Ectasia Vascolare Gastrica Antrale (GAVE): la gestione ... - Sied

Ectasia Vascolare
Gastrica Antrale (GAVE):
la gestione endoscopica
L’Ectasia Vascolare Gastrica Antrale
(GAVE) rappresenta una rara causa di
sanguinamento digestivo dell’alto tratto
ed è una patologia che presenta reperti
endoscopici caratteristici.
L’ablazione mucosa e l’emostasi
endoscopica in caso di complicanze
emorragiche si avvale di tecniche
termiche (Coagulazione con Plasma di
Argon - APC, sonda “a caldo” - HP) e
della fotocoagulazione laser. Risultati
promettenti sono stati recentemente
ottenuti anche dall’impiego della legatura
elastica (EBL), della crioterapia (CT) e
della radiofrequenza (RF).
Gastric Antral Vascular Ectasia (GAVE) is
an uncommon cause of upper GI bleeding,
responsible for chronic anemia and need for
blood transfusion. Endoscopy is basic either
for the detection of typical features and
treatment. Haemostasis can be achieved by
several techniques including Argon Plasma
Coagulation (APC), Heater probe (HP) and
Laser; moreover, recent data supported
the efficacy of Banding Ligation (BL),
Cryotherapy and Radiofrequency (RF) as
appropriate management options as well.
Parole chiave: Ectasia Vascolare Gastrica
Antrale (GAVE), terapia endoscopica, emostasi
endoscopica, Coagulazione con Plasma
d’Argon (APC), legatura elastica endoscopica,
radiofrequenza, crioterapia
Key words: Gastric Antral Vascular Ectasia
(GAVE), endoscopic therapy, endoscopic
hemostatic techniques, Argon Plasma Coagulation
(APC), endoscopic banding ligation (EBL),
radiofrequency (RF), cryotherapy
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Gianpaolo Cengia
Guido Missale
Dario Moneghini
Gian Paolo Lancini
Luigi Minelli
Domenico Della Casa
Michele Ghedi
Renzo Cestari
- U.O. Chirurgia Endoscopica
Digestiva, Spedali Civili di Brescia
- Cattedra di Chirurgia Generale
Università degli Studi di Brescia
Introduzione
L’Ectasia Vascolare Gastrica Antrale (GAVE), descritta
per la prima volta da Rider nel 1953 (1), è una patologia
caratterizzata da pliche mucose ipertrofiche con evidenti
angectasie puntiformi localizzate in sede antrale,
convergenti verso il piloro, e con possibile estensione
prossimale, tali da configurare un quadro endoscopico
caratteristico, definito “watermellon stomach” (figura 1).
Istologicamente tali alterazioni sono rappresentate da
ectasie capillari intramucose, trombosi vascolari, iperplasia
fibromuscolare, fibroialinosi e proliferazione di spindle
cell, focali o diffuse a tutta la mucosa, condizioni patologiche
che presentano un’accuratezza di circa l’85% (2).
La storia naturale della GAVE non è stata studiata in
modo sistematico, ed esistono significative differenze in
pazienti con e senza cirrosi epatica. In assenza di cirrosi,
la GAVE si presenta più frequentemente nel sesso femminile,
associata a patologie autoimmunitarie, sclerodermia,
insufficienza renale cronica, cirrosi biliare primitiva,
ipotiroidismo e dopo trapianto di midollo; in questi casi
il coinvolgimento antrale è prevalente (3). La variabilità
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fig. 1: GAVE senza sanguinamenti attivi
delle recidive. È preferibile, inoltre, l’impiego di strumenti
ad ampio canale operativo (≥3.2 mm), per una migliore
detersione del campo di visione e per la precisa identificazione
dei foci di sanguinamento.
Le lesioni tipiche della GAVE configurano differenti pattern
macroscopici (8), classificati come:
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Gianpaolo Cengia et al > La gestione endoscopica della GAVE
di prevalenza nella cirrosi epatica (30-83%) e lo scarso
significato terapeutico del trattamento dell’ipertensione
portale, attribuiscono un significato patogenetico primario
alla disfunzione epatica, così come dimostrato
dal miglioramento dopo trapianto epatico (4,5).
