Endoscopia potenziata (FICE NBI). Come migliorare la ... - Sied

Endoscopia potenziata
(FICE NBI). Come migliorare
la diagnosi del tumore
nello stomaco e duodeno
L’endoscopia gioca un ruolo
importante nella diagnosi precoce
delle neoplasie gastrointestinali.
Utilizzando la convenzionale
endoscopia a luce bianca ed i coloranti
risulta difficile diagnosticare
con precisione le lesioni premaligne
o quelle neoplastiche in fase early.
L’impiego dell’NBI e del FICE migliora
drammaticamente l’identificazione
di queste lesioni, soprattutto in caso
di contemporaneo utilizzo della
magnificazione; questo consente
all’operatore una accurata diagnosi
(biopsie “target”) con miglioramento
della qualità di vita e della sopravvivenza
del paziente.
Endoscopy plays an important role
in the early detection of gastrointestinal tract
neoplasm. Using conventional white light or
dye-based image enhanced endoscopy, it
is difficult to assess pre-malignant and early
neoplastic lesions. However, narrow band
imaging (NBI) and flexible spectral imaging
color enhancement (FICE) dramatically
improve the detection of these lesions,
particularly in combination with magnifying
endoscopy. This allows the endoscopist
to accomplish accurate diagnosis (better
targeting of biopsy) and improves quality of
life and patient survival.
Parole chiave: endoscopia, diagnosi
precoce, narrow band imaging, flexible
spectral imaging color enhancement, lesioni
gastroduodenali preneoplastiche
Key words: endoscopy, early detection,
narrow band imaging, flexible spectral
imaging color enhancement, pre-malignant
gastroduodenal lesions
Alessandro Casadei
Adriana Simone
Elena Cavargini
Emiliano De Vergori
Enrico Ricci
UO Gastroenterologia
ed Endoscopia Digestiva
Ospedale G.B. Morgagni
AUSL di Forlì
131F
Giorn Ital End Dig 2011;34:131-135
Introduzione
L’endoscopia rappresenta il gold standard per la diagnosi
ed il trattamento dei tumori gastrici e duodenali
in fase early, grazie soprattutto allo sviluppo, nell’ultimo
ventennio, di numerosi presidi tecnologici che hanno
consentito un miglioramento significativo della efficacia
di questa metodica (1). Una strumentazione sempre
più evoluta appare necessaria, tra l’altro, anche in
considerazione del fatto che le alterazioni iniziali della
displasia possono essere non univoche e di non facile
diagnosi essendo rappresentate da polipi, ulcere,
cicatrici, erosioni, iperemia, pallore, spot emorragici,
alterazioni del disegno vascolare, minime rilevatezze
o depressioni, granulazioni o nodularità, convergenze
plicali (1). La cromoscopia virtuale (Narrow Band
Imaging, NBI, e Flexible Spectral Imaging Color Enhancement,
FICE), metodica elettronica basata sulla
elaborazione delle immagini, consente di ottenere un
sensibile miglioramento della accuratezza diagnostica
delle lesioni superficiali attraverso l’analisi contemporanea
della mucosa e della trama vascolare senza
l’impiego di coloranti ed in real time con conseguente
risparmio di tempo e materiali (1-2).
