La valutazione della Riserva di Flusso Coronarico - sicoa
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METODICHE DIAGNOSTICHE<br />
<strong>La</strong> <strong>valutazione</strong> <strong>della</strong> <strong>Riserva</strong> <strong>di</strong> <strong>Flusso</strong> <strong>Coronarico</strong>:<br />
un valore aggiunto per il laboratorio <strong>di</strong> ecostress per la Ricerca dell’Ischemia Inducibile<br />
METODICHE DIAGNOSTICHE<br />
<strong>La</strong> <strong>valutazione</strong> <strong>della</strong> <strong>Riserva</strong> <strong>di</strong> <strong>Flusso</strong> <strong>Coronarico</strong>:<br />
un valore aggiunto per il laboratorio <strong>di</strong> ecostress<br />
Luigi Ferrara, Santo Dellegrottaglie, Milena Si<strong>di</strong>ropulos, Clau<strong>di</strong>a Mita, Pasquale Guarini<br />
Divisione <strong>di</strong> Car<strong>di</strong>ologia con UTIC, Clinica “Villa dei Fiori”<br />
Ospedale me<strong>di</strong>co-chirurgico accre<strong>di</strong>tato - Acerra (NA)<br />
Riassunto<br />
<strong>La</strong> <strong>valutazione</strong> <strong>della</strong> riserva <strong>di</strong> flusso coronarico me<strong>di</strong>ante meto<strong>di</strong>ca Doppler trans toracica si è ormai affermata nella pratica<br />
clinica come metodo affidabile, poco costoso, non invasivo e facilmente eseguibile a letto del paziente per la <strong>valutazione</strong><br />
del flusso coronarico a riposo e dopo stimolo farmacologico. Il suo impiego <strong>di</strong>agnostico nella patologia coronarica<br />
monovasale, nei soggetti sottoposti ad angioplastica coronarica per la <strong>di</strong>agnosi <strong>di</strong> restenosi, nei pazienti con stenosi coronariche<br />
interme<strong>di</strong>e e nei pazienti sottoposti a by-pass aortocoronarico è ormai ampiamente documentato. <strong>La</strong> <strong>valutazione</strong><br />
<strong>della</strong> RFC ormai integra e completa il classico eco stress fondato sull’analisi <strong>della</strong> cinetica segmentaria e non rappresenta<br />
un esame ad esso alternativo, fornendo informazioni <strong>di</strong>agnostiche e prognostiche.<br />
Summary<br />
Transthoracic Doppler echocar<strong>di</strong>ography (TDE), to measure coronary flow reserve (CFR) is non-invasive, easily available<br />
at bedside, not expensive, and without ra<strong>di</strong>ation exposure, with multiple potential clinical applications. It has been performed<br />
in a lot of situations, helps to understand the pathophysiologic insight, and is useful in clinical practice in various<br />
settings as coronary artery <strong>di</strong>sease. The assessment of TDE-CFR in these <strong>di</strong>fferent settings can be useful in risk stratification<br />
of patients with coronary artery <strong>di</strong>sease.<br />
Parole chiave: <strong>Flusso</strong> coronarico, <strong>Riserva</strong> <strong>di</strong> flusso coronarico, Ecocar<strong>di</strong>ografia Doppler transtoracica<br />
Key words: Coronary flow, Coronary flow reserve, Transthoracic Doppler echocar<strong>di</strong>ography<br />
Introduzione<br />
<strong>La</strong> <strong>valutazione</strong> <strong>della</strong> riserva <strong>di</strong> flusso coronarico<br />
me<strong>di</strong>ante meto<strong>di</strong>ca Doppler trans toracica si è<br />
ormai affermata nella pratica clinica come metodo<br />
affidabile, poco costoso, non invasivo e facilmente<br />
eseguibile a letto del paziente per la <strong>valutazione</strong> del<br />
flusso coronarico a riposo e dopo stimolo farmacologico,<br />
rispetto alle altre meto<strong>di</strong>che quali il metodo<br />
<strong>della</strong> termo <strong>di</strong>luizione nel seno coronarico, l’ima -<br />
ging car<strong>di</strong>aco nucleare, la risonanza magnetica nu -<br />
cleare, la tomografia ad emissione <strong>di</strong> positroni e il<br />
Doppler flow wire intracoronarico, che, al contrario,<br />
sono <strong>di</strong> limitata applicazione clinica per il costo elevato,<br />
l’elevato time-consuming, la scarsa <strong>di</strong>sponibilità<br />
e l’invasività dell’esame 1, 2 .<br />
Il flusso coronarico e la riserva <strong>di</strong> flusso coronarico<br />
valutati me<strong>di</strong>ante Dopplertranstoracico in corso <strong>di</strong><br />
un esame eco stress eseguito me<strong>di</strong>ante uno stimolo<br />
farmacologico iperemico (adenosina, <strong>di</strong>piridamolo)<br />
offrono un ausilio importante ed una interpretazione<br />
aggiuntiva all’esame stesso sia in termini <strong>di</strong>agnostici<br />
che prognostici.<br />
Considerazioni fisiopatologiche<br />
In con<strong>di</strong>zioni normali ed in assenza <strong>di</strong> stenosi il<br />
flusso coronarico aumenta approssimativamente <strong>di</strong><br />
circa 4-6 volte conseguentemente al consumo miocar<strong>di</strong>co<br />
<strong>di</strong> ossigeno. Questo effetto che è me<strong>di</strong>ato<br />
dalla vaso<strong>di</strong>latazione arteriolare crea una riduzione<br />
