br />
con i dati che provengono dall’Oriente<br />
è sovrapponib<strong>il</strong>e ma anche dopo<br />
un prolungato training è associata<br />
ad un elevato numero <strong>di</strong> complicanze<br />
e lunghi tempi <strong>di</strong> procedura.<br />
Endoscopic mucosal resection (<strong>EMR</strong>)<br />
and endoscopic submucosal <strong>di</strong>ssection<br />
(<strong>ESD</strong>) are the preferred procedures for<br />
removing superficial neoplastic lesions in<br />
the GI tract. <strong>ESD</strong> can remove larger lesions<br />
en bloc provi<strong>di</strong>ng a higher curative rate,<br />
decreased tumor recurrence, and improved<br />
histopathological analysis. But requires<br />
intensive training and is associated with long<br />
procedure times and higher complications.<br />
Compared to Eastern stu<strong>di</strong>es, Western<br />
stu<strong>di</strong>es show comparable <strong>ESD</strong>.<br />
Parole chiave: resezione mucosa endoscopica<br />
(<strong>EMR</strong>), <strong>di</strong>ssezione endoscopica sottomucosa<br />
(<strong>ESD</strong>), in<strong>di</strong>cazioni, neoplasia<br />
Key words: endoscopic mucosal resection<br />
(<strong>EMR</strong>), endoscopic submucosal <strong>di</strong>ssection (<strong>ESD</strong>),<br />
in<strong>di</strong>cations, neoplasm<br />
Traduzione a cura <strong>di</strong>:<br />
Helga Bertani - Comitato <strong>di</strong> Redazione<br />
Cynthia Rizk<br />
Ali Lankarani<br />
Michael Wallace<br />
Division of Gastroenterology<br />
and Hepatology<br />
Mayo Clinic<br />
Jacksonv<strong>il</strong>le, Florida (USA)<br />
Introduzione<br />
La mucosectomia endoscopica (<strong>EMR</strong>) è considerata <strong>il</strong><br />
metodo <strong>di</strong> scelta per l’asportazione dei polipi piatti <strong>del</strong><br />
tratto gastrointestinale. Uno dei vantaggi <strong>del</strong>l’<strong>EMR</strong> è <strong>di</strong><br />
essere meno invasiva <strong>del</strong>la chirurgia tra<strong>di</strong>zionale, <strong>di</strong> avere<br />
meno rischi e meno complicanze (figura 1). Tuttavia<br />
ha lo svantaggio <strong>di</strong> non poter asportare en bloc lesioni<br />
polipoi<strong>di</strong> > 20 mm con un aumentato rischio <strong>di</strong> tessuto<br />
adenomatoso residuo e <strong>di</strong> reci<strong>di</strong>va, e minore accuratezza<br />
<strong>del</strong>l’esame istologico in caso <strong>di</strong> asportazione piecemeal<br />
(1). Un’alternativa all’<strong>EMR</strong> per lesioni > <strong>di</strong> 2 cm è la<br />
tecnica giapponese nota come <strong>di</strong>ssezione endoscopica<br />
sottomucosa (<strong>ESD</strong>) che permette un’asportazione <strong>del</strong>la<br />
lesione en bloc eliminando i limiti <strong>del</strong>l’asportazione in<br />
piecemeal.<br />
Un’alternativa a queste due tecniche, che si sta <strong>di</strong>ffondendo<br />
soprattutto in Occidente, consiste in un “ibrido”<br />
tra <strong>EMR</strong> e <strong>ESD</strong>. La combinazione <strong>del</strong>le due procedure,<br />
riduce i tempi <strong>del</strong>l’<strong>ESD</strong> e le complicanze, riuscendo comunque<br />
ad ottenere un unico frammento per l’esame<br />
istologico, riducendo <strong>il</strong> rischio <strong>di</strong> reci<strong>di</strong>va. Di seguito <strong>di</strong>scuteremo<br />
la prospettiva occidentale e orientale rispetto<br />
alle in<strong>di</strong>cazioni all’<strong>EMR</strong> ed <strong>ESD</strong>, le problematiche legate<br />
