Modulo domanda - Comune di Campegine

DOMANDA DI AMMISSIONE
AL FONDO SOCIALE PER LA LOCAZIONE - ANNO 2011 –
Ai sensi dell’art. 11 L. 431/98 e succ. mod. - artt. 38 e 39 L.R. n° 24/01 e delibera G.R.
n. 2264 del 27.12.2010
Protocollo
Al Comune di Campegine
Ufficio Politiche Sociali
P.zza A. Cervi, 3
42040 Campegine
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE E DI ATTO DI NOTORIETA’
(artt. 46 e 47 del dpr 445/00)
__l___ sottoscritto/a_______________________________________________________________
nato/a____________________________________ il_____________________________________
(per gli stranieri indicare lo Stato di nascita)
cittadinanza_________________________________________ residente nel Comune di Campegine
Via/Piazza_____________________________________________________________ n.________
cod. fiscale ______________________________telefono _________________________________
C H I E D E
per se e per il proprio nucleo familiare (come risulta dalla D.S.U. allegata):
- di essere ammesso al contributo integrativo per il pagamento del canone di locazione anno 2010
previsto dall’art. 11 L. 431/98 e succ. mod., dagli artt. 38 e 39 L.R. n° 24/01 e dalla delibera di
Giunta Regionale n. 2264 del 27/12/2010.
- che l’eventuale assegnazione del contributo venga accreditata come segue:
in contanti
su c/c bancario o postale c/o ____________________________________________
intestato a ___________________________________________________________
codice IBAN
A tal fine, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, recante il testo Unico delle disposizioni
legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa, sotto la propria
responsabilità
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D I C H I A R A
R E Q U I S I T I
di essere cittadino italiano;
di essere cittadino di uno Stato appartenente all’Unione Europea;
di essere cittadino di uno Stato non appartenente all’Unione Europea, in possesso di
permesso di soggiorno di durata non inferiore ad un anno, n°______________________, valido
fino al ______________ , rilasciato dal Questore di ___________ oppure, carta di soggiorno
n°______________________, rilasciata il __________________ dal Questore di
_______________, ai sensi del D.lgs. 286/98 così come mod. dalla Legge n.189/2002;
di essere residente nel Comune di Campegine, nonché nell’alloggio oggetto del contratto di
locazione;
che egli stesso e i componenti il suo nucleo familiare non sono titolari di assegnazione di un
alloggio E.R.P. o di un alloggio Comunale;
che egli stesso e i componenti il nucleo familiare non sono titolari di diritti di proprietà,
usufrutto, uso o abitazione su un alloggio situato nell’ambito della Provincia di Reggio Emilia (la
titolarità di un diritto reale di “ nuda proprietà”, la titolarità di una quota su un alloggio non
superiore al 50%, la titolarità di una quota su più alloggi, purché le quote singolarmente prese
non siano superiori al 50%, o la titolarità di alloggio accatastato presso l’Ufficio Tecnico Erariale
come inagibile oppure provvedimento del sindaco che dichiari la inagibilità o la inabitabilità
dell’alloggio, la concessione dell’uso dell’alloggio in comodato gratuito a parenti sino al terzo
grado ed affini sino al secondo grado non facenti parte del nucleo famigliare ai fine ISEE -i
soggetti a favore dei quali è stato concesso l’uso dell’alloggio in comodato gratuito devono
essere residenti nell’alloggio stesso-, alloggio non adeguato alle esigenze del nucleo famigliare –
si intende adeguato un alloggio di superficie utile almeno pari a 30 mq, con ulteriori 15 mq per
ogni componente oltre i primi due) non sono causa di esclusione dal contributo).