Un ruolo primario nella genesi di GAVE viene svolto dalla
presenza in circolo di elevati livelli di sostanze con effetto
vasoattivo, quali gastrina, 5 idrossi-triptamina e Prostaglandine
E2; fondamentale risulterebbe inoltre l’alterata
motilità della regione gastrica antrale, come dimostrato
dalla distribuzione topografica della malattia e dal riscontro
istologico di iperplasia fibromuscolare (6).
La GAVE rappresenta una delle rare cause di sanguinamento
digestivo dell’alto tratto (circa il 4%), con manifestazioni
cliniche caratterizzate prevalentemente da anemizzazione
cronica ricorrente con elevato fabbisogno
trasfusionale; più raramente si evidenzia con enterorragia
acuta e alterazioni emodinamiche. La distinzione tra
GAVE e PHG, seppur difficoltosa, risulta fondamentale
per la scelta dell’opzione terapeutica, e si fonda sulla
valutazione clinica e ,soprattutto, sui reperti endoscopici
e istologici tipici (7).
Diagnosi endoscopica
L’indagine endoscopica rappresenta l’elemento imprescindibile
nella diagnosi differenziale, identificando le
lesioni, consentendone la definizione istologica e riconoscendo
eventuali patologie associate, quali varici esofagee
e/o gastriche (2,3).
L’impiego di endoscopi ad alta definizione d’immagine
(High Definition Imaging - HDI) e l’applicazione di tecniche
di cromoendoscopia (ottica o elettronica), consente
inoltre la valutazione più accurata del pattern mucoso
e vascolare superficiale, parametri utili nella verifica dei
risultati del trattamento e per l’identificazione precoce
• puntiforme: lesioni rossastre petecchiali,
demarcate, disseminate in sede antrale
(sovra- e interplicali), corrispondenti a
vasi ectasici e tortuosi. Rappresenta
il quadro predominate, riscontrandosi
in circa l’85% dei casi ed è solitamente
associato a cirrosi epatica;
• lineare: pliche eritematose rilevate o
piatte, ad irradiazione longitudinale dal
piloro, contenenti vasi ectasici; tale reperto
configura l’aspetto tipico del “Watermellon
Stomach”, ed è presente in circa il 12%
dei pazienti, in assenza di cirrosi;
• indefinito: rappresenta una commistione
dei precedenti, e si riscontra in circa
il 3% dei casi.
Terapia
Il trattamento endoscopico si associa anche all’impiego
di sostanze farmacologiche, quali Inibitori di Pompa
Protonica (PPI), allo scopo di favorire la guarigione
mucosa post trattamento; per contro, l’utilizzo di rebamide,
acido tranexamico, corticosteroidi, estrogeni,
progesterone e octreotide sembra non garantire, di per
sé, dei risultati accettabili nel controllo del sanguinamento
e nella correzione dell’anemia (9).
Le tecniche endoscopiche rivestono pertanto un
ruolo primario nella terapia della GAVE, in caso di complicanze
emorragiche, nella prevenzione delle recidive,
con riduzione della necessità di emotrasfusioni.
Le metodiche emostatiche e ablative impiegate sono
principalmente di tipo termico:
• Sonda “a caldo” (Heater Probe - HP);
• Coagulazione Multipolare (MPEC);
• Coagulazione con Plasma d’Argon (APC);
• Laser (Nd-YAG laser).
Recentemente, con risultati clinici preliminari, sono
state impiegate anche:
• Legatura Elastica Endoscopica (EBL);
• Crioterapia (CT);
• Radiofrequenza (RF).
La scelta della metodica, in relazione all’esperienza alla
disponibilità della strumentazione, deve considerare

la distribuzione topografica e la diffusione superficiale
di GAVE: in presenza di lesioni focali e circoscritte, la
termoablazione con APC e con HP offrono maggiori
garanzie nel controllo del sanguinamento, in rapporto
anche alla semplicità d’impiego (9,10). L’EBL rappresenta
un’alternativa promettente in caso di lesioni estese
o recidivanti dopo trattamento termico, in relazione
anche al minor rischio di complicanze, quali ulcerazioni,
perforazioni e stenosi viscerali (9).
