L'importanza della Situational Awareness nel CRM - Aeronautica ...

jjC.F.Daniele GiannelliL’importanza dellaIncidenti e Inconvenienti di VoloSituational Awarenessnel CRM -Anatomiadi un IncidenteIncidenti e Inconvenienti di Volo24INTRODUZIONENell’ambito della moderna aviazionecivile e militare, la SituationalAwareness (S.A.), in italiano“Coscienza o Controllo Situazio -nale”, insieme ad altri fondamentalifattori (“Comunicazione”, “Gestionedello Stress”, Decision Making,Teamwork e Leadership,) rappresentauna dei pilastri del CrewResource Management (CRM). Glistudi relativi a questa disciplinasono iniziati alla fine degli anni 70,attraverso l’osservazione dietro lequinte degli errori dei piloti da partedi un gruppo di ricercatori dellaNASA, (Billings, Lauber, Fourshee– già studiosi dei fenomeni sociologicipost-guerra del Vietnam). Essapersegue l’obiettivo di incrementarela sicurezza del volo attraverso unapiù efficace interazione tra unaserie molto diversificata di risorseumane e materiali. Questa interscambiabilità,come riassuntoanche nel cd. modello S.H.E.L.L.(Software, Hardware, Enviroment eLiveware), implica un pregnantecoordinamento non solo fra fra ipiloti nel cockpit e l’equipaggio dibordo, ma anche tra questi ultimi emolti altri fattori, tra i quali: il velivoloed i suoi equipaggiamenti, le proceduredi volo, il contesto ambientalee molto più in generale l’organizzazionedi cui questi fannoparte, che include altresì i manager,gli istruttori di volo, i flight dispatcher,il personale di terra, le unionisindacali e così via. Relativamenteal fattore umano, in particolare, l’obiettivoè che tutti gli attori interessatidiventino parte di un team, piuttostoche dar vita ad una sempliceunione di individui dotati di specifichecompetenze tecniche.25Sicurezza del Volo n. 288/2011Sicurezza del Volo n. 288/2011

jjIncidenti e Inconvenienti di Volo26☛L’importanza della Situational Awareness nel CRM - Anatomia di un IncidenteSITUATIONAL AWARENESSPiù in particolare, la SituationalAwareness (S.A.) rappresenta unconcetto innovativo nato da pocomeno di un ventennio. Per capirel’importanza che sin da subito fuattribuita alla S.A., può citarsi unadefinizione, utilizzata dai verticidella U.S. Air Force, in base allaquale tale componente viene addiritturaconsiderata come la piùimportante tra i fattori concernenti ilvolo per migliorare l’efficacia dellemissioni operative. Di là da qualsiasispeculazione linguistica, ilconcetto risulta fondamentale perchéracchiude in sé tutti gli elementinormalmente necessari ai fini diuna sicura ed efficiente condottadel volo. Ciò sta a significare che laS.A. comprende molti settori ecoinvolge numerosi fattori essenzialiper il volo, combinandoli traloro, così da riassumerli in un unicoprincipio unitario. Secondo il professorLee Bolman, dell’universitàdi Harvard, i piloti operano e sicomportano sempre in base aipostulati della “teoria della situazione”.Se il loro contesto situazionalenon subisce alcun cambiamentoall’interno di una situazione dinamicaglobale, il risultato sarà unabassa “coscienza situazionale” daparte degli stessi. La S.A. vienecomunemente definita come la percezionedegli elementi nell’ambientecompreso all’interno di un determinatovolume di tempo e spazio,la comprensione del loro significatoe la loro proiezione nell’immediatofuturo. Applicata al settore aereo, iconcetti di percezione e comprensionesi riferiscono ai fattori chesono in grado di influenzare la condottadel volo, mentre il concetto diproiezione si estende agli effettiche tali elementi finiranno per produrrenella realtà situazionale: l’equipaggiodi condotta, pertanto,dovrà sempre sapere cosa è successo,cosa sta succedendo ecosa succederà. Sulla base di specificistudi condotti su diversi campionidi piloti militari, civili ed astronauti,la S.A. può essere suddivisain 5 