La valutazione della Riserva di Flusso Coronarico - sicoa

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METODICHE DIAGNOSTICHE Luigi Ferrara et Al. La valutazione della Riserva di Flusso Coronarico: un valore aggiunto per il laboratorio di ecostress per la Ricerca dell’Ischemia Inducibile METODICHE DIAGNOSTICHE Cx, poste più in profondità, è importante impiegare sonde con minore potenza (noi preferiamo la sonda 3,5-4 MHZ) che, avendo un maggiore potere di penetrazione, consentono, spesso con l’ausilio dell’ecocontrasto, di visualizzare il loro flusso (Fig. 3). È importante, inoltre, rispettare 10 regole fondamentali per la visualizzazione del flusso coronarico: 1) utilizzo di una bassa frequenza di ripetizione degli impulsi al color-Doppler (PRF 11-25 cm/sec); vemente la PRF per evitare una eccessiva “ridondanza” al color; 7) è necessario nella registrazione del flusso Doppler farsi guidare dal color; 8) è fondamentale mantenere l’angolo Doppler du ran te la registrazione costantemente inferiore a 45°; 9) è importante “mappare” la coronaria registrando il massimo profilo Doppler lungo la coronaria visualizzata al color; 10) fare attenzione a non confondere il flusso del - i due è da preferire il dipiridamolo perché: meglio tollerato rispetto all’adenosina 5 ; induce minore iperventilazione che può disturbare l’acquisizione delle immagini ecocardiografiche 6 ; ha un costo minore; ha effetti di vasodilatazione più prolungati 7 (alcuni minuti rispetto all’adenosina la cui azione vasodilatatrice è di pochi secondi) consentendo la valutazione della riserva di flusso coronarico in corso di eco stress farmacologico 8, 9 . Il dipiridamolo viene impiegato ad un dosaggio di 0,84 mg/Kg in cinetica segmentaria (dopo stress) ed una nuova misurazione della velocità di flusso coronarico; si calcola così il rapporto tra velocità al picco e velocità basale che deve essere maggiore di 2. L’adenosina viene, invece, impiegata ad un dosaggio di 0,14 mg/Kg in infusione per 90 secondi (l’iperemia massima si raggiungerà dopo 60 secondi); tale modalità di somministrazione, ovviamente, non consente la valutazione della cinesi segmentaria 10 . Il paziente prima dell’esecuzione dell’esame Apice LAD distale VS Fig. 2 Fig. 3 2) dimensione del gate aumentata al massimo; 3) potenza di emissione del colore al massimo livello; 4) guadagno aumentato fino a che il rumore di - venta debole; 5) dimensione variabile del volume campione, ma solitamente > 2 mm; 6) nel caso in cui venga impiegato il contrasto è importante ridurre leggermente la potenza ed il guadagno del color-Doppler ed aumentare lie- l’IVA con quello dell’arteria mammaria interna sinistra, che si caratterizza per la maggiore persistenza del segnale al Doppler, l’assenza di movimento cardiaco e la componente sistolica prevalente al Doppler pulsato. Per quanto riguarda gli agenti vasodilatatori impiegati la scelta ricade su adenosina e dipiridamolo, che possono essere agevolmente impiegati con la unica controindicazione del paziente asmatico. Tra infusione per 6 minuti, seguita dalla somministrazione dell’antidoto (aminofillina 120-240 mg ev), secondo un protocollo che prevede dapprima la valutazione della cinetica globale e segmentaria basale (eseguita con sonda 3,5 MHZ), poi la misurazione della velocità di flusso diastolico coronarico basale (eseguita con sonda 7 MHZ); quindi si inizia l’infusione del farmaco per 6 minuti al termine dei quali si esegue una nuova valutazione della non deve assumere xantine metilate quali caffè, the, cioccolata o assumere farmaci broncodilatatori che antagonizzano l’effetto dei farmaci. Qualora venga impiegato il contrasto si preferisce impiegare il SonoVue (Bracco, Milano, Italia), agente costituito da micro bolle di esafluoruro di zolfo incapsulato in guscio fosfolipidico, che risulta essere molto maneggevole potendo essere iniettato in quantità esigua con un unico bolo di 1 ml 11 . 130 CARDIOLOGY SCIENCE CARDIOLOGY SCIENCE 131 VOL 9 • LUGLIO-SETTEMBRE 2011 VOL 9 • LUGLIO-SETTEMBRE 2011