delle resistenze coronariche ed un aumento del flusso.<br />
<strong>La</strong> riserva <strong>di</strong> fusso coronararico (RFC) rappresenta<br />
la capacità del circolo coronarico <strong>di</strong> <strong>di</strong>latarsi<br />
in risposta alle aumentate richieste metaboliche e<br />
può essere espressa come rapporto fra la massima<br />
quantità <strong>di</strong> flusso in iperemia rispetto al suo valore<br />
in con<strong>di</strong>zioni <strong>di</strong> riposo. L’iperemia, nelle applicazioni<br />
cliniche, viene indotta farmacologicamente me -<br />
<strong>di</strong>ante farmaci (adenosina e <strong>di</strong>piridamolo) che inducono<br />
una vaso<strong>di</strong>latazione arteriolare e quin<strong>di</strong> un<br />
aumento del flusso coronarico.<br />
Gould nel 1974 ha espresso sperimentalmente que-<br />
sto concetto in termini fisiopatologici rappresentando<br />
una curva <strong>di</strong> flusso coronarico (sulle or<strong>di</strong>nate)<br />
ottenuta in con<strong>di</strong>zioni <strong>di</strong> riposo (in basso) e <strong>di</strong> massima<br />
<strong>di</strong>latazione post-ischemica (in alto) per livelli<br />
crescenti <strong>di</strong> stenosi coronarica (sulle ascisse). L’area<br />
tratteggiata compresa tra le due curve identifica il<br />
valore critico <strong>di</strong> stenosi coronarica, che corrisponde<br />
Fig. 1<br />
Para<strong>di</strong>gma <strong>di</strong> Gould<br />
al 70%, in grado <strong>di</strong> determinare una ischemia miocar<strong>di</strong>ca<br />
in presenza <strong>di</strong> uno stress (Fig. 1) 3 . È possibile,<br />
quin<strong>di</strong>, identificare quattro zone nell’ambito<br />
<strong>della</strong> curva iperemica:<br />
1) la zona con stenosi coronarica tra 0 e 40% che<br />
non influenza la riserva coronarica essendo il<br />
rapporto tra flusso iperemico e basale > 2,5;<br />
2) la zona con stenosi coronarica tra il 40 ed il 70%<br />
che può ridurre la riserva coronarica a valori<br />
compresi tra 2 e 2,5, ma non supera il valore critico<br />
<strong>di</strong> stenosi coronarica tale da determinare<br />
ischemia miocar<strong>di</strong>ca durante test provocativo;<br />
3) la zona con stenosi coronarica tra il 70 ed il 90%<br />
che determina una riduzione <strong>della</strong> riserva coronarica<br />
inferiore a 2 e produce una ischemia miocar<strong>di</strong>ca<br />
usualmente messa in evidenza durante<br />
test provocativo;<br />
4) la zona con stenosi coronarica severa, maggiore<br />
del 90%, che produce una riserva <strong>di</strong> flusso coronarico<br />
prossima a 1, o ad<strong>di</strong>rittura meno, dove la<br />
somministrazione <strong>di</strong> un vaso<strong>di</strong>latatore coronarico<br />
può ridurre il flusso coronarico post-stenotico<br />
per un fenomeno <strong>di</strong> furto coronarico; in tal caso<br />
ovviamente l’ischemia miocar<strong>di</strong>ca sarà evidente<br />
per la comparsa <strong>di</strong> alterazioni <strong>della</strong> cinesi segmentaria<br />
in corso <strong>di</strong> eco stress.<br />
Nella pratica clinica, però, questa perfetta relazione<br />
tra riduzione <strong>della</strong> CFR e stenosi coronarica epicar<strong>di</strong>ca<br />
può risultare meno evidente per la presenza <strong>di</strong><br />
alcune variabili che comprendono: le caratteristiche<br />
<strong>della</strong> stenosi, la presenza <strong>di</strong> circolo collaterale, le<br />
caratteristiche del microcircolo, la presenza <strong>di</strong> ipertrofia<br />
ventricolare, la presenza <strong>di</strong> miocar<strong>di</strong>o vitale o<br />
necrotico <strong>di</strong>stalmente alla stenosi, la eventuale terapia<br />
anti ischemica concomitante, la coesistenza <strong>di</strong><br />
spasmo o ipertono coronarico, la presenza <strong>di</strong> valvulopatia<br />
aortica.<br />
Metodologia<br />
Lo stu<strong>di</strong>o <strong>della</strong> riserva <strong>di</strong> flusso coronarico è ormai<br />
entrato nel laboratorio <strong>di</strong> ecocar<strong>di</strong>ografia me<strong>di</strong>ante la<br />
<strong>valutazione</strong> integrata del flusso coronarico con<br />
meto<strong>di</strong>ca Doppler durante un eco stress farmacologico<br />
con agenti vaso<strong>di</strong>latatori. Con l’impiego dell’ecocar<strong>di</strong>ografia<br />
trans-esofagea o trans toracica è possibile<br />
campionare il flusso coronarico me<strong>di</strong>ante<br />
Doppler pulsato che appare come un’onda bifasica,<br />
con una velocità minore in sistole ed una velocità<br />
maggiore in <strong>di</strong>astole (Fig. 2), per l’effetto dell’azione<br />
compressiva <strong>della</strong> contrazione miocar<strong>di</strong>ca. Le<br />
variazioni <strong>della</strong> velocità <strong>di</strong> flusso tra le con<strong>di</strong>zioni <strong>di</strong><br />
base e il valore <strong>di</strong> picco ottenuto dopo la somministrazione<br />
dell’agente vaso<strong>di</strong>latatore (<strong>di</strong>piridamolo o<br />
