2012 Formulary Print document - Alameda Alliance for Health

Alliance CompleteCare (HMO SNP)
2012 Formulary
(List of Covered Drugs)
2012 年 保 賠 藥 品 清 單
Formulario 2012
(Lista de medicamentos cubiertos)
PLEASE READ: THIS DOCUMENT CONTAINS INFORMATION ABOUT THE DRUGS WE
COVER IN THIS PLAN
請 閱 讀 : 本 文 件 包 含 有 關 本 項 計 劃 保 賠 的 藥 品 資 訊
SÍRVASE LEER LO SIGUIENTE: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS
MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN
Note to existing members: This formulary has changed since last year. Please review this document to make
sure that it still contains the drugs you take.
Beneficiaries must use network pharmacies to access their prescription drug benefit. Benefits, formulary,
pharmacy network, and/or copayments/coinsurance may change on January 1, 2013.
Alliance CompleteCare is brought to you by Alameda Alliance for Health, a health plan with a Medicare
contract.
To receive this material in another language or format, please contact the Care Advisor Unit at 1-877-585-
7526, 8:00 a.m. to 8:00 p.m., seven days a week. (TTY/TDD users should call 1-800-735-2929.)
向 現 有 會 員 發 出 的 通 知 : 本 保 賠 藥 品 清 單 自 從 去 年 以 來 已 經 變 更 。 請 閱 讀 本 文 件 , 核 實 本 保 賠 藥 品 清
單 仍 然 包 括 您 使 用 的 藥 品 。
保 險 受 益 人 必 須 透 過 計 畫 服 務 網 絡 範 圍 內 藥 房 獲 得 其 處 方 藥 福 利 待 遇 。 福 利 待 遇 、 處 方 藥 一 覽 表 、
藥 房 服 務 網 絡 , 和 ( 或 ) 共 付 額 / 共 同 承 擔 之 保 險 費 可 能 會 於 2013 年 1 月 1 日 發 生 變 化 。
將 由 與 Medicare 簽 約 的 Alameda_Alliance_for_Health 健 康 保 險 計 畫 為 您 提 供 Alliance
CompleteCare 保 險 服 務 。
如 果 您 需 要 以 其 他 文 本 或 其 他 版 本 格 式 提 供 的 此 資 料 , 請 聯 絡 醫 療 保 健 顧 問 科 , 電 話 號 碼 是 1-877-
585-7526; 每 週 七 天 服 務 , 服 務 時 間 為 早 上 8 點 至 晚 上 8 點 。
(TTY/TDD 專 線 使 用 者 請 撥 1-800-735-2929。)
H7292-001 H7292_22f_ Final4 File & Use 02.07.2012 Effective: May 01, 2012
Formulary ID: 12140.000; Version: 10 Last Updated: April 25, 2012
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