Isolamento e caratterizzazione di ceppi batterici in soggetti ricoverati ...

OREFICI, SCUPETTI, OCCBIUYERO, 810S01 821

Ps. aeriipinora
Candida
S. aiireus
Citrob. hrmdi
Candida
E. coli
S. aureiis
Enr. ilonrne
R1. pneumoninr
l :anidida
S. nureus
I's. nen,pinosn
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saggiati perchi. prrveuuti congelati solariientc pcr ricerche virologiclrr i,
perchi. non idonei.
Dopo il 27 gennaio, in seguito a un accurdo fra l'Istituto Superiore di
Sanità, l'Istituto di Microbiologia e l'Istituto di Igierie di Napoli, è stata
tralasciata l'indaginr del tampone faringro e rcttali e I'esamc haq.@riologico
del liquor; l'emocoltura e gli esami del broncoaspirato (o puntato polinonare)
dopo tale data sono stati effettuati a Napoli: dal caso 39 in poi
quindi sono stati eseguiti in Istituto soltanto gli esami relativi ai prelirri
autoptici polmonari.
Nella tabella compaiono anchc i risultati per quanto riguarda microrganismi
Gram negativi poiché, in seguito ad un accordo col reparto Grani
negativi dell'Istituto Superiore di Sanità, tutti i campioni sono stati seminati
per il primo isolamento e per una identificazione presuntiva nel reparto
Gram positivi e poi passati al reparto Gram negativi per le prove
specifiche di identificazione. La conferma e L'identificazione definitise sono
quindi state fornite dal reparto Gram negativi.
Tampone faringeo.
Metodiche
Il tampone veniva prelevato dal retrofaringr secondo le normali regole
(non toccare lingua né tonsille) e posto preferibilrnentr in terreno di trasporto:
normalmente terreno di Stuart (traus-CUI Wampole). Tuttavia
molti dei primi tamponi sono stati inviati senza terreno di trasporto; di
conseguenza essi sono stati posti per 30'-60' in 2 ml di terreno al tioglicollato
prima di procedere alle semine sii piastra.
Terreni di isolanrento.
Aerobiosi: il tampon~ in terreno di Stuart \miva inoculato su agar
sangue di montone, agar cetrimide, agar Mc Conkey, agar cioccolato cuti
aggiunta di NAD (Thayer Martin) e Sahouraud;
Anaerobiosi: il tampone in terreno al tioglicollato xeni\a inoculati>
811 agar sangue, brodo al tioglicollato, EMB e i trrreni erano incubati iu
gas-pach.
Tutte le colture sono state incuhatr a 31°.
Sangue.
1-2 ml di sangue prelevati sterilmente senza aggiunta di anticoagulante
si inoculavano in due roux tipo Castaueda così preparate:
1) parete di tripticase-Soy agar + 100 ml di brodo (Brain Heart);

2) parrte di tripticase-Soy agar -i 100 ml (li terrino al tioglicollato;
inoltre vwiva allrstita una semina in terreno al tioglieollato -t vasriiina
p r la ricerca di germi anaerobi (da i? ore a 15 giorni).
Dnpu 24-48 ore di incubazione a 370 vrni\-a t.lfrttiiata iina subcoltura
.sui terreni di isolamento: agar cioccolato, agar sangue

Tampone rettalr.
Presso l'ISS sono stati esaminati in alcuni casi ancht tamponi rettali.
1 tamponi sono stati seminati in terreno di arricchimento tipo Selmiti
broth e incubati a 370 per 24 ore (enterobatteri patogeni). In casu di crescita
si è proceduto all'isolamento su terreno di Mc Conkry e S-S. Le dsuir
sospette sono state identificate sia con metodo rapido (Api System) sia con
prove biochimiche (Kligler, lisina, ecc.)
In alcuni casi si è ritenuto necessario eseguire la ricerca di altri
microrganismi patogeni (Stafilococco o altri).
Prove di identijicazione
Enterobatteri (reparto Gram negativi):
- metodo rapido (Api System);
- prove biochimiche (Kligler, lisina, ecc.).
Stafilococchi:
- subcoltura su Mannitol Salt agar (fermentazionr della mannite):
- DNAsi termostahile;
- coagulasi;
- fusfatasi;
- tipizzazione.
Streptococchi:
- test di Maxted alla hacitracina;
- test della termoresistenza (Str. fecale):
- gruppaggio sierologico secondo Lancefield.
Pneumococchi:
- test dell'optochina:
- lisi mediante i sali biliari;
- fermentazione dell'inulina;
- presenza della capsula (rigonfiamento).
Neisserie:
- prova della citocromossidasi:
- fermentazione dei carboidrati;
- sieri agglutinanti.
Pseudomonas P batteri non fermentanti:
- prova della citocromossidasi:
- ricerca di pigmento;
- coltura a 440.

