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Chi teme i pericoli
non perisce per quelli
(Leonardo da Vinci)
Che fine fanno gli
Inconvenienti di Volo?
Filosofia della Sicurezza Volo
Crew Resource Management
Attività di Prevenzione nel Campo Manutentivo
La Manutenzione e i suoi strumenti S.V.
Incidenti e Inconvenienti di Volo
Anatomia di un Incidente - Aeromobile Predator

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Sicurezza del Volo n. 266 marzo/aprile 2008 - Anno LVI
in questo numero
Obiettivi e Collaborazione
OBIETTIVO
Contribuire ad aumentare la preparazione professionale degli equipaggi
di volo, degli specialisti e, in genere, del personale dell’A.M., al
fine di prevenire gli incidenti di volo e quant’altro può limitare la capacità
di combattimento della Forza Armata.
I fatti, i riferimenti e le conclusioni pubblicati in questa rivista rappresentano
solo l’opinione dell’autore e non riflettono necessariamente il punto di vista
della Forza Armata. Gli scritti hanno un carattere informativo e di studio a
scopo di prevenzione: essi, pertanto, non possono essere utilizzati come
documenti di prova per eventuali giudizi di responsabilità né fornire essi
stessi motivo di azioni legali. Tutti i nomi, i dati e le località, eventualmente
citati, sono fittizi e i fatti non sono necessariamente reali, ovvero possono
non rappresentare una riproduzione fedele della realtà in quanto modificati
per scopi didattici e di divulgazione. Il materiale pubblicato proviene dalla
collaborazione del personale del l’A.M., delle altre Forze Armate e Corpi
dello Stato, da privati e da pubblicazioni specializzate italiane e straniere
edite con gli stessi intendimenti di questa rivista.
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Periodico Bimestrale
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Aeronautica Militare
ISPETTORATO
PER LA SICUREZZA DEL VOLO
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00185 ROMA
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Col. Pil. Enrico GARETTINI
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Tribunale di Roma n. 180 del 27/03/1991
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Foto:
“Troupe Azzurra”,
“Redazione S.V.”
Chiuso il 29/04/2008
In copertina:
Velivolo “HARRIER”
Marina Militare Italiana
Realizzazione:
Stefano Braccini
6
10
16
24
30
Indice
2 ✍
Editoriale - L’impiego di aeromobili UAV in A.M.
Col. Pil. Enrico Garettini
Filosofia della Sicurezza Volo
Crew Resource Management
4 ✍ Dott. Carlo Enrico Paciaroni
Attività di Prevenzione
Che fine fanno gli Inconvenienti di Volo?
6 ✍ Col. Pil. Enrico Garettini
Attività di Prevenzione nel Controllo Spazio Aereo
10
Implementazione di un SMS
✍ CTA Vittorio La Penna D’Orazi
Attività di Prevenzione nel Campo Manutentivo
La Manutenzione e i suoi strumenti S.V.
16 ✍ Ten. GArn Fabio Zanelli
Incidenti e Inconvenienti di Volo
Anatomia di un Incidente - Aeromobile Predator
24 ✍ Cap. Giovanni De Mizio
L’incidente di Garessio: le mie lesson learned
30 ✍ Ten. Francesco Monetti
Inconvenienti di Volo significativi - Gen/Feb 2008
36 ✍ La Redazione
Rubriche
39
Dalla Redazione
Indice
Sicurezza del Volo n. 266/2008
Sicurezza del Volo n. 266/2008

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Editoriale
2
Col. Enrico Garettini
Direttore Responsabile
L’
impiego degli Ae -
romobili a Pilotag -
gio Remoto (APR)
nelle operazioni
reali è ormai di -
ventato una consuetudine
a causa
dell’estrema utilità ed efficacia che
hanno nel fornire informazioni
essenziali per lo svolgimento delle
operazioni stesse.
L’Aeronautica Militare, finora,
ha utilizzato i propri APR (RQ-1A
“Predator A”) prevalentemente fuori
dai confini nazionali, tuttavia l’addestramento
e l’allenamento degli
equipaggi, necessario ad operare
efficacemente il sistema, richiede
che vengano volate missioni anche
sul territorio nazionale presso la
propria base madre. E’ interessante
analizzare il processo che ha
permesso di regolare l’attività di
volo del Predator A dell’A.M.,
garan tendone un livello di sicurezza
pari se non superiorie a quello
dei comuni aerei in circolazione in
Italia.
La Legge 14 luglio 2004 n. 178
“Disposizioni in materia di aeromobili
a pilotaggio remoto delle Forze
Armate” ha autorizzato le Forze
Armate italiane ad impiegare gli
APR in dotazione, nell’ambito di
spazi aerei determinati, con prestabiliti
profili di missione e secondo le
limitazioni e le procedure operative
Editoriale
Editoriale
L’IMPIEGO DEGLI AEROMOBILI A PILOTAGGIO REMOTO
NELL’AERONAUTICA MILITARE
stabilite in un apposito documento
tecnico-operativo. Tale documento
è stato emesso nel 2004 a conclusione
dell’attività di valutazione tecnica
ed operativa effettuate dal -
l’ENAC (Ente Nazionale Aviazione
Civile), Aeronautica Militare, Dire -
zione Generale Armamenti Aero -
nautici (DGAA-Ministero della Dife -
sa) ed ENAV (Ente Nazionale As -
sisten za al Volo); in particolare la
Forza Armata è stata identificata
come Ente Operatore di APR e
come Ente che adotta, congiuntamente
all’ENAC, i risultati dell’atti-
(1) Il Cod. Nav. (Art. 743) stabilisce che “Sono altresì considerati aeromobili i mezzi aerei a pilotaggio
remoto, definiti come tali da leggi speciali (cioè dalla Legge n.178/2004), dai regolamenti dell’ENAC e,
per quelli militari, dai decreti del Ministero della Difesa”. In tal senso il Ministero della Difesa ha emesso
apposito Decreto in data 23 GIU 2006 nel quale gli APR sono ammessi alla navigazione aerea se
certificati ed immatricolati dalla DGAA.
vità di valutazione tecnica ed operativa
condotta dall’ENAC ed
ENAV per determinati profili di missione.
La DGAA del Ministero della
Difesa è invece responsabile dell’accertamento
della rispondenza
degli aeromobili ai requisiti tecnici
contrattualmente definiti sulla base
delle esigenze operative e di conseguenza
gli APR sono immatricolati
a cura del Ministero della
Difesa (1) .
Brevemente, l’aeromobile APR
“Predator A” in dotazione all’A.M. è
un sistema composto da una componente
aerea (aeromobile), da
una componente di terra (stazione
di comando e controllo), e da un
sistema di comunicazione, comando
e controllo (antenne e ricevitori
per il collegamento radio in linea di
vista e/o satellitare) che consente
l’interconnessione tra le due.
L’aeromobile, per svolgere le
funzioni operative richieste, è
dotato di un sensore di bordo con
capacità di ripresa elettro/ottica ed
infrarossi ed un sistema di interruzione
atto a terminare il volo per
mezzo di paracadute. In particolare
il sistema APR dell’A.M. è composto
da:
- Aerial Vehicle (componente
aerea);
- Control Segment/Ground Control
Shelter);
- Ground Data Terminal (antenna e
relative elettronica di controllo);
- Sistema di Comunicazione sa -
tel litare.
Gli APR dell’A.M. devono essere
impiegati nelle aree di lavoro
definite di concerto con l’ENAV,
competente per gli aspetti di gestione
e controllo del traffico aereo
nazionale, e pubblicate nell’AIP
Italia. Tali aree, attivate a mezzo
NOTAM, sono destinate all’attività
militare APR condotta in presenza
di servizio radar e interdette ad
altro traffico aereo nei periodi stabiliti
dall’attivazione.
L’ENAC ha elaborato l’Analisi di
Rischio con la quale sono state
determinate, a integrazione del
Manuale di Volo applicabile, le limitazioni
e le condizioni di impiego
del sistema per consentire all’Aero -
nautica Militare di operare in sicurezza
i sistemi in dotazione, nelle
aree segregate designate e per i
profili di missione relativi alle attività
di sperimentazione e addestramento
del personale. Alcune delle limitazioni
e condizioni di impiego
incorporate nel suddetto documento
tecnico-operativo, a titolo di
esempio, sono elencate nel successivo
paragrafo.
LIMITAZIONI DI IMPIEGO
ED EQUIPAGGIAMENTI.
Le missioni devono essere
effettuate secondo le seguenti condizioni
e limitazioni:
- prima di ogni volo deve essere
verificato che sia stata programmata
la procedura di emergenza
in caso di lost-link;
- l’area di emergenza in caso di
lost-link deve essere localizzata
all’interno delle aree segregate
designate, inclusa l’area aeroportuale
nel caso di aeroporto militare,
escludendo i corridoi di attraversamento;
- tutte le operazioni normali e di
emergenza devono essere effettuate
garantendo il buffer stabilito
rispetto alle aree segregate designate,
inclusi i corridoi di attraversamento.
Il buffer laterale
deve essere non inferiore a 2NM,
la quota massima deve essere
limitata a 1.000ft al di sotto del
ceiling previsto in ciascuna delle
aree segregate, e di 500ft al di
sotto del ceiling nei corridoi di
attraversamento;
- il velivolo vola esclusivamente in
presenza di positiva copertura
radar;
- nelle fasi di decollo-climb e avvicinamento-atterraggio,
sotto i
1.200ft AGL, deve essere garantito
il sorvolo di aree disabitate o
a bassa densità di popolazione;
- i piloti dell’APR sono selezionati
dall’A.M. tra i piloti dell’Aerona -
utica Militare e della Marina
Militare già in possesso del brevetto
di Pilota Militare, abilitati al
pilotaggio remoto del Predator a
seguito di adeguato addestramento;
- ogniqualvolta sia ritenuto necessario,
e comunque non oltre ogni
30 minuti dall’inizio della missione,
il Pilota dovrà stabilire con l’operatore
radar dedicato un contatto
radio per verificare la correttezza
delle proprie informazioni sul posizionamento
dell’aeromobile;
- in caso di perdita di controllo del
velivolo inclusi tutti i sistemi di
emergenza, viene attivato un
“contingency plan” sotto la
responsabilità di Forza Armata.
I velivoli a pilotaggio remoto
della classe del Predator A hanno
dimensioni e prestazioni paragonabili
ai normali aeroplani (tipologia
da turismo) e come tali devono
essere trattati. Inoltre, presentano
delle peculiarità di gestione molto
complesse che richiedono un particolare
addestramento.
Come si è potuto notare, l’Aero -
nautica Militare ha messo in atto
una serie di misure per rendere
l’impiego di tali mezzi perfettamente
compatibile con la struttura del
nostro spazio aereo e con la tipologia
di traffico in esso presente.
Sbaglia chi pensa che tali velivoli
siano semplicemente degli “aeromodelli”
un po’ più grandi del normale.
Il loro impiego deve essere
affrontato con estrema competenza
e professionalità dopo aver
valutato tutte le condizioni di potenziale
rischio, così come è stato illustrato
precedentemente. q
Editoriale
3
Sicurezza del Volo n. 266/2008
Sicurezza del Volo n. 266/2008