Iniziative Formative
> Tecniche endoscopiche

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Alessandro Casadei et al > Endoscopia potenziata (FICE NBI)
F
Iniziative Formative
> Tecniche endoscopiche
Diagnosi precoce
delle lesioni neoplastiche
del canale alimentare
L’identificazione delle neoplasie avanzate gastrointestinali
non presenta particolari problemi per un operatore
esperto; una analoga facilità di diagnosi risulta essere
assai più problematica in presenza di lesioni allo stadio
iniziale, a maggior ragione in caso di utilizzo di endoscopi
convenzionali a luce bianca, strumenti ormai obsoleti
non al passo con l’evoluzione tecnologica. L’endoscopia
avanzata permette di evidenziare accuratamente la superficie
della mucosa ed in particolare il pit-pattern che in
caso di degenerazione neoplastica presenta delle modificazioni,
sempre più spiccate all’aumentare del grado di
differenziazione, che vanno da semplici variazioni dimensionali
degli elementi che appaiono più piccoli rispetto a
quelli della mucosa normale, a minime irregolarità, ad una
completa alterazione strutturale con scomparsa del pattern
nelle forme completamente indifferenziate; parimenti
anche l’assetto vascolare risulta notevolmente modificato
con alterazioni che variano da semplici modificazioni del
calibro e della tortuosità dei vasi sino ad arrivare ad una
loro completa destrutturazione (3). Al momento l’associazione
tra endoscopia avanzata e cromoscopia virtuale
rappresenta la metodica dotata di maggiore accuratezza
diagnostica nella identificazione delle lesioni neoplastiche
precoci superficiali del canale alimentare (3-6). L’NBI ed
il FICE avvicinano sempre più l’endoscopia alla microscopia
consentendo di ottenere una sorta di istologia
“real-time”; la “real-time endoscopic diagnosis”, oltre che
garantire una realistica predizione delle caratteristiche microscopiche
tissutali, permette di identificare la sede ottimale
ove indirizzare il prelievo bioptico con conseguente
notevole miglioramento diagnostico soprattutto in caso di
lesioni neoplastiche iniziali caratterizzate sovente da una
scarsa correlazione tra quadro macroscopico ed istologico
(4-6). Dal confronto tra la risoluzione dell’immagine a
luce bianca e quella virtuale, a parità di numero di pixel,
emerge come quest’ultima sia migliore in termini di qualità
di definizione delle irregolarità del profilo mucoso, del
pit pattern e della architettura capillare (4-6).
I tumori gastrici e duodenali:
inquadramento
e ruolo dell’istologia
Le lesioni neoplastiche dello stomaco e del duodeno
comprendono sinteticamente i tumori maligni, tra i quali
il più importante è l’adenocarcinoma, ed i tumori benigni
suddivisibili in non neoplastici (ad es. iperplastici),
neoplastici (ad es. adenomi) e mesenchimali (ad es.
GIST) (7). I polipi iperplastici, quelli fundici e gli adenomi
rappresentano globalmente oltre il 75% delle neoplasie
gastriche benigne; nell’ambito delle lesioni duodenali
un ruolo di primo piano spetta agli ampullomi che presentano
un rischio degenerativo particolarmente elevato
compreso tra il 26 ed il 65%.
L’accertamento istologico, gold standard nella tipizzazione
lesionale, appare fortemente condizionato dalla
sede del prelievo bioptico che talora può risultare non
ottimale dal punto di vista topografico con conseguente
misdiagnosi della lesione. La sensibilità e la specificità
della biopsia nel formulare una corretta diagnosi
istologica in caso di lesioni polipoidi maggiori di 5 mm,
utilizzando come gold standard la mucosectomia, è
pari all’87.5% e 65.2% (CI 95%) con una concordanza
tra biopsie e mucosectomia del 76.7% (8); il disagreement
tra biopsia e mucosectomia aumenta al crescere
delle dimensioni del polipo con percentuali del 21.4%
e del 39.2% in caso di lesioni rispettivamente maggiori
di 5 ed 8 mm (9). L’impiego di metodiche che, attraverso
un miglioramento della accuratezza diagnostica,
consentono anche di indirizzare i prelievi bioptici verso
le aree maggiormente sospette appare conseguentemente
estremamente utile (10).
NBI, FICE e tumori
gastroduodenali
Le più moderne tecniche diagnostiche, anche se con
un ruolo ancora non completamente standardizzato
e con aspetti tecnologici indubbiamente in fase di
perfezionamento, si stanno sempre più evolvendo
verso un ambito di significativo supporto dell'istologia
o, addirittura, di ipotizzabile futura “sostituzione”
della valutazione anatomopatologica, con possibilità
di identificare con esattezza l’istotipo delle lesioni e di
tipizzare eventuali aree di degenerazione carcinomatosa;
l’indirizzo attuale è quello di riuscire a creare un
solido connubio tra le moderne tecniche endoscopiche
e la ben consolidata istologia con l’intento di ottimizzare
gli aspetti diagnostici e terapeutici (4-6). Tra
queste tecniche la cromoscopia virtuale può giocare
un ruolo importante nell’inquadramento “microscopico”
delle lesioni gastroduodenali; la maggior parte
delle pubblicazioni riguarda l’utilizzo dell’NBI, fondamentalmente
in associazione alla magnificazione, nello
studio dell’EGC ed al momento non esistono studi
di confronto tra NBI e FICE (1-2).