Emofili:
- Api Systrm:
- terreni con aggiunta di fattori X e V;
- crescita negativa su agar TSS;
- trst dei nitrati;
- tpst sierologici.
Sprcie anaerobie:
- rrescita in tioglicollato e gas-park:
- caratteri morfologici e tintoriali:
- test biochimici (li fermentaiione;
- Api anaerobs e gas cromatografia.
I risiiltati dei tamponi farinpri. rrttali, sangiie r liquor riguardann i
[mimi 39 casi (fino al 26 gennaio ) (Tab. 1).
Tuniponi foringei.
Su 39 casi pervenuti (casi 9-47 tabelle Santobono), 30 sono stati esaminati
per la ricerca di microrganismi patogeni. 12 di essi hanno mostrato
la comun? Hora residente (segno - in tabella). in 9 casi è stato rinvrniito
S. nureus, in 13 casi miceti riferibili a Candida, in 3 casi associata a S. uureirs.
In 3 casi non è pervenuto il tampone. In 6 casi non è stato analizzato o i!
giunto congelato per ricerche virologiche. Dal n. 39 in poi non sono più
pervenuti campioni refrigerati per la batteriolngia.
Campioni di sangue ppr ricrrclir I~attrrioliigiclie sono giunti in :36 rasi.
In 29 casi vsso E risultato stwile: in 8 casi non è stato analizzato p~rclii:
non idonro.
Liquor.
't&npioni di liqiior sono ptmiriuti in 30 casi dei quali in 1 l i campioni
sono per\-muti congdati pr le pro\ e di \ irologia r non suno stati maminati
per i trst Liatteridogici.
In 17 casi i. risultato sterik: in 1 caso è stato iwlato I

Tumponi rettali.
Sono pervenuti in 38 casi e sono stati esaminati in 28 casi per la ricerca
di microrganismi patogeni. S. aureus è stato isolato in 6 casi, in 2 casi sono
stati isolati microrganismi del genere Candida; negli altri casi la ricerca
di tali microrganismi è risultata negativa. p, ei
Polmone.
Dal 7 ottobre 1978 al 15 marzo 1979 su 67 bambini figuranti nello
elenco dell'ospedab Santobono per tale periodo (n. 9-75 tabelle Santobono)
sono pervenuti in Istituto reperti di 53 bambini. Dei rimanenti 10 sono
sopravvissuti; per 4 non sono pervenuti reperti autoptici.
Su 53 casi, 5 non sono stati analizzati; nei 48 casi esaminati sono stati
isolati complessivamente i microrganismi, soli o in associazioni riportati
in Tab. 2.
Microrganismi isolati dal polmone
nei 4.8 casi esaminati
.-
Ceppi
Xlebsiello pneumonioe .........
Candida ...............
Ps. oeruginasn ............
Eni~roloeter eloorue ..........
Citroboeter freundi ..........
Protrus ...............
Salinaiz~lle B .............
Non è purtroppo possibile escludere l'eventualità di contaminazioni
avvenute al momento dell'autopsia e del prelevamento del campione.
I casi contrassegnati con' (Tab. 1) presentavano focolai di broncopolmonite
al19esame istopatnlogico [l].