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Filosofia della Sicurezza Volo
4
Dott.
Carlo Enrico Paciaroni
Crew
Resource
La Compagnia Statu ni -
tense United Airlines,
in collaborazione con
la Scientific Method e
la NASA, elaborò per
prima un programma
di informazione diretto
al proprio personale navigante
finalizzato al “crew coordination” e
alla gestione delle risorse umane di
bordo, che prescindeva dall’addestramento
tecnico individuale,
denominato Cockpit Resource
Management.
Il Military Airlift Command, nel
1985, fu la prima organizzazione
militare ad adottare il programma
addestrativo indirizzato verso il
CRM ottenendo risultati al di sopra
di ogni aspettativa. Nei cinque anni
successivi ottenne una riduzione
degli incidenti di volo del 51%
rispetto al periodo precedente.
I presupposti dai quali sono scaturiti
i programmi addestrativi al
CRM potrebbero essere sintetizzati
come segue.
La capacità di gestione delle
risorse all’interno di un cockpit ,
vale a dire lo sfruttamento delle
abilità, delle conoscenze e delle
esperienze del personale di bordo,
comporta per un Capo equipaggio
il dover comprendere i meccanismi
di relazione che si attivano tra i
membri del gruppo, con lo scopo di
stimolare il lavoro di squadra e
Management
d‘incrementare la collaborazione
operosa, leale e convinta dei componenti
della stessa.
Il risultato che un Comandante
dovrebbe conseguire è armonizzare
il lavoro individuale con quello
della squadra facendo partecipare
in maniera attiva ogni membro dell’equipaggio,
oltre che nel proprio
settore di responsabilità, anche in
tutte le altre fasi del volo, permettendo
ad ognuno di segnalare
eventuali anomalie rilevate, accettando
e recependo queste segnalazioni
anche se provenienti da un
subordinato.
Ne scaturisce che un
Comandante, il quale dispone di
una posizione di preminenza all’interno
della squadra, deve essere
consapevole che il suo comportamento
è determinante ai fini dei
risultati da raggiungere.
Per esempio un leader che non
esprime un’ azione di comando e
controllo efficace, che assume un
ruolo da protagonista assoluto in
situazioni di emergenza, che ignora
il parere dei propri sottoposti, ai
quali non chiede quasi mai consiglio
e dai quali pretende, solo
quando interpellati, il “yes Sir”,
rappresenta sicuramente un cattivo
esempio di applicazione di CRM.
In sintesi gli elementi significativi
che devono essere presi in considerazione
per ottimizzare il CRM
all’interno di un equipaggio sono:
- la qualità e l’autorevolezza del
leader;
- la comunicazione all’interno
del gruppo;
- il briefing/debriefing.
La figura di leader si può riassumere
con due definizioni, basate
sullo stile di comportamento e tra
loro contrapposte, fra le quali sono
comprese tutte le altre sfumature
comportamentali di un “Capo”: leader
dallo stile aggressivo e leader
dallo stile assertivo. Il leader aggressivo
si impone sugli altri con atteggiamenti
autoritari, a volte sarcastici,
senza alcun rispetto dei pareri altrui
e in alcuni casi anche senza alcun
riguardo della dignità degli altri.
Questo comportamento non
incrementa certo la collaborazione
spontanea dei sottoposti e quando
viene richiesta una collaborazione
la risposta del subordinato è fornita
malvolentieri. Anzi a volte la qualità
della risposta può essere di un livello
talmente basso che rappresenta
essa stessa un ostacolo pericoloso.
Si arriva al punto, mettendo in questo
modo a rischio anche la propria
sicurezza, di aspettare che il “Capo”
prima o poi sbagli.
Il leader assertivo invece è
sicuramente più produttivo perché
riesce ad ottenere la disponibilità e
la collaborazione dei sottoposti in
maniera spontanea senza dover
ricorrere ad imposizioni. I rapporti
con l’equipaggio sono sicuramente
sereni senza che egli debba rinunciare
alla sua autorità e alle sue
prerogative di Comandante. Infatti,
anche se è portato ad ascoltare,
comunque non abdica alle sue
responsabilità e la sua autorevolezza
è riconosciuta ed accettata
da tutti. I risultati in questo caso
sono sicuramente positivi.
L’altro elemento significativo
è la comunicazione. Un’errata
comunicazione, dovuta sia ad una
carenza di informazioni che ad una
diffusione di informazioni non esatte,
è stata riconosciuta tra le cause
di numerosi incidenti aerei .
Un leader infatti è in grado di
prendere le decisioni appropriate
solo se riceve una corretta informazione
sulla situazione in atto da
parte dei membri del suo equipaggio
e dagli Enti preposti al controllo
del Traffico Aereo. I quali a loro volta
devono poter comunicare tra
loro e con il Comandante in maniera
rapida e comprensibile. Lo stesso
dicasi per la comunicazione
che un leader deve far giungere ai
suoi sottoposti sotto forma di
disposizioni che devono subito
essere comprese ed attuate.
Quindi, il primo elemento
necessario per una corretta comunicazione
è l’eliminazione delle
barriere interpersonali o i timori,
spesso troppo reverenziali, tipici
dei sottoposti nei confronti di un
Comandante, che ostacolano il veicolare
delle informazioni a causa di
pregiudizi personali. Un equipaggio,
se affiatato e diretto da un
buon leader, può rimuovere molti
ostacoli di questo tipo.
Successivamente è indispensabile
che un membro dell’equipaggio,
il quale debba segnalare al suo
Capo una non corretta decisione
presa da quest’ultimo o un punto di
vista diverso su un particolare argomento,
sappia mantenere il proprio
convincimento sul fatto e sappia
trasmetterlo al Comandante e agli
altri suffragato da argomentazioni e
dati accettati e riconosciuti da tutti
come validi e pertinenti.
Pur sapendo, però, che mantenere
il proprio convincimento in un
confronto non significa non ascoltare
le repliche altrui che potrebbero
essere diverse, ma anche corrette,
e potrebbero portare ad un
completamento dell’informazione
rendendola più comprensibile al
Capo equipaggio che verrà così
messo in condizioni di decidere sul
da farsi nel migliore dei modi.
Inoltre bisogna essere consapevoli
che affrontare una discussione,
con eventuali contrapposizioni non
significa che, per difendere le proprie
posizioni, si scivoli nel litigio
con l’intromissione nella conversazione
di elementi estranei all’argomento
della discussione. Durante
queste fasi, a volte difficili da controllare
se si svolgono in situazioni di
emergenza, deve prevalere l’autorevolezza
del leader, il quale deve
essere in grado di gestire con pacatezza
le controversie, senza per
altro urtare la suscettibilità dell’interlocutore,
evitando di snobbare con
toni verbali sprezzanti e sarcastici il
punto di vista del sottoposto che
potrebbe essere sbagliato, ma a volte
giusto, se non addirittura brillante.
Sappiamo tutti che nessuno ammette
volentieri di aver sbagliato,
soprattutto se in buona fede ha cercato
la risoluzione di problematiche
operative.
Ultimo elemento fondamentale
del CRM è il modo e il luogo dove
si tirano le somme sull’attività
svolta; pertanto il briefing/debriefing
al termine della missione di
volo, ove venga esaminato il comportamento
di tutti, assume una
valenza straordinaria per la sicurezza.
Un tempo il briefing/debriefing si
svolgeva separatamente per ciascuna
delle funzioni di lavoro e specialità
ed aveva lo scopo anch’esso,
senz’altro positivo, di accrescere
l’addestramento tecnico individuale.
Un debriefing mirato al CRM invece
deve valutare la qualità complessiva
della prestazione dell’equipaggio
con lo scopo di evidenziare gli errori,
se commessi, non tanto per individuare
i responsabili, poiché è troppo
facile chiedersi di chi è la colpa,
quanto per scoprirne le cause e
apportare i correttivi necessari. Non
va dimenticato che il margine di
errore concesso ad un equipaggio di
volo è indubbiamente meno ampio
di quello concesso ad altre categorie
di professionisti. Anche in questo
caso la discussione deve necessariamente
svolgersi in un debriefing e
deve avvenire in maniera costruttiva
nel pieno rispetto dei ruoli che ogni
membro assolve e delle responsabilità
conseguenti. q
Filosofia della Sicurezza Volo
5
Sicurezza del Volo n. 266/2008
Sicurezza del Volo n. 266/2008

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Col.
Enrico Garettini
Che fine
fanno gli
Attività di Prevenzione
6
inconvenienti
di volo?
“Che fine fanno gli inconvenienti
di volo?”.
E’ una domanda che tutti noi ci
siamo fatti. Il riporto degli eventi
che possono rappresentare un
pericolo per la condotta in sicurezza
del volo è ormai una parte integrante
del nostro modo di fare,
della nostra cultura aeronautica.
Vogliamo condividere un’esperienza
negativa con altri in modo che
possano imparare da quanto ci è
successo (la maggior parte degli
inconvenienti sono a fattore
umano, quindi si può veramente
parlare di “imparare dai propri errori”).
L’inconveniente di volo è fondamentalmente
una forma di
comunicazione .
Altre volte, però, gli inconvenienti
prendono una strada diversa,
grazie anche all’intraprendenza,
lungimiranza e dedizione che ca -
rat terizzano il personale dell’A.M..
A metà del 2005 sono stati
introdotti in linea i primi SF.260/EA:
velivoli nuovi, con avionica aggiornata,
più rispondenti alle necessità
addestrative dei nuovi programmi
delle scuole di volo dell’A.M..
Subito ci si chiese: “Ma perché non
li hanno dipinti di arancione, come i
vecchi SF.260/AM?”.
La domanda era pertinente,
perché ormai si pensava che la
colorazione arancione fosse una
caratteristica distintiva dei velivoli
destinati alle scuole di volo per
l’addestramento basico. I velivoli
P.148, MB.326 e SF.260/AM erano
completamente arancioni.
Il velivolo MB.339/A (tranne un
breve periodo con livrea biancorossa,
affettuosamente detta “marlboro”),
il G.91/T e il MB.339/CD,
essendo utilizzati per l’addestramento
avanzato hanno, o avevano,
solo le estremità di color arancione.
In effetti qualche perplessità
sulla nuova colorazione era sorta
pure a noi dell’I.S.V..
Già nel 2003, quando si stava
portando avanti il progetto SF.260/
EA, alla richiesta di un parere sulla
colorazione grigia a bassa visibilità
che la ditta costruttrice aveva proposto
ci esprimemmo negativamente;
il commento era stato poi recepito
colorando solamente una fascia
arancione sui lati esterni delle tip.
Bene, queste erano le perplessità, i
dubbi del personale coinvolto nell’introduzione
del nuovo SF.260/EA
(almeno sull’aspetto della colorazione).
I fatti, in effetti, hanno concretizzato
questi dubbi. Dal 2006 ai
Fig. 1 - Velivolo T.6 U.S. Air Force
Si noti la livrea del velivolo (destinato all’addestramento
basico) a due colori, blu scuro
e bianco, in forte contrasto tra loro e con lo
sfondo grigio-azzurro del cielo
nostri giorni, ci sono state numerose
occasioni in cui la particolare colorazione
“low visibilità” ha funzionato
così bene da creare dei problemi
nell’applicazione pratica del concetto
“see and avoid” per risolvere i
conflitti di traffico. Teniamo ben presente
che questi velivoli sono destinati
all’addestramento basico, vengono
pilotati da allievi con poca
esperienza (la 1ª solista è prevista
alla 19ª sortita del programma per il
conseguimento del Brevetto di
Pilota di Aeroplano). Gli allievi non
hanno ancora sviluppato una buona
tecnica di “scanning” per osservare
lo spazio aereo circostante al velivolo;
non hanno ancora una Situa -
tio nal Awareness pienamente
acquisita, tale da consentirgli di
crearsi uno schema mentale della
posizione relativa degli altri traffici
ascoltando le chiamate radio.
I seguenti sono gli inconvenienti
di volo riportati riguardanti il problema
di difficoltà di acquisizione visiva
del nuovo velivolo:
- 12 set 2006; quota 1.350 ft, visibilità
+10Km, conflitto di traffico
con altro SF.260/EA;
- 11 gen 2007; quota 1.500 ft, visibilità
6Km, conflitto di traffico con
altro SF.260/EA;
- 22 feb 2007; quota 1.000 ft, visibilità
+10Km, conflitto di traffico
con MB.339/A.
Fig. 2 - Velivolo BAE Hawk 200 Royal Air Force
Attività di Prevenzione
7
Sicurezza del Volo n. 266/2008
Sicurezza del Volo n. 266/2008