alla tecnica e le aree <strong>di</strong> ricerca future.<br />
S<br />
Giorn Ital End Dig 2012;35:121-125<br />
Comunicazione Scientifica<br />
121
122<br />
Cynthia Rizk et al > <strong>EMR</strong>-<strong>ESD</strong>: la prospettiva occidentale<br />
S<br />
Comunicazione Scientifica<br />
<strong>EMR</strong>: la tecnica<br />
La <strong>EMR</strong> è una tecnica ampiamente ut<strong>il</strong>izzata in endoscopia,<br />
considerata procedura sicura, efficace e minimamente<br />
invasiva per l’asportazione <strong>di</strong> lesioni esofagee,<br />
gastriche e <strong>del</strong> <strong>colon</strong>-<strong>retto</strong>. le tecniche che descriveremo<br />
in seguito hanno tutte in comune prima <strong>il</strong> <strong>di</strong>stacco<br />
<strong>del</strong>la mucosa dagli strati profon<strong>di</strong>, che può avvenire me<strong>di</strong>ante<br />
iniezione <strong>di</strong> liqui<strong>di</strong> nella sottomucosa e/o aspirazione,<br />
quin<strong>di</strong> formazione <strong>di</strong> uno pseudo-polipo me<strong>di</strong>ante<br />
aspirazione (cap-assisted <strong>EMR</strong>) o posizionamento <strong>di</strong> un<br />
elastico (ban<strong>di</strong>ng-tecnique), quin<strong>di</strong> resezione <strong>del</strong>la lesione<br />
me<strong>di</strong>ante ansa. Esiste anche la tecnica “inject and<br />
cut”, comunemente ut<strong>il</strong>izzata per le lesioni coliche che<br />
richiede semplicemente l’inf<strong>il</strong>trazione <strong>di</strong> una lesione prima<br />
<strong>del</strong>la asportazione endoscopica. Tale tecnica si può<br />
ut<strong>il</strong>izzare anche in lesioni più gran<strong>di</strong> <strong>di</strong> 2 cm me<strong>di</strong>ante<br />
tecnica piecemeal ma presenta un elevato rischio <strong>di</strong> reci<strong>di</strong>va.<br />
<strong>ESD</strong>: la tecnica<br />
La tecnica <strong>del</strong>l’<strong>ESD</strong> inizia con <strong>il</strong> “marking” <strong>del</strong>la lesione<br />
da asportare con elettrocoagulazione a 5 mm <strong>di</strong> <strong>di</strong>stanza<br />
dai margini, quin<strong>di</strong> inf<strong>il</strong>trazione <strong>del</strong>la sottomucosa con<br />
flui<strong>di</strong>; ut<strong>il</strong>izzando un ago “needle knife” viene effettuata<br />
una incisione circonferenziale attorno alla lesione, quin<strong>di</strong><br />
con un ago (i.e. <strong>di</strong>athermic insulated-tipped, B, flex,<br />
dual, hook) si effettua la <strong>di</strong>ssezione <strong>del</strong>la tonaca sottomucosa<br />
dalla muscolaris propria mantenendo un unico<br />
frammento.<br />
I principali vantaggi <strong>di</strong> preservare un unico pezzo istologico<br />
sono quelli <strong>di</strong> un più preciso esame anatomo-patologico,<br />
in particolare sui margini profon<strong>di</strong> ma anche una<br />
migliore percentuale <strong>di</strong> ablazione completa con minore<br />
rischio <strong>di</strong> reci<strong>di</strong>va (2). Tale tecnica è stata sv<strong>il</strong>uppata nel<br />
1995 in Giappone come alternativa mini-invasiva alla chirurgia<br />
per <strong>il</strong> trattamento <strong>del</strong>l’early gastric cancer (EGC)<br />
(3). Da allora, gli <strong>endoscopisti</strong> giapponesi hanno esteso<br />
l’ut<strong>il</strong>izzo <strong>del</strong>l’<strong>ESD</strong> alle lesioni esofagee e colorettali.<br />
In<strong>di</strong>cazioni all'<strong>EMR</strong> e all'<strong>ESD</strong><br />
