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Vedere per prevedere,<br />
prevedere per provvedere<br />
(Auguste Comte)<br />
Programma di<br />
Prevenzione<br />
2008<br />
Filosofia della Sicurezza Volo<br />
Il sistema “premio-punizione” <strong>in</strong> ambito S.V.<br />
Medic<strong>in</strong>a del Volo<br />
Lo Stress traumatico: conoscerlo per gestirlo...<br />
Incidenti e Inconvenienti di Volo<br />
Anatomia di un Incidente - Aeromobile MB.339
j<br />
j<br />
Obiettivi e Collaborazione<br />
Sicurezza del Volo n. 265 gennaio/febbraio 2008 - Anno LVI<br />
OBIETTIVO<br />
Contribuire ad aumentare la preparazione professionale degli equipaggi<br />
di volo, degli specialisti e, <strong>in</strong> genere, del personale dell’A.M., al<br />
f<strong>in</strong>e di prevenire gli <strong>in</strong>cidenti di volo e quant’altro può limitare la capacità<br />
operativa della Forza Armata.<br />
I fatti, i riferimenti e le conclusioni pubblicati <strong>in</strong> questa <strong>rivista</strong> rappresentano<br />
solo l’op<strong>in</strong>ione dell’autore e non riflettono necessariamente il punto di vista<br />
della Forza Armata. Gli scritti hanno un carattere <strong>in</strong>formativo e di studio a<br />
scopo di prevenzione: essi, pertanto, non possono essere utilizzati come<br />
documenti di prova per eventuali giudizi di responsabilità né fornire essi<br />
stessi motivo di azioni legali. Tutti i nomi, i dati e le località, eventualmente<br />
citati, sono fittizi e i fatti non sono necessariamente reali, ovvero possono<br />
non rappresentare una riproduzione fedele della realtà <strong>in</strong> quanto modificati<br />
per scopi didattici e di divulgazione. Il materiale pubblicato proviene dalla<br />
collaborazione del personale del l’A.M., delle altre Forze Armate e Corpi<br />
dello Stato, da privati e da pubblicazioni specializzate italiane e straniere<br />
edite con gli stessi <strong>in</strong>tendimenti di questa <strong>rivista</strong>.<br />
Quanto contenuto <strong>in</strong> questa pubblicazione, anche se spesso fa riferimento<br />
a regolamenti, prescrizioni tecniche ecc., non deve essere considerato<br />
come sostituto di regolamenti, ord<strong>in</strong>i o direttive, ma solamente come stimolo,<br />
consiglio o suggerimento.<br />
RIPRODUZIONI<br />
E' vietata la riproduzione, anche parziale, di quanto contenuto nella<br />
presente <strong>rivista</strong> senza preventiva autorizzazione da richiedersi per iscritto<br />
alla Redazione.<br />
Le Forze Armate e le Nazioni membri del AFFSC(E), Air Force Flight Safety<br />
Committee (Europe), possono utilizzare il materiale pubblicato senza preventiva<br />
autorizzazione purché se ne citi la fonte.<br />
DISTRIBUZIONE<br />
La <strong>rivista</strong> è distribuita esclusivamente agli Enti e Reparti dell’Aero nautica<br />
<strong>Militare</strong>, alle altre FF.AA. e Corpi dello Stato, nonché alle Associazioni e<br />
Organizzazioni che istituzionalmente trattano problematiche di carattere<br />
aeronautico.<br />
La cessione della <strong>rivista</strong> è a titolo gratuito e non è prevista alcuna<br />
forma di abbonamento. I dest<strong>in</strong>atari della <strong>rivista</strong> sono pregati di controllare<br />
l’esattezza degli <strong>in</strong>dirizzi, segnalando tempestivamente eventuali variazioni,<br />
e di assicurarne la massima diffusione tra il personale.<br />
