La valutazione della Riserva di Flusso Coronarico - sicoa

METODICHE DIAGNOSTICHE
Luigi Ferrara et Al.
La valutazione della Riserva di Flusso Coronarico:
un valore aggiunto per il laboratorio di ecostress per la Ricerca dell’Ischemia Inducibile
METODICHE DIAGNOSTICHE
zione della RFC, indipendentemente dalla sintomatologia,
ogni sei mesi proprio per monitorare nel
tempo il valore di RFC, in modo da sottoporre precocemente
il paziente ad esame coronarografico.
Sindrome coronarica acuta
La semplice visualizzazione basale dei rami perforanti
che originano dall’IVA al color-Doppler dopo
infarto anteriore sottoposto a trombolisi è di per sé
indice di pervietà dell’IVA, di avvenuta riperfusione
e di recupero contrattile nel tempo, con una sensibilità
dell’86%, una specificità del 98% ed un’accu -
ratezza diagnostica del 98% 44 . Non sono molti gli
studi che hanno valutato l’utilità della RFC nell’identificare
il recupero contrattile dopo infarto miocardico,
così come non molto chiaro è il momento in
cui effettuare lo studio della RFC dopo infarto, visto
le molteplici influenze anatomiche e funzionali che
l’evento acuto può avere sul microcircolo coronarico.
Alcuni aspetti relativi al pattern di flusso coronarico
basale, però, sono interessanti nell’identificare
il no-reflow dopo rivascolarizzazione. Un rapido
tempo di decelerazione diastolica della velocità di
flusso, una ridotta velocità di flusso sistolico ed un
precoce flusso sistolico retrogrado sono espressione
di no-reflow dopo riperfusione 45, 46 ; un tempo di de -
ce lerazione diastolica < 185 msec dopo angioplastica
primaria evidenziato entro 24 ore dall’evento
acuto identifica il no-reflow meglio di altri indici
solitamente impiegati quali l’ECG, lo score TIMI ed
il picco di CPK-MB 47 ; al contrario un tempo di
decelerazione diastolica > 600 msec dopo 1 giorno
dall’evento acuto predice il recupero funzionale ad
un mese 45 . In uno studio recente, il flusso sistolico
retrogrado ( 10 cm/sec e 60 msec) evidenziato
48 ore dopo la riperfusione ha un valore predittivo
del 100% nell’identificare l’assenza di recupero
funzionale dopo infarto del miocardio 46 . Sebbene
alcuni critichino l’attendibilità di questi dati 48 , in
quanto questi pattern potrebbero essere il risultato di
artefatti di movimento del muscolo cardiaco, riteniamo
che comunque possano essere di ausilio perché
aggiungono una informazione in più agli altri
indici di riperfusione ormai noti.
By-pass aortocoronarico
La pervietà dei by-pass aortocoronarici e delle loro
anastomosi può essere valutata mediante color-Dop -
pler trans toracico. Il flusso coronarico distalmente
al graft è simile ad un flusso coronarico normale con
la componente diastolica predominante su quella
sistolica. In caso di ostruzione del graft la componente
diastolica del flusso si riduce o scompare. La
RFC fornisce informazioni aggiuntive in quanto
un’im portante riduzione della RFC (< 2 per l’arteria
mammaria interna e < 1,6 per il graft venoso) predice
in maniera accurata la stenosi 49 . Ci possono essere
nella valutazione della RFC fattori con fondenti
legati a competizione di flusso tra la coronaria nativa
ed il graft, per cui, in caso di by-pass aor to -
coronarico, è preferibile valutare la RFC distalmente
alla coronaria nativa ed a valle dell’anastomosi
del graft 50 .
Valore prognostico della RFC
Diversi studi hanno evidenziato come la presenza di
una ridotta RFC sia associata ad una prognosi negativa,
indipendentemente dalla presenza o meno di
malattia coronarica. Nei pazienti con cardiomiopatia
dilatativa non ischemica la presenza di una RFC
< 2 con dipiridamolo si associa ad una prognosi sfavorevole
in un periodo di osservazione di 22 mesi 51 .
Inoltre nei pazienti con malattia coronarica sospetta
o nota, un eco stress negativo e la presenza di una
RFC < 1,92 con dipiridamolo erano associate ad una
prognosi peggiore, al contrario dei pazienti che avevano
una RFC normale 52 . Anche nei cuori trapiantati
la presenza di una ridotta RFC (< 2,6 con adenosina)
si associa ad un maggior rischio di eventi cardiaci
avversi in un follow-up medio di 19 ± 5 mesi 53 .
Non è chiaro se in questi pazienti la ridotta RFC
esprima una disfunzione del microcircolo o se la
correzione di quest’ultimo possa migliorare la prognosi,
così come non c’è generale accordo sul fatto
nei pazienti con coronarie normali la presenza di
una ridotta RFC debba associarsi ad una prognosi
sfavorevole 54 . Questo è un aspetto interessante, an -
cora oggetto di studio. Noi pensiamo che la ridotta
RFC in paziente con coronarie normali, in alcuni
casi pos sa non esprimere in maniera reale la disfunzione
del microcircolo coronarico, non fosse altro
per il fatto che quest’ultimo è posto valle del segmento
coronarico che stiamo analizzando con il
Doppler pulsato; inoltre, la diagnosi di disfunzione
del microcircolo, attualmente, è fatta solo a posteriori
dopo l’ese cu zione di una coronarografia risultata
negativa. Ulte riori studi, per ora solo sperimentali
55, 56 , potrebbero chiarire se esista un metodo di
studio ecocardiografico più obiettivo e reale del
microcircolo coronarico, probabilmente mediante
l’impiego del contrasto che consente la valutazione
diretta della perfusione miocardica 57 e della β-riserva
coronarica a livello di un determinato segmento
di muscolo cardiaco 56 .
Conclusioni
Bibliografia
La valutazione delle RFC mediante Ecocolor Dop -
pler trans toracico rappresenta una metodica non
invasiva, di basso costo, altamente fattibile, riproducibile
ed accurata dopo un periodo di training, che
fornisce informazioni preziose sulla fisiopatologia
coronarica. Il suo impiego diagnostico nella patologia
coronarica monovasale, nei soggetti sottoposti
ad angioplastica coronarica per la diagnosi di restenosi,
nei pazienti con stenosi coronariche intermedie
e nei pazienti sottoposti a by-pass aortocoronarico
è ormai ampiamente documentato. La valutazione
della RFC ormai integra e completa il classico
eco stress fondato sull’analisi della cinetica segmentaria
e non rappresenta un esame ad esso alternativo.
Ci sono aspetti da chiarire circa la reale
capacità da parte della RFC di esprime le alterazioni
del microcircolo coronarico. Nel prossimo futuro,
l’impiego sempre più allargato dell’ecocontrasto,
cosi come la disponibilità di tecnologie sempre più
avanzate nel campo degli ultrasuoni, consentiranno
probabilmente di esten dere la valutazione della RFC
anche a quella fetta di pazienti con cardiopatia
ischemica e disfunzione del microcircolo coronarico
finora inesplorata.
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VOL 9 • LUGLIO-SETTEMBRE 2011
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