macro aree, ognuna delle qualicomprende una serie diversa diindicazioni: 1) informazioni sullostato dell’aeromobile (configurazioneed assetto del velivolo); 2) informazionisulla posizione dell’aeromobilerispetto al piano di volo programmato,agli ostacoli lungo larotta ed agli altri velivoli; 3) informazioniriguardanti l’ambienteesterno, quali condizioni meteorologichepresenti e future, infrastruttureaeroportuali, etc.; 4) informazionisul tempo, ovvero tempo di3 Velivoli F-16A in formazionevolo trascorso, tempo per raggiungereuno specifico punto, tempo diprevisto arrivo, etc.; 5) informazionisullo stato degli altri membri delteam operativo, degli eventualipasseggeri, del carico, della missioneoperativa, etc. E’ ovvio che laperdita della S.A. durante il voloprovoca un senso di profonda confusionenell’equipaggio di condotta,che può contribuire ad originare unpericoloso fenomeno di disorientamentospaziale, con possibili seriee drammatiche ripercussioni perl’aeromobile ed i suoi occupanti. Inparticolare, esistono tre diversilivelli di ripartizione utilizzati perclassificare tale fenomeno. Nel“livello 1” (incapacità di percepirecorrettamente la situazione), il pilotanon riconosce il suo stato didisorientamento e ritiene di poterinterpretare correttamente la situazionesenza avvertire alcun pericolo,che può finire per tradursi in unControlled Flight Into Terrain(CFIT). Nel “livello 2” (incapacità dicomprendere la situazione), il pilotanon è consapevole del suo statodi disorientamento, anche se percepisceun conflitto sensoriale,riconducendolo ad un sempliceproblema tecnico e confidandonella sua abilità ed esperienza, finisceper sottovalutare il reale rischiocorso. Nel “livello 3” (incapacità dicomprendere e prevedere la situazionenel futuro) il pilota è assolutamenteincapace di condurre ilvelivolo, in quanto affetto da unagrave alterazione di carattere psicoemotivao psicofisica. Sulla basedei dati statistici sino ad ora registrati,può affermarsi che la causaprincipale degli incidenti riconducibiliad una perdita della S.A. è normalmentecollegata al “Livello 1”.Gli errori o motivi che più comunementesono alla base della perditadel controllo della situazione possonoconsistere in: distrazionespesso causata da un eventoimprevisto e/o indesiderato cheporta l’equipaggio di condotta afocalizzare la propria attenzione suun particolare, piuttosto che sulcontrollo dell’aeromobile; sovraccaricodi lavoro o stress, determinatodalla necessità di svolgere piùcompiti simultaneamente, ovveroper la incidenza di un elevatonumero di informazioni o stimoliesterni che supera la capacità digestione e risposta dell’equipaggiodi condotta; scarsa concentrazioneo motivazione, conseguente allaripetitività del tipo di compito dasvolgere o delle sue modalità;deviazione e/o violazione di unaprocedura; eventuali discrepanze,che non vengono affrontate e/orisolte immediatamente; ansia opreoccupazione. Gli errori spessosi manifestano anche nella formadi indizi o segnali, assumendo divolta in volta la configurazione diuna ambiguità o incertezza, ovverosvista, perdita della visione collettivao confusione in generale, sensazionedi disagio, scarsa comunicazione,mancanza di assertività,etc. Tali sintomi se riconosciuti edanalizzati in tempo potrebbero contribuireal mantenimento del necessariostato di vigilanza, in modo dainterrompere la cd. tragica catenadegli eventi. Saper prontamentericonoscere l’avvenuta perdita diS.A., infatti, è di fondamentaleimportanza, perché consente alpilota di individuare immediatamentela presenza del pericolo.Una volta riconosciuta tale condizione,quindi, egli dovrebbe modificareil proprio comportamento,dichiarando e comunicando le propriesensazioni ed intenzioni (aglialtri membri dell’equipaggio, aglienti a terra, etc.), ovvero richiedendoulteriori informazioni. Quantosopra