Sonda "a caldo" (HP)
Coagula i tessuti mediante contatto diretto della mucosa
con un catetere isolato in teflon, dotato di cilindro in alluminio
al cui interno è presente una spirale termica ed una
termocoppia posta all’estremità, che mantiene elevata e
costante la temperatura (10).
Coagulazione Multipolare (MPEC)
Il generatore, con potenza regolabile (20-50 W), le sonde
di lunghezza (200-300-350 cm) e diametro variabile
(5-7-10 Fr), ed il sistema per irrigazione del tessuto coagulato,
condizionano la profondità del danno termico, in
relazione alla potenza, alla durata dell’applicazione e alla
pressione applicata al tessuto (10).
Laser Nd:YAG
L’effetto fotocoagulativo (4-6 mm di profondità) si esplica
con sonde poste distanza di 1 cm dalla mucosa, con
potenza variabile da 40 a 90 W e durata dell’effetto di
0.5-1 sec. Le sessioni vengono ripetute a 2-4 settimane
fino all’eradicazione, con significativa riduzione di sanguinamento
e necessità di trasfusioni.
è stata la tecnica più ampiamente impiegata negli ultimi
anni, con eradicazione completa nell’80% dei casi,
risoluzione dell’anemia (>85%) e riduzione della necessità
di emotrasfusioni (85%) (10-12).
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Argon Plasma Coagulation
Tecnica di ablazione termica senza contatto che, attraverso
un catetere flessibile, applica corrente elettrica
monopolare ad elevata frequenza in un flusso di
gas di argon ionizzato. Il generatore fornisce potenza
da 10 a 90 W e flusso di argon variabile (da 0.5 a 7
L/min), le sonde sono di calibro differente (5-7-10
Fr), con estremo in ceramica (isolato) a morfologia
variabile, per erogazione di tipo coassiale, laterale
o circonferenziale (a 180°). La profondità dell’effetto
termico, limitata comunque alla mucosa e sottomucosa,
è in relazione alla potenza, alla durata dell’applicazione
e alla distanza di applicazione dal tessuto
(ottimale 2-8 mm).
APC presenta il vantaggio di non richiedere abilità
tecniche specifiche, ed è utilizzabile da ogni endoscopista
addestrato a procedure operative, offrendo
la possibilità di coagulare ampie superfici in un’unica
sessione ed eventuale retrattamento a distanza di 2-6
settimane (figura 2)(10).
Il successo della metodica è confermato da numerose
esperienze e da un impiego ormai consolidato, con
riduzione sia nel sanguinamento che nella necessità
di trasfusioni, in circa l’80% dei casi (13,14).
EBL
La metodica impiega strumentazione monouso costituita
da un cappuccio trasparente cilindrico con un
numero variabile di elastici premontati, che vengono
rilasciati alla base del tessuto durante l’aspirazione,
inducendo trombosi, necrosi e ablazione (10).
La procedura prevede il trattamento della mucosa patologica
in prossimità del piloro, con successive applicazioni
multiple effettuate in senso prossimale, fino
alla mucosa morfologicamente normale, con applicazione
di 12-13 elastici per seduta (15).
fig. 2: GAVE emorragica trattata con APC (30 W)
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fig. 3: GAVE emorragica trattata con EBL (n5 lacci)
L’impiego di EBL (figura 3), pur con esperienze ancora
numericamente limitate (15-17), ha dimostrato la maggior
efficacia della tecnica, rispetto ad APC, riducendo il
numero di trattamenti necessari per l’eradicazione delle
lesioni (1.9 vs 4.7), il numero di trasfusioni (0.9 vs 5.7)
e i ricoveri per emorragia correlata alla procedura (0.1
vs 1.2) (15).
superficiale della sottomucosa (1000 µm). L’esperienza
condotta da Gross e Coll. in 6 pazienti (4 resistenti
a trattamento con APC) ha ottenuto risultati soddisfacenti
con miglioramento dell’anemia in tutti i casi e
necessità di trasfusioni post trattamento in un singolo
paziente (19).