METODICHE DIAGNOSTICHE Luigi Ferrara et Al. La valutazione della Riserva di Flusso Coronarico: un valore aggiunto per il laboratorio di ecostress per la Ricerca dell’Ischemia Inducibile METODICHE DIAGNOSTICHE RFC su IVA L’IVA nei tratti medio e distale, si presta particolarmente all’identificazione ecocardiografica, in virtù di un decorso che è alquanto vicino alla parete toracica anteriore. L’approccio che consente il miglior allineamento tra flusso e fascio ultrasonoro è una sezione 2 camere apicale modificata, ottenibile con uno slittamento superiore, solitamente di uno spazio intercostale, e mediale della sonda trans toracica, che viene leggermente ruotata in senso antiorario e angolata medialmente. In tal modo si visualizza il segnale color del flusso sanguigno nel solco interventricolare anteriore al di sopra del quale si posizione il cursore del Doppler pulsato che visualizza così la velocità di flusso coronarico (Fig. 2). La fattibilità della RFC su IVA è elevatissima1, 2, 8, 12, 13 (fino al 98% dei casi) per cui l’impiego del contrasto viene riservato solo ai casi il cui il segnale Dop - pler non risulta adeguato. Tale metodica, inoltre, si è dimostrata essere concordante con la RFC misurata con tecnica Doppler flow wire 14, 15 con un’ottima riproducibilità come dimostrato dalla bassa variabilità inter- ed intraosservatore (Tab. 1) 13, 16-20 . Riproducibilità della metodica nei vari studi in letteratura Autori Variabilità (%) Intraosservatore Interosservatore Hozumi, 1998 4,0 4,8 Hildick-Smith, 2000 3,8 5,8 Daimon, 2001 3,9 5,0 Pizzuto, 2001 2,0 3,2 Galderisi, 2001 3,2 4,2 Tab. 1 - Riprodotta da: Guarini P, et al. It Heart J 2003; 4: 179-188. RFC su arteria Inteventricolare posteriore (IVP) La visualizzazione dell’arteria interventricolare posteriore è possibile in sezione 2 camere vicino all’ostio del seno coronarico. In tal modo si stima la RFC nel ramo che fornisce l’IVP (la coronaria de - stra nella maggior parte dei casi o l’arteria circonflessa in caso di dominanza sinistra). La fattibilità dello studio della RFC su IVP è minore rispetto all’IVA; oscilla infatti tra il 54 e l’86% 21-23 a causa di limitazioni tecniche dovute sia all’eventuale iperventilazione, sia alla mancanza di trasduttori dedicati allo studio dell’IVP. Nella nostra esperienza la fattibilità della RFC su IVP si aggira intorno al 55%; impieghiamo la sonda tradizionale 3,5 MHZ con l’ausilio 1 ml di SonoVue ev, riduciamo leggermente la potenza ed il guadagno del color-Doppler ed aumentiamo lievemente la PRF per evitare una ec - cessiva “ridondanza” al color; effettuiamo, quindi, la valutazione, aspettando pochi secondi che il se - gna le color migliori evidenziando il flusso nell’IVP a livello del solco interventricolare posteriore. RFC su arteria circonflessa La possibilità di eseguire la RFC su arteria circonflessa è molto legata alla particolare anatomia di questa coronaria ed alla scarsa risoluzione della parete laterale all’immagine ecocardiografica. Perciò, la visualizzazione del tratto distale dell’arteria circonflessa non è semplice, sebbene in un recente studio giapponese è stata riportata una fattibilità del 72% 24 . È importante insonorizzare bene la parete laterale del ventricolo sinistro in sezione 4 camere apicale, spesso inclinando la coda della sonda verso il basso e salendo di uno spazio intercostale. L’agente di contrasto nello studio della RFC L’impiego del SonoVue durante eco stress oltre a determinare un miglioramento della visualizzazione dei bordi endocardici e quindi a consentire una in - ter pretazione dell’esame più obiettiva secondo quan to evidenziato nelle recenti Linee Guida Europee sul l’Ecostress 25, 26 , migliora anche la visualizzazione del flusso coronarico. Secondo la nostra esperienza l’impiego routinario del’agente di contrasto può aumentare la fattibilità della RFC oltre che su IVA, anche su IVP e su Cx, riducendo ulteriormente la variabilità intra ed interosservatore 26 e consentendo, a volte, una valutazione della RFC su IVA, IVP e Cx nel corso dello stesso esame, mettendo in pratica alcuni accorgimenti tecnici 24 . Il protocollo da noi impiegato prevede la somministrazione basale di 2 ml di SonoVue; quindi effettuiamo lo studio basale della cinesi segmentaria e valutiamo il flusso coronarico basale su IVA e poi su IVP e Cx, sfruttando in tal modo l’effetto tempo (1-2 minuti) che consente una maggiore diluizione del contrasto. Ciò, insieme alla diminuzione della potenza del segnale color ed all’aggiustamento della PRF, permette una mi gliore visualizzazione al color del flusso coronarico. Ripe tiamo lo stesso protocollo ripetendo la somministrazione di 2 ml di SonoVue alla fine dell’infusione del dipiridamolo che avendo ef - fetti di vasodilatazione prolungati (5-6 minuti) ci consente una valutazione agevole sia della cinetica segmentaria che del flusso coronarico sulle tre coronarie (Fig. 2 e 3). I nostri dati, al momento, indicano una fattibilità su IVA del 100%, su IVP del 55- 60% e su Cx del 40%, essendo quest’ultima