I 10 set predefiniti del FICE, ognuno dei quali costituito
da 3 canali RGB con specifiche lunghezze d’onda,
possono essere modificati dall’operatore, creando infinite
combinazioni, con l’intento di ricostruire l’imma-

gine virtuale più accurata; anche se ulteriori conferme
appaiono necessarie recenti studi hanno evidenziato
le lunghezze d’onda ottimali per varie lesioni gastroduodenali
(1,5,11-13) (tabella 1).
tab. 1: lesioni gastroduodenali e set FICE consigliato
Lesione
Set FICE
Mucosa gastroduodenale (I scelta) 4
Mucosa gastroduodenale
(II scelta)
7 o 0
EGC (I scelta) 2
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Iniziative Formative
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l’associazione e del 42.9 e 61% per l’endoscopia
convenzionale (P < .0001); conseguentemente l’impiego
dell’NBI + magnificazione può da un lato evitare
l’effettuazione di prelievi bioptici su aree che con l’endoscopia
convenzionale potrebbero apparire dubbie
per l’operatore, con riduzione dei costi, e dall’altro
consentire biopsie mirate con diagnosi più accurata e
fig. 1: visione endoscopica con FICE set 2
(Red 550 nm, Green 500 nm, Blue 470 nm)
e magnificazione (60 X) di lesione
gastrica tipo IIa-IIc
EGC (II scelta) R 530 nm, G 455 nm, B nm 455
Adenoma 4
Carcinoide
R 460 nm, G 520 nm, B 580 nm
Nello studio dell’Early Gastric Cancer (EGC) il set FICE
2, che sembra consentire i migliori risultati, presenta
una accuratezza diagnostica pari al 96% per quanto
riguarda le lesioni depresse di diametro compreso
tra 10 e 22.5 mm (11); l’associazione con la magnificazione
innalza la suddetta percentuale al 100% e
permette di rilevare maggiori alterazioni del pattern
microvascolare negli EGC di tipo IIa con infiltrazione
sottomucosa (11-12). L’impiego nell’EGC di una combinazione
di lunghezze d’onda non compresa tra le 10
codificate, costituita da R 530 nm, G 455 nm, B 455
nm, comporta, rispetto alla luce bianca, un aumento
della accuratezza diagnostica nel 46% dei casi (forme
differenziate 48.7%, indifferenziate 36.4%); ne consegue
come il FICE consenta più facilmente la diagnosi
degli EGC rispetto al semplice utilizzo della endoscopia
convenzionale (1).
A livello gastrico non esiste una classificazione equivalente
alla Kudo’s Pit Pattern Classification del colon
ed alla IPCL Pattern Classification dell’esofago (12). In
ogni caso negli EGC l’associazione NBI e magnificazione
ha consentito di descrivere e standardizzare modificazioni
della struttura microvascolare (V) e di superficie (S)
secondo quella che è stata identificata come VS classification;
in particolare per la diagnosi di EGC sono stati
codificati tre criteri di minima (triade) rappresentati dalla
scomparsa della struttura mucosale, dalla dilatazione
microvascolare e dalla eterogeneità microvascolare (14).
Analoghe alterazioni della mucosa e del microcircolo
sono ben evidenti anche con l’impiego del FICE come
risulta dalle figure 1 e 2.
L’utilizzo della suddetta triade evidenzia la maggiore
accuratezza dell’NBI + magnificazione rispetto alla
semplice luce bianca nella diagnosi dell’EGC con valori
di sensibilità e specificità del 92.9 e 94.7% per
L’immagine documenta la destrutturazione del pit
pattern ghiandolare presente nella porzione depressa
mentre sui bordi la struttura ghiandolare è ancora
ben riconoscibile.
fig. 2: l’area con pattern ghiandolare
destrutturato visibile nella fig. 1 viene valutata
con FICE set 2 e magnificazione
a maggiore ingrandimento (100 X)
Permette di evidenziare il pattern vascolare con dilatazione
e disordine architetturale. In questa immagine è
ben visibile la “triade”costituita da 3 criteri suggestivi di
cancro gastrico:
1) scomparsa del pit pattern della superficie mucosa;
2) dilatazione micro vascolare;
3) eterogeneità vascolare.