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☛ Che fine fanno gli inconvenienti di volo?
Figg. 3 - 4
Velivolo Tucano Royal Air Force
Velivolo T.37 U.S. Air Force
Attività di Prevenzione
8
Il personale del 70° Stormo,
forte della propria esperienza in
campo addestrativo (gli allievi avevano
difficoltà ad acquisire i traffici
in circuito) e supportato dagli
inconvenienti segnalati (la proposta
è partita dall’inconveniente del 12
set 2006, particolarmente serio ed
allegato alla richiesta di modifica),
ha proposto una variante alla colorazione
del SF.260/EA al proprio
Alto Comando.
Tale proposta conteneva anche
delle considerazioni su quanto fatto
in proposito da altre nazioni. In particolare,
la livrea del velivolo T.6
(destinato all’addestramento basico)
ha due colori, blu scuro e bianco,
in forte contrasto tra loro e con
lo sfondo grigio-azzurro del cielo
(fig.1 alla pagina precedente).
Studi recenti effettuati dalla
Royal Air Force, hanno evidenziato
che il nero è il colore più
visibile nel contesto della
ricerca visiva dei traffici
aerei e di conseguenza
hanno modificato la colorazione
dei loro velivoli destinati all’addestramento
basico (figg. 2, 3 e 4).
Qualche anno fa, in via sperimentale,
alcuni aerei AMX erano
stati dipinti con ampie zone nere
per aumentare la visibilità da parte
dell’avifauna e diminuire così la
probabilità di birdstrike (fig. 5).
La proposta
è stata accolta
dal Comando Scuole, che ha autorizzato
ad inoltrare una Proposta di
Modifica di Reparto (P.M.R.) al
Comando Logistico, con la colorazione
che si può vedere in fig. 6.
La proposta è stata successivamente
inviata, con parere positivo
da parte del Comando Logistico,
alla Direzione Centrale degli
Armamenti Aerei, titolata ad emettere
modifiche in merito in quanto
comportano la variazione della
configurazione velivolo coperta dal
Certificato di Omologazione di tipo
Aeromobile (Aeronavigabilità).
Volendo speculare un po’, vi
proponiamo una foto con due
SF.260/EA da confrontare, filtrate
attraverso uno schermo che simula
la bassa visibilità (foschia, per
esempio), una ritoccata al computer
per applicare la colorazione proposta
e l’altra senza ritocco (fig. 7).
L’effetto è evidente.
Riassumendo, come avete potuto
vedere viene confermata l’utilità
delle segnalazioni di inconveniente
ai fini di prevenzione nel campo
della S.V.. Spesso sono degli eventi
particolarmente significativi, o una
serie di eventi di minore importanza
che però indicano una tendenza,
che innescano il processo di “cambiamento”
(se vi ricordate “fare”
Fig. 5 - Velivolo AMX con ampie zone dell’aereo colorate di nero per aumentarne la visibilità
Fig. 6 - Velivolo SF.260/EA - Differenza tra la colorazione attuale (sopra) e quella proposta (sotto)
prevenzione significa “cambiare”,
altrimenti ci dobbiamo accontentare,
se va bene, dello status quo).
Il cambiamento viene molto
spesso rilevato dagli Enti locali,
prima ancora che dagli Enti centrali.
A volte la segnalazione è il culmine
di una serie di micro-discrepanze
o sensazioni di qualcosa che
non funziona come dovrebbe.
Chi lavora in prima linea è pienamente
cosciente della frequenza
di queste piccole discrepanze e del
fatto che possano o meno costituire
un pericolo per la loro attività.
Questo riportato è un buon esempio
di come si possa innescare il
“cambiamento” a partire dai Re par -
ti periferici.
q
N.d.R.
nota di redazione
Un riconoscimento
particolare,
per l’impegno e la dedizione dimostrate,
va al Magg. AArnn Pil.
Raffaele La Montagna, promotore
della modifica e al Com.te del 70°
Stormo, Col. AArnn Pil. Francesco
Tinagli, per aver avallato e sostenuto
l’iniziativa. BEN FATTO!
Fig. 7 - Confronto di visibilità tra la colorazione proposta sul velivolo (a sinistra) e quella attuale (a destra). Se si focalizza lo sguardo sugli
strumenti di bordo, la sagoma del velivolo a destra scompare
Attività di Prevenzione
9
Sicurezza del Volo n. 266/2008
Sicurezza del Volo n. 266/2008

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Attività di Prevenzione nel Controllo Spazio Aereo
10
CTA
Vittorio La Penna D’Orazi
Implementazione
di un
S.M.S.
(Safety Management System)
L’esperienza di un Aeroporto Regionale alla luce delle nuove Direttivve ICAO
La seconda Facoltà di Ingegneria Aeronautica
e Spaziale dell’Università di Bologna, la
Società di Gestione dell’Aeroporto di Forlì
SEAF e la Società ISAERS Polo Tecnologico
Aeronautico Forlì nel mese di aprile 2007
hanno intrapreso un percorso per gettare le basi di un
Safety Management System adatto alla complessità di
un aeroporto regionale quale è il Ridolfì di Forlì.
L’iniziativa, unica nel panorama aeronautico italiano per
aeroporti di queste dimensioni, è tanto più encomiabile
come espressione di una mentalità orientata alla migliore
“Safety Culture” se si considera, come sancito dalla
normativa italiana (recepimento delle previsioni
contenute nella regolamentazione internazionale), che il
soddisfacimento di tale obbligo è previsto solo negli
aeroporti, e l’aeroporto di Forlì non rientra tra questi, sui
quali si svolge un traffico
superiore a 5.000 movimenti commerciali annui (1) .
Attività di Prevenzione nel Controllo Spazio Aereo
11
(1) E’ appena il caso di sottolineare che è senz’altro anche interesse di una Forza Armata come
l’Aeronautica Militare, chiamata ad operare - in special modo con alcuni reparti (si pensi al 31° Stormo
e alla 46 A Aerobrigata) - in aeroporti di norma aperti al solo traffico aereo civile, sapere che sono in
essere strumenti quali un SMS che da garanzie in merito allo standard di qualità dei servizi resi.
Sicurezza del Volo n. 266/2008
Sicurezza del Volo n. 266/2008

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Attività di Prevenzione nel Controllo Spazio Aereo
12
☛ Implementazione di un S.M.S.
Il progetto è stato portato avanti,
su input del corpo docente, da
quattro frequentatori del Master
“Scienza dell’Aviazione Sicurezza
del Volo”, tenuto nell’anno accademico
2006/2007 presso la 2ª
Facoltà di Ingegneria Aeronautica
e Spaziale dell’Università di
Bologna.
Le differenti professionalità e l’eterogeneo
background culturale dei
singoli componenti del gruppo
hanno costituito quel “quid pluris”
che ha consentito di porre delle solide
fondamenta alla realizzazione del
programma. In particolare, la supervisione
del lavoro è stata affidata a
tre Comandanti della Compagnia di
Bandiera, mentre la conduzione
strategica e tattica è stata assegnata
agli altri componenti del gruppo: due
laureati in legge con un’esperienza
operativa sia militare che civile alle
spalle quali Controllori del Traffico
Aereo, una laureata in sociologia
delle comunicazioni e infine una laureata
in lingue.
Per comprendere appieno la
filosofia alla base di un Safety
Management System si è partiti
dall’analisi delle possibili differenti
strategie di gestione della Safety
esistenti.
La prima, la Safety Reattiva:
l’approccio alla Safety che analizza
e studia esclusivamente “la parte
emersa dell’iceberg” (2) , ovvero l’approccio
alla Safety basato sull’investigazione
degli incidenti e degli
inconvenienti gravi, in definitiva l’approccio
che fonda il suo agire sull’attesa
degli eventi e che necessita
quindi di “forti stimoli esterni”.
La seconda, la Safety Pro -
attiva: l’approccio alla Safety che
si preoccupa di analizzare e studiare
“la parte dell’iceberg che stà
sotto il livello del mare”, ovvero
l’approccio alla Safety basato sull’investigazione
degli inconvenienti
e di tutto ciò che costituisce “anomalous
occurences”. Tra gli strumenti
sui quali fonda il suo agire
questa strategia ricordiamo in particolare
i sistemi di riporto volontario
e obbligatorio (3)
La terza: la Safety Predittiva,
ovvero l’approccio alla Safety che
partendo dalla premessa che il
sistema dell’aviazione civile, così
come concepito, è un sistema di
per sé imperfetto, mette in secondo
piano “l’iceberg nel suo complesso”
e focalizza la
sua attenzione
sul monitoraggio
delle normali
operazioni.
E’ l’approccio
basato sul concetto
che la ge -
stione della Sa -
fety si realizza al
meglio cercando
i problemi, non
aspettandoli. Lo
strumento di Sa -
fety Predittiva
per eccellenza è dato dal Safety
Management System, strumento
che consente di andare costantemente
alla ricerca d’informazioni da
una varietà di fonti che possono
evidenziare rischi di Safety emergenti.
Uno dei mezzi utilizzati in
quest’ottica è costituito dal sistema
di riporto confidenziale.
In accordo a quest’ultima filosofia
di intendere la Safety, il primo
atto compiuto allo scopo di sviluppare
un Safety Management
System è stato quello di darsi un
metodo di lavoro, che è stato articolato
in quattro fasi: la prima di
(2) Quando si parla di inconvenienti ed incidenti di volo si ricorre spesso all’analogia dell’iceberg. Per ogni incidente
grave, statisticamente, si verificano centinaia di inconvenienti più o meno gravi che passano quasi inosservati.
(3) Il limite di questi due primi approcci, più o meno evidente, è quello di partire dall’assunto che il sistema dell’aviazione
civile, cpsì come concepito, sia un sistema di per se perfetto.
Lo strumento di
Safety Predittiva per
eccellenza è dato dal
Safety Management
System strumento che
consente di andare costantemente
alla ricerca
d’informazioni
analisi documentale; la seconda di
analisi della realtà locale; la terza
caratterizzata dall’avvio del processo
di strutturazione del SMS; la
quarta dedicata all’approfondimento
di specifiche procedure. La prima
fase, quella di analisi documentale,
ha visto il gruppo impegnato nello
studio di una serie di documenti
internazionali, nazionali ed aeroportuali
e nell’analisi delle esperienze
maturate nel campo dai paesi aeronauticamente
più evoluti.
Terminata l’analisi documentale,
si è passati alla seconda fase,
quella di analisi della realtà locale,
fase nella quale è stata effettuata
una fotografia dello stato dell’arte
presso l’aeroporto di Forlì; indagine
dalla quale è
emerso: 1) l’Ae -
ro porto di Forlì
ha il Manuale di
Aeroporto, do -
cu mento previsto
da ENAC
nel Rego la men -
to per l’Eserci -
zio e la Costru -
zione degli Ae -
ro porti, Rego -
lamento elaborato
sulla base
degli standard e
raccomandazioni contenute nell’emendamento
4 dell’Annesso 14
ICAO; il soddisfacimento di tale
obbligo è previsto solo negli aeroporti
sui quali si svolge un traffico
superiore a 5.000 movimenti commerciali
annui.
Dall’esame del Manuale di
Aeroporto (edizione 1° del 24
novembre 2006) sono emersi - pur
se solo accennati – alcuni elementi
costituenti un SMS; in particolare:
elementi di reporting; elementi
di audit; elementi di training; elementi
relativi al data collection and
database.
Terminata l’analisi della realtà
locale, si è passati alla terza fase,
quella di avvio del processo di
strutturazione del SMS.
Considerato il tempo a disposizione
(due mesi di stage) ed i
tempi previsti dall’ENAC (almeno
24 mesi) per organizzare un SMS,
ci si è concentrati sul 1° step: la
Gap Analysis, ovvero l’analisi “dei
punti di debolezza” della realta’
aeroportuale di Forlì rispetto al
modello di SMS fornitoci dall’ICAO
e dall’ENAC. Lo schema di Gap
Analysis che è stato adottato è
stato estrapolato dal documento
TP14343E - Safety Management
System Implementation Procedures
Guide pubblicato dal Transport
Canada Civil Aviation, documento
conforme al DOC 9859 ICAO, considerato,
come già ricordato, fonte
autorevole dal GASR (Group of
Aerodromes Safety Regulator). La
struttura del documento è stata
concepita in maniera molto semplice:
articolato su tre colonne, dove
nella prima sono riportati i requisiti
del sistema di gestione della
Safety, nella seconda la possibilità
di indicare la presenza o meno del
requisito (si/no), nella terza, in
caso di risposta affermativa, lo
spazio per precisare dov’è citato il
requisito e, nel caso di risposta
negativa, lo spazio per registrare i
processi del SMS che necessitano
di un ulteriore sviluppo. Il documento
contiene domande di questa
natura: “Esiste una Safety Policy
appropriata?”, “E’ attuata una politica
che fornisca immunità da azioni
disciplinari per i dipendenti che
riportano carenze, pericoli o eventi
riguardanti la Safety?”, “Esiste un
processo strutturato per la valutazione
del rischio associato ai pericoli
individuati, espresso in termini
di magnitudo, grado di esposizione
e probabilità di accadimento?”
Si è passati infine, nella quarta
fase, all’approfondimento di una
serie di specifiche procedure, già
contenute nel Manuale di Aero -
porto ma non ancora completamente
realizzate ed attuate.
La Procedura Operativa n. 08:
“Controllo dei lavori che possono
avere impatto sulla sicurezza delle
operazioni”, procedura per la quale
sono state sviluppate due apposite
Checklist: la prima, la Checklist
Lavori in Airside4 (prendendo
spunto dal CAP 642 Airside Safety
Management).
consistente in una verifica preventiva
degli effetti dello sviluppo
dei lavori in airside con riguardo a
pertinenti criteri di salvaguardia.
Documento, anche questo, la cui
struttura è articolata su tre colonne,
dove nella prima vengono riportati i
criteri di salvaguardia, nella secon-
Attività di Prevenzione nel Controllo Spazio Aereo
13
Sicurezza del Volo n. 266/2008
Sicurezza del Volo n. 266/2008