adenosina) ci consente <strong>di</strong> ottenere un in<strong>di</strong>ce <strong>di</strong> riserva<br />
<strong>di</strong> flusso coronarico relativa alla coronaria che<br />
abbiamo campionato. Possono essere misurati <strong>di</strong> ver -<br />
si parametri all’interno del segnale Doppler, qua le il<br />
flusso sistolico, l’integrale velocità-tempo ed i flussi<br />
me<strong>di</strong>. Il miglior parametro, però, impiegato nella<br />
pratica clinica è dato dal valore <strong>di</strong> picco <strong>della</strong> velocità<br />
<strong>di</strong> flusso in <strong>di</strong>astole, in quanto più semplice da<br />
misurare e più riproducibile ed accurato, sovrapponibile<br />
alla riserva <strong>di</strong> perfusione miocar<strong>di</strong>ca misurata<br />
con PET, che rappresenta la meto<strong>di</strong>ca <strong>di</strong> riferimento<br />
per questa applicazione 4 . Il segnale <strong>di</strong> flusso coronarico<br />
può essere registrato sulla coronaria in -<br />
terventricolare anteriore (IVA), ma anche sull’arteria<br />
interventricolare posteriore (IVP) e sull’arteria circonflessa<br />
(Cx). Sebbene ogni ecocar<strong>di</strong>ografo abbia<br />
caratteristiche <strong>di</strong>verse atte alla visualizzazione del<br />
flusso coronarico con trasduttori la cui potenza oscilla<br />
tra 5 e 10 MHZ, bisogna tenere presente il concetto<br />
che mentre per l’IVA, posta più superficialmente<br />
rispetto alla sonda trans toracica, è importante impiegare<br />
un trasduttore ad elevata frequenza (noi preferiamo<br />
la sonda pe<strong>di</strong>atrica 7 MHZ) che ha un minore<br />
potere <strong>di</strong> penetrazione e quin<strong>di</strong> una mi gliore risoluzione<br />
per visualizzare l’IVA, invece per l’IVP e la<br />
128 Per la corrispondenza: luigiferraradoc@alice.it<br />
CARDIOLOGY SCIENCE<br />
CARDIOLOGY SCIENCE 129<br />
VOL 9 • LUGLIO-SETTEMBRE 2011<br />
VOL 9 • LUGLIO-SETTEMBRE 2011
METODICHE DIAGNOSTICHE<br />
Luigi Ferrara et Al.<br />
<strong>La</strong> <strong>valutazione</strong> <strong>della</strong> <strong>Riserva</strong> <strong>di</strong> <strong>Flusso</strong> <strong>Coronarico</strong>:<br />
un valore aggiunto per il laboratorio <strong>di</strong> ecostress per la Ricerca dell’Ischemia Inducibile<br />
METODICHE DIAGNOSTICHE<br />
Cx, poste più in profon<strong>di</strong>tà, è importante impiegare<br />
sonde con minore potenza (noi preferiamo la sonda<br />
3,5-4 MHZ) che, avendo un maggiore potere <strong>di</strong><br />
penetrazione, consentono, spesso con l’ausilio dell’ecocontrasto,<br />
<strong>di</strong> visualizzare il loro flusso (Fig. 3).<br />
È importante, inoltre, rispettare 10 regole fondamentali<br />
per la visualizzazione del flusso coronarico:<br />
1) utilizzo <strong>di</strong> una bassa frequenza <strong>di</strong> ripetizione<br />
degli impulsi al color-Doppler (PRF 11-25<br />
cm/sec);<br />
vemente la PRF per evitare una eccessiva<br />
“ridondanza” al color;<br />
7) è necessario nella registrazione del flusso<br />
Doppler farsi guidare dal color;<br />
8) è fondamentale mantenere l’angolo Doppler<br />
du ran te la registrazione costantemente inferiore<br />
a 45°;<br />
9) è importante “mappare” la coronaria registrando<br />
il massimo profilo Doppler lungo la coronaria<br />
visualizzata al color;<br />
10) fare attenzione a non confondere il flusso del -<br />
i due è da preferire il <strong>di</strong>piridamolo perché: meglio<br />
tollerato rispetto all’adenosina 5 ; induce minore<br />
iperventilazione che può <strong>di</strong>sturbare l’acquisizione<br />
delle immagini ecocar<strong>di</strong>ografiche 6 ; ha un costo<br />
minore; ha effetti <strong>di</strong> vaso<strong>di</strong>latazione più prolungati 7<br />
(alcuni minuti rispetto all’adenosina la cui azione<br />
vaso<strong>di</strong>latatrice è <strong>di</strong> pochi secon<strong>di</strong>) consentendo la<br />
<strong>valutazione</strong> <strong>della</strong> riserva <strong>di</strong> flusso coronarico in<br />
corso <strong>di</strong> eco stress farmacologico 8, 9 . Il <strong>di</strong>piridamolo<br />
viene impiegato ad un dosaggio <strong>di</strong> 0,84 mg/Kg in<br />
cinetica segmentaria (dopo stress) ed una nuova<br />
misurazione <strong>della</strong> velocità <strong>di</strong> flusso coronarico; si<br />
calcola così il rapporto tra velocità al picco e velocità<br />
basale che deve essere maggiore <strong>di</strong> 2.<br />
L’adenosina viene, invece, impiegata ad un dosaggio<br />
<strong>di</strong> 0,14 mg/Kg in infusione per 90 secon<strong>di</strong> (l’iperemia<br />
massima si raggiungerà dopo 60 secon<strong>di</strong>);<br />
tale modalità <strong>di</strong> somministrazione, ovviamente,<br />
non consente la <strong>valutazione</strong> <strong>della</strong> cinesi segmentaria<br />
10 . Il paziente prima dell’esecuzione dell’esame<br />
Apice<br />
LAD <strong>di</strong>stale<br />
VS<br />
Fig. 2<br />
Fig. 3<br />
