2012 Formulary Print document - Alameda Alliance for Health

如 果 您 對 Alliance CompleteCare 有 任 何 疑 問 , 請 電 洽 我 們 的 客 戶 服 務 部 ( 護 理 諮 詢 部 ), 電 話 號 碼 1-877-
585-7526, 營 業 時 間 為 每 週 七 天 上 午 八 時 至 下 午 八 時 。TTY 使 用 者 請 電 洽 1-800-735-
2929, 或 請 查 閱 網 站 www.alliancecompletecare.com。
如 果 您 對 Medicare 處 方 藥 保 賠 有 一 般 性 問 題 , 請 每 週 七 天 、 每 天 二 十 四 小 時 電 洽
Medicare, 電 話 號 碼 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227)。TTY 使 用 者 請 電 洽
1-877-486-2048, 或 請 查 閱 網 站 www.medicare.gov。
Alliance CompleteCare 保 賠 藥 品 清 單
從 31 頁 開 始 的 保 賠 藥 品 清 單 列 出 有 關 Alliance CompleteCare 保 賠 的 某 些 藥 品 的 保 賠
資 訊 。 如 果 您 未 在 該 清 單 中 找 到 所 需 的 藥 品 , 請 查 閱 從 I-1 頁 開 始 的 索 引 。
該 表 的 第 一 欄 列 出 藥 品 名 稱 。 專 利 藥 用 大 寫 字 母 列 出 ( 例 如 ,ZITHROMAX), 非 專 利 藥 用 小 寫 字 母 及
斜 體 列 出 ( 例 如 ,azithromycin)。
「 註 釋 」 欄 目 中 的 資 訊 列 出 Alliance CompleteCare 對 您 使 用 的 藥 品 保 賠 是 否 有 任 何 特 殊 的 要 求 。
• QL — 表 示 藥 品 的 使 用 有 「 數 量 限 制 」。 這 表 示 Alliance CompleteCare 會 限 制 在
指 定 階 段 內 藥 品 的 保 賠 數 量 。
• PA — 表 示 使 用 該 藥 品 需 要 獲 得 事 先 授 權 或 批 准 。
• ST — 表 示 藥 品 的 使 用 有 「 分 級 療 法 」 要 求 。 這 表 示 您 必 須 首 先 試 用 治
療 您 的 醫 療 症 狀 的 其 他 藥 品 ,Alliance CompleteCare 才 會 為 這 種 藥 品 提 供 保 賠 。
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