La Japanese Gastric Cancer Association ha definito<br />
le in<strong>di</strong>cazioni all’asportazione endoscopica <strong>del</strong>l’EGC:<br />
lesioni ben <strong>di</strong>fferenziate, lesioni mucose <strong>di</strong> tipo intestinale<br />
< 2 cm, oppure < o uguali a 10 mm se depresse<br />
centralmente ma prive <strong>di</strong> ulcerazioni o “scarring”<br />
(4). Con i progressi <strong>del</strong>la tecnica e la possib<strong>il</strong>ità<br />
<strong>di</strong> asportare lesioni sempre più gran<strong>di</strong> en bloc, ci<br />
sono stati alcuni tentativi <strong>di</strong> espandere le in<strong>di</strong>cazioni<br />
<strong>del</strong>l’<strong>ESD</strong> per ridurre quando possib<strong>il</strong>e, <strong>il</strong> ricorso alla<br />
chirurgia.<br />
I criteri “allargati” comprendono lesioni <strong>di</strong> qualsiasi <strong>di</strong>mensione<br />
non-ulcerate, lesioni ulcerate < o uguali a 30<br />
mm (5) e neoplasie invasive < o uguali a 30 mm. Uno<br />
stu<strong>di</strong>o <strong>di</strong> Ahn et al ha confrontato i risultati <strong>di</strong> 1.370<br />
casi <strong>di</strong> <strong>EMR</strong> e <strong>ESD</strong> per EGC effettuati secondo i criteri<br />
originali o allargati ed ha <strong>di</strong>mostrato che le due tecniche<br />
hanno risultati sovrapponib<strong>il</strong>i se vengono rispettati i criteri<br />
originali mentre l’<strong>ESD</strong> si è <strong>di</strong>mostrata superiore alla<br />
<strong>EMR</strong> en bloc nei criteri allargati (4).<br />
Recentemente l’<strong>ESD</strong> è stata applicata anche alle lesioni<br />
<strong>del</strong>l’esofago e <strong>del</strong> <strong>colon</strong>, nonostante ad oggi l’<strong>ESD</strong> più<br />
<strong>di</strong>ffusa sia sul <strong>retto</strong>, a causa <strong>del</strong>le <strong>di</strong>fficoltà <strong>del</strong>la tecnica<br />
sullo stomaco e al rischio <strong>di</strong> complicanze (6).<br />
Le in<strong>di</strong>cazioni proposte per le lesioni <strong>del</strong> <strong>colon</strong>-<strong>retto</strong> sono:<br />
• lesioni maggiori <strong>di</strong> 20 mm con in<strong>di</strong>cazione<br />
alla rimozione endoscopica ma <strong>di</strong>fficoltà<br />
legate alla rimozione en bloc;<br />
• lesioni mucose con <strong>di</strong>fficoltà al sollevamento<br />
per fibrosi (iatrogena o fisiologica);<br />
• lesioni spora<strong>di</strong>che in malattie infiammatorie<br />
intestinali come RCU;<br />
• residuo <strong>di</strong> “EAC” dopo <strong>EMR</strong> (7).<br />
Le in<strong>di</strong>cazioni proposte per la <strong>ESD</strong> esofagea includono<br />
adenocarcinomi ben <strong>di</strong>fferenziati limitati alla mucosa<br />
senza coinvolgimento linfonodale o inf<strong>il</strong>trazione. Le in<strong>di</strong>cazioni<br />
per l’<strong>ESD</strong> e l’<strong>EMR</strong> a livello esofageo sono state<br />
allargate, includendo neoplasie <strong>del</strong>l’epitelio (“carcinomi in<br />
situ”) con inf<strong>il</strong>trazione Sm1 o <strong>del</strong>la lamina propria ma che<br />
non coinvolgono più dei ¾ <strong>del</strong>la circonferenza esofagea.<br />
Efficacia <strong>di</strong> <strong>EMR</strong>/<strong>ESD</strong><br />
e complicanze<br />
I primi reports sui risultati <strong>del</strong>l’<strong>ESD</strong> in Occidente nel<br />
trattamento <strong>del</strong>l’EGC furono pubblicati nel 2009. In<br />