al fine di consentirgli di riassumereprontamente il controllodella situazione, in modo da allontanarsidal pericolo ed effettuareuna equilibrata valutazione dei3 Velivolo C-27J in formazione con velivoli F-2000Arischi. Tanto per fare riferimentoalle definizioni sopra indicate,sarebbe buona regola adottare iseguenti più comuni accorgimentirisolutivi: 1) risolvere immediatamentele ambiguità, ove si manifestassero,senza accettarle supinamente;2) rimanere sempre aderentialle procedure, prevenendosituazioni nelle quali l’equipaggio dicondotta sia colpito dall’effetto“tunnel” (cioè vedere settorialmentein un’unica direzione); 3) aumentareil proprio livello addestrativo,migliorando la conoscenza dellamacchina e dei relativi equipaggiamenti;4) incrementare lo scambiodelle informazioni con gli altri membridell’equipaggio; 5) mantenereun elevato stato di benessere fisicoe mentale (attraverso il riposo, losvolgimento di attività fisica, etc.);6) pianificare ogni fase del volo,effettuando opportuni briefing, nonlasciando spazio alla improvvisazionee riducendo al minimo ognipossibile motivo di confusione.ANATOMIADI UN INCIDENTEAl fine di rendere più evidente ilsignificato di quanto sopra discusso,si riporta di seguito il raccontodi un incidente di volo, tratto dauna storia realmente accaduta,costata la vita a 4 dei 5 membri diequipaggio di un elicottero militareimpegnato in un missione notturnasul mare, nell’ambito di una esercitazioneinternazionale, al largodella costa italiana. L’equipaggiogiungeva presso l’aeroporto“Alpha” (base di rischieramento peri velivoli partecipanti all’esercitazionein oggetto) il giorno “Xray” edassisteva al briefing generale tenutodal direttore dell’esercitazione,nel quale venivano fornite tutte leinformazioni di dettaglio necessarieper lo svolgimento dell’intera attivitàaddestrativa, incluse le procedure/quotedi ingresso ed uscitadall’aeroporto “Alpha”, nonché lerelative zone di lavoro sul mare. Atale evento faceva seguito un ulteriorebriefing, a cura del reparto divolo ospitante, concernente unadescrizione particolareggiata dell’aeroportodi rischieramento, corredatadi frequenze radio da utilizzare,punti di ingresso e di uscitada/verso le zone di lavoro e relativaindicazione delle prue e quoteda seguire, nonché delle coordinatedelle zone di lavoro sul mare esu terra. La missione era programmataper il giorno “Xray + 2”, condecollo previsto per le ore 2000locali e relativo briefing preliminarefissato per le ore 1830 locali, alquale parteciparono solo i piloti.L’attività consisteva in una fase dinavigazione notturna su terra e nelsuccessivo svolgimento di una missionedi ricerca e salvataggiomarittima, a seguito di un ipoteticoincidente aereo precipitato in mare.Incidenti e Inconvenienti di Volo27Sicurezza del Volo n. 288/2011Sicurezza del Volo n. 288/2011

jjIncidenti e Inconvenienti di Volo28☛L’importanza della Situational Awareness nel CRM - Anatomia di un Incidente3 Elicotteri VH-3DNella successiva fase di pianificazione,il Capo Equipaggio compilavail Piano di Volo indicando comeprimo punto di riporto la località“Bravo”, invece del punto “Charlie”,come previsto dal programma dell’esercitazionee chiarito in sede dibriefing generale due giorni prima.In base alla indagini condotte successivamenteall’incidente, moltedelle quali si fondano sulla testimonianzadell’unico superstite, è risultatoche nessun briefing pre-voloera stato tenuto dai piloti al restodell’equipaggio prima dell’involo,presumibilmente perché in ritardosull’orario di decollo.E’ il caso di sottolineare, inoltre,che il pomeriggio precedente l’elicotteroaveva svolto una missioneanaloga, in formazione con un altrovelivolo ad ala rotante ed avevapercorso la stessa rotta di uscita,sorvolando i medesimi punti diriporto programmati (cioè anche“Charlie”) senza effettuare, tuttavia,i