CONCLUSIONI
Dall'analisi dei risultati ottenuti e dalla valutazione complessiva di
tutta l'indagine si possono trarre le seguenti conclusioni.
In considerazione del fatto che sangue e liquor sono risultati costantemente
sterili (eccetto in due casi) e che nei prelievi autoptici sono stati isolati
microrganismi patogeni differenti non è possibile dall'esame dei microrganismi
isolati, attribuire una spiegazione comune di tipo batteriologico ai 67 casi
di malattia.
Per molti di questi microrganismi è difficile differenziare una infezione
dovuta a trasmissione intraospedaliera, da un'autoinfezione da ceppi già
presenti sul paziente al momento del ricovero o da una contaminazione accidentale
del prelievo in sede autopica.
Per alcuni tuttavia sulla base del fagotipo e della sensibilità agli antibiotici
[Z], è possibile trarre indicazioni riguardo alla eventualità di una colonizzazione
o infezione ospedaliera.
I soli isolamenti batteriologici naturalmente non differenziano una colonizzazione
delle basse vie respiratorie dovute alla intubazione da un focolaio
di broncopolmonite ma questo è possibile solo col conforto di una diagnosi
istopatologica. (l? interessante a questo proposito notare l'accordo
fra il rinvenimento istopatologico di focolai di broncopolmonite e l'isolamento
dal polmone di k.pneumoniae e di S. aureus).
Il valore deUe analisi batteriologiche deve essere quindi valutato caso
per caso alla luce di tutti i dati clinici, istopatologici e di laboratorio
raccolti.
Daii'esperienza di questo episodio specifico si vorrebbero poi trarre
alcune considerazioni di carattere generale e precisamente su quale possa
essere il molo di un laboratorio centrale in episodi di questo tipo.
Mentre si ritiene estremamente importante il collegamento della struttura
centrale con le strutture periferiche e la sua disponibilità ad interventi
non routinari di tipizzazione e di identificazione per i quali non siano presenti
a livello periferico competenze specifiche, non si è favorevoli all'utilizzazione
di tale struttura come laboratorio di prima istanza quando vi
siano difficoltà evidenti di realizzare tale intervento in modo ottimale, tempestivo
e quindi utile. Si ritiene altresì che sia purtroppo inutile, sulla spinta
i 1
potiv va derivata [daii'episodio in sé e dalla pressione dell'opinione pub-
blica, prestarsi ad analizzare, in mancanza di un orientamento clinico preciso,
qualsiasi tipo di prelievo per fare « dingnosi di esclusione N. Si ritiene
invece indispensabile che il laboratorio possa muoversi senza disperdersi
inutilmente, sulla base di una diagnosi clinica e istopatologica e di valutazioni
epidemi~lo~iche per poter fornire tempestivamente quelle risposte
che possano essere utili per l'intervento stesso.

BIBLIOGRAFIA
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Ricerca di Clostridiurn botulinurn e di altri batteri patogeni
Gram-negativi in campioni fedi di soggetti deceduti
in età pediatrica
M. CASTELLABI PASTORIS c M. FANTASIA MAZZOTTI
Loboroiorio di Mol~itie Batteriche e Virali, Isiiiuw Superiore di Sanità
INTRODUZIONE
Recentemente negli Stati Uniti il botulismo infantile è stato riconosciuto
come entità nosologica ben definita [l, 21, cui sarebbero tra l'altro
da attribuire una parte delie morti improvvise di neonati collocate clinicamente
neli'ambito delie SIDS (Sudden Infant Death Syndrome). Infatti,
mentre il botulismo negli adulti è causato da:mgestione di tossina preformata
negli alimenti, è stato dimostrato che nei bambini piccoli Clostridium botulinum
pub dare luogo ad una vera infezione con coloniezazione del lume
intestinale e produzione in loco di tossina. La diagnosi definitiva, fatta
talvolta retrospettivamente (le diagnosi iniziali erano le più disparate:
sepsi, disidratazione, infezione virale, ipotonia idiopatica, miastenia grave,
poliomielite, meningite, encefalite, malattia neoplastica, pol'ineuropatia
acuta infantile, disordini ereditari e metabolici[3]), è stata possibile con la
dimostrazione della tossina botulinica e/o di Clostridium botulinum nelle
feci del malato.
Già nel 1962 Minewin [4] aveva ipotizzato che la tossina botulinica
potesse prodursi in vivo nel tratto gastro-intestinale. Tuttavia solo nel 1970
[5, 61 si mise in evidenza la tossina nelle feci di pazienti con intossicazione
botulinica. Ciò fu successivamente confermato ['l], ma la tossina non fu
trovata nel siero.
e .,r
Nel 1973 [8] si poté mettere in evidenza la tossina botulinica nel siero
di un paziente 30 giorni dopo la malattia, e sia la tossina sia Clostridium
botulinurn furono ritrovati nelle feci dopo 22 giorni. Gli studi di Midurra e
Arnon [l] C di Amon e Coli. [2] ebbero origine dall'ossewazione clinica di
Pickett e Co11. [9] che sospettarono in piccoli pazienti casi di botulismo.