2) <strong>di</strong>mensione del gate aumentata al massimo;<br />
3) potenza <strong>di</strong> emissione del colore al massimo<br />
livello;<br />
4) guadagno aumentato fino a che il rumore <strong>di</strong> -<br />
venta debole;<br />
5) <strong>di</strong>mensione variabile del volume campione, ma<br />
solitamente > 2 mm;<br />
6) nel caso in cui venga impiegato il contrasto è<br />
importante ridurre leggermente la potenza ed il<br />
guadagno del color-Doppler ed aumentare lie-<br />
l’IVA con quello dell’arteria mammaria interna<br />
sinistra, che si caratterizza per la maggiore persistenza<br />
del segnale al Doppler, l’assenza <strong>di</strong><br />
movimento car<strong>di</strong>aco e la componente sistolica<br />
prevalente al Doppler pulsato.<br />
Per quanto riguarda gli agenti vaso<strong>di</strong>latatori impiegati<br />
la scelta ricade su adenosina e <strong>di</strong>piridamolo,<br />
che possono essere agevolmente impiegati con la<br />
unica controin<strong>di</strong>cazione del paziente asmatico. Tra<br />
infusione per 6 minuti, seguita dalla somministrazione<br />
dell’antidoto (aminofillina 120-240 mg ev),<br />
secondo un protocollo che prevede dapprima la<br />
<strong>valutazione</strong> <strong>della</strong> cinetica globale e segmentaria<br />
basale (eseguita con sonda 3,5 MHZ), poi la misurazione<br />
<strong>della</strong> velocità <strong>di</strong> flusso <strong>di</strong>astolico coronarico<br />
basale (eseguita con sonda 7 MHZ); quin<strong>di</strong> si<br />
inizia l’infusione del farmaco per 6 minuti al termine<br />
dei quali si esegue una nuova <strong>valutazione</strong> <strong>della</strong><br />
non deve assumere xantine metilate quali caffè, the,<br />
cioccolata o assumere farmaci bronco<strong>di</strong>latatori che<br />
antagonizzano l’effetto dei farmaci.<br />
Qualora venga impiegato il contrasto si preferisce<br />
impiegare il SonoVue (Bracco, Milano, Italia),<br />
agente costituito da micro bolle <strong>di</strong> esafluoruro <strong>di</strong><br />
zolfo incapsulato in guscio fosfolipi<strong>di</strong>co, che risulta<br />
essere molto maneggevole potendo essere iniettato<br />
in quantità esigua con un unico bolo <strong>di</strong> 1 ml 11 .<br />
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VOL 9 • LUGLIO-SETTEMBRE 2011<br />
VOL 9 • LUGLIO-SETTEMBRE 2011
METODICHE DIAGNOSTICHE<br />
Luigi Ferrara et Al.<br />
<strong>La</strong> <strong>valutazione</strong> <strong>della</strong> <strong>Riserva</strong> <strong>di</strong> <strong>Flusso</strong> <strong>Coronarico</strong>:<br />
un valore aggiunto per il laboratorio <strong>di</strong> ecostress per la Ricerca dell’Ischemia Inducibile<br />
METODICHE DIAGNOSTICHE<br />
RFC su IVA<br />
L’IVA nei tratti me<strong>di</strong>o e <strong>di</strong>stale, si presta particolarmente<br />
all’identificazione ecocar<strong>di</strong>ografica, in virtù<br />
<strong>di</strong> un decorso che è alquanto vicino alla parete toracica<br />
anteriore. L’approccio che consente il miglior<br />
allineamento tra flusso e fascio ultrasonoro è una<br />
sezione 2 camere apicale mo<strong>di</strong>ficata, ottenibile con<br />
uno slittamento superiore, solitamente <strong>di</strong> uno spazio<br />
intercostale, e me<strong>di</strong>ale <strong>della</strong> sonda trans toracica,<br />
che viene leggermente ruotata in senso antiorario e<br />
angolata me<strong>di</strong>almente. In tal modo si visualizza il<br />
segnale color del flusso sanguigno nel solco interventricolare<br />
anteriore al <strong>di</strong> sopra del quale si posizione<br />
il cursore del Doppler pulsato che visualizza<br />
così la velocità <strong>di</strong> flusso coronarico (Fig. 2). <strong>La</strong> fattibilità<br />
<strong>della</strong> RFC su IVA è elevatissima1, 2, 8, 12, 13<br />
(fino al 98% dei casi) per cui l’impiego del contrasto<br />
viene riservato solo ai casi il cui il segnale Dop -<br />
pler non risulta adeguato. Tale meto<strong>di</strong>ca, inoltre, si<br />
è <strong>di</strong>mostrata essere concordante con la RFC misurata<br />
con tecnica Doppler flow wire 14, 15 con un’ottima<br />
riproducibilità come <strong>di</strong>mostrato dalla bassa variabilità<br />
inter- ed intraosservatore (Tab. 1) 13, 16-20 .<br />
Riproducibilità <strong>della</strong> meto<strong>di</strong>ca nei vari stu<strong>di</strong><br />
in letteratura<br />
Autori Variabilità (%)<br />
Intraosservatore<br />
Interosservatore<br />
Hozumi, 1998 4,0 4,8<br />
Hil<strong>di</strong>ck-Smith, 2000 3,8 5,8<br />
Daimon, 2001 3,9 5,0<br />
Pizzuto, 2001 2,0 3,2<br />
Galderisi, 2001 3,2 4,2<br />
Tab. 1 - Riprodotta da: Guarini P, et al. It Heart J 2003; 4: 179-188.<br />
RFC su arteria Inteventricolare posteriore<br />
(IVP)<br />
<strong>La</strong> visualizzazione dell’arteria interventricolare<br />
posteriore è possibile in sezione 2 camere vicino<br />
all’ostio del seno coronarico. In tal modo si stima la<br />
RFC nel ramo che fornisce l’IVP (la coronaria de -<br />