previsti riporti di posizione perradio, in quanto gregario. La serafatidica, quindi, dopo essere decollatoda “Alpha” alle ore 2010 locali,l’elicottero virava secondo unarotta terrestre parallela alla lineadel litorale. Invece di navigareverso il punto “Charlie”, però, ilvelivolo dirigeva inizialmente versoil punto “Bravo”, anch’esso lungo lacosta, ma più distante rispetto alprimo, salvo successivamentecambiare rotta ed indirizzarsi versoil punto programmato corretto(“Charlie”). Nelle comunicazionicon la torre di controllo dell’aeroporto“Alpha”,pur trovandosi inun’area diversa da quella poidichiarata, i piloti riportavano diessere prossimi al punto “Charlie”.A quel punto, evidentemente, resosiconto dell’errore sul punto diriporto da sorvolare, il pilota aicomandi tentava di rientrare lungoil percorso previsto, senza rendersiconto della sua reale posizione.Dirigeva quindi il velivolo verso ilmare secondo una rotta ortogonalealla costa, non avvedendosi, però,della presenza lungo quella traiettoriadi un rilievo montuoso allastessa quota di volo di 1000Ft. Acausa dell’assenza di illuminazionedella luna e della ridotta visibilità,per la presenza di densa foschiasull’altura, pertanto, l’elicotteroimpattava il terreno scostato dicirca 4 miglia oltre la rotta programmata,presumibilmente alleore 2017 locali. Sulla base delleindagini successivamente condotte,è stato accertato che: 1) l’elicotteroera in stato di efficienzatecnica; 2) l’equipaggio era mediamenteesperto, sufficientementeallenato ed in possesso dei requisitipsicofisici, professionali ed addestrativiidonei per poter svolgere lamissione; 3) le condizioni meteorologicheosservate al momento deldecollo erano tali da consentire l’esecuzionedella missione, mentresolo una volta in volo, in prossimitàdelle colline ed a certe quote, potevariscontrarsi una visibilità ridottaa causa della presenza di nubistratificate; 4) la missione era stataadeguatamente programmata daglienti preposti e tutti gli equipaggierano stati resi edotti, nelle diverseriunioni tenute, di tutte le informazioninecessarie allo svolgimentodella missione; 5) il capo equipaggiocompilava il piano di volo inserendoun punto di riporto diversoda quello programmato, riportandoalla torre di controllo di esserenella posizione prevista, a differenzadi quanto avveniva nella realtà;6) prima del decollo il capo equipaggionon effettuava alcun briefingpre-volo al resto dell’equipaggio,che quindi non era ragionevolmentea conoscenza di tutti i dettaglidella missione; 7) la prima fasedi navigazione notturna su terranon presentava alcuna particolareoggettiva difficoltà, raffrontataall’addestramento posseduto dall’equipaggio;8) la quota di voloprevista era compatibile con ilpunto di riporto programmato; 9) ilpilota ai comandi realizzava diessere fuori rotta solo dopo uncerto periodo di tempo, non percepival’entità dello scostamentorispetto la rotta programmata e nonsi avvedeva, quindi, complici le cattivecondizioni di illuminazione, divolare verso la costa ad una quotainferiore a quella dell’altura frappostafra l’elicottero ed il mare.CONSIDERAZIONICONCLUSIVE3 Elicotteri VH-3DPur essendo evidente che il tragicoevento sia stato determinato dauna serie di concause e riveli la presenzadi più errori collegati insieme,come avviene nella maggior partedegli incidenti di volo, soprattutto afattore umano, l’episodio in questionerappresenta un tipico esempio diperdita della Situational Awareness.In primo luogo, si ritiene che ilsinistro sia ascrivibile al Tipo 1 diDisorientamento Spaziale, in quantoappare che i piloti non abbiano riconosciutoil loro stato di disorientamentoe ritenendo di poter interpretarecorrettamente la situazione, nonabbiano avvertito alcun pericolo, conil conseguente verificarsi delControlled Flight Into Terrain (CFIT).Trattando degli errori commessie delle