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Attività di Prevenzione nel Controllo Spazio Aereo
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☛ Implementazione di un S.M.S.
da la possibilità di indicare la presenza
o meno del criterio (si/no),
ed infine nella terza, in caso di
risposta affermativa, lo spazio per
precisare le azioni che necessitano
di essere intraprese e le persone a
cui è affidata la responsabilità delle
stesse. Il documento contiene
domande del tipo: “Lo sviluppo dei
lavori interferirà con i segnali
dell’ILS o ogni altro aiuto alla navigazione
o apparato di comunicazione
presente sull’Aeroporto?”,
“Sono presenti alcuni sistemi di illuminazione
associati allo sviluppo
dei lavori che possano distrarre gli
equipaggi degli aeroplani o essere
confusi con i sistemi di guida visiva,
per esempio, riflettori, segnali
illuminati, illuminazioni di parcheggi
o strade?”, “Esistono progetti di
rimboschimento (alberi, laghi, etc.)
che possano attrarre avifauna?” ed
ancora “Lo sviluppo dei lavori può
arrecare impedimento agli apparati
di avvicinamento luminoso o ai
piani degli indicatori di planata per
avvicinamenti di precisione?”.
La seconda, la Checklist Salute
e Safety dei Neoassunti (presa ad
esempio sempre dal CAP 642
Airside Safety Management), il cui
scopo principale è quello di assicurare
che tutte le conoscenze e competenze
di Safety siano acquisite
prima di consentire che un neoassunto
operi sull’Apron. Il formulario
predisposto rappresenta un modello
adatto alle necessità in materia di
un aeroporto regionale. Il contenuto
è stato concepito per illustrare il tipo
di conoscenze e competenze che
devono verosimilmente essere
richieste allo scopo di assicurare
un’adeguata sicurezza delle persone
e dei velivoli e mezzi nell’area
airside. Tale contenuto può e deve
essere modificato per essere adattato
alle peculiarità e ai cambiamenti
che caratterizzano ogni aeroporto.
Questa Checklist dovrebbe
essere completata dal Safety
Manager, o Dirigente incaricato,
subito dopo che il nuovo membro
dello staff sia dichiarato pronto
all’impiego e prima che assuma
qualsiasi incarico correlato alla
Safety. E’ nella responsabilità del
Safety Manager, o Dirigente incaricato,
assicurare che tutti i punti di
questa sorta di formulario siano
stati trattati affinché il neoassunto
abbia una conoscenza di base dei
requisiti di salute e di Safety prima
che inizi a lavorare. Di contro è
anche importante che ogni lavoratore,
come dipendente, sia consapevole
delle proprie responsabilità
nel badare alla sicurezza personale
propria e a quella di coloro con i
quali e attorno ai quali lavora. In
quest’ottica è previsto che il formulario
venga firmato sia dal Safety
Manager o dal Dirigente incaricato
sia dal neoassunto a briefing completato
per essere debitamente
conservato, formalizzando in questo
modo un’assunzione di responsabilità
di entrambi.
La Procedura Operativa n. 10:
“Gestione dei piazzali e dei parcheggi
e movimentazione degli
aeromobili a terra”, procedura per la
quale è stata sviluppata una bozza
di un possibile documento di accordo
tra ENAV e Società di Gestione
Aeroportuale finalizzato ad assicurare
l’ordinato movimento degli
aeromobili, mezzi e persone sui
piazzali ovvero finalizzato all’Apron
Management Service “AMS” in
applicazione di quanto pre visto
dalla legge n. 265 del 2004.
Documento con il quale l’ENAV
S.p.A. e la SEAF S.p.A. hanno la
possibilità di concordare e stabilire
(con l’imprimatur del Regolatore -
ENAC) le procedure di coordinamento
necessarie per la istituzione
e la ottimale erogazione del Ser vi zio
di APRON MA NAGEMENT, nelle
more dell’adozione
del “Re -
go lamento di
Scalo”, di cui al
comma 3, art.2,
della Leg ge 265
del 9 no vembre
2004 e successive
mo difi ca -
zio ni e alla Cir -
co lare ENAC
APT 19 del 26
ottobre 2005,
de sti nato a di -
sciplinare anche
l’attività di cui sopra, nel rispetto di
quanto previsto dalle disposizioni
di legge circa la ripartizione di competenze
per la movimentazione
degli aeromobili, mezzi e persone
sui piazzali.
CONSIDERAZIONI E
CONCLUSIONI
Si è inteso riportare quest’esperienza
alla quale si è partecipato in
prima persona nella convinzione
che possa essere un modello da
seguire (da perfezionare e migliorare)
per abbracciare, anche nelle
realtà aeronautiche “minori”, la
moderna filosofia che la più recente
dottrina sulla Safety a livello
mondiale ha posto alla base dell’attività
di volo e di tutto ciò che ad
essa è correlato; filosofia che si
riassume nel concetto di Resilie -
nza. Concetto mutuato dalla fisica
dei materiali che si identifica nella
capacità di un materiale di assorbire
o adattarsi a perturbazioni, traumi
e cambiamenti; concetto che in
particolare si sta affermando sempre
più rapidamente anche in
ambito aeronautico sotto forma di
In ultima analisi
possiamo affermare che
il Safety Management
System è il migliore
strumento esistente
che facilita le organizzazioni
aeronautiche ad
essere resilienti
vera e propria scienza con la
Resilience Engineering che applicandolo
alle organizzazioni complesse
lo identifica come la capacità
di un’organizzazione (sistema)
di mantenere o riguadagnare rapidamente
uno stato di stabilità, continuando
a gestire le operazioni,
durante e subito
dopo un grande
incidente o disastro
. I tipici contesti
di riferimento
della Resi -
lience Engi nee -
ring sono quelli
della ge stione di
crisi inattese. Le
principali caratteristiche
dei si -
stemi resilienti
sono: l’impegno
dei Dirigenti di
alto livello, la cultura giusta, la cultura
dell’apprendimento organizzativo,
la consapevolezza, la
prontezza, la flessibilità; ed ancora
l’organizzazione resiliente è un
organizzazione che sa delegare, è
sensibile ai segnali deboli ed ottimizza
la circolazione delle informazioni
.
In riferimento a quest’ultimo
concetto, si parla del circolo virtuoso
del sistema resiliente ovvero
di quel sistema che adottando
la più avanzata cultura della
Safety (Safety predittiva) apprende
dall’esperienza andando alla
continua ricerca dei cosiddetti
“buchi” nei vari livelli organizzativi;
il che comporta una visione
sistemica dell’organizzazione da
cui deriva sia la necessità di
escludere la “blame-culture”, sia
l’incentivo a notare e riportare
l’errore facendo si che appunto il
sistema apprenda dall’esperienza.
In ultima analisi, per concludere,
possiamo affermare che il
Safety Management System è il
migliore strumento esistente che
facilita le organizzazioni aeronautiche
ad essere resilienti. q
Attività di Prevenzione nel Controllo Spazio Aereo
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Sicurezza del Volo n. 266/2008
Sicurezza del Volo n. 266/2008

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Ten.
Fabio Zanelli
Attività di Prevenzione nel Campo Manutentivo
La Manutenzione
ed i suoi strumenti
S.V.
Attività di Prevenzione nel Campo Manutentiva
16
“La colpa è dell’Ingegnere,
la colpa è SEMPRE dell’Ingengere…”
(Pilota Anonimo)
17
Con questo tantra mistico viene
accolto il giovane tenente GArn,
con le valigie ancora in
Accademia, appena fa la sua
apparizione presso il Reparto
Operativo. Tuttavia bastano pochi giorni,
forse anche solo poche ore per capire che
questa goliardica cantilena non è altro che
la rappresentazione nell’ambiente
aeronautico dell’umana attitudine, nonché
italica passione, di affibbiare sempre le
colpe agli altri.
Sicurezza del Volo n. 266/2008
Sicurezza del Volo n. 266/2008

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Attività di Prevenzione nel Campo Manutentivo
18
☛ La Manutenzione ed i suoi strumenti S.V.
E comunque l’ingegnere non è
l’unico ad essere additato come
cagion di tutti i mali, ma secondo
alcune autorevolissime indagini,
sono anche altre le figure professionali
che si dividono l’onore di
essere additati a colpevoli:
- 51,00%: l’ingegnere o l’Ufficiale
Tecnico in generale (la maggioranza
assoluta);
- 30,00%: il CTA (“…vuol sempre
dirmi cosa devo fare…”);
- 10,00%: il Commissario (“… se
spendesse qualche soldo in più
per me…”);
- 5,00%: il Presidente della Re -
pub blica (“...se non avesse promulgato
quella legge potrei...”);
- 03,99%: il Gregario/Co-Pilota
(“…ancora non sa fare niente…”);
- 00,01%: il Pilota stesso (“…non
posso mica fare tutto io…”).
Ma se i piloti pensano così, noi
tecnici, come tutti gli altri, pensiamo
esattamente l’opposto…
Statistiche alla mano, vere questa
volta, elaborate dalla nostra
Fig. 1 - Rateo annuo di incidenti
Forza Armata, ma anche da Com -
pa gnie Aeree e Forze Armate straniere,
si può vedere che la situazione,
nel 2007 risulta ben diversa,
e sebbene la manutenzione abbia
la sua parte nelle cause di incidente,
la situazione non è così catastrofica
come farebbe supporre la
massima all’inizio di questa trattazione.
Risulta evidente come da quando
il mezzo aereo si è imposto co -
me mezzo di trasporto su larga
scala, il rateo di incidenti per mi -
gliaia di ore di volo si sia notevolmente
ridotto (fig 1).
Questi gratificanti risultati sono
frutto di diversi fattori quali miglioramenti
tecnici, addestrativi, ma
soprattutto un maggior coinvolgimento
del personale, a tutti i livelli,
in quelli che sono gli aspetti della
Sicurezza del Volo, Flight Safety in
inglese, che ben rende l’accezione
del termine italiano di “sicurezza”,
ovvero operare riducendo le probabilità
che eventi o circostanze for-
tuite possano causare avvenimenti
dannosi. Suddividendo le cause di
inconveniente (o incidente, che
seppur rappresentano due accadimenti
con esito totalmente diverso,
in questa trattazione verranno usati
come sinonimi), nelle due grandi
categorie di causa tecnica e causa
a fattore umano, si denota come
dagli anni ’60 ad oggi, ci sia stato
fra queste una totale inversione di
tendenza (fig. 2).
Questo si spiega tenendo conto
di due fattori principali: il progresso
tecnologico ha permesso di creare
componenti molto più affidabili ed
anche molto più complessi, però le
capacità fisiche e mentali dell’uomo
non hanno seguito gli stessi
notevoli miglioramenti, e ciò non ha
giovato quindi a un analogo miglioramento,
per cui gli errori a fattore
tecnico sono in percentuale diminuiti,
là dove quelli a fattore umano
sono aumentati.
Gli inconvenienti a fattore tecnico,
colpa dell’ingegnere che ha
progettato male l’aereo, devono la
loro riduzione percentuale a due
fattori principali: 1) evoluzione tecnologica;
2) evoluzione
della filosofia
manutentiva.
La prima è frutto
della scoperta e
dell’impiego di nu -
ovi materiali e tecnologie
che hanno
reso i componenti
sempre più affidabili,
permettendo
inoltre di sviluppare
il se condo fattore.
L’evoluzione del -
la filosofia manu -
tentiva ha radicalmente
cambiato il
modo di approcciarsi
alla manutenzione
e con -
s i d e r e v o l m e n t e
ampliato il livello di
affidabilità delle
macchine.
80%
%
cause
20%
Fig. 2 - Relazione fra causa tecnica e fattore umano
Dapprima gli interventi manutentivi
erano intesi come una mera
attività di ripristino dell’efficienza
della macchina da effettuarsi solo
ed esclusivamente quando si verificava
un guasto.
In un secondo momento si fece
strada il concetto di effettuare ispezioni
periodiche e controlli sulle
macchine, nei quali indipendente
dalla loro effettiva condizione di
efficienza i particolari venivano
sostituiti, secondo tempistiche studiate
su base statistica.
Tuttavia tale metodologia era
troppo onerosa, e ciò spinse allo
studio e implementazione di una
nuova filosofia: i particolari vengono
ispezionati a tempi determinati
e sostituiti solo qualora il loro stato
di efficienza non sia tale da garantirne
l’impiego in sicurezza fino al
successivo intervento manutentivo;
era questa la manutenzione on
condition, che nella nostra F.A. è
stata introdotta con il Tornado.
A questa filosofia manutentiva è
succeduta quella del monitoring
condition, ovvero i diversi apparati
e particolari vengono costantemente
monitorati al fine di avere un’analisi
puntuale dello stato di efficienza
degli stessi e solo quando il
degrado è tale da rendere le condizioni
unsafe vengono sostituiti, è
questo la filosofia manutentiva
dell’Euro Fighter. Il fattore tecnico,
che rappresenta una delle principali
cause di inconveniente può essere
combattuto, all’interno della nostra
organizzazione in pochi modi.
Sulle macchine attualmente in
servizio la lotta può essere intrapresa
tramite un continuo scambio
di informazioni con le ditte responsabili
del sistema, riportando eventuali
problematiche tramite le
Segnalazioni Inconvenienti, mentre
in riferimento al futuro, la Difesa
deve puntare su velivoli che siano
all’avanguardia privilegiando quelle
scelte che puntano su tecnologie
più sicure, individuando fra le specifiche
tecniche che caratterizzeranno
i nuovi aerei quelle tali da
premiare la sicurezza del volo.
Il settore dell’Efficienza Linea
(EL), statistiche alla mano, è
responsabile non solo degli errori a
fattore tecnico (di cui forse è solo
portatore sano), ma anche di
inconvenienti a fattore umano.
Negli ultimi due anni, infatti la
manutenzione ha inciso negli errori
a fattore umano, rispettivamente
per il 15% e il 12% (figure 3 e 4 a
pag. 20).
Ci si potrebbe illudere che questo
sia un dato più che lusinghiero,
ma è esattamente il contrario, se si
pensa che la missione della manutenzione
è quella di fornire un velivolo
esente da difetti, in grado di
compiere la propria attività di volo in
totale sicurezza. E non ci si deve
neanche scoraggiare se si confrontano
i dati dell’ultimo biennio con
quelli del 2000, anno in cui la manutenzione
incideva solo nel 4% degli
inconvenienti a fattore umano.
Questo invece significa che pian
piano si sta facendo strada anche
nell’ambito dell’EL la corretta filosofia
della SV, che fa dei suoi cavalli di
battaglia il riporto degli inconvenienti
e la segnalazione dei propri errori.
Fattore
Umano
Fattore
Tecnico
1960 oggi
In particolare da una più attenta
analisi degli inconvenienti a fattore
umano nella manutenzione, andando
a suddividere questi in delle casistiche
più dettagliate si evidenzia
come nel 2006 la maggior parte
degli inconvenienti erano da ricondursi
a problemi di inadeguata su -
per visione, omissioni/inosservan ze -
/disattenzioni e mancata applicazione
delle procedura (fig. 5 a pag. 23).
A questo punto verrebbe spontaneo
imputare la colpa di questi
errori al personale tecnico autore di
tali errori. Ma, tranne per i casi di
mancanze volontarie, nella maggior
parte dei casi la causa dell’inconveniente
va ricercata in problemi
di ordine organizzativo, gestionale
ed ambientale.
Il verificarsi di un evento dannoso
non risiede nell’autore dello
stesso, ma nelle circostanze che
l’anno generato, nella serie di
eventi sfavorevoli che determinano
le condizioni al contorno (anche il
migliore uomo sulla terra, al suo
posto, avrebbe sbagliato), le così
dette latent failure, la cui individuazione
ed eliminazione è compito
dell’organizzazione stessa. E’ quindi
palese che nella Aeronautica
Attività di Prevenzione nel Campo Manutentivo
19
Sicurezza del Volo n. 266/2008
Sicurezza del Volo n. 266/2008