Le copie arretrate, ove disponibili, possono essere richieste alla<br />
Redazione.<br />
COLLABORAZIONE<br />
Si <strong>in</strong>vitano i lettori ad <strong>in</strong>viare articoli, lettere e critiche <strong>in</strong> quanto solo con la<br />
diffusione delle idee e delle esperienze sul lavoro si può divulgare la corretta<br />
mentalità della sicurezza del volo.<br />
Il materiale <strong>in</strong>viato, manoscritti, disegni, fotografie, anche se non<br />
pubblicati, non si restituiscono.<br />
La Redazione si riserva la libertà di utilizzo del materiale pervenuto dando<br />
ad esso l'impostazione grafica ritenuta più opportuna nonché effettuando<br />
quelle variazioni che, senza alterarne il contenuto, possano migliorarne l'efficacia<br />
ai f<strong>in</strong>i della prevenzione degli <strong>in</strong>cidenti.<br />
E’ gradito l’<strong>in</strong>vio degli articoli unitamente alle fotografie/illustrazioni (per foto<br />
digitali è richiesta la def<strong>in</strong>izione m<strong>in</strong>ima di 300 dpi o 120 pixel/cm) su supporto<br />
<strong>in</strong>formatico (floppy/CD) oppure <strong>in</strong>oltrando i testi, redatti <strong>in</strong> <strong>formato</strong><br />
.TXT o .DOC, anche a mezzo INTERNET al seguente <strong>in</strong>dirizzo di posta<br />
elettronica: <strong>rivista</strong>sv@aeronautica.difesa.it.<br />
Al f<strong>in</strong>e della successiva corresponsione del compenso di collaborazione, si<br />
<strong>in</strong>vita ad <strong>in</strong>viare, unitamente agli articoli, anche i seguenti dati: codice fiscale,<br />
aliquota IRPEF massima applicata, Ente amm<strong>in</strong>istrante e <strong>in</strong>dirizzo del<br />
domicilio ove dovrà essere <strong>in</strong>viato detto compenso e recapito telefonico.<br />
Sicurezza del Volo n. 265/2008<br />
Periodico Bimestrale<br />
fondato nel 1952 edito da:<br />
<strong>Aeronautica</strong> <strong>Militare</strong><br />
ISPETTORATO<br />
PER LA SICUREZZA DEL VOLO<br />
Viale dell’Università, 4<br />
00185 ROMA<br />
Redazione:<br />
tel. 06 4986 6648 – 06 4986 6659<br />
fax 0649866857<br />
e-mail: <strong>rivista</strong>sv@aeronautica.difesa.it<br />
www.aeronautica.difesa.it/isv<br />
Direttore Editoriale<br />
Gen. B.A. Luca VALERIANI<br />
Direttore Responsabile<br />
Col. Pil. Enrico GARETTINI<br />
Vice Direttore<br />
Ten. Col. CTA Anton<strong>in</strong>o FARUOLI<br />
Redazione, Grafica e Impag<strong>in</strong>azione<br />
Cap. Giovanni DE MIZIO<br />
Annamaria MACCARINI<br />
M.llo Giuseppe FOTI<br />
Serg. Magg. Stefano BRACCINI<br />
Tiratura:<br />
n. 7.000 copie<br />
Registrazione:<br />
Tribunale di Roma n. 180 del 27/03/1991<br />
Stampa:<br />
Stilgrafica S.r.l. - Roma - Tel. 0643588200<br />
Foto:<br />
“Troupe Azzurra”,<br />
“Redazione S.V.”<br />
Chiuso il 29/02/2008<br />
In copert<strong>in</strong>a:<br />
Velivoli BR.1150<br />
(Atlantic)<br />
41° Stormo - Sigonella<br />
Realizzazione:<br />
Stefano Bracc<strong>in</strong>i<br />
2<br />
6<br />
12<br />
28<br />
34<br />
Indice<br />
Filosofia della Sicurezza Volo<br />
2 ✍<br />
6 ✍<br />
<strong>in</strong> questo numero<br />
Programma di Prevenzione 2008<br />
Capo di Stato Maggiore A.M. - Gen. S.A. Daniele Tei<br />
Il sistema “premio-punizione” <strong>in</strong> ambito S.V.<br />
Magg. Maurizio Quarti<br />
Medic<strong>in</strong>a del Volo<br />
12 ✍<br />
Incidenti e Inconvenienti di Volo<br />
Anatomia di un Incidente - Aeromobile MB.339<br />