inficiata molto dal decorso anatomico del vaso. Accuratezza diagnostica I valori di RFC ottenuti su IVA e IVP sono chiaramente correlati e concordanti con le misurazioni invasive ottenute con il Doppler flow wire 1, 2, 14, 15, 21, 27 ; pochi sono i dati disponibili in letteratura riguardo alla CFR su Cx. La variabilità inter-osservatore si attesta nei diversi studi su valori intorno al 5% 28 , mentre la variabilità intraosservatore, meno studiata nei vari studi, è del 5% 29 (Tab. 1). Il cut-off di 2 della RFC nel predire una stenosi coronarica emodinamicamente significativa è stato dimostrato in numerosi studi 18, 28, 30-32 . Uno dei principali problemi della RFC è che essa non permette di distinguere la patologia del microcircolo coronarico da quella delle coronarie epicardiche. Infatti non esiste un va - lore di cut-off per la disfunzione del microcircolo, e in condizioni normali di stabilità emodinamica in pazienti con coronarie normali, una RFC ridotta po - trebbe esprimere una patologia del microcircolo 33, 34 . Comunque, anche in presenza di fattori di rischio coronarico che possono alterare il microcircolo co - ronarico, la presenza di una RFC < 2 mantiene una elevata sensibilità (90%) e specificità (93%) nella diagnosi di stenosi emodinamicamente significativa (> 70%) dell’IVA 31 , ed una sensibilità dell’ 88% ed una specificità del 90% per stenosi significativa sul vaso tributario dell’IVP 22, 23 . Di qui il va lore aggiunto, clinicamente evidente, della RFC su IVA alla va - lu tazione della cinesi segmentaria durante eco stress. Il dato della RFC insieme alla valutazione della cinesi segmentaria in corso di ecostress au - menta la sensibilità diagnostica di quest’ultimo 35, 36 . Oltre alla patologia del microcircolo coronarico (Sindrome X) è da ricordare che diversi fattori possono alterare la RFC quali, l’età 37 , il fumo di sigarette 38 , l’assunzione di the o caffè 39 , le variazioni ormonali del ciclo mestruale 40 , la presenza di valvulopatia aortica (stenosi) o mitralica (insufficienza) significative 41 . Indicazioni all’impiego della RFC nel laboratorio di eco stress Le indicazioni allo studio della RFC sono esposte in Tab. 2, ma ci interessa puntualizzare l’attenzione su alcuni aspetti clinicamente rilevanti. Stenosi coronariche intermedie (50-70%) La valutazione dei pazienti con stenosi coronariche intermedie (50-70%) all’esame coronarografico è cambiata negli ultimi anni. La RFC infatti può iniziare a ridursi (< 2) anche per stenosi coronariche comprese tra il 50 ed il 70% angiograficamente determinate. In tali pazienti la riduzione della RFC può avvenire prima dell’inizio della classica “cascata ischemica”, prima cioè . che le alterazioni della cinetica segmentaria si rendano manifeste durante eco stress. La presenza di una RFC ridotta compresa tra 1,8 e 2,0 ha un valore predittivo positivo dell’88-90% ed un valore predittivo negativo del 75-95% nell’identificare un difetto di perfusione alla scintigrafia 42 . In tal senso le stenosi intermedie che hanno una RFC ridotta dovrebbero essere indirizzate verso interventi di rivascolarizzazione. Al contrario una RFC > 2 determina in tali pazienti una buona prognosi in un follow-up medio di 15 mesi 43 . Tali aspetti sembrano confermati da studi di comparazione non solo con l’imaging nucleare, ma anche con il Doppler flow wire 1, 2, 14 . Angioplastica coronarica e restenosi Nei pazienti sottoposti ad angioplastica coronarica il monitoraggio nel tempo del valore di RFC è in grado di identificare la restenosi con elevata sensibilità (78-89%) e specificità (90-93%) 14, 32 . In tale setting di pazienti il cut-off di 2 potrebbe essere me - no sensibile rispetto alla sua evoluzione nel tem po nella diagnosi di restenosi dopo angioplastica. In ta - le ottica noi sottoponiamo il paziente ad una valuta- Tab. 2 Indicazioni allo studio della RFC Diagnosi di stenosi coronarica (RFC < 2) Follow-up dopo angioplastica coronarica Valutazione delle stenosi coronariche intermedie Valutazione del recupero funzionale dopo infarto del miocardio Valutazione della funzionalità di by-pass aortocoronarico Valutazione combinata perfusione-funzione durante ecostress Valutazione del microcircolo coronarico Stratificazione prognostica Diagnosi di riperfusione nella fase acuta dell’infarto miocardico e valutazione del no-reflow dopo rivascolarizzazione 132 CARDIOLOGY SCIENCE CARDIOLOGY SCIENCE 133 VOL 9 • LUGLIO-SETTEMBRE 2011 VOL 9 • LUGLIO-SETTEMBRE 2011
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