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☛ La Manutenzione ed i suoi strumenti S.V.
Attività di Prevenzione nel Campo Manutentivo
20
Fig. 3 - Cause di inconveniente nel biennio 2005-06
Militare le latent failure siano
numerose, tuttavia è possibile
combatterle, individuandole ed eliminandole.
Per far questo, a mio avviso,
sono individuabili due diverse vie,
l’una opposta a l’altra, che però
convergono verso l’unico fine di
innalzare il livello di sicurezza del
Volo, come i due bracci di una
tenaglia… i due approcci sono
infatti uno, bottom-up, che richiede
di agire sul personale, cercando di
educare gli uomini alla filosofia
della SV; l’altro approccio è topdown,
ovvero bisogna fare in modo
che l’organizzazione, attraverso
semplici, ma anche drastiche modifiche,
ove necessario, possa diventare
un’organizzazione maggiormente
orientata alla S.V..
La prima grande mancanza
organizzativa della SV risiede proprio
nella sua strutturazione gerarchica.
Sebbene sia previsto che
ogni Comandante di un Ente della
nostra organizzazione a contatto
con l’attività di volo, sia affiancato
da una figura SV - il Capo di SMA,
Fig. 4 - Fattore Umano
ha come organo di staff l’Ispetto -
rato Sicurezza del Volo, ogni Alto
Comando, Comando Intermedio, e
Reparto di Volo è dotato di un proprio
Ufficio/Sezione SV - in ambito
manutentivo non è mai stato applicata
tale pratica, istituendo la figura
dell’Ufficiale Tecnico - Ufficiale
SV dell’Ente Manutentivo.
Tale carenza non è da imputarsi
al fatto che il personale di terra non
viene ritenuto responsabile della
Sicurezza del Volo, in quanto è già
da diversi anni che Ufficiali CTA
sono qualificati Ufficiali SV, e posti
a capo di una Sezione SV, agiscono
come staff del Comandante del
Servizio CTA di ogni base.
Oltretutto sono già diverse decine
gli Ufficiali Tecnici qualificati
Ufficiali SV, ma risulta comunque
difficoltoso adeguare le T.O.O. dei
Reparti prevedendo Sezioni SV
come staff dei Direttori/Comandanti
degli Enti Manutnetivi. Tuttavia è
proprio di questi giorni l’approvazione
delle nuova versione delle
T.O.O. di un RMV, che prevede
finalmente la posizione organica di
un’Ufficiale SV, quale collaboratore
del Direttore del Reparto, anche se
come secondo incarico del Capo
Ufficio Controllo Qualità della
Manutenzione.
Grazie a questo c’è la speranza
che presto tutti gli enti manutentivi
possano prevedere la figura
dell’Ufficiale SV, togliendo dall’imbarazzo
quegli ufficiali, che qualificati
SV, si trovano ad operare,
senza che il loro operato sia legittimato
dalle T.O.O..
La decisione di far ricoprire l’incarico
di Ufficiale SV, all’Ufficiale
responsabile della Qualità, rappresenta
comunque una scelta molto
oculata, e forse vincente, proprio
alla luce di ciò che vuol dire fare
Qualità e di quelle che sono le
similitudine fra le due materie.
Lavorare seguendo un sistema
di Qualità infatti significa semplicemente
stabilire “chi fa cosa e
come”, e proprio seguire questa
semplice teoria consente di avere
delle procedure che standardizzino
il lavoro della manutenzione eliminando,
in teoria, zone d’ombra e di
ambiguità e consentendo una maggior
efficacia del prodotto e quindi
una maggiore sicurezza. Cardine
della Qualità è la realizzazione
delle procedure (scritte) che regolano
l’attività di lavoro, la codificazione
delle registrazioni da tenere,
l’istituzione di un sistema di riporto
ed auditing, e la propensione ad un
miglioramento continuo, nonché la
ferma affermazione da parte del
Comandante della sua “politica di
Qualità”.
Tutte queste caratteristiche
sono riscontrabili anche in un’organizzazione
che si dichiara pro-attiva
e fortemente orientata verso la
Sicurezza del Volo, e la similitudine
si fa ancora più lampante quando si
pensa che in analogia al Piano di
Qualità lo strumento più efficace di
cui si può avvalere una organizzazione
orientata alla SV è il Safety
Management System Program,
ovvero la stesura di un programma
attraverso il quale il Comandante
dichiara la sua policy nei confronti
della Sicurezza del Volo, riporta i
suoi obiettivi e di quali mezzi si
avvarrà per conseguirli (piano di
prevenzione, programma di auditing,
sistema di riporto, procedure
da seguire…).
Il Safety Management System è
stato riconosciuto da diverse compagnie
aeree come lo strumento
migliore per il raggiungimento dell’obiettivo
della sicurezza del volo e
la stessa ICAO ha emanato un
documento, il Documento 9859, in
cui fornisce le linee guida per l’implementazione
del SMS.
Così come l’A.M. ha recepito la
normativa ISO 9001, al fine del
raggiungimento di più elevati standard
qualitativi, e tramite la norma
AER.Q-2005 ha stabilito la necessità
che tutti gli enti manutentivi
debbano rispettare le norme ISO,
sarebbe auspicabile che gli appelli
dell’Ispettorato per la Sicurezza
del Volo non riecheggino come
parole al vento e che anche la
nostra F.A. comprenda la potenza
dello strumento SMS e decida di
farlo proprio.
Attività di Prevenzione nel Campo Manutentivo
21
Sicurezza del Volo n. 266/2008
Sicurezza del Volo n. 266/2008

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☛ La Manutenzione ed i suoi strumenti S.V.
Attività di Prevenzione nel Campo Manutentivo
22
Sebbene il binomio SV-Con -
trollo Qualità risulta vincente, non
posso esimermi dall’esprimere una
mia considerazione personale
riguardo a chi dovrebbe essere l’ufficiale
SV presso i GEA.
La situazione ottimale sarebbe
avere un ufficiale tecnico dedicato
esclusivamente a questo compito,
ma in un’organizzazione come la
nostra che presenta forti carenze di
personale, specialmente “in periferia”
tutto ciò è improponibile.
Potrebbe, quindi rappresentare
una valida alternativa al suddetto
binomio, l’assegnazione del compito
di Ufficiale SV, in incarico secondario,
ad un altro Ufficiale Tecnico,
che opera come Staff del Co man -
dante del GEA: il Capo Ufficio
Tecnico.
Questa non è un alternativa
neanche troppo errata, se si pensa
che fra i compiti dell’Ufficio Tecnico
figurano già quelli di gestire l’analisi
statistica della manutenzione,
gestire il più importante strumento
di riporto della manutenzione,
ovvero le Segnalazioni inconvenienti,
e soprattutto è compito del
Capo Ufficio Tecnico affiancare il
Comandante nella formulazione
del programma manutentivo dell’anno
e monitorarne l’andamento.
Per operare bottom-up sulla
prevenzione dell’inconveniente a
fattore umano nella manutenzione,
è invece indispensabile considerare
che sebbene la manutenzione
sia un sistema intrinsecamente
orientato alla sicurezza del
volo, questo avviene senza un
presa di coscienza da parte del
personale, che oltretutto opera
senza una minima conoscenza
degli strumenti di prevenzione esistenti
e disponibili.
A tal riguardo ritengo infatti
necessario doversi nuovamente
ispirare al campo civile in cui l’autorità
europea per la sicurezza del
volo, l’European Aviation Safety
Agency, ha emanato due distinte
direttive con lo scopo di facilitare la
diffusione di una cultura SV nella
manutenzione.
Lo strumento principe per combattere
l’Human Factor Error è la
conoscenza dello stesso, che si
esplica indottrinando il personale
sul fattore umano, rischi e sistemi
per affrontarlo, effettuando per il
personale corsi Maintenance
Resource Management, la derivazione
in campo manutentivo dei
concetti di CRM, e alimentando
continuamente fra il personale tecnico
la cultura della Sicurezza del
Volo. Di fatti le due norme EASA
prevedono che:
- il personale che dovrà operare in
ambito manutentivo, a tutti i livelli,
dovrà affrontare durante l’iter
formativo, corsi sul fattore umano
(EASA 66);
Fig. 5 - L’errore umano nella Manutenzione
- l’azienda dovrà predisporre misure
concrete per la gestione dell’errore
umano, ed organizzare
un recurrent training per il personale
tecnico (EASA 145).
D’altronde, se si pensa che per
il personale navigante è stato stabilito,
che con i nuovi iter di formazione,
saranno resi obbligatori due
corsi di CRM, da effettuarsi uno
durante l’addestramento basico, e
uno durante quello avanzato, viene
spontaneo sperare che anche il
Comando Logistico migliori l’iter
formativo del personale specialista
e degli ufficiali tecnici, rendendo
obbligatori corsi di MRM, da effettuarsi
verosimilmente, a livello
basico presso gli istituti di formazione
e in forma avanzata, tenendo
anche conto del sistema d’arma su
cui si opererà, durante i corsi macchina
presso gli enti deputati all’addestramento
e qualificazione sulle
macchine. In definitiva gli incidenti
avvengono, ed anche se la loro eliminazione
completa è un obiettivo
utopistico, si deve puntare a ridurne
il più possibile la probabilità che
accadano (rateo).
Si può operare sul lato meramente
tecnico, attraverso una maggiore
sinergia fra industria, ricerca e Forza
Armata: specifiche tecniche più
accurate e orientate alla sicurezza,
segnalazione degli inconvenienti.
Ma d’altronde è molto più
immediato operare sul fattore
umano, agendo sul sistema e sugli
errori latenti, migliorando l’organizzazione
del settore dell’E.L., rendendola
più orientata alla Sicu rez -
za, introducendo in tutti gli enti l’Uf -
fi ciale SV, e riconoscendo la valenza
del SMS si puo anche agire sull’uomo
direttamente, rendendolo
parte attiva della Sicurez za del
Volo, formandolo su cosa sia una
corretta filosofia della Sicurezza
del Volo.
q
Attività di Prevenzione nel Campo Manutentivo
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Sicurezza del Volo n. 266/2008
Sicurezza del Volo n. 266/2008