stra nella maggior parte dei casi o l’arteria circonflessa<br />
in caso <strong>di</strong> dominanza sinistra). <strong>La</strong> fattibilità<br />
dello stu<strong>di</strong>o <strong>della</strong> RFC su IVP è minore rispetto<br />
all’IVA; oscilla infatti tra il 54 e l’86% 21-23 a causa<br />
<strong>di</strong> limitazioni tecniche dovute sia all’eventuale iperventilazione,<br />
sia alla mancanza <strong>di</strong> trasduttori de<strong>di</strong>cati<br />
allo stu<strong>di</strong>o dell’IVP. Nella nostra esperienza la<br />
fattibilità <strong>della</strong> RFC su IVP si aggira intorno al 55%;<br />
impieghiamo la sonda tra<strong>di</strong>zionale 3,5 MHZ con<br />
l’ausilio 1 ml <strong>di</strong> SonoVue ev, riduciamo leggermente<br />
la potenza ed il guadagno del color-Doppler ed<br />
aumentiamo lievemente la PRF per evitare una ec -<br />
cessiva “ridondanza” al color; effettuiamo, quin<strong>di</strong>,<br />
la <strong>valutazione</strong>, aspettando pochi secon<strong>di</strong> che il se -<br />
gna le color migliori evidenziando il flusso nell’IVP<br />
a livello del solco interventricolare posteriore.<br />
RFC su arteria circonflessa<br />
<strong>La</strong> possibilità <strong>di</strong> eseguire la RFC su arteria circonflessa<br />
è molto legata alla particolare anatomia <strong>di</strong><br />
questa coronaria ed alla scarsa risoluzione <strong>della</strong><br />
parete laterale all’immagine ecocar<strong>di</strong>ografica.<br />
Perciò, la visualizzazione del tratto <strong>di</strong>stale dell’arteria<br />
circonflessa non è semplice, sebbene in un recente<br />
stu<strong>di</strong>o giapponese è stata riportata una fattibilità<br />
del 72% 24 . È importante insonorizzare bene la parete<br />
laterale del ventricolo sinistro in sezione 4 camere<br />
apicale, spesso inclinando la coda <strong>della</strong> sonda<br />
verso il basso e salendo <strong>di</strong> uno spazio intercostale.<br />
L’agente <strong>di</strong> contrasto nello stu<strong>di</strong>o <strong>della</strong> RFC<br />
L’impiego del SonoVue durante eco stress oltre a<br />
determinare un miglioramento <strong>della</strong> visualizzazione<br />
dei bor<strong>di</strong> endocar<strong>di</strong>ci e quin<strong>di</strong> a consentire una in -<br />
ter pretazione dell’esame più obiettiva secondo<br />
quan to evidenziato nelle recenti Linee Guida<br />
Europee sul l’Ecostress 25, 26 , migliora anche la visualizzazione<br />
del flusso coronarico. Secondo la nostra<br />
esperienza l’impiego routinario del’agente <strong>di</strong> contrasto<br />
può aumentare la fattibilità <strong>della</strong> RFC oltre<br />
che su IVA, anche su IVP e su Cx, riducendo ulteriormente<br />
la variabilità intra ed interosservatore 26 e<br />
consentendo, a volte, una <strong>valutazione</strong> <strong>della</strong> RFC su<br />
IVA, IVP e Cx nel corso dello stesso esame, mettendo<br />
in pratica alcuni accorgimenti tecnici 24 . Il protocollo<br />
da noi impiegato prevede la somministrazione<br />
basale <strong>di</strong> 2 ml <strong>di</strong> SonoVue; quin<strong>di</strong> effettuiamo lo<br />
stu<strong>di</strong>o basale <strong>della</strong> cinesi segmentaria e valutiamo il<br />
flusso coronarico basale su IVA e poi su IVP e Cx,<br />
sfruttando in tal modo l’effetto tempo (1-2 minuti)<br />
che consente una maggiore <strong>di</strong>luizione del contrasto.<br />
Ciò, insieme alla <strong>di</strong>minuzione <strong>della</strong> potenza del<br />
segnale color ed all’aggiustamento <strong>della</strong> PRF, permette<br />
una mi gliore visualizzazione al color del flusso<br />
coronarico. Ripe tiamo lo stesso protocollo ripetendo<br />
la somministrazione <strong>di</strong> 2 ml <strong>di</strong> SonoVue alla<br />
fine dell’infusione del <strong>di</strong>piridamolo che avendo ef -<br />
fetti <strong>di</strong> vaso<strong>di</strong>latazione prolungati (5-6 minuti) ci<br />
consente una <strong>valutazione</strong> agevole sia <strong>della</strong> cinetica<br />
segmentaria che del flusso coronarico sulle tre coronarie<br />
(Fig. 2 e 3). I nostri dati, al momento, in<strong>di</strong>cano<br />
una fattibilità su IVA del 100%, su IVP del 55-<br />
60% e su Cx del 40%, essendo quest’ultima inficiata<br />
molto dal decorso anatomico del vaso.<br />
Accuratezza <strong>di</strong>agnostica<br />
I valori <strong>di</strong> RFC ottenuti su IVA e IVP sono chiaramente<br />
correlati e concordanti con le misurazioni invasive<br />
ottenute con il Doppler flow wire 1, 2, 14, 15, 21, 27 ;<br />
pochi sono i dati <strong>di</strong>sponibili in letteratura riguardo<br />
alla CFR su Cx. <strong>La</strong> variabilità inter-osservatore si<br />
attesta nei <strong>di</strong>versi stu<strong>di</strong> su valori intorno al 5% 28 ,<br />
mentre la variabilità intraosservatore, meno stu<strong>di</strong>ata<br />
nei vari stu<strong>di</strong>, è del 5% 29 (Tab. 1). Il cut-off <strong>di</strong> 2<br />