che il patrimonio mobiliare del suddetto nucleo familiare (depositi e conti correnti bancari e
postali, titoli di Stato, obbligazioni, certificati di deposito e di credito, buoni fruttiferi e assimilati,
azioni, partecipazioni azionarie e non azionarie, fondi d’investimento, ecc.), ai sensi del D.Lgs n°
109/98 così come modificato dal D.Lgs n° 130/2000, è pari ad € ____________________;
che il valore ISE (indicatore della situazione economica), quale risultante dalle condizioni
economiche del nucleo familiare, calcolato ai sensi del D.Lgs n° 109/98, così come modificato dal
D.Lgs n° 130|2000 è pari ad € ______________________;
che il valore ISEE (indicatore della situazione economica equivalente), calcolato ai sensi del
D.Lgs n° 109/98, così come modificato dal D.Lgs n° 130|2000 è pari ad €
_______________________;
di essere titolare di un contratto di locazione ad uso abitativo per un alloggio sito nel Comune
di Campegine, stipulato ai sensi dell’ordinamento vigente alla data di stipula e regolarmente
registrato presso l’Agenzia delle Entrate.
di essere titolare di un contratto di assegnazione in godimento di un alloggio di proprietà di
Cooperativa a proprietà indivisa, alle seguenti condizioni:
la Cooperativa deve prevedere, nel proprio Statuto o in apposita convenzione, un vincolo
d’inalienabilità ai soci del patrimonio residenziale indivisibile con l’obbligo, nel caso di
cessazione o di cambiamento di attività, a devolvere gli immobili residenziali assoggettati
a tale vincolo ad Enti pubblici appositamente individuati da disposizioni normative di
settore;
l’alloggio per il quale si richiede il contributo, non deve essere compreso in eventuali piani
di cessione ai sensi dell’art. 18 della L. 179/92 e successive modificazioni, mentre
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l’ammontare del canone non deve comprendere nessuna somma che possa costituire, per
qualsiasi titolo, un credito per il socio assegnatario.
La sussistenza delle predette condizioni deve essere certificata dal rappresentante legale della
Cooperativa assegnante.
che il contratto di locazione è intestato al sig./sig.ra __________________________
e decorre dal ______________________ fino al _______________________________
ed è stato registrato presso l’Agenzia delle Entrate di ___________________
in
data_________________________________ al n._________________. In caso di cessazione
in corso d’anno indicare eventuale proroga, rinnovo o stipula di nuovo
cntratto_______________________________________________________________
ovvero, che il contratto di locazione è in corso di registrazione.
di essere in possesso di provvedimento esecutivo di rilascio alloggio dal___________
dichiara di aver reso dichiarazione sostitutiva unica e di avere compilato la tabella sulla
composizione del nucleo familiare e i quadri A B C D del modello base e n°
________fogli allegati, relativi a ciascun componente il nucleo familiare.
C O N D I Z I O N I
che il canone di locazione mensile relativo all’anno 2011, al netto degli oneri accessori, è di
€__________________ (in caso di canone mensile superiore a € 580,00, l’incidenza sarà
calcolata assumendo come base di calcolo l’importo massimo di € 580,00).
che la quota parte del canone a carico del sottoscritto, al netto degli oneri accessori, è di €
___________________________ ( nel caso di piu’ nuclei coabitanti).
di essere in possesso di uno dei seguenti requisiti:
il proprio nucleo familiare ha fruito di un solo reddito derivante da solo lavoro dipendente
e/o da pensione;
il proprio nucleo familiare, nel quale è presente almeno un componente di età superiore a
65 anni, ha fruito di reddito/i da sola pensione.
Le due condizioni non sono cumulabili tra loro.