I1 reperto di Closlridium botulinun~ nelle feci di uno dei bambini e della
tossina nelle feci di entrambi, e l'assenza di tossina botulinica nei cibi ingeriti,
depongono fortemente a favore dell'ipotesi che i piccoli pazienti si
siano ammalati in seguito ad ingestione di Cloaridium botulinurn (spore?
organismi in fase vegetativa?) che ha colonizzato l'intestino producendo
tossina. Questa poi sarebbe passata in circolo e si sarebbe quindi legata alh
terminazioni nervose causando un quadro spesso molto grave della malattia.
Infatti in un neonato di circa 7 Kg di peso la tossina prodotta da ua'$timero
relativamente basso di clostridi è sufficiente per provocare danni di notevole
entità. Successivamente furono identificati altri casi di botulismo in piccoli
bambini, simili a quelli descritti [lo, 11, 121.
Secondo i dati rilevati in letteratura già citati e [13], la frequenza più
elevata di « botulismo in piccoli bambini » si ha tra i 2 e i 4 mesi di età,
con limiti che variano dalle 3 settimane agli 8 mesi [l4]; è citato un caso in
un bambino di 15 mesi [2]. Si ha una frequenza leggermente più alta di maschi.
I bambini, nati dopo una gestazione normale, non avevano anomalie congenite
ed erano stati bene fino all'inizio della malattia. Ognuno di essi
aveva un reperto positivo di Clostridium botulinurn (tipo A o B) e/o di tossina
nelle feci; una sola volta è stata trovata la tossina nel siero [Il]. Non è stata
mai identificata alcuna sorgente comune di ingestione di tossina botulinica
preformata. I bambini erano stati nutriti con latte materno e/o con latte
artificiale (formula-food).
Uno studio caso-controllo condotto in California [l51 ha messo in evidenza
quale significativo fattore di rischio I'ingestione di miele (292 %
dei casi). In ognuno dei casi riportati il bambino era l'unico memhro della
famiglia ad essersi ammalato, e non è stata trovata alcuna correlazione tra
le diverse famiglie. La sintomatologia dei piccoli pazienti si è presentata
molto sovente simile. Una costipazione più o meno leggera, che può durare
anche alcuni giorni, costituisce il primo segno della malattia. Insorgono in
seguito distinti segni neurologici, lieve letargia, debolezza dei riflessi, della
suzione, della deglutizione e del pianto. In seguito a indebolimento progressivo
della muscolatura striata il bambino appare, a seconda del grado di
paralisi neuromuscolare, più o meno ipotonico, talora con insufficienza
respiratoria, alterazione della funzione oculomotoria e della espressione
facciale.
L'arresto respiratorio che può verificarsi in alc& casi, richiede il ricovero
d'urgenza in unità di rianimazione. Nessuno dei casi riportati in letteratura
è risultato tuttavia fatale anche se ha richiesto solitamente un periodo
di cura intensiva dopo il quale il bambino migliorava gradualmente.
Nell'inverno 1978-79 sono stati segnalati all'Istituto Superiore di Sanità
numerosi casi relativi a piccoli bambini ricoverati presso il centro di rianimazione
dell'ospedale Santobono di Napoli con una sindrome non tipica,