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Cap.
Giovanni De Mizio
AEROMOBILE:
ORA DELL’INCIDENTE:
MQ-9 PREDATOR-B
03.50/Z
Incidenti e Inconvenienti di Volo
Anatomia di un Incidente
Aeromobile MQ - 9 PREDATOR - B
ORE DI VOLO DEL PILOTA A TERRA
- TOTALI 3571
- PREDATOR A 519
- PREDATOR B 27
CONDIZIONI METEO:
V.M.C.
Incidenti e Inconvenienti di Volo
24
25
25 aprile del 2006 alle ore 03:50
Il
M.T.S. (mountain standard time), un
MQ-9 (Predator B) il cui nominativo
era OHAMA 10, impattava il terreno a
circa 10 NM a nord-ovest dell’aeroporto
internazionale di Nogales in Arizona.
Il velivolo teleguidato era di proprietà dell’ U.S.
Customs and Border Protection (CBP) ed era
utilizzato per uso pubblico.
Il velivolo si trovava in condizioni di V.M.C.
notturno ed un piano di volo IFR era stato
compilato e attivato regolarmente.
Sicurezza del Volo n. 266/2008
Sicurezza del Volo n. 266/2008

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☛ Anatomia di un Incidente - Aeromobile MQ-9 PREDATOR-B
Incidenti e Inconvenienti di Volo
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Il velivolo riportò danni sostanziali
mentre non vennero danneggiate
cose o persone a terra.
Il velivolo era decollato da una
base dell’esercito situata a Sierra
Vista in Arizona (aeroporto Libby) alle
18:51 del 24 aprile del 2006 e venne
ritrovato alle 06:30 del giorno dopo.
La figura 1, Ground Control
Station (in questo caso situata sulla
stessa base di Libby), contiene solitamente
2 postazioni di pilotaggio
PPO 1 e PPO 2 (fig. 2).
La postazione n.1 è occupata
dal pilota ai comandi di volo mentre
nella postazione n.2 opera l’addetto
alla telecamera (tipicamente un
agente dell’ U.S. Border Patrol)
montata sul velivolo.
Benché le due consolle siano
identiche, le funzioni delle leve di
controllo sono totalmente diverse a
seconda di quale consolle stia controllando
il velivolo.
Fig. 1 - Vista della Groud Control Station
Quando la postazione n. 1 controlla
il velivolo, la condition lever
mossa in avanti apre la valvola del
carburante al motore; messa nella
posizione intermedia chiude la valvola
stessa e quindi causa lo spegnimento;
nella posizione arretrata
mette l’elica in bandiera.
La stessa leva nella PPO n. 2
contemporaneamente controlla l’iride
della telecamera montata sul
velivolo permettendogli una maggiore
o minore apertura.
Il volo era stato programmato
per un decollo alle ore 17:00 ma
era stato ritardato per l’impossibilità
di stabilire un collegamento tra il
velivolo e la postazione n. 1 e quindi
con il pilota in comando durante
la fase di messa in moto.
I tecnici non essendo in grado
di risolvere il problema, avevano
contattato la ditta costruttrice per
ricevere assistenza.
La ditta consigliava di invertire
le schede del processore principale
della postazione n. 1 con quello
della n. 2, anche se riportavano di
non aver mai riscontrato prima un
problema simile.
I tecnici applicavano i consigli
della ditta e risolvevano il problema
ristabilendo il collegamento su
entrambe le postazioni e sbloccando
quindi la consolle a terra e i
comandi di volo.
L’U.A.S. (Unmanned Aircraft
System) generalmente è in volo
nelle sue missioni per periodi molto
lunghi per cui più di un pilota viene
impegnato nella stessa missione.
Generalmente si fanno turni di 2
ore come pilota in comando.
Il pilota che era impegnato nella
prima fase del volo dell’incidente in
questione, non era lo stesso che
era ai comandi al momento dell’incidente.
Fig. 2 - Vista interna della G.C.S. (Ground Control Station) con particolare sulla Condition Lever
Quest’ultimo ha riportato di aver
preso il comando del velivolo alle
ore 03:00 ed era in programma fino
alle 05:00.
Il briefing al passaggio di consegne
con il suo predecessore era
stato normale e non era stato riportato
niente di anomalo.
Poco dopo aver preso in consegna
il velivolo il pilota riportò un
malfunzionamento al monitor della
postazione n. 1: immagine completamente
bianca e successivamente
ri com parsa, ma con i dati di telemetria
bloccati.
Non riuscendo a risolvere il problema
decideva di passare alla
consolle n. 2 chiedendo all’agente
del U.S. Border Patrol di lasciare la
postazione.
Nello stesso tempo decideva di
contattare telefonicamente un altro
pilota, suo istruttore durante la fase
di addestramento, per discutere
con lui di ciò che stava accadendo.
La procedura prevista dal
check-list prevede che ci siano 2
piloti alle consolle quando si effettua
un cambio di postazione come
in questo caso o comunque un tecnico
avionico che possa assumere
le funzioni di co-pilota per assistere
il pilota in comando con le procedure
previste.
Questo non è avvenuto nella
sequenza degli eventi che hanno
poi portato all’incidente e il pilota
non ha usato il check-list effettuando
il cambio di postazione.
Il check-list prevede, prima di
fare il cambio PPO, di portare le leve
di controllo della postazione ricevente
nella stessa posizione in cui si trovano
quelle della postazione che
controlla il velivolo (cedente).
Il pilota ha dichiarato di essere
stato molto preoccupato dalla
situazione e di aver fatto tutto
molto in fretta non utilizzando per
niente il check-list.
Al momento in cui ha effettuato
il cambio passando il controllo del
velivolo dalla postazione n. 1 alla
n. 2 la condition lever (particolare
in fig. 2) era nella posizione intermedia
e quindi, di conseguenza,
attivando i controlli della PPO 2 si
è avuta la chiusura della valvola
del carburante e il conseguente
spegnimento del motore. Il pilota
non rendendosi conto di quello che
stava accadendo, non riconobbe il
problema e non potendo più controllare
il velivolo decise di spegnere
il G.D.T. (Ground Data Terminal)
in modo che il velivolo iniziasse la
procedura di “lost link”.
La procedura prevede, in questo
caso, che in autonomo il velivolo
salga sopra i 15.000ft M.S.L. e
voli una predeterminata heading
fino a che non si ristabilisca il contatto
con la G.C.S.. Senza la spinta
del motore ovviamente il velivolo ha
continuato a perdere quota anziché
riguadagnarla fino a raggiungere
un’altitudine al di sotto della quale
non è stato in alcun modo possibile
ristabilire il contatto con il velivolo
da parte del pilota (perdita della
Line Of Sight).
Incidenti e Inconvenienti di Volo
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Sicurezza del Volo n. 266/2008
Sicurezza del Volo n. 266/2008

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☛
Anatomia di un Incidente - Aeromobile MQ-9 PREDATOR-B
Fig. 4 - Vista del velivolo distrutto
Il velivolo ha impattato il terreno
in un’area scarsamente popolata e
ha riportato danni sostanziali (fig. 4).
Quando il Predator perde il mo -
tore, comincia ad operare con la
sola alimentazione della batteria e
comincia in automatico, a liberarsi
di alcune utenze, in special modo
quelle a più alto consumo di elettricità
per preservare energia.
Tra le varie utenze viene spento
il trasponder e di conseguenza i
controllori del traffico perdono il
contatto radar rendendo molto
complicata la separazione da altri
velivoli e le ricerche nel caso di
incidente del velivolo stesso.
L’investigazione ha rivelato che lo
stesso velivolo aveva riportato già 9
casi di congestione della consolle nei
3 mesi precedenti e 2 casi nel giorno
dell’incidente prima del decollo.
Non si è riusciti a determinare
la causa che ha generato questo
tipo di problema.
Il pilota era transitato da poco
sul Predator B e aveva all’epoca
dei fatti 27 ore di volo sul velivolo.
Il pilota era autorizzato, per non
aver completato l’addestramento
secondo gli standard previsti dal
programma ed avendo riportato
risultati al di sotto della media, tra
le altre cose, a volare solo se era
presente nel G.C.S. un istruttore,
ma ciò era stato approvato solo a
livello verbale (procedura non standard).
L’istruttore era in un altro edificio,
non quello ospitante la C.G.S.,
anche se all’interno dell’aeroporto.
La National Trasportation
Safety Board ha determinato le
cause dell’incidente come segue:
- mancata applicazione della
check-list da parte del pilota, nel
momento in cui ha cambiato
postazione, che ha portato allo
spegnimento inavvertito del
motore;
- mancanza di un istruttore all’interno
della G.C.S., come esplicitamente
richiesto, anche se con
una procedura non standard, dal
C.B.P. (Customs and Border
Protection) per il pilota in questione;
I fattori associati con l’incidente
sono i numerosi e irrisolti problemi
collegati al blocco della consolle.
L’investigazione ha sollevato
inoltre numerosi quesiti sui differenti
standards costruttivi ed operativi
fra i velivoli pilotati e quelli teleguidati
e le implicazioni che conseguono
da questa discrepanza sulla
sicurezza delle operazioni di volo.
La N.T.S.B. (National Traspor -
ation Safety Board) ha ritenuto
opportuno a seguito di questo incidente
emanare un totale di 22 raccomandazioni,
principi di sicurezza
ad ampio raggio che coinvolgono
anche l’uso civile di aerei teleguidati.
Sono state evidenziate alcune
aree di particolare interesse tra cui
la certificazione di questa tipologia
di velivoli teleguidati, l’addestramento
dei piloti, l’integrazione dei velivoli
nella gestione del traffico aereo e i
sistemi di registrazione audio strettamente
legati agli U.A.S..
Le più significative raccomandazioni
sono di seguito riportate:
a) la ditta costruttrice deve modificare
gli UAS in modo che non ci
possano essere spegnimenti non
intenzionali del motore e di provvedere
a un sistema di warning visivo
e sonoro che in ordine di priorità
presenti le differenti avarie che
contemporaneamente può avere il
velivolo (es. perdita motore e blocco
consolle). Bisogna progettare
una modifica che permetta al trasponder
di funzionare anche dopo
la perdita del motore perché deve
assicurare la lettura del codice IFF
e le informazioni di altitudine da
parte degli enti ATC;
b) sviluppare un sistema che permetta
la riaccensione del motore
anche quando si è nella condizione
di lost link, magari sfruttando un
sistema satellitare di back up che
sia disponibile al pilota a terra;
c) gli operatori di sistemi U.A.
devono incontrarsi periodicamente
con i controllori locali del traffico
aereo per definire chiaramente le
responsabilità e le azioni da intraprendere
in caso di operazioni
standard e di emergenza dei velivoli
teleguidati;
d) si richiede che tutte le le conversazioni,
incluse quelle telefoniche
tra piloti e controllori o altri assetti
che forniscono supporto, siano
registrate e utilizzabili a supporto di
una eventuale investigazione;
e) identificare le cause che bloccano
la consolle e apportare le giuste
modifiche, implementare un programma
di manutenzione documentata
ed un sistema di ispezioni
che identifichi, registri e risolva le
varie problematiche che si possano
riscontrare nella storia del sistema,
le soluzioni adottate e le verifiche
di funzionalità effettuate prima di
riportare il velivolo in linea;
f) sviluppare un lista di equipaggiamento
minimo (M.E.L.) da avere
per mandare il velivolo in volo;
g) revisionare il programma di
addestramento dei piloti per assicurare
in particolar modo una maggiore
proficiency nell’eseguire le
procedure di emergenza;
h) si chiede che un secondo pilota
o almeno un’altra persona che
possa assicurare un livello di sicurezza
equivalente sia rapidamente
disponibile durante le operazioni di
un sistema U.A;
N.d.R.
nota di redazione
i) sviluppare un piano di sicurezza
che assicuri che i pericoli per il
sistema dello spazio aereo nazionale
e alle persone a terra introdotti
da questo nuovo sistema
siano identificati e che vengano
poi presi i provvedimenti necessari
per mitigare i rischi. Il piano
dovrebbe includere, come minimo,
procedure di emergenza e un programma
di manutenzione per
minimizzare l’impatto sulla sicurezza
delle avarie che avvengono
in volo, un analisi continua delle
avarie, incidenti e lessons learned
anche di altri operatori di simili
velivoli.
q
Abbiamo già trattato le tematiche e le
problematiche introdotte da questi nuovi sistemi
teleguidati nel numero 262 della Rivista S.V.
sottolineando proprio come il tema dal 2004 sia di estrema attualità
anche per noi.
L’analisi di questo incidente può essere una importante “lesson learned”
per tutti e i suggerimenti introdotti dalla N.T.S.B. un ottimo spunto di
riflessione, se riportato alla nostra realtà, per il futuro.
L’incidente in questione ci ripropone il tema dell’errore umano e della
mancata applicazione delle procedure standard, che si possono
presentare in una veste completamente nuova durante l’impiego di un
sistema così innovativo come l’U.A.V..
La fretta, la limitata capacità di attenzione ci rende passibili ad errori, ma
quando non si applica una buona regola o standard siamo di fronte ad
una violazione che altro non è che uno scostamento o mancato rispetto
di una procedura.
A volte le violazioni possono essere necessarie e risultano il miglior
compromesso possibile per uscire da una situazione di impasse in
condizioni di maggiore sicurezza, ma quando si viola per incompetenza si
dimostra scarsa professionalità diventando potenzialmente pericolosi.
Il pilota in questione era scarsamente addestrato sulla macchina e
addirittura necessitava di supervisione da parte di un istruttore, per cui
era potenzialmente un elemento a rischio.
Il fatto che l’istruttore non fosse presente ma era da tutta altra parte
dimostra sicuramente scarsa professionalità.
Addestramento e professionalità sono i 2 elementi essenziali alla base di
una buona cultura della sicurezza.
In Aeronautica Militare gli standard attuali prevedono che ai comandi di
un U.A.V. ci sia sempre un “pilota militare” con pregressa esperienza di
pilotaggio su velivoli tradizionali.
Questa scelta ha una elevata valenza nella prevenzione incidenti perché,
oltre a garantire un consolidato “senso del volo”, fornisce anche l’apporto
di standard professionali tipici di chi ha avuto addestramento, cultura ed
esperienza diretta di pilotaggio.
Incidenti e Inconvenienti di Volo
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Sicurezza del Volo n. 266/2008
Sicurezza del Volo n. 266/2008