uno stu<strong>di</strong>o italiano, Catalano et al hanno confrontato<br />
i risultati <strong>del</strong>l’<strong>EMR</strong> e <strong>del</strong>l’<strong>ESD</strong> per <strong>il</strong> trattamento<br />
<strong>del</strong>l’EGC. In una casistica <strong>di</strong> 36 <strong>EMR</strong> vs 12 <strong>ESD</strong>, all’esame<br />
istologico <strong>il</strong> 92% <strong>di</strong> <strong>ESD</strong> aveva margini liberi da<br />
malattia vs 56% <strong>di</strong> <strong>EMR</strong>; non è stata r<strong>il</strong>evata reci<strong>di</strong>va<br />
<strong>di</strong> neoplasia in nessuno dei due gruppi (follow-up me<strong>di</strong>o<br />
<strong>di</strong> 31 mesi) con un solo caso <strong>di</strong> perforazione e<br />
sanguinamento (8). Dinis-Ribeiro et al, in uno stu<strong>di</strong>o<br />
portoghese, hanno riportato un caso <strong>di</strong> reci<strong>di</strong>va in 19<br />
pazienti dopo 10 mesi <strong>di</strong> follow-up, con un 78% <strong>di</strong><br />
asportazione en bloc con <strong>ESD</strong>, un solo caso <strong>di</strong> sanguinamento,<br />
senza perforazioni (9). Emura et al, hanno<br />
invece riportato in forma <strong>di</strong> abstract, uno stu<strong>di</strong>o su 9<br />
pazienti: 100% <strong>di</strong> asportazione en bloc, 78% <strong>di</strong> mar-
A<br />
C<br />
figura 1: mucosectomia <strong>di</strong> LST<br />
(laterally sprea<strong>di</strong>ng granular tumor) <strong>del</strong> <strong>retto</strong><br />
A. LST in retrovisione<br />
B. Lesione “sollevata” dopo inf<strong>il</strong>trazione con soluzione fisiologica e indaco carminio<br />
C. Resezione mucosa con tecnica piecemeal<br />
D. Ut<strong>il</strong>izzo <strong>del</strong>l’Argon Plasma Coagulation sui margini <strong>di</strong> resezione<br />
B<br />
D<br />
S<br />
Comunicazione Scientifica<br />
ma richiedeva tempi superiori e comportava<br />
un maggiore numero <strong>di</strong> complicanze (sanguinamento<br />
e perforazione) (14).<br />
Recentemente Hotta et al hanno condotto<br />
uno stu<strong>di</strong>o sul ruolo <strong>del</strong>l’<strong>ESD</strong> nel trattamento<br />
<strong>di</strong> “laterally sprea<strong>di</strong>ng tumors non-granular<br />
type (LST-NG)” <strong>del</strong> <strong>colon</strong>-<strong>retto</strong> senza evidenza<br />
<strong>di</strong> metastasi linfonodali (15). Anche Shi et<br />
al hanno pubblicato una casistica <strong>di</strong> 28 pazienti<br />
con 30 lesioni esofagee coinvolgenti la<br />
muscolaris propria trattati con <strong>ESD</strong> riportando<br />
durata me<strong>di</strong>a <strong>di</strong> procedura <strong>di</strong> 73.5 minuti,<br />
93.3% <strong>di</strong> en bloc resection e <strong>il</strong> 100%<br />
<strong>di</strong> trattamento curativo. nessuna reci<strong>di</strong>va è<br />
stata evidenziata dopo un follow-up me<strong>di</strong>o<br />
<strong>di</strong> 27 mesi (16).<br />
Tutti questi stu<strong>di</strong> mostrano la superiorità<br />
<strong>del</strong>l’<strong>ESD</strong> vs <strong>EMR</strong> nelle lesioni gastriche,<br />
esofagee e coliche “early” in termini <strong>di</strong> margini<br />
liberi da malattia, en bloc resection e<br />
reci<strong>di</strong>va <strong>di</strong> malattia. Tuttavia ad oggi i tempi<br />
<strong>di</strong> esecuzione <strong>del</strong>la procedura sono ancora<br />
molto lunghi e con un’elevata percentuale <strong>di</strong><br />
complicanze.<br />
gini liberi <strong>di</strong> resezione e nessuna complicanza (2,10).<br />