condizioni latenti di pericolo,invece, traendo anche spunto dalmodello HFACS (Human FactorAnalysis and Classification System),il sinistro è sicuramente da attribuirsiad una non corretta pianificazionedella rotta e ad una errata analisidella situazione operativa di volo,che ha portato l’elicottero a percorrereuna rotta non programmata,generando nei piloti la tipica confusionecaratteristica della SituationalAwareness. Si può affermare, paradossalmente,che proprio l’aver realizzatol’errore commesso in unsecondo momento, in una situazionecontraddistinta dalla perdita dellapercezione del contesto ambientale,ha condotto l’elicottero ad impattareil rilievo montuoso scostato di 4miglia rispetto al punto ipotizzato.Continuando nell’analisi, inoltre,sembrerebbe plausibile poter affermareche tutto l’equipaggio abbiaaffrontato la missione con scarsaconcentrazione o motivazione,come dimostrerebbe la distrazione ela scarsa attenzione prestata daipiloti nella navigazione, forse aseguito della ripetitività del tipo dicompito da svolgere e di una erratabassa percezione dell’importanzadella missione. E’altrettanto paleseche l’episodio evidenzia, oltre ad unainadeguata preparazione del volo, unserio problema di comunicazione siafra i piloti stessi, che tra questi ed ilresto dell’equipaggio, al quale nonerano state riportate le informazionidi dettaglio fornite nel corso del briefingpre-missione. Se da un lato, tuttavia,si può sostenere che i pilotinon abbiano assolto all’importantecompito del briefing pre-volo, dall’altro,risulta che neanche il resto dell’equipaggioabbia richiamato l’attenzionedi questi ultimi sulla necessitàdella sua effettuazione prima delvolo. Tale circostanza, in ogni caso,potrebbe aver contribuito a compromettereil realizzarsi di un efficacecoordinamento fra i membri dell’equipaggio(Crew Coordination),facendo venire meno quel necessariorapporto di cooperazione a bordodel velivolo, che avrebbe potutoconsentire il recupero del controllosituazionale perduto. Il non averprovveduto ad affrontare e risolvereimmediatamente tali ambiguità, pertanto,ha condotto l’equipaggio allaperdita di S.A. ed alla mancataapplicazione dei principi del C.R.M..Anche se non si hanno notizie inmerito alla eventuale compilazionedella cd. “matrice di rischio”, l’eventodenoterebbe anche una carentevalutazione e “Gestione del RischioOperativo” (Operational RiskhManagement - O.R.M.). Una attentaponderazione dei rischi intrinsecirelativi alla missione, infatti, avrebbepotuto mettere in guardia l’interoequipaggio (non solo i piloti), sull’esistenzadi numerosi pericoli latenti,soprattutto in considerazione dellecattive condizioni di illuminazione edella possibilità di una ulteriore riduzionedella visibilità, a seguito delfrequente manifestarsi di fenomenidi foschia notturna nella zona, inquel particolare periodo dell’anno.A seguito dell’evento sopradescritto, anche sulla base delle raccomandazionifornite dalla stessaCommissione d’Investigazione, inconclusione, si ritiene di poter sottolineare:l’importanza di favorire sempreil formarsi di un corretto climaorganizzativo presso ogni repartooperativo di volo; la necessità di prevederela frequenza di appositi eperiodici corsi C.R.M., a beneficio ditutti gli equipaggi; l’opportunità divalorizzare ed implementare inmisura sempre maggiore l’utilizzodel processo O.R.M.Allo stato attuale, questi ultimiaccorgimenti rappresentano alcunidei più validi strumenti di prevenzioneper lo svolgimento di unaefficace azione di “Sicurezza delVolo”, in quanto consentono digestire risorse, valutare e tenereconto anche di aspetti del voloapparentemente marginali e pocosignificativi, ma che in realtà risultanoassai più pericolosi di quantoesteriormente riscontrabile. qIncidenti e Inconvenienti di Volo29Sicurezza del Volo n. 288/2011Sicurezza del Volo n. 288/2011