DICHIARA ALTRESI’
il regolare pagamento dell’affitto oggetto della richiesta di contributo e allego le ricevute di
pagamento nel modo seguente:
da gennaio 2011 ad marzo 2011 al momento della presentazione della domanda
da aprile 2011 a dicembre 2011 precedentemente alla liquidazione
di essere moroso del pagamento dell’affitto e la disponibilità ad erogare il contributo al
proprietario, se d’accordo a ricevere l’erogazione del contributo a sanatoria della morosità
medesima (L. 269/04): la richiesta sarà effettuata dall’Ufficio competente
A tal fine si fornisce il numero telefonico del proprietario ………………………………………………………………
che egli stesso e/o altri componenti del nucleo familiare indicato nella D.S.U. percepisce
redditi esenti da IRPEF (es. assegni di invalidità, assegno erogato dal Ministeri dell’Interno ai
ciechi civili e sordomuti; pensioni sociali; assegni sociali e maggiorazioni sociali; borse di studio
corrisposte a studenti universitari; assegni periodici destinati al mantenimento dei figli;
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compensi o indennità per attività asportiva dilettantistica; altri redditi esenti)
_______________________ (indicare tipologia) e che per l’anno 2009 tali redditi sono stati di €
_______________________________
di essere consapevole delle responsabilità penali a suo carico, ai sensi dell’art.76
del D.P.R. n° 445/2000 per falsità in atti e dichiarazioni mendaci, di essere a
conoscenza che sui dati dichiarati potranno essere effettuati controlli ai sensi dell’art.
71 D.P.R. n° 445/2000 e che, qualora emerga la non veridicità del contenuto della
dichiarazione, decade dal diritto ai benefici eventualmente conseguenti al
provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera, ai sensi dell'’art.
75 del D.P.R. già citato.
di essere a conoscenza che potranno essere eseguiti controlli diretti ad accertare la veridicità
delle informazioni fornite ed effettuati da parte della Guardia di Finanza c/o gli Istituti di Credito
e gli altri intermediari finanziari che gestiscono il patrimonio mobiliare, ai sensi degli artt. 4
comma 2 del D.lgs. 31/3/98 n° 109 e art. 6 - comma 3 – del D.P.C.M. 7/5/99 n° 221 e succ.
mod.; che potranno essere effettuati controlli sulla veridicità della situazione familiare dichiarata
e confronti dei dati reddituali e patrimoniali con i dati in possesso del sistema informativo del
Ministero delle Finanze.
di essere a conoscenza che in assenza di redditi IRPEF e IRAP, oppure in caso di redditi IRPEF
e IRAP inferiori al canone annuo, oppure di redditi IRPEF e IRAP superiori al canone annuo del
30%, il Comune, prima dell’erogazione del contributo, può verificare l’effettiva situazione
economica e sociale del richiedente anche tramite i Servizi Sociali o altra struttura demandata e,
nel caso di soggetti non assistiti, può escludere dal beneficio economico le domande che
presentino situazioni valutate come inattendibili, ai fini del sostentamento familiare, fatte salve
quelle derivanti da redditi esenti ai fini IRPEF.
di aver preso piena conoscenza di tutte le norme e condizioni stabilite nel relativo Bando di
concorso e, a tutti i fini del citato concorso, s’impegna a produrre la documentazione che il
Comune riterrà necessario acquisire, nonché a fornire ogni notizia utile, nei termini e modalità
richiesti. Dichiara, inoltre, di essere a conoscenza che il Comune, in sede di istruttoria, potrà
esperire accertamenti tecnici ed ispezioni.
La presente domanda deve essere corredata della Dichiarazione Sostitutiva Unica
(DSU), parte integrante, composta dal modello base che raccoglie i dati generali relativi al
nucleo familiare e da tanti fogli allegati quanti sono i componenti del nucleo familiare
stesso.