<strong>della</strong> RFC nel pre<strong>di</strong>re una stenosi coronarica emo<strong>di</strong>namicamente<br />
significativa è stato <strong>di</strong>mostrato in<br />
numerosi stu<strong>di</strong> 18, 28, 30-32 . Uno dei principali problemi<br />
<strong>della</strong> RFC è che essa non permette <strong>di</strong> <strong>di</strong>stinguere la<br />
patologia del microcircolo coronarico da quella<br />
delle coronarie epicar<strong>di</strong>che. Infatti non esiste un va -<br />
lore <strong>di</strong> cut-off per la <strong>di</strong>sfunzione del microcircolo, e<br />
in con<strong>di</strong>zioni normali <strong>di</strong> stabilità emo<strong>di</strong>namica in<br />
pazienti con coronarie normali, una RFC ridotta po -<br />
trebbe esprimere una patologia del microcircolo 33, 34 .<br />
Comunque, anche in presenza <strong>di</strong> fattori <strong>di</strong> rischio<br />
coronarico che possono alterare il microcircolo co -<br />
ronarico, la presenza <strong>di</strong> una RFC < 2 mantiene una<br />
elevata sensibilità (90%) e specificità (93%) nella<br />
<strong>di</strong>agnosi <strong>di</strong> stenosi emo<strong>di</strong>namicamente significativa<br />
(> 70%) dell’IVA 31 , ed una sensibilità dell’ 88% ed<br />
una specificità del 90% per stenosi significativa sul<br />
vaso tributario dell’IVP 22, 23 . Di qui il va lore aggiunto,<br />
clinicamente evidente, <strong>della</strong> RFC su IVA alla va -<br />
lu tazione <strong>della</strong> cinesi segmentaria durante eco<br />
stress. Il dato <strong>della</strong> RFC insieme alla <strong>valutazione</strong><br />
<strong>della</strong> cinesi segmentaria in corso <strong>di</strong> ecostress au -<br />
menta la sensibilità <strong>di</strong>agnostica <strong>di</strong> quest’ultimo 35, 36 .<br />
Oltre alla patologia del microcircolo coronarico<br />
(Sindrome X) è da ricordare che <strong>di</strong>versi fattori possono<br />
alterare la RFC quali, l’età 37 , il fumo <strong>di</strong> sigarette<br />
38 , l’assunzione <strong>di</strong> the o caffè 39 , le variazioni<br />
ormonali del ciclo mestruale 40 , la presenza <strong>di</strong> valvulopatia<br />
aortica (stenosi) o mitralica (insufficienza)<br />
significative 41 .<br />
In<strong>di</strong>cazioni all’impiego <strong>della</strong> RFC<br />
nel laboratorio <strong>di</strong> eco stress<br />
Le in<strong>di</strong>cazioni allo stu<strong>di</strong>o <strong>della</strong> RFC sono esposte in<br />
Tab. 2, ma ci interessa puntualizzare l’attenzione su<br />
alcuni aspetti clinicamente rilevanti.<br />
Stenosi coronariche interme<strong>di</strong>e (50-70%)<br />
<strong>La</strong> <strong>valutazione</strong> dei pazienti con stenosi coronariche<br />
interme<strong>di</strong>e (50-70%) all’esame coronarografico è<br />
cambiata negli ultimi anni. <strong>La</strong> RFC infatti può iniziare<br />
a ridursi (< 2) anche per stenosi coronariche<br />
comprese tra il 50 ed il 70% angiograficamente<br />
determinate. In tali pazienti la riduzione <strong>della</strong> RFC<br />
può avvenire prima dell’inizio <strong>della</strong> classica “cascata<br />
ischemica”, prima cioè . che le alterazioni <strong>della</strong><br />
cinetica segmentaria si rendano manifeste durante<br />
eco stress. <strong>La</strong> presenza <strong>di</strong> una RFC ridotta compresa<br />
tra 1,8 e 2,0 ha un valore pre<strong>di</strong>ttivo positivo<br />
dell’88-90% ed un valore pre<strong>di</strong>ttivo negativo del<br />
75-95% nell’identificare un <strong>di</strong>fetto <strong>di</strong> perfusione<br />
alla scintigrafia 42 . In tal senso le stenosi interme<strong>di</strong>e<br />
che hanno una RFC ridotta dovrebbero essere in<strong>di</strong>rizzate<br />
verso interventi <strong>di</strong> rivascolarizzazione. Al<br />
contrario una RFC > 2 determina in tali pazienti una<br />
buona prognosi in un follow-up me<strong>di</strong>o <strong>di</strong> 15 mesi 43 .<br />
Tali aspetti sembrano confermati da stu<strong>di</strong> <strong>di</strong> comparazione<br />
non solo con l’imaging nucleare, ma anche<br />
con il Doppler flow wire 1, 2, 14 .<br />
Angioplastica coronarica e restenosi<br />
Nei pazienti sottoposti ad angioplastica coronarica il<br />
monitoraggio nel tempo del valore <strong>di</strong> RFC è in<br />
grado <strong>di</strong> identificare la restenosi con elevata sensibilità<br />
(78-89%) e specificità (90-93%) 14, 32 . In tale<br />
setting <strong>di</strong> pazienti il cut-off <strong>di</strong> 2 potrebbe essere me -<br />
no sensibile rispetto alla sua evoluzione nel tem po<br />
nella <strong>di</strong>agnosi <strong>di</strong> restenosi dopo angioplastica. In ta -<br />
le ottica noi sottoponiamo il paziente ad una valuta-<br />
Tab. 2<br />
In<strong>di</strong>cazioni allo stu<strong>di</strong>o <strong>della</strong> RFC<br />
Diagnosi <strong>di</strong> stenosi coronarica (RFC < 2)<br />
Follow-up dopo angioplastica coronarica<br />
Valutazione delle stenosi coronariche interme<strong>di</strong>e<br />