Ci sono reports sull’ut<strong>il</strong>izzo <strong>del</strong>l'<strong>ESD</strong> anche per <strong>il</strong> trattamento<br />
<strong>di</strong> neoplasie squamose <strong>del</strong>l’esofago e i risultati<br />
<strong>del</strong>l'<strong>ESD</strong> sono migliori <strong>del</strong>la <strong>EMR</strong> sia in Oriente che in<br />
Occidente anche in questo tipo <strong>di</strong> lesione. Uno stu<strong>di</strong>o<br />
retrospettivo <strong>di</strong> Takahashi et al condotto su 300 pazienti,<br />
ha mostrato un numero maggiore <strong>di</strong> lesioni con<br />
margini liberi da malattia nel gruppo <strong>ESD</strong> vs <strong>EMR</strong> (97%<br />
vs 78%). È stata riportata anche una minore reci<strong>di</strong>va<br />
(0.9% in <strong>ESD</strong> vs 9.8% in <strong>EMR</strong>) e uguali complicanze<br />
(11). Repici et al, in occidente, hanno pubblicato i risultati<br />
<strong>di</strong> uno stu<strong>di</strong>o prospettico condotto su 20 pazienti<br />
con resezione en bloc con margini liberi da malattia nel<br />
90% dei casi; in 2 casi hanno riportato tuttavia enfisema<br />
sottocutaneo (12).<br />
Saito et al hanno pubblicato su 373 lesioni colorettali<br />
<strong>di</strong> gran<strong>di</strong> <strong>di</strong>mensioni una minore reci<strong>di</strong>va nel gruppo <strong>di</strong><br />
<strong>ESD</strong> vs <strong>EMR</strong> (2% vs 14%) ma una percentuale maggiore<br />
<strong>di</strong> perforazioni (6.2% vs 1.3%) senza <strong>di</strong>fferenza nei<br />
tempi <strong>di</strong> procedura (1). Recentemente Kobayashi et al<br />
hanno riportato uno stu<strong>di</strong>o caso-controllo confrontando<br />
28 lesioni colorettali trattate <strong>ESD</strong> con 56 lesioni trattate<br />
con <strong>EMR</strong>. La rimozione en bloc è significativamente<br />
maggiore nel gruppo <strong>ESD</strong> (92.9% vs 37.5%) con una<br />
percentuale <strong>di</strong> reci<strong>di</strong>va pari a 0%; tuttavia <strong>il</strong> tempo me<strong>di</strong>o<br />
<strong>di</strong> procedura e <strong>il</strong> numero <strong>di</strong> perforazioni era maggiore<br />
nel gruppo <strong>di</strong> <strong>ESD</strong> (13). Analogamente una metanalisi<br />
<strong>di</strong> Cao et al ha mostrato che l’<strong>ESD</strong> risultava più efficace<br />
e con una percentuale <strong>di</strong> reci<strong>di</strong>va minore rispetto all’<strong>EMR</strong><br />
Tecniche alternative<br />
Il numero limitato <strong>di</strong> <strong>ESD</strong> per l’EGC in Occidente è dovuto<br />
soprattutto alla minore incidenza <strong>di</strong> tale patologia<br />
(17). L’elevata incidenza <strong>di</strong> neoplasia gastrica in Oriente<br />
ha portato ad implementare i programmi <strong>di</strong> screening<br />
e <strong>di</strong> sorveglianza e <strong>di</strong> conseguenza a poter sv<strong>il</strong>uppare<br />
e migliorare la tecnica <strong>di</strong> <strong>ESD</strong>. Al contrario, gli <strong>endoscopisti</strong><br />
occidentali hanno dovuto “affiancare” i colleghi<br />
Orientali nella procedura o effettuare lunghi training su<br />
mo<strong>del</strong>li animali (maiali) per raggiungere l’esperienza necessaria<br />
e sufficiente (17). A causa <strong>di</strong> questi limiti sono<br />
state sv<strong>il</strong>uppate tecniche alternative “ibride”, come la<br />
circumferential submucosal incision endoscopic mucosal<br />