L’istologia documenta un adenocarcinoma scarsamente
differenziato.
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Alessandro Casadei et al > Endoscopia potenziata (FICE NBI)
precoce e miglioramento della sopravvivenza (6).
Al fine di confrontare l’NBI + magnificazione con l’istologia
nella determinazione del grado di differenziazione
dell’EGC è stata recentemente proposta una classificazione
delle immagini valutate endoscopicamente
sulla base delle alterazioni del pattern microvascolare
e della struttura ghiandolare superficiale: fine-network
pattern, corkscrew pattern, intralobular loop pattern
1 ed intralobular loop pattern 2. Gli EGC differenziati
presentano un fine-network pattern ed un intralobular
loop pattern 1 nel 15.7% e nel 58.8% mentre quelli
indifferenziati un intralobular loop pattern 2 ed un
corkscrew pattern nel 100% dei casi (rispettivamente
41.2% e 58.8%); ne consegue come, pur con la
necessità di ulteriori studi prospettici di conferma, la
suddetta classificazione endoscopica può essere utile
nel predire il sottotipo istologico della maggior parte
degli EGC suggerendo tra l’altro la possibilità di un
eventuale trattamento endoscopico (15). L’associazione
NBI + magnificazione consente dunque di ottenere
immagini endoscopiche che riflettono aspetti istologici
ben codificati e potrebbe pertanto rappresentare in futuro
un possibile esclusivo metodo di “biopsia ottica”
senza necessità di ulteriori prelievi tissutali (16).
Analogamente a quanto accade per gli EGC anche per i
polipi gastroduodenali l’associazione tra cromoscopia virtuale
e magnificazione consente un significativo miglioramento
della accuratezza diagnostica con maggiore probabilità
di identificazione dell’istotipo: un pattern mucoso
regolare suggerisce una diagnosi di polipo iperplastico
mentre in caso di pattern irregolare o destrutturato appare
più verosimile l’ipotesi di una lesione neoplastica (7).
Il sistema FICE può essere utilizzato per identificare
e tipizzare i polipi gastroduodenali e per valutare una
loro eventuale completa rimozione endoscopica consentendo
una migliore analisi del pit pattern e della
giunzione tra la mucosa normale e quella patologica.
Un confronto fra i vari preset ha evidenziato come il
numero 4 costituisca il miglior canale di indagine nel
39.7% (P < 0.001) e come rientri tra i tre più efficaci
nel 77% dei casi; la qualità dell’immagine ottenuta con
il preset 4 risulta essere superiore a quella con luce
bianca nel 94,1% delle indagini (P < .0001) (5).
In caso di lesioni IIa tipizzate biopticamente come adenomi,
l’associazione NBI e magnificazione consente di
evidenziare eventuali EGC misconosciuti presentando
i polipi esclusivamente iniziali alterazioni del pattern
vascolare (97%) mentre gli early sono caratterizzati
da severe alterazioni del microcircolo (15%) e da un
fine network pattern (45%) (17); analoghi aspetti
endoscopici sono osservabili nel caso degli adenomi
depressi che presentano un rischio di ca intramucoso
significativamente maggiore rispetto a quelli rilevati
(25% vs 4.5%) (16). Il confronto tra NBI + magnificazione
e luce bianca + magnificazione nella diagnosi
di lesioni gastriche depresse minori di 10 mm ha evidenziato
una maggiore accuratezza della cromoscopia
virtuale (79% vs 44%; P = .0001) attribuibile alla
migliore visualizzazione della superficie mucosa e della
architettura microvascolare, con valori di sensibilità e
specificità pari al 70% vs 33% (P = .0005) ed all’89%
vs 67% (P = ns) (18).