28 ✍ T.Col. Gianni Ammoniaci<br />
34<br />
“Non ce la faremo”<br />
✍ Cap. Giovanni De Mizio<br />
Inconvenienti di Volo significativi<br />
38 ✍ La Redazione<br />
Rubriche<br />
Lo Stress traumatico: conoscerlo per gestirlo...<br />
S.Ten. V<strong>in</strong>cenzo Lombardo<br />
Educazione e Corsi di Sicurezza Volo<br />
23 ✍<br />
40<br />
43 x 43° Corso Sicurezza Volo<br />
M.llo 1ª Classe Giovanni D’Ambrosio<br />
Dalla Redazione<br />
Sicurezza del Volo n. 265/2008<br />
Indice
Gen. S.A. Daniele Tei<br />
Capo di Stato Maggiore dellʼ<strong>Aeronautica</strong><br />
Programma di<br />
Filosofia della Sicurezza Volo<br />
Prevenzione 2008<br />
Filosofia della Sicurezza Volo<br />
2<br />
3<br />
Il programma di Prevenzione dellʼ<strong>Aeronautica</strong> <strong>Militare</strong><br />
per il 2008 è frutto di unʼattenta lettura dei dati<br />
significativi che sono stati raccolti nel corso dellʼanno<br />
appena concluso e che sono così s<strong>in</strong>tetizzabili:<br />
- 6 <strong>in</strong>cidenti di volo;<br />
- 152 <strong>in</strong>convenienti di volo gravi;<br />
- 1650 <strong>in</strong>convenienti di volo;<br />
- <strong>in</strong>dag<strong>in</strong>e OSES (Organizational Safety Effectiveness<br />
Survey), che ha visto lʼattiva partecipazione di 1124<br />
fra piloti ed operatori di bordo;<br />
- 7 visite Sicurezza Volo effettuate dallʼISV presso i<br />
Reparti di Volo;<br />
- corsi e sem<strong>in</strong>ari per piloti, Ufficiali tecnici,<br />
controllori di volo, ed <strong>in</strong>contri periodici con<br />
Comandanti di Stormo, Comandanti di Gruppo di<br />
volo, Ufficiali S.V. degli Alti Comandi e dei Reparti di<br />
volo svolti presso lʼISV ed a cui hanno partecipato<br />
308 frequentatori.<br />
Sicurezza del Volo n. 265/2008<br />
Sicurezza del Volo n. 265/2008
Filosofia della Sicurezza Volo<br />
4<br />
☛ Programma di Prevenzione 2008<br />
I puri dati statistici <strong>in</strong>dicano che<br />
il fattore umano, <strong>in</strong>teso sempre più<br />
come fattore organizzativo, rimane<br />
la causa pr<strong>in</strong>cipale di <strong>in</strong>cidenti ed<br />
<strong>in</strong>convenienti di volo gravi, a cui è<br />
possibile porre significative riduzioni<br />
solo con un approccio che consideri<br />
lʼoperatività <strong>in</strong> sicurezza un<br />
abito mentale che percorre tutta<br />
lʼ<strong>Aeronautica</strong> <strong>Militare</strong>, certamente a<br />
com<strong>in</strong>ciare dai reparti di volo, ma<br />
non escludendo nessuna sua articolazione<br />
a com<strong>in</strong>ciare da quelle di<br />
vertice.<br />
Dallʼanalisi di questi dati di varia<br />
natura emerge lʼimmag<strong>in</strong>e di una<br />
Forza Armata animata, nelle sue<br />
componenti più vic<strong>in</strong>e al proprio<br />
“core bus<strong>in</strong>ess”, da una forte aspirazione<br />
alla crescita professionale<br />
e qu<strong>in</strong>di ad una sempre più attiva e<br />
matura adesione ai pr<strong>in</strong>cipi, alle<br />
tecniche ed alle procedure della<br />
Sicurezza Volo che altro non sono<br />
che lʼottimizzazione e la valorizzazione<br />
delle capacità operative possedute<br />
o <strong>in</strong> acquisizione. Tuttavia<br />
emerge anche una non uniforme<br />
diffusione della cultura S.V. sia fra i<br />
diversi reparti di volo, sia allʼ<strong>in</strong>terno<br />
degli stessi fra le varie componenti<br />