resection (CSI-<strong>EMR</strong>), e la hybrid-knife <strong>ESD</strong>.<br />
La CSI-<strong>EMR</strong> consiste nell’iniezione sottomucosa <strong>di</strong><br />
soluzione liquida, seguita dall’incisione circonferenziale<br />
ut<strong>il</strong>izzando un needle-knife, quin<strong>di</strong> dalla rimozione <strong>del</strong>la<br />
lesione en bloc con ansa <strong>di</strong>atermica (figura 2).<br />
In un recente stu<strong>di</strong>o australiano <strong>di</strong> Moss et al condotto<br />
su mo<strong>del</strong>li animali, in lesioni sess<strong>il</strong>i <strong>del</strong> <strong>colon</strong> con <strong>di</strong>ametro<br />
me<strong>di</strong>o <strong>di</strong> 40 mm, la CSI-<strong>EMR</strong> si è <strong>di</strong>mostrata<br />
superiore alla <strong>EMR</strong> en bloc in termini <strong>di</strong> percentuale <strong>di</strong><br />
rimozione e complicanze (6). Un altro stu<strong>di</strong>o <strong>di</strong> Sakamoto<br />
et al, condotto su lesioni <strong>di</strong> <strong>di</strong>ametro tra 20-40 mm,<br />
ha mostrato l’efficacia <strong>di</strong> una tecnica sim<strong>il</strong>e nell’asportazione<br />
en bloc in termini <strong>di</strong> tempi <strong>di</strong> procedura, decisamente<br />
ridotti rispetto all’<strong>ESD</strong>, ma anche <strong>il</strong> numero <strong>di</strong><br />
complicanze risulta inferiore (18). I vantaggi <strong>del</strong>l’incisio-<br />
Giorn Ital End Dig 2012;35:121-125<br />
123
S<br />
Comunicazione Scientifica<br />
figura 2: Combined Circumferential Submucosal Incision-Endoscopic Mucosal Resection (CSI-<strong>EMR</strong>)<br />
<strong>di</strong> neoplasia <strong>del</strong> <strong>retto</strong> intramucosa<br />
A<br />
B<br />
C<br />
D<br />
E<br />
F<br />
A. Neoplasia <strong>del</strong> <strong>retto</strong> intramucosa<br />
B. Incisione circonferenziale sottomucosa dei margini <strong>del</strong>la lesione<br />
C. Incisione circonferenziale completa<br />
D. Resezione en bloc con ansa<br />
E. Termine <strong>del</strong>la CSI-<strong>EMR</strong><br />
F. Ut<strong>il</strong>izzo <strong>del</strong>l’Argon Plasma Coagulation sui margini <strong>di</strong> resezione<br />
124<br />
Cynthia Rizk et al > <strong>EMR</strong>-<strong>ESD</strong>: la prospettiva occidentale<br />
ne circonferenziale sono molteplici: ridotto rischio <strong>di</strong> tessuto<br />
residuo e <strong>di</strong> reci<strong>di</strong>va, semplicità <strong>del</strong>la tecnica per un<br />
endoscopista esperto e un unico pezzo istologico (18).<br />
Un’altra tecnica <strong>di</strong> <strong>ESD</strong>, descritta recentemente da<br />
Moss et al, che ut<strong>il</strong>izza un Hybrid-knife combinando<br />
l’effetto <strong>del</strong>l’iniezione sottomucosa con incisione con<br />
elettro-cauterio (<strong>ESD</strong>H si è <strong>di</strong>mostrata superiore a<br />
CSI-<strong>EMR</strong> nell’asportazione <strong>di</strong> lesioni > 50 mm en bloc<br />
sempre su mo<strong>del</strong>li animali (19), sicura e più rapida <strong>del</strong>la<br />
tecnica convenzionale <strong>di</strong> <strong>di</strong>ssezione sottomucosa.<br />
Conclusioni<br />
e prospettive future<br />
Tra le limitazioni <strong>del</strong>la <strong>ESD</strong> in Occidente, oltre al ridotto<br />
numero <strong>di</strong> casi c’è la <strong>di</strong>sponib<strong>il</strong>ità <strong>di</strong> risorse per<br />
definire se una lesione è eligib<strong>il</strong>e a trattamento con<br />