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Ten. Pil
Francesco Moretti
Incidenti e Inconvenienti di Volo
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L’incidente di
Garessio:
le mie lesson learned
Proverò a raccontarvi l’infinito lasso di
tempo che è trascorso tra le 17:20:59/Z
e le 17:21:00/Z del 18/11/1993.
In quel secondo voglio fotografare un
Tornado con due “Pantere Nere” (1) a
bordo ed evidenziare come fosse pilotato
dall’intrecciarsi di numerosi eventi.
Un secondo può essere quel momento critico,
quando diversi fattori si intersecano come nodi
che vengono al pettine e in quel tempo
limitatissimo solo una decisione qualitativa può
fare la differenza.
Questa storia non ha un lieto fine, parlerò di un
incidente mortale la cui analisi ha portato una
Commissione d'Inchiesta ad individuare la causa
nel “fattore umano dell'equipaggio”.
Nasce qui il dovere di definire cosa si intende
per “fattore umano” e soprattutto perché mi trovo
a parlarne.
Incidenti e Inconvenienti di Volo
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(1) 50° Stormo, 155° Gruppo (Piacenza)
Sicurezza del Volo n. 266/2008
Sicurezza del Volo n. 266/2008

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Incidenti e Inconvenienti di Volo
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☛ L’incidente di Garessio: le mie lesson learned
Il termine fattore umano si usa
per indicare l’insieme delle componenti
fisiologiche e psicofisiche
che, in ogni momento ed in qualunque
sistema operativo si consideri,
influenzano il “modus operandi”
dell’uomo. Lo studio del fattore
umano sviluppa principalmente le
modalità di interazione dell’uomo
con lo specifico ambiente lavorativo
tenendo conto degli elementi
uomo-macchina-ambiente-organizzazione.
Al verificarsi di un incidente,
questo quadrinomio può assumere
forme complesse. In generale,
quando accade un incidente di
rilievo in un’organizzazione, qualsiasi
essa sia, si avvia un procedimento
giudiziario penale volto ad
accertare cause e responsabilità
dell’evento e, eventualmente, a
comminare sanzioni.
Questo tipo di indagine, individua
una o più persone che hanno
commesso un errore e che avevano
“potere di controllo” sulle loro azioni,
per cui devono essere sanzionate.
Definire in quale ipotesi l’operatore
abbia effettivamente “potere di controllo”
non è facile ma l’indagine è
volta a identificare il colpevole, che
spesso è individuato nell’anello finale,
nell’interfaccia uomo-macchina
che ha attivato l’incidente.
A questo si affianca un altro
tipo d’indagine, di natura organizzativa,
il cui scopo non è determinare
responsabilità individuali, ma
piuttosto comprendere e spiegare
l’accaduto affinché, attraverso la
conoscenza acquisita, si possa
contribuire a evitare che l’evento si
ripeta. In questa indagine, si prende
infatti in considerazione che il
comportamento dell’anello finale o
nel nostro caso dell'equipaggio è
altresì condizionato da pregresse
decisioni organizzative a livello più
alto, manageriale e di progetto
delle tecnologie.
Trasportando questi concetti
nella nostra organizzazione, quando
una Commissione d'Inchiesta
dell'Aeronautica Militare analizza
un incidente disancora la mente
dalla logica del capro espiatorio,
dalla colpa; ha una visione globale
e si chiede perché, in quel secondo,
una decisione qualitativa non è
stata presa. Personalmente poi,
trarre “lesson learned” ne vale la
pena solo per il fatto che, quel fatidico
secondo, capita a tutti, tante
volte, in tutti i voli.
Alle 17:20:59/Z il Tornado è in
volo da 16 minuti circa per una missione
di navigazione notturna a
bassa quota che va da Piacenza a
Piacenza interessando la zona ovest
della pianura padana.
L’equipaggio è composto da un
pilota giovane, al suo primo anno al
Gruppo Volo, ma con sufficiente
esperienza e qualifiche per volare
quella missione e da un navigatore
molto esperto con alle spalle numerose
ore di volo e l'esperienza della
Guerra del Golfo di qualche anno
prima. La missione è la “954 I”, dove
“I” sta per immediata, il programma
di volo quel giorno prevedeva due
alternative, la “A” e la “B” in funzione
delle condizioni meteo. L’equipaggio
ha pianificato di volare la rotta “A”
ma poi è stato deciso di volare la
rotta “B” ad un orario diverso e infine
successivamente anticipata di
orario, da lì il suffisso “I”.
Ma questo non è un grande
problema, anche la rotta alternativa
è una rotta standard, quindi si presume
già volata in passato, di cui
si conoscono i problemi e le insidie,
i pericoli e i rischi, e andrà
com’è andata altre volte. C’è confidence
nell’aria ma questo non
esime i due professionisti dal
rispettare tutte le fasi previste
prima del volo: a partire dalle abitudini
di vita generali fino al crew rest
del giorno stesso e poi dall’effettuazione
dei briefing meteo e prevolo
fino allo step-out in SOR.
Poco, però, si evince dalla relazione
della Commissione d'Inchiesta
sulla loro condizione emotiva del
momento e soprattutto sui rapporti
interpersonali tra il pilota e il navigatore
stessi. Due persone con il
loro diverso background mi riportano
a pensieri personali: i più giovani
riconoscono doti infallibili in seno
a chi ha più esperienza volativa,
forse perché tra piloti esiste un
rispetto dovuto all’esperienza di
volo più che al grado rivestito.
Una volta a bordo del Tornado
le “Pantere Nere” passano all’azione,
al pane quotidiano, una volta
seduti su quel Martin-Baker la
mente sembra dimenticare il resto
dei problemi e si focalizza su quello
che c’è da fare. Si va avanti coi
controlli, tutto standard, e se c’è
un'anomalia, se ne valuta la gravità,
si calcola il rischio, si valuta
se il rischio è accettabile (in funzione
ovviamente di quanto è
necessario volare quella missione)
e si prende in quel poco tempo
una decisione qualitativa.
Quel giorno non funziona la
piattaforma inerziale, ovvero il
modo primario di navigazione ed è
necessario richiedere l’intervento di
uno specialista avionico per individuare
bene il problema. E' buio, c’è
da volare una bassa quota e il
sistema primario di navigazione
non funziona. Gli eventi scorrono
veloci, l’avionico aveva appena
controllato l'IN (2) e chiesto all’equipaggio
di attendere mentre andava
a consultarsi con un altro tecnico in
hangar e sarebbe tornato dopo
qualche minuto. Ma quando torna
insieme al capo specialista il
Tornado non c’è più. L’equipaggio
infatti, intanto che aspettava era lì
impaziente, coi motori accesi e il
cervello a mille all’ora ad analizzare
immediatamente la situazione e
intraprendere azioni correttive.
(2) Inertial Navigator, modo primario di navigazione.
Il manuale dice
che per quel tipo
di missione è possibile
anche utilizzare
il modo di na -
vigazione degradato
(3) purchè la
navigazione sia
volata alla MEA.
L’equipaggio è be -
ne al corrente di
quello che dice il
manuale e per ve -
locizzare gli eventi
chiede conferma
alla SOR e una
volta autorizzato
parte per il rullaggio.
L’idea scaturita
dalla conoscenza
approfondita
del manuale, in
una situazione non
standard e in ag -
giunta alla sicurezza di aver chiesto
conferma anche alla SOR, dà
quella sensazione di compiacimento,
che fino a quel momento le
cose si stanno facendo per bene,
come si deve. Infatti è cosi, l’interpretazione
è corretta, il manuale la
prevedeva e l’analisi delle limitazioni
del sistema degradato sono
discusse all’interno del cockpit
durante il rullaggio.
Ancora di più a confermare tra
loro l’attenzione sul problema è il
navigatore che raccomanda al pilota
l’uso del Tacan come backup nel
caso ci fosse poi qualche ulteriore
problema.
Quella spia mentale rossa
“safety” che a volte si accende nel
nostro pensare è dunque stata
resettata, si può procedere più
tranquilli.
Tecnicamente, in base alla ricostruzione
post incidente, il problema
è già presente, aspetta solo il
momento per manifestarsi.
(3) DP + SR, DOPPLER + SAHR, (Secondary
Attitude and Heading Reference) modo secondario/degradato
di navigazione.
(4) Procedura antirumore.
Il sistema di navigazione degradato,
DOPPLER + SAHR, funziona
correttamente quel giorno con la
grande eccezione che il SAHR è
sfasato di 24 gradi rispetto alla
realtà. In questo caso, l'errore è a
monte e non c’è spia d’allarme che
attira l’attenzione ma peggio ancora
ci sono molteplici strumenti che
si basano su quell’errore di fondo e
tutti insieme, coerentemente, dicono
una bugia. È difficile dare torto
ad uno strumento cosi sofisticato,
si immagini mettere in dubbio tutta
una serie di questi.
La corsa di decollo per pista 30
(heading 298°) è in realtà effettuata
con gli strumenti che indicano heading
324°.
Il primo segnale di pericolo è
quindi ignorato, ma il checklist non
prevedeva il controllo della heading
rispetto all’asse pista.
Appena involati la Noise
Abatement Procedure (4) prevedeva
una virata a destra per 320°, ma
senza aver mai virato gli strumenti
già dicevano più o meno 320° e il
tutto si è risolto con un esclamazione
“già per 320°” senza ulteriori
analisi. Le occasioni ci sono, ma è
troppo facile parlarne col senno di
poi seduti ad una scrivania.
Visto che il sistema di navigazione
anche se sfasato funziona
correttamente, i tempi, le prue, le
velocità corrispondono a ciò che è
previsto, ciò che non corrisponde
sono la bussola magnetica, di solito
poco considerata, l’immagine del
radar, forse mai acceso e soprattutto
la posizione al suolo.
Quest’ultima è un continuo av -
vertimento che qualcosa sta an -
dando storto. Purtroppo, però, il
suolo piatto della pianura padana,
di notte, a velocità di 420/480 nodi
mentre si è impegnati a fare tante
altre cose ed in più ad una quota
diversa (MEA 3.500ft) rispetto a
quella solita (1.000ft o 500ft) non
dà risposte così chiare.
Si noti quanto poco evidente
sia il pericolo, e quanto subdolo si
presenti.
Osservando i tracciati radar
della “954 I” e la rotta pianificata, è
evidente che le due hanno la stessa
forma ma sono sfasate di 24°,
questo causa all’inizio della naviga-
Incidenti e Inconvenienti di Voloo
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Sicurezza del Volo n. 266/2008
Sicurezza del Volo n. 266/2008