con segni di compromissione sia nervosa sia respiratoria, seguita da morte
entro breve tempo in un'alta percentuale di casi.
Data l'iniziale assenza di un preciso orientamento diagnostico-clinico,
si è ritenuto opportuno eseguire sui campioni di feci e sui tamponi rettali
raccolti sia la ricerca dei comuni germi patogeni Gram-negativi, sia una ricerca
mirata a mettere in evidenza la eventuale presenza di Clostridiuni
botulinum. In alcuni campioni di sipro e di liquor disponibili relativamente
agli stessi casi è stata inoltre eseguita la ricerca della tossina prodotta da
Clostridium botulinurn. .
Enterobatteri patogeni,
MATERIALI E METODI
Sono stati usati i terreni di arricchimento brodo al selenito e brodo
GX. Semine isolanti sono state eseguite, sia direttamente sia previo arricchimento,
su agar Mc Conkey, agar SS e agar EMB. Dopo incubazione a
370C per 2448 ore, le colonie sospette sono state sottoposte a identificazione
mediante il test rapido API System 20 e con le usuali prove in provetta.
Tossina botulinica.
stato seguito il metodo descritto da Taclindo e ro11. [l61 adattato
al materiale in qsame. Le feci diluite nel rapporto 1:3 in tampone fosfato
O, 1M (pH 6,5) contenente 0.2 % di gelatina, sono state suddivise in 3 parti
di cui:
a) una è stata riscaldata a 800C per 30 minuti;
b) una è stata tenuta a temperatura ambiente in alcool assoluto nel
rapporto l : l per l ora, poi centrifugata (3000 giriiinin) per 10-15 minuti
e il sedimento riportato al volume originale in soluzione tampone con gclatiua;
C) la terza non è stata sottoposta ad alcun trattamento.
i
l
Ognuna delle tre parti è stata poi seminata in Cooked Meat Medium
(Ph 7,3) [l71 in containers con tappo a vite e incubate a 30 OC per 10 giorni,
con,,o9ntrolli giornalieri. Le colture che presentavano crescita batterica
e eiiluppo di gas sono state sottoposte alla prova in animal? per e\idenziare
la presenza di tossina. Il sopraoatante ceutrifugato B stato in parte trattato
con tripsina al 5 % (concentrazione finale 0,l 4) per 1 ora a 37 OC (tossina
di tipo E), e in parte non trattato (tossina di tipo A e H). Gruppi di due
topi Swiss alhino di circa 20 g sono stati inoculati in peritoneo con 0,s in1

pf,r topo: una coppia cou il campione non tripsinizzato e una coppia con quello
tripsinizzato, e tenuti in osservazione per 96 ore. Nei casi in cui i risultati
potevano far sospettare la presenza di tossina, si è proceduto alla prova di
protezione nel topo. Antitossina A r B diluite 1 : 5 in tampone fosfato con
gelatina sono state unite in parti uguali con il sopranatante e lasciate a
temperatura ambiente prr 30 minuti. Dosi di 1 m1 sono state inoculate in
peritoneo in coppie di topi Swiss albino di circa 20 g. Sono stati fatti con-
?,. e8
trolli con campioni trattati al calore (100 OC per 10 minuti) e non trattati.
Per evidenziare la presenza di tossina nei campioni di siero e di liquor,
il materiale è stato direttamente inoculato in topi adulti per via intraperitonalc.
RISCI.TAT1 E CONCLUSIONI
Sono stati esaminati 18 tamponi rettali e 19 campioni di feci per la
ricerca degli enterobatteri patogeni mediante semina in parallelo sia in terreni
di arricchimento sia direttamente su terreni solidi selettivi. Tutto il
materiale esaminato ha dato luogo unicamente a sviluppo di batteri della
normale flora intestinale.
In 19 casi in cui era disponibile un campioni: di feci quantitativamente
sufficiente si è cercato di mettere in evidenza la presenza di Clostridiuni
botulinuni controllando la eventuale produzionr di tossina dopo arricchimento.
In alcuni casi in cui i risultati potrvano fare sospettarr la presenza
di tossina, si è proceduto alla prova di protezione nel topo. Tutti i campioni
di feci saggiati sono risultati negativi.
8 campioni di siero e 8 di liquor sono ugualmeute risultati negativi
per la presenza di tossina botulinica.
Si potrebbe obiettare che i casi da noi esaminati presentano alcune
differenze rispetto ai casi di botulismo infantile riportati in letteratura.
Infatti nessuno di questi è stato fatale mentre la nostra casistica comprendeva
oltre il 90 % di casi letali. Inoltre i limiti di età di questi ultimi vanno
da 4 mesi a 4 anni, con età mediana di 13 mesi, mentre i casi descritti sono
compresi tra 22 giorni r 8 mesi, con età mediana di 2 mesi e mezzo, e un solo
caso di 15 mesi. Tuttavia, ipotizzando in una scarsa acidità del succo gastrico
la condizione che permetterebbe il passaggio del germe attraverso
lo stomaco, tale condizione verificarsi nei primi anni di vita per
cause diverse. Per questo motivo, nonostante i risultati negativi ottenuti
nel presente lavoro, gli AA. ritengono che ogni volta che ci si trovi di fronte
a sindromi non ben definite che colpiscono soggetti in età pediatrica, sia
sempre opportuno, in assenza di precisi orientamenti clinici e diagnostici,
prendere in considerazione l'eventualità di questa « nuova » grave malattia
rappresentata dal botulismo infantile.