Valutazione del recupero funzionale dopo infarto del miocar<strong>di</strong>o<br />
Valutazione <strong>della</strong> funzionalità <strong>di</strong> by-pass aortocoronarico<br />
Valutazione combinata perfusione-funzione durante ecostress<br />
Valutazione del microcircolo coronarico<br />
Stratificazione prognostica<br />
Diagnosi <strong>di</strong> riperfusione nella fase acuta dell’infarto miocar<strong>di</strong>co<br />
e <strong>valutazione</strong> del no-reflow dopo rivascolarizzazione<br />
132 CARDIOLOGY SCIENCE<br />
CARDIOLOGY SCIENCE 133<br />
VOL 9 • LUGLIO-SETTEMBRE 2011<br />
VOL 9 • LUGLIO-SETTEMBRE 2011
METODICHE DIAGNOSTICHE<br />
Luigi Ferrara et Al.<br />
<strong>La</strong> <strong>valutazione</strong> <strong>della</strong> <strong>Riserva</strong> <strong>di</strong> <strong>Flusso</strong> <strong>Coronarico</strong>:<br />
un valore aggiunto per il laboratorio <strong>di</strong> ecostress per la Ricerca dell’Ischemia Inducibile<br />
METODICHE DIAGNOSTICHE<br />
zione <strong>della</strong> RFC, in<strong>di</strong>pendentemente dalla sintomatologia,<br />
ogni sei mesi proprio per monitorare nel<br />
tempo il valore <strong>di</strong> RFC, in modo da sottoporre precocemente<br />
il paziente ad esame coronarografico.<br />
Sindrome coronarica acuta<br />
<strong>La</strong> semplice visualizzazione basale dei rami perforanti<br />
che originano dall’IVA al color-Doppler dopo<br />
infarto anteriore sottoposto a trombolisi è <strong>di</strong> per sé<br />
in<strong>di</strong>ce <strong>di</strong> pervietà dell’IVA, <strong>di</strong> avvenuta riperfusione<br />
e <strong>di</strong> recupero contrattile nel tempo, con una sensibilità<br />
dell’86%, una specificità del 98% ed un’accu -<br />
ratezza <strong>di</strong>agnostica del 98% 44 . Non sono molti gli<br />
stu<strong>di</strong> che hanno valutato l’utilità <strong>della</strong> RFC nell’identificare<br />
il recupero contrattile dopo infarto miocar<strong>di</strong>co,<br />
così come non molto chiaro è il momento in<br />
cui effettuare lo stu<strong>di</strong>o <strong>della</strong> RFC dopo infarto, visto<br />
le molteplici influenze anatomiche e funzionali che<br />
l’evento acuto può avere sul microcircolo coronarico.<br />
Alcuni aspetti relativi al pattern <strong>di</strong> flusso coronarico<br />
basale, però, sono interessanti nell’identificare<br />
il no-reflow dopo rivascolarizzazione. Un rapido<br />
tempo <strong>di</strong> decelerazione <strong>di</strong>astolica <strong>della</strong> velocità <strong>di</strong><br />
flusso, una ridotta velocità <strong>di</strong> flusso sistolico ed un<br />
precoce flusso sistolico retrogrado sono espressione<br />
<strong>di</strong> no-reflow dopo riperfusione 45, 46 ; un tempo <strong>di</strong> de -<br />
ce lerazione <strong>di</strong>astolica < 185 msec dopo angioplastica<br />
primaria evidenziato entro 24 ore dall’evento<br />
acuto identifica il no-reflow meglio <strong>di</strong> altri in<strong>di</strong>ci<br />
solitamente impiegati quali l’ECG, lo score TIMI ed<br />
il picco <strong>di</strong> CPK-MB 47 ; al contrario un tempo <strong>di</strong><br />
decelerazione <strong>di</strong>astolica > 600 msec dopo 1 giorno<br />
dall’evento acuto pre<strong>di</strong>ce il recupero funzionale ad<br />
un mese 45 . In uno stu<strong>di</strong>o recente, il flusso sistolico<br />
retrogrado ( 10 cm/sec e 60 msec) evidenziato<br />
48 ore dopo la riperfusione ha un valore pre<strong>di</strong>ttivo<br />
del 100% nell’identificare l’assenza <strong>di</strong> recupero<br />
funzionale dopo infarto del miocar<strong>di</strong>o 46 . Sebbene<br />
alcuni critichino l’atten<strong>di</strong>bilità <strong>di</strong> questi dati 48 , in<br />
quanto questi pattern potrebbero essere il risultato <strong>di</strong><br />
artefatti <strong>di</strong> movimento del muscolo car<strong>di</strong>aco, riteniamo<br />
che comunque possano essere <strong>di</strong> ausilio perché<br />
aggiungono una informazione in più agli altri<br />
in<strong>di</strong>ci <strong>di</strong> riperfusione ormai noti.<br />
By-pass aortocoronarico<br />
<strong>La</strong> pervietà dei by-pass aortocoronarici e delle loro<br />
anastomosi può essere valutata me<strong>di</strong>ante color-Dop -<br />
pler trans toracico. Il flusso coronarico <strong>di</strong>stalmente<br />
al graft è simile ad un flusso coronarico normale con<br />
la componente <strong>di</strong>astolica predominante su quella<br />
sistolica. In caso <strong>di</strong> ostruzione del graft la componente<br />
<strong>di</strong>astolica del flusso si riduce o scompare. <strong>La</strong><br />
RFC fornisce informazioni aggiuntive in quanto<br />
un’im portante riduzione <strong>della</strong> RFC (< 2 per l’arteria<br />
mammaria interna e < 1,6 per il graft venoso) pre<strong>di</strong>ce<br />
in maniera accurata la stenosi 49 . Ci possono essere<br />
nella <strong>valutazione</strong> <strong>della</strong> RFC fattori con fondenti<br />