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Incidenti e Inconvenienti di Volo
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☛ L’incidente di Garessio: le mie lesson learned
fig. A
zione un errore di poche miglia ma
in continuo aumento (vedi la cartina
in fig. A). Il primo riporto di posizione
è con Milano SCC/AM dove
in ascolto c’è un controllore in
addestramento.
La “954 I” dichiara che la propria
posizione è 8NM a Sud di
Pavia, ma in realtà Milano li vede a
16NM a Sud della stessa. Non c’è
seguito a questo ulteriore indizio
ma 8NM in aumento.
Ora però c’è da preoccuparsi di
simulare l’attacco perché è un task
da portare a termine, quindi la
navigazione passa in secondo
piano. L’attacco non va a buon fine
perché senza il modo di navigazione
primario l’head up display non
fornisce tutte le indicazioni necessarie
e poi nascono dei dubbi sulla
posizione del target.
Si discute a bordo di un eventuale
discostamento dalla rotta pianificata,
ma tutti gli strumenti parlano
chiaro, on time on track.
zona di impatto
A confermare i dubbi è il secondo
riporto di posizione che avviene
con Torino APP: “10 miglia a Nord
di Chivasso... a 4.000 piedi... riporterà
Bra” la cui risposta è “ci confermi
la posizione?... noi la rileviamo…
10 miglia Sud Sud-Est di
Torino Tango Oscar Papa a 3.700”.
Il navigatore ammette che potrebbe
esserci un problema “abbiamo
un piccolo problema al sistema di
navigazione... può darsi che avete
ragione voi” e in più “a noi ci risulta
essere 15 miglia a Nord… 25 …20
miglia a Nord di Torino 4.000 piedi”.
Torino li vede completamente altrove,
“eh!... negativo... siete in allontanamento
verso Sud... la distanza dal
VOR è di 15 miglia... state lasciando
il nostro CTR... siete in grado di continuare,...
confermate?”.
In quel caso la “954 I” dichiara
di essere in grado comunque di
proseguire la navigazione passando
nuovamente sotto il controllo di
Milano e pensando che l’errore non
. punti
rotta pianificata
rotta volata
rilevati dal radar
fosse cosi ampio e di essere ancora
entro quella zona di sicurezza
5NM a destra e 5NM a sinistra
della rotta data dalla MEA. In sicurezza
quindi c’è tempo per analizzare
meglio la situazione e risolvere
il problema.
Il seguente contatto con Milano
SCC/AM avviene dopo qualche
minuto, il controllore intanto è stato
avvertito al telefono da Torino che
la “954 I” ha lasciato il loro CTR
verso Sud ma “non ha le idee chiare
sulla posizione”.
Il riporto di posizione da bordo è
“18NM a Nord di Bra”, il controllore
capisce “18NM a Sud di Bra” che
coincide con le informazione di
Torino, ma la richiesta del navigatore
di controllare la loro posizione
non può essere soddisfatta dal
radar poichè il segnale è invisibile
a quella quota e a quella distanza.
L’”orecchio” di Milano ha sentito
quello che si aspettava di sentire,
l’”occhio” delle Pantere poi, truffato
dagli strumenti, ha creato a terra i
riferimenti che voleva vedere ma
che in realtà ormai distavano più di
30NM (in aumento).
Il crew è impegnato a cercare
punti a terra coerenti con la cartina
e gli strumenti ma a complicare
ulteriormente le cose è un momentaneo
IMC che non è seguito da un
immediato “Emergency Pull-up”
che li avrebbe portati all’EPA per
fugare intanto qualsiasi dubbio.
Le nuvole finiscono e intorno ci
sono montagne più alte della
quota di volo, quindi non si è decisamente
alla MEA di quel settore;
il radar altimetro da 6 secondi
segna 630ft AGL ma da 6 secondi
non suona perchè il “bug” non è
settato a 900ft.
Non importa, le Pantere decidono
alla fine di salire..., purtroppo
però sono le 17:20:59/Z e tra un
secondo ci sarà il monte Galero
sulla loro rotta...
Le “cause” di un incidente, fattori
che se vengono a mancare
anche singolarmente non si verificherebbe
nemmeno l'incidente,
sono individuate da una Commis -
sione d'Inchiesta mentre, tutto il
complesso dei fattori causali e
latenti, le eventuali “lesson learned”,
sono compito di un approfondimento
personale di tutti.
Riconosco una serie di fattori,
prendo atto soprattutto del fatto
che nel nostro caso l'equipaggio è
stato influenzato da pregresse
decisioni prese in ambito organizzativo
e da pericoli latenti che lo
hanno indotto a commettere un
errore. Infatti, in quell’infinito lasso
di tempo tra le 17:20:59/Z e le
17:21:00/Z la missione “954 I” era
decollata da 16 minuti con lo stress
di essere stata spostata tre volte, il
pilota non osava mettere in dubbio
le decisioni del navigatore, perché
nel contesto in cui operavano
sarebbe forse stata considerata
una mancanza di rispetto. Da 16
minuti il sistema primario di navigazione
non funzionava e il mancato
riconoscimento dello sfasamento
del SAHR poteva essere causato
da una mancanza di addestramento
ovvero da scarsa supervisione;
la causa dello sfasamento inoltre
poteva essere attribuita ad un errato
controllo a terra da parte del
navigatore, ma più probabilmente
ad un raro problema tecnico (come
evidenziato da una relazione della
ditta Alenia). Da 16 minuti si volava
ad una quota maggiore del solito,
ma comunque bassa, che donava
un’illusione di sicurezza.
Le incomprensioni col Controllo
del Traffico Aereo creavano pressioni
esterne e ammettere via
radio di non conoscere la propria
posizione, in quel contesto, era
considerata una situazione poco
edificante. Dare una fallace im -
pressione di sicurezza che il più
potenziale pericolo, non è che un
modo come un altro per esorcizzare
o non dar a vedere il disagio o
la sensazione di ansia provati nel
non essere riusciti a 'capire' od
'agire' in maniera consona alla
figura di pilota o navigatore militare
da caccia. L'esperienza e la
conoscenza della macchina e del
luogo possono aumentare il livello
di confidenza nelle proprie capacità
facendo abbassare la guardia
rispetto ai pericoli.
Questo atteggiamento in alcuni
casi può portarci a sottovalutare i
rischi: nella maggior parte dei casi
in cui si abbassa la guardia le cose
vanno bene comunque, questo può
innescare un circolo vizioso che
falsa la percezione del rischio. Il
fatto che in situazioni analoghe non
si siano verificati inconvenienti non
è un'informazione significativa:
“basta una volta”.
Le “lesson learned” vengono da
se, sono state applicate negli anni
e stanno dando i risultati e ciò va di
pari passo con l'espansione di una
giusta cultura SV.
Concludo quindi con uno spunto
di riflessione: oggi, questo incidente
si verificherebbe lo stesso? q
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Sicurezza del Volo n. 266/2008
Sicurezza del Volo n. 266/2008

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dalla
Redazione
Partenze...
Cap. Lorenzo Rispoli
Il giorno 25 marzo il Cap. Lorenzo Rispoli è rientrato,
causa termine periodo di “Staff Tour”, presso il 3°
RMV di Treviso, suo Reparto di appartenenza, dopo
aver trascorso 9 mesi presso l’Ispettorato S.V.. Il
Cap. Rispoli, assegnato al 2° Ufficio “Investigazio -
ne” si è occupato di problematiche tecniche riguardanti
varie linee di volo con particolare predilezione
per quella AMX e per il Predator. Nonostante il suo
veloce passaggio tutto il personale dell’Ispettorato
ha apprezzato sia le sue doti caratteriali che professionali
che sempre lo hanno accompagnato nelle
varie attività dell’Ispettorato. Nella convinzione di
poter contare su un ulteriore collaboratore in termini
SV anche in futuro, ringraziamo Lorenzo per il lavoro
svolto augurandogli un grosso in bocca al lupo.
Ciao e arrivederci.
Rubriche
39
Arrivi...
Cap. Paola Verde
Proveniente dal Reparto Medicina Aeronautica e Spaziale del Centro
Sperimentale Volo di Pratica di Mare il giorno 15 febbraio il Cap. CSA
Paola Verde è stata assegnata all’ISV per svolgere il periodo di Staff
Tour. Si è occupata di medicina aeronautica fin dai tempi dell’università
discutendo tra l’altro una tesi sperimentale sugli effetti dell’ipossia acuta
nell’uomo sviluppata proprio presso il C.S.V.. Si è specializzata in medicina
aeronautica presso la Royal Air Force e quindi presso la scuola di
Roma “La Sapienza”. Ha conseguito il dottorato di ricerca in
Neuroscienze presso l’Università di Napoli “Federico II”. In Aeronautica
dal 2001 è stata assegnata al 5° Stormo di Cervia, dove ha rivestito l’incarico
di Capo Nucleo Pronto Soccorso e successivamente, in qualità di
focal point per l’aerofisiologia del personale navigante, ha seguito il transito
dei piloti nel passaggio dall’F.104 all’F.16, studiando le problematiche
relative al G-LOC presso la Base USAF di Hollomann. Ha all’attivo missioni
in teatri operativi in Bosnia, Kosovo, Albania e Afghanistan.
Sicurezza del Volo n. 266/2008

Ispettore per la Sicurezza del Volo
6005429
Vice Ispettore S.V.
6004136
Nucleo Affari Vari
6004146
Nucleo Archivio e Prot.
6006660
Capo Segreteria
6006646
Sezione Statistica e
Elaboraz. Dati - 6004451
Capo 1° Ufficio
Prevenzione
6006048
Capo 2° Ufficio
Investigazione
6005887
Capo 3° Ufficio
Giuridico
6005655
1 a Sezione
Attività Ispettiva e Supp. Decisionale
6006649 - 6006645 (Aerofisiologia)
1 a Sezione
Invest. Ala Fissa Aviogetti
6004142
1 a Sezione
Normativa
6004494
2 a Sezione
Studio, Consulenza e Info. S.V.
6004138
2 a Sezione
Invest. Ala Fissa Convenzionali
6006647
2 a Sezione
Consulenza
6006663
3 a Sezione
Rivista “Sicurezza del Volo”
6006648 - 6006659
4 a Sezione
Educazione e Formazione S.V.
6005995
3 a Sezione
Investigazione Ala Rotante
6006754
4 a Sezione
Investigazione Fattore Tecnico
6005607
isv@aeronautica.difesa.it
Passante Commerciale
06 4986 + ultimi 4 num. interno
Fax
(Numerazione Militare) 6006857
(Numerazione Civile) 06 4986 6857
SMA USAM (SV-ATM) Interno 2633/2438 Fax 2653 Prefisso Militare 601 Passante Comm.le 06 2400
ALTI COMANDI
Interno
Fax
Prefisso Militare
Passante Comm.le
Comando
Squadra Aerea
3124
3138
601
06 2400
Comando
delle Scuole A.M.
3043
3157
602
0774 400
Comando
Logistico
6963
6963
600
06 4986
Comando Operativo
Forze Aeree
2307
2309
630
0532 828 (+ ultimi 3 num. interno)