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Ricerca di Legionella pneurnophiia e di altri batteri patogeni
Gram-negativi in campioni autoptici polmonari di bambini
deceduti in aegnito ad affezioni respiratorie acute
M. FAXTASIA MAZZOTTI e M. CASTELL.4NI PASTORIS
Laboratorio di Ilnlouie Batteriche e Virali, Istituto Superiore di Snniih
IXTRODCZIOSE
Appena furono resi noti i primi risultati degli esami isto-patologici (vedi
Vecchione e Coll. in questo stesso volume, pag. 761) eseguiti su organi di
bambini deceduti nel periodo ottobre-dicembre 1978 nel reparto di rianimazione
dell'Ospedale Santobono di Napoli senza una precisa diagnosi, apparve
chiaro che nella maggioranza dei casi si era trattato di una infezione acuta
delle basse vie rrspiratorie, la cui etiolugia rimaneva tuttavia da defìnire.
Le indagini di laboratorio venivano allora indirizzate tra l'altro
all'isolamento dal polmone di batteri Gram-negativi, quali possibili
responsabili di tali infezioni. Oltre alla ricerca dei comuni agenti patogeni,
veniva anche avviata, soprattutto in considerazione della gravità
e della atipicità della sindrome, una ricerca mirata a svelare la eventuale
presenza di un particolare batterio Gram-negativo di recente identificazione,
Legionella pneurnophila [l], responsabile della cosidetta n malattia dei Legionari
». Questa si manifesta nell'adulto sia in forma di polmonite molto
grave, che può anche avere rapido esito fatale, sia in forma di mialgia febbrile
senza manifestazioni polrnouari, sia ancora in forma subclinica [2].
L'infezione può presentarsi in casi sporadici o dare luogo a forme epidemiche
la cui letalità ha raggiunto anche il 16 "/ tra i casi manifesti [3]. Scoperta
inizialmente in C.S.A., è stata successivamente messa in evidenza
in diversi altri paesi. In Italia una prima indagine è stata eseguita reccntemente
presso l'Istituto Superiore di Sanità su sieri di pazienti con malattia
a-6.respiratoria ad etiologia non determinata [A]. I1 90 dei casi riportati
in letteratura si riferisce a soggetti di età stipi-riore ai 90 anni, mentre pressoché
nulla si sa della malattia nella prima infanzia. I:n solo caso è stato
fin'ora segnalato in un bambino di 10 mesi[5], ma a tutt'oggi mancano
dati precisi sia sul piano clinico che stilla effettiva incidenza nei hambini.