<strong>ESD</strong> o no. La cromoendoscopia e la magnificazione<br />
sono due tecniche routinariamente ut<strong>il</strong>izzate in Giappone<br />
per stu<strong>di</strong>are la vascolarizzazione <strong>di</strong> superficie, <strong>il</strong><br />
pit pattern, <strong>il</strong> tipo e la profon<strong>di</strong>tà <strong>del</strong>la lesione ma non<br />
sono ut<strong>il</strong>izzate in Occidente, se non in casi selezionati.<br />
Inoltre i mo<strong>del</strong>li animali, ut<strong>il</strong>izzati all’inizio per <strong>il</strong> training<br />
<strong>degli</strong> <strong>endoscopisti</strong> sono molto costosi.<br />
Nonostante tutte queste limitazioni, la <strong>ESD</strong> sta comunque<br />
acquisendo una popolarità crescente anche in Occidente.<br />
Un panel <strong>di</strong> esperti ha raccomandato la partecipazione a<br />
corsi strutturati con approccio graduale all’<strong>ESD</strong>, partendo<br />
da lesioni localizzate al <strong>retto</strong>, quin<strong>di</strong> allo stomaco <strong>di</strong>stale,<br />
<strong>colon</strong>, fondo gastrico e quin<strong>di</strong> all’esofago (20). Il training<br />
sulle lesioni <strong>del</strong> <strong>retto</strong> è stato proposto in Occidente come<br />
primo step, sia per la sicurezza <strong>del</strong>la tecnica che per la<br />
<strong>di</strong>sponib<strong>il</strong>ità <strong>di</strong> lesioni asportab<strong>il</strong>i endoscopicamente con<br />
conseguente maggiore possib<strong>il</strong>ità <strong>di</strong> training. Viene inoltre<br />
raccomandato <strong>di</strong> assistere ad almeno 15 <strong>ESD</strong> “live procedure”<br />
eseguite da un esperto, seguite da esercitazioni<br />
pratiche su mo<strong>del</strong>li animali e mo<strong>del</strong>li <strong>di</strong> stomaco isolato,<br />
prima <strong>di</strong> eseguire la procedura su pazienti (20).<br />
In conclusioni la <strong>EMR</strong> e la <strong>ESD</strong> sono considerate entrambe<br />
efficaci e valide alternative alla chirurgia quando clinicamente<br />
in<strong>di</strong>cate, in particolare l’<strong>ESD</strong> è vantaggiosa per<br />
resecare lesioni > 20 mm en bloc.<br />
Le resezioni en bloc efficaci sono quelle che presentano<br />
i margini verticali e orizzontali “liberi da malattia” e quelle<br />
che permettono <strong>il</strong> più accurato esame istopatologico.<br />
Il rischio <strong>di</strong> metastasi linfonodali e l’invasione profonda<br />
<strong>del</strong>la neoplasia sono i più importanti criteri per determinare<br />
se la lesione è suscettib<strong>il</strong>e o meno <strong>di</strong> trattamento<br />
endoscopico.<br />
Una continua pratica e collaborazione con l’endoscopia
<strong>del</strong> mondo orientale è comunque richiesta al fine <strong>di</strong> standar<strong>di</strong>zzare<br />
l’<strong>ESD</strong> nell’Ovest, mentre si stanno sv<strong>il</strong>uppando<br />
tecniche alternative con ridotti rischi <strong>di</strong> complicanze<br />
e ridotti tempi <strong>di</strong> procedura ma uguale efficacia resettiva<br />
e curativa.<br />
Corrispondenza<br />
Michael B. Wallace<br />
Division of Gastroenterology and Hepatology<br />
Mayo Clinic<br />
4500 San Pablo Road South<br />
Jacksonv<strong>il</strong>le, Florida 32224<br />
Tel. 904 953 7382<br />
Fax 904 953 7260<br />
e-ma<strong>il</strong>: wallace.michael@mayo.edu<br />
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