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Gianpaolo Cengia et al > La gestione endoscopica della GAVE
CT
L’espansione rapida di un gas (ossido nitrico o CO 2 ),
applicato mediante catetere spray (6 Fr, 200 cm) posto
a 2-3 cm di distanza dalla superficie, determina
il congelamento degli strati superficiali della mucosa,
con formazione di ghiaccio dopo 3-4 secondi dall’applicazione.
Il sistema prevede il contemporaneo impiego
di overtube per consentire la fuoriuscita del gas
stesso (10).
L’efficacia della metodica è dimostrata in caso di lesioni
diffuse, refrattarie a trattamento con APC, anche
se i casi trattati sono ancora limitati. Il successo globale
nell’arresto del sanguinamento (dopo una media
di 3.6 sessioni) è superiore al 70%, con riduzione della
necessità di emotrasfusione e incremento dei valori di
emoglobina ed ematocrito. A 2-4 settimane è stata
documentata la guarigione delle lesioni erosive e a 3
mesi la riepitelizzazione completa (18).
RF
Viene applicata mediante device HALO 90 (Barrx Medical)
(26), già impiegato nel trattamento dell’esofago
di Barrett, con generatore di potenza 40W/cm 2 ed
energia 12 J/cm 2 (10).
La superficie mucosa viene trattata con 4 impulsi per
sede, producendo un’area di ablazione uniforme in
superficie ed in profondità, in relazione alla densità
dell’energia applicata, con coinvolgimento dello strato
Limiti e complicanze
L’impiego delle attuali metodiche di ablazione ed
emostasi termica è caratterizzato dalla necessità di
trattamenti ripetuti, dalla persistenza di sanguinamento
a medio termine e da complicanze quali perforazione
e stenosi, in particolare per le tecniche Laser,
APC e MPEC. Per contro, l’utilizzo di HP presenta lo
svantaggio di non consentire il trattamento di estese
superfici in un’unica sessione; con rischio di perforazione
da 1.8% a 3% e insorgenza di emorragia intraprocedurale
nel 5% (10).
L’uso di APC presenta un rischio di complicanze variabile
(fino al 24%), rappresentate da perforazione, con
pneumoperitoneo, pneumomediastino ed enfisema
sottocutaneo, sindrome del viscere ustionato, ulcerazioni
croniche e pseudopolipi, stenosi ed emorragia;
inferiore rispetto a Nd:YAG-laser, è in relazione alla potenza
utilizzata, alla durata dell’effetto e alla distanza di
applicazione dal tessuto (20). Ad oggi è stato descritto
un solo caso di ostruzione gastrica dopo 7 sedute di
trattamento con APC (8).
I risultati del trattamento con EBL e RF, seppur numericamente
limitati non riportano eventi avversi
(16,17,19); analogamente, molto limitate sono le complicanze
dopo CT (1 caso di disfagia transitoria su 46
trattati) (18).

Conclusioni
La GAVE, seppur rara, è responsabile di episodi di
sanguinamento in pazienti con e senza cirrosi epatica.
La valutazione endoscopica consente di identificare le
lesioni caratteristiche e l’analisi istopatologica presenta
elevata accuratezza, anche se in alcuni casi la diagnosi
differenziale con PHG può essere difficoltosa.
In caso di emorragia, la terapia di prima scelta è rappresentata
dall’impiego di tecniche endoscopiche
ablative ed emostatiche, rappresentate comunemente
da APC e Laser.
I risultati preliminari ottenuti con metodiche EBL, CT
e RF, di elevata efficacia nel controllo del sanguinamento,
semplicità di applicazione e ridotta incidenza
di complicanze potrebbero rendere queste procedure
delle valide opzioni terapeutiche, anche integrate,
previa accurata selezione dei pazienti così da rendere
massimali i benefici del trattamento, riducendone gli
effetti avversi.
Corrispondenza
Gianpaolo Cengia
U.O. Chirurgia Endoscopica Digestiva
A.O. Spedali Civili
P.zza Spedali Civili, 1 - 25100 Brescia
Tel. + 39 030 3995539
Fax + 39 030 398276
e-mail: gpcengia@libero.it
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