Gin 1,. sttv-w ni

~~ ~..
~~ -
Dai campioni e dalle piastre esaminate sono state innlate diverse
specie batteriche: Klebsirlla pnrarnoniae, Escherichia coli, Salmonella brundrnbnrg,
Enterobucier cloncne, Proreus sp., Ciirobncter freundii, Pseridonronns
rnalrophiiia e Psendonionns neruginosa (vedi Orefici r coll. in questo stesso
~olume, pag. 819).
8 dei 9 stipiti di Klebsiella pnriirnoaiae si sono ri~elati resisteuti a unu
o più antimicrobici secondo putterns differenti (Tab. 1). Gli 11 stipiti di
Pseudomonas o~ritginosu erano tutti multiresistenti secondo due diversi
pauerns (Tab. 2). Di questi, tutti sono risultati smsibili a tohramicina e a
Resistenze agli antimicrobici di stipiti di Klebsiella
pneumoniae isolati da tessuto poìmonare autoptico
, ., ~
1. l,, >~rlI~ITl

colimicina. r 6 erano sensibili a gtmtamiciua 1% a carlrenicillina (100 mcg);
4 di questi ultimi prrscnta\aiio an

[12, 131. D'altro canto la varietà di flora microhica presente lascia perplessi
r non permette di avanzare l'ipotesi che possa trattarsi di una sorgente di
contagio unica. Infatti, mentre nel 54 0/, dei casi si è avuto sviluppo di una
sola specie hatterica, nel 24 O/, si sono sviluppate due specie e nel 22
tre o più specie. In particolare per quanto riguarda gli stipiti di Klebsiella
pneurnoniae, che hanno mostrato differenti patterns di resistenza agli antiniicrohici,
è da escludere una fonte unica di infezione. Simile considerazione
è da farsi anche per i reperti di Pseudornonas aeruginosa per cui si dovrebbero
ipotizzare due fonti di contaminazione, che potrebbero forse essere individuate
sia a livello delle apparecchiature di rianimazione che nell'ambiente
ospedaliero.
Per quanto si riferisce ai risultati ottenuti circa un'eventuale infezione
ùa Legionella pneurnophila, una valutazione dei titoli anticorpali trovati
sarrhh~ per ora prematura. Non è nota infatti la situazione anticorporale
per Legionella pneurnophila della popolazione sana italiana ed in particolare
dei bambini. Inoltre nulla si conosce circa lo svolgersi della malattia nella
infanzia e la risposta anticorpale che si avrebhe. Se le positività sierologiche
riscontrate siano correlate o meno ad una infezione da Legionella pneumophila
rimane da determinare. Sfortunatamente, dato il rapido evolversi
Mia malattia in quasi tutti i casi esaminati e il suo esito fatale, non è stato
possibile nella grande maggioranza dei casi avere un secondo campione
di siero da esaminare; e anche nei pochi casi in cui ciò è stato possibile. il
prelievo è stato eseguito in tempi troppo ravvicinati. l? comunque molto
suggestiva la correlazione [4] tra i casi sirerologicamente « positivi » e il
quadro istopatologico polmonare, che ricorda da vicino i reperti descritti
in casi di « malattia dei Legionari » in adulti [14, 151. Gli esami istologici
eseguiti su tessuto polmonare di 4 casi sui 5 che presentavano titoli anticorporali
uguali o superiori a 1 : 64 per Legionella pneumophila hanno mostrato
alterazioni di vano grado, che andavano da presenza di infiltrati linfocitari
nel tessuto peribronchiale, nella parete dei hronchi e talvolta degli spazi
interstiziali dei setti alveolari, fino a desquamazione e necrosi delle cellule
epiteliali che riempivano il lume che talvolta si presentava obliterato da
granulnciti e tihrina (vedi Vecchione e Cn11. in questo stesso volume, pag.
701). I risultati negativi ottenuti con la ricerca diretta del germe nel tessuto
poliuonare (immunofluorcscenza diretta e colorazione di Ciméuez) non pus-
!%ho essere considerati determinanti in quanto il campione autoptico a
disposizione potrebbe iinn corrispondere alla parte colpita dall'infezione.
Prr questo motivo, pur essendo la «malattia dei Legionari » nell'adulto
una infezione prevalentemente estiva, e soprattutto data la mancanza di
notizie circa tale infezione nella prima infanzia, gli AA. ritengono utile
ed opportuno che i11 casi di sindromi respiratorie di difficile determinazione
\ruga presa in considerazione anche tale eventualità.

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