Modulo richiesta tariffe agevolate servizi infanzia a.s. 2011-2012
Modulo richiesta tariffe agevolate servizi infanzia a.s. 2011-2012
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COMUNE DI CAMPEGINE<br />
Provincia di Reggio Emilia<br />
_______________________________________________________________________<br />
II Settore - Scuola Cultura Sport - Gestione Servizi Scolastici<br />
Via G. Amendola, 49 Tel. 0522/677905 - 06 Fax 0522/677908 E-mail biblioteca@comune.campegine.re.it<br />
Egr. Sig. Sindaco<br />
del Comune di Campegine<br />
Riservato Ufficio Protocollo<br />
DOMANDA PER L’ATTRIBUZIONE DI TARIFFE AGEVOLATE<br />
PER L’ACCESSO AI SERVIZI PER L’INFANZIA a.s. <strong>2011</strong>/<strong>2012</strong><br />
A norma dei Criteri per la contribuzione degli utenti dei <strong>servizi</strong> educativi per l’<strong>infanzia</strong> approvati con<br />
deliberazione G. C. n. 58 del 16/07/<strong>2011</strong> e del Regolamento Comunale I.S.E.E.<br />
approvato con deliberazione C.C. n. 49 del 30/09/2002<br />
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE A NORMA DEL DPR 445/2000<br />
Il sottoscritto ___________________________________________ in qualità di ______________________<br />
dell’iscritto/a/i ___________________________________________________________________ chiede<br />
l’attribuzione di <strong>tariffe</strong> <strong>agevolate</strong> per la frequenza ai Servizi per l’Infanzia a.s. <strong>2011</strong>/<strong>2012</strong>. A tal fine, ai sensi<br />
dell’art. 46 e 47 del Testo Unico emanato con D.P.R. n. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste<br />
per ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, nonché dell’immediata decadenza dai benefici<br />
eventualmente ottenuti a seguito della presente domanda, sulla base della dichiarazione non veritiera, così<br />
come stabilito dagli art. 75 e 76 del medesimo D.P.R., sotto la propria responsabilità, dichiara quanto segue:<br />
A- DATI CONOSCITIVI RELATIVI AL RICHIEDENTE<br />
Cognome<br />
Nome<br />
Codice fiscale<br />
Luogo e data di nascita<br />
Comune di residenza/Via/piazza/numero civico<br />
Telefono
B - DATI CONOSCITIVI RELATIVI ALL’UTENTE<br />
Cognome<br />
Nome<br />
Luogo e data di nascita<br />
Comune di residenza/Via/piazza/numero civico<br />
Telefono<br />
Servizio frequentato<br />
Sezione<br />
Altri figli, frequentanti i <strong>servizi</strong> per l’Infanzia, per i quali è stata <strong>richiesta</strong> l’attribuzione di <strong>tariffe</strong> <strong>agevolate</strong><br />
Nome ____________________________________ Servizio frequentato _________________________<br />
Nome ____________________________________ Servizio frequentato _________________________<br />
Nome ____________________________________ Servizio frequentato _________________________<br />
C – SITUAZIONE ECONOMICA determinata ai sensi dei D.Lgs 109/1998 e 130/2000<br />
Valore ISEE ¹<br />
Data rilascio certificazione ISEE<br />
Prot. INPS/ISEE<br />
Caaf/Ente che ha rilasciato l’attestazione<br />
¹La compilazione del punto C – Situazione economica – può essere omessa, allegando alla <strong>richiesta</strong> la certificazione ISEE<br />
Il valore ISEE si intende calcolato con riferimento ai redditi dell’anno 2010<br />
Il/La richiedente dichiara inoltre<br />
• che il figlio per il quale si richiede l’agevolazione tariffaria è in affidamento SI <br />
• di essere a conoscenza che, nel caso di attribuzione di <strong>tariffe</strong> <strong>agevolate</strong> per l’accesso ai <strong>servizi</strong>, ai<br />
sensi dell’art. 4 comma 8 del D.Lgs 109/98 e successive modificazioni, possono essere eseguiti<br />
controlli, anche da parte della Guardia di Finanza, diretti ad accertare la veridicità delle informazioni<br />
fornite ed effettuati presso gli istituti di credito o altri intermediari finanziari.<br />
• di essere informato/a, ai sensi del Dlgs 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche<br />
con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente<br />
dichiarazione viene resa.<br />
Allega:<br />
D.S.U.<br />
Attestazione ISEE<br />
Certificazione Servizi Sociali<br />
Altri documenti _____________________________________________________________<br />
RISERVATO ALL’UFFICIO<br />
Si attesta, ai sensi dell’art. 38 del D.P.R. 445/2000, che<br />
il/la dichiarante/richiedente ha sottoscritto la presente<br />
dichiarazione in mia presenza,<br />
Campegine, ______________________<br />
L’impiegato/a ricevente<br />
IL/LA DICHIARANTE/RICHIEDENTE<br />
_____________________________________________<br />
Attenzione:Occorre firmare in presenza dell’incaricato/a dell’Ufficio<br />
Scuola. Nel caso la dichiarazione sia spedita o consegnata da altri, è<br />
obbligatorio allegare fotocopia di un documento di riconoscimento valido, di<br />
chi ha firmato.
Allegati
Appunti dell’Ufficio Scuola<br />
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_______________________________________________________________________<br />
Visti gli esiti della presente dichiarazione, e quanto stabilito con determinazione del Responsabile del Servizio<br />
del ________________n.__________ si attribuiscono le seguenti agevolazioni al/alla richiedente Sig./Sig.ra:<br />
Cognome<br />
Nome<br />
Comune di residenza/Via/piazza/numero civico<br />
Telefono<br />
Per il/la figlio/a iscritto/a e frequentante i Servizi per l’Infanzia<br />
Cognome<br />
Nome<br />
Servizio<br />
Retta attribuita<br />
© Comune di Campegine
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