modulo domanda occupazione permanente suolo pubblico

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AL SIG.
SINDACO
DEL COMUNE DI MASSA LOMBARDA
bollo
€ 14,62
OGGETTO: RICHIESTA AUTORIZZAZIONE OCCUPAZIONE PERMANENTE SUOLO PUBBLICO
Il sottoscritto _________________________________ nato a _________________ il ____________
residente in ____________________________ Via/P.zza ___________________________ n. ____
CF/P.IVA _________________________________ Telefono _______________________________
in qualità di
[ ] proprietario dell’immobile sito in ____________________ Via ___________________ n. _______
[ ] legale rappresentante della Ditta______________________ con sede in ____________________
Via ______________________ n. ____ P.IVA____________________________________________
[ ] altro (specificare) _______________________________________________________________
CHIEDE
[ ] l’autorizzazione per occupare il seguente suolo/spazio pubblico
in località _________________________ Via _____________________ n. ____ di codesto Comune
per la seguente tipologia di occupazione permanente:
posa/allacciamento/riparazione impianto di servizio pubblico (specificare) ___________________
________________________________________________________________________________
posa attrezzature/arredi/tavoli/sedie/pedane/altro (specificare) ____________________________
________________________________________________________________________________
ad uso commerciale
allestimento/smontaggio di attrezzature/altro (specificare) ________________________________
________________________________________________________________________________
ad uso svolgimento manifestazione ricreativa, culturale, sportiva, politica, di pubblico spettacolo,ecc.
installazione ponteggio/strutture mobili/uso cantiere/altro (specificare) ______________________
________________________________________________________________________________
passo carrabile
altro (specificare) ________________________________________________________________
occupando il suolo pubblico per mq ______________ (ml________________ x ml ______________)
come meglio descritto nella planimetria allegata (nelle foto se richieste)

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Il sottoscritto
dichiara che nell’esecuzione dei lavori e della occupazione si atterrà alle vigenti norme in materia di
occupazione di spazi e aree pubbliche, al Regolamento Comunale, a quanto previsto in materia dal
Codice della Strada, alle norme sulla sicurezza ed alle ulteriori prescrizioni eventualmente contenute
nell’autorizzazione;
si impegna alla posa in opera della segnaletica necessaria prevista dal Codice della Strada e dalle
eventuali particolari disposizioni che potranno essere precisate dal Comando di Polizia Municipale;
dichiara che per le opere di cui sopra:
non è necessario titolo abilitativo edilizio
è in possesso del seguente titolo abilitativo: ______________________________________________
________________________________________________________________________________
(specificare tipo titolo, n. protocollo, data rilascio)
- si impegna a corrispondere la tassa secondo le tariffe fissate dal Regolamento Comunale ed a
sostenere ogni spesa di sopralluogo o di istruttoria con deposito di cauzione se richiesto dal Comune
(in caso di occupazione di durata superiore ad un mese o che si verifichi in forma ricorrente nel corso dell’anno, il
concessionario può richiedere all’Ufficio Tributi del Comune il pagamento della tassa mediante convenzione che prevede la
tariffa ulteriormente ridotta del 50%);
- fatti salvi i diritti di terzi, si impegna inoltre al rimborso dei danni che potessero essere causati in
conseguenza dell’occupazione medesima, sollevando l’Amministrazione Comunale da ogni e qualsiasi
responsabilità in merito.
Allega:
1 – planimetria della zona riproducente lo spazio occupato e le eventuali attrezzature utilizzate;
2 – n. ________ fotografie;
3 – documento di identità del richiedente/sottoscrittore;
4 – n. 2 marche da bollo da € 14,62 (da apporre rispettivamente una sulla richiesta e una sull’autorizzazione);
5 – altro (specificare) ___________________________________________________________
Massa Lombarda, ________________
Firma *
_________________________
* firma da apporre in presenza dell’impiegato addetto al ricevimento a meno che non si alleghi copia di documento di
identità del richiedente/sottoscrittore.
RISERVATO ALL’UFFICIO
Sottoscrizione apposta in mia presenza, addì ____________________________________________
L’impiegato che riceve
_______________________