L’Amministrazione Comunale, ai sensi dell’art.13 D.Lgs.196/2003, informa, che:
a) il trattamento dei dati conferiti con la presente dichiarazione è finalizzato allo sviluppo del
procedimento amministrativo per la concessione di un contributo sul pagamento del canone
di locazione e delle attività ad esso correlate e conseguenti;
b) il trattamento potrà riguardare anche dati personali rientranti nel novero di quelli “sensibili”,
con specifico riferimento ai dati idonei a rivelare lo stato di salute;
c) il trattamento dei dati sarà effettuato con modalità informatizzate e/o manuali;
d) il conferimento dei dati è obbligatorio per il corretto sviluppo dell’istruttoria e degli altri
adempimenti procedimentali;
e) il mancato conferimento di alcuni o di tutti i dati richiesti comporta l’annullamento del
procedimento per impossibilità a realizzare l’istruttoria necessaria;
f) il dichiarante può esercitare i diritti previsti dall’art.7 del D.Lgs. 196/2003, avendo come
riferimento il responsabile del trattamento degli stessi per il Comune, individuato, per questo
bando, nella Sig.ra Mariella Lusuardi (Settore Politiche Sociali);
g) il titolare del trattamento è il Comune di Campegine, con sede in Piazza Caduti del Macinato
1;
h) Il sottoscritto, ai sensi del D.lgs. 196/2003, autorizza espressamente il Comune di
Campegine a richiedere agli Uffici competenti, inclusi gli Uffici finanziari, ogni eventuale atto
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o informazione utile ai fini della valutazione della presente istanza, nonché al trattamento dei
dati personali acquisiti.
Il/la sottoscritto/a allega:
1. D.S.U. Dichiarazione Sostitutiva Unica con:
Redditi 2010 per lavoratori dipendenti e pensionati
Redditi 2009 o 2010 per lavoratori autonomi (in base alla compilazione del Modello
Unico
2. Attestazione ISEE (Indicatore della situazione economica equivalente), rilasciata dall’INPS,
riportante la composizione del nucleo familiare, il valore ISE e il valore ISEE, ai sensi del D.
Lgs. 109/98 così come modificato dal D. Lgs. 130/2000.
3. Ricevute dei pagamenti del canone di locazione (da gennaio 2011 a marzo 2011) al
momento della sottoscrizione della domanda; (da aprile 2011 a dicembre 2011)
precedentemente alla liquidazione.
4. Contratto di locazione regolarmente registrato presso l'Agenzia delle Entrate
5. Copia del Permesso di Soggiorno o Carta di Soggiorno se cittadino straniero
Il sottoscritto esonera l’operatore comunale da ogni responsabilità in merito all’eventuale
assistenza fornita nella compilazione della domanda e si impegna a comunicare tempestivamente
ogni cambio di indirizzo o domicilio, personalmente o con lettera raccomandata AR; nel caso in cui
ciò non avvenisse il Comune non risponde di eventuali disguidi in merito agli esiti della domanda
ATTENZIONE : firmare solo in presenza dell’incaricato a ricevere la domanda. Nel caso
d’inoltro per posta, inviare la domanda già firmata allegando fotocopia (fronte e retro) di
un documento d’identità non scaduto.
________________________________
(firma)
Attesto che la firma è stata apposta in mia presenza dal Sig. _______________________________
IL FUNZIONARIO INCARICATO
________________________________
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Si richiede di fornire le seguenti ulteriori informazioni richieste, a fini statistici, dalla
Regione Emilia Romagna e si ringrazia per la collaborazione:
INFORMAZIONI SUL CONTRATTO DI LOCAZIONE
intestatario del contratto __________________________________________________________
contratto stipulato ai sensi della L. 431/98 (art.2 comma 3) - canone concordato
contratto stipulato ai sensi della L. 431/98 (art.2 comma 1) - canone libero
contratto stipulato ai sensi della L. 431/98 (art.5) - canone transitorio
contratto stipulato ai sensi della L. 392/78 - equo canone
contratto stipulato ai sensi della L. 359/92 - patti in deroga
altro
sfratto esecutivo in corso
INFORMAZIONI SULL’ALLOGGIO
Stato di conservazione dell’alloggio: pessimo mediocre buono
Stato di conservazione del fabbricato: pessimo mediocre buono
Composizione dell’alloggio: Cucina: esistente non esistente
Bagno: 1 2
Numero stanza: 1 2 3 4 e oltre
Superficie alloggio:
fino a 50 mq da 51 a 75 mq da 76 a 100 mq oltre 100 mq
PER CITTADINI EXTRACOMUNITARI
Residenza da almeno 10 anni sul territorio italiano SI NO
Residenza da almeno 5 anni nella Regione Emilia Romagna SI NO
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