legati a competizione <strong>di</strong> flusso tra la coronaria nativa<br />
ed il graft, per cui, in caso <strong>di</strong> by-pass aor to -<br />
coronarico, è preferibile valutare la RFC <strong>di</strong>stalmente<br />
alla coronaria nativa ed a valle dell’anastomosi<br />
del graft 50 .<br />
Valore prognostico <strong>della</strong> RFC<br />
Diversi stu<strong>di</strong> hanno evidenziato come la presenza <strong>di</strong><br />
una ridotta RFC sia associata ad una prognosi negativa,<br />
in<strong>di</strong>pendentemente dalla presenza o meno <strong>di</strong><br />
malattia coronarica. Nei pazienti con car<strong>di</strong>omiopatia<br />
<strong>di</strong>latativa non ischemica la presenza <strong>di</strong> una RFC<br />
< 2 con <strong>di</strong>piridamolo si associa ad una prognosi sfavorevole<br />
in un periodo <strong>di</strong> osservazione <strong>di</strong> 22 mesi 51 .<br />
Inoltre nei pazienti con malattia coronarica sospetta<br />
o nota, un eco stress negativo e la presenza <strong>di</strong> una<br />
RFC < 1,92 con <strong>di</strong>piridamolo erano associate ad una<br />
prognosi peggiore, al contrario dei pazienti che avevano<br />
una RFC normale 52 . Anche nei cuori trapiantati<br />
la presenza <strong>di</strong> una ridotta RFC (< 2,6 con adenosina)<br />
si associa ad un maggior rischio <strong>di</strong> eventi car<strong>di</strong>aci<br />
avversi in un follow-up me<strong>di</strong>o <strong>di</strong> 19 ± 5 mesi 53 .<br />
Non è chiaro se in questi pazienti la ridotta RFC<br />
esprima una <strong>di</strong>sfunzione del microcircolo o se la<br />
correzione <strong>di</strong> quest’ultimo possa migliorare la prognosi,<br />
così come non c’è generale accordo sul fatto<br />
nei pazienti con coronarie normali la presenza <strong>di</strong><br />
una ridotta RFC debba associarsi ad una prognosi<br />
sfavorevole 54 . Questo è un aspetto interessante, an -<br />
cora oggetto <strong>di</strong> stu<strong>di</strong>o. Noi pensiamo che la ridotta<br />
RFC in paziente con coronarie normali, in alcuni<br />
casi pos sa non esprimere in maniera reale la <strong>di</strong>sfunzione<br />
del microcircolo coronarico, non fosse altro<br />
per il fatto che quest’ultimo è posto valle del segmento<br />
coronarico che stiamo analizzando con il<br />
Doppler pulsato; inoltre, la <strong>di</strong>agnosi <strong>di</strong> <strong>di</strong>sfunzione<br />
del microcircolo, attualmente, è fatta solo a posteriori<br />
dopo l’ese cu zione <strong>di</strong> una coronarografia risultata<br />
negativa. Ulte riori stu<strong>di</strong>, per ora solo sperimentali<br />
55, 56 , potrebbero chiarire se esista un metodo <strong>di</strong><br />
stu<strong>di</strong>o ecocar<strong>di</strong>ografico più obiettivo e reale del<br />
microcircolo coronarico, probabilmente me<strong>di</strong>ante<br />
l’impiego del contrasto che consente la <strong>valutazione</strong><br />
<strong>di</strong>retta <strong>della</strong> perfusione miocar<strong>di</strong>ca 57 e <strong>della</strong> β-riserva<br />
coronarica a livello <strong>di</strong> un determinato segmento<br />
<strong>di</strong> muscolo car<strong>di</strong>aco 56 .<br />
Conclusioni<br />
Bibliografia<br />
<strong>La</strong> <strong>valutazione</strong> delle RFC me<strong>di</strong>ante Ecocolor Dop -<br />
pler trans toracico rappresenta una meto<strong>di</strong>ca non<br />
invasiva, <strong>di</strong> basso costo, altamente fattibile, riproducibile<br />
ed accurata dopo un periodo <strong>di</strong> training, che<br />
fornisce informazioni preziose sulla fisiopatologia<br />
coronarica. Il suo impiego <strong>di</strong>agnostico nella patologia<br />
coronarica monovasale, nei soggetti sottoposti<br />
ad angioplastica coronarica per la <strong>di</strong>agnosi <strong>di</strong> restenosi,<br />
nei pazienti con stenosi coronariche interme<strong>di</strong>e<br />
e nei pazienti sottoposti a by-pass aortocoronarico<br />
è ormai ampiamente documentato. <strong>La</strong> <strong>valutazione</strong><br />
<strong>della</strong> RFC ormai integra e completa il classico<br />
eco stress fondato sull’analisi <strong>della</strong> cinetica segmentaria<br />
e non rappresenta un esame ad esso alternativo.<br />
Ci sono aspetti da chiarire circa la reale<br />
capacità da parte <strong>della</strong> RFC <strong>di</strong> esprime le alterazioni<br />
del microcircolo coronarico. Nel prossimo futuro,<br />
l’impiego sempre più allargato dell’ecocontrasto,<br />
cosi come la <strong>di</strong>sponibilità <strong>di</strong> tecnologie sempre più<br />
avanzate nel campo degli ultrasuoni, consentiranno<br />
probabilmente <strong>di</strong> esten dere la <strong>valutazione</strong> <strong>della</strong> RFC<br />
anche a quella fetta <strong>di</strong> pazienti con car<strong>di</strong>opatia<br />
ischemica e <strong>di</strong>sfunzione del microcircolo coronarico<br />
finora inesplorata.<br />
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VOL 9 • LUGLIO-SETTEMBRE 2011