Una recentissima indagine ha preso in esame l’utilizzo
del FICE nella differenziazione tra carcinoidi e polipi
gastrici benigni. Utilizzando un preciso spettro di luce
(R 460 nm, G 520 nm, B 580 nm), i carcinoidi, essendo
molto vascolarizzati, hanno evidenziato una intensa
colorazione blue mentre gli altri polipi non sono risultati
cromaticamente diversi dalla mucosa circostante. Il test
ha dimostrato una sensibilità del 100% ed una specificità
dell’88% e dunque il FICE potrebbe essere impiegato
come test di screening dei polipi gastrici indicando
quali tra questi devono essere asportati e sottoposti ad
esame istologico e quali invece possono essere lasciati
in situ evitando interventi non appropriati (13).
Nel caso degli ampullomi il prelievo bioptico è assai utile
per evidenziare la presenza di tessuto adenomatoso
ma nel sospetto di degenerazione carcinomatosa la
probabilità di falsi negativi risulta essere particolarmente
elevata con percentuali variabili tra il 25 ed il 60%
(19). L’NBI associato alla magnificazione possiede le
potenzialità per predire gli aspetti istologici delle lesioni
ampollari consentendo di suddividere il pattern in tipo
I (oval-shaped villi), tipo II (pinecone/leaf-shaped villi) e
tipo III (irregular/nonstructured); anche i vasi sono stati
utilizzati come indice di anormalità nel caso in cui
dovessero risultare tortuosi, dilatati e network-like. In
uno studio condotto su un numero piuttosto esiguo di
pazienti è stato evidenziato come tutti i pattern tipo I
presentino istologicamente esclusivamente aspetti flogistici
o iperplastici e come tutti gli adenomi e gli adenocarcinomi
siano caratterizzati da un pattern tipo II o
III; le anomalie vascolari appaiono solamente in caso di
adenocarcinomi e mai in presenza di adenomi (19).
Conclusioni
L’indagine istobioptica costituisce il gold standard nella
caratterizzazione delle lesioni neoplastiche gastroduodenali.
L’endoscopia presenta come più importante ed innovativo
“goal” il poter raggiungere una “valutazione anatomo
patologica endoscopica” vale a dire una valutazione
endoscopica sovrapponibile per accuratezza diagnostica
a quella istologica senza necessità di dover effettuare
prelievi bioptici ed indagini in vitro; questo richiede
tecniche endoscopiche che consentono la realizzazione

di immagini in grado di evidenziare aspetti istopatologici
quali le anomalie strutturali tissutali e le atipie cellulari
(10,16,20). La cromoscopia virtuale, soprattutto in associazione
con la magnificazione, è stata impiegata per
valutare le lesioni mucose del tratto gastroenterico; la
metodica, pur nell’attesa di ulteriori sviluppi e conferme
da trial prospettici randomizzati, costituisce una tecnica
molto promettente per migliorare significativamente
l’accuratezza diagnostica delle neoplasie gastroduodenali
e la sua associazione con l’istologia, attraverso la
possibilità di prelievi bioptici mirati, consente di ottenere
una precisa caratterizzazione e tipizzazione delle lesioni
stesse, premessa imprescindibile per successive strategie
terapeutiche (10,16,20). Criteri endoscopici NBI
e FICE, caratterizzati da alterazioni della struttura mucosa
e del microcircolo, sono stati proposti come elemento
determinante per la diagnosi endoscopica delle
lesioni preneoplastiche e neoplastiche dello stomaco
e del duodeno ma al momento questi aspetti non trovano
ancora unanime consenso e conseguentemente,
attualmente, la cromoscopia virtuale appare in grado
di integrare, ma non di sostituire, l’accertamento istologico
che mantiene a tutt’oggi il suo ruolo di indagine
principe per la diagnosi di displasia (10,16,20).
Corrispondenza
Alessandro Casadei
U.O. Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva
Ospedale G.B. Morgagni AUSL Forlì
Via Carlo Forlanini, 34 - 47100 Forlì
Tel. + 39 0543 735036-735037
Fax + 39 0543 735018
e-mail: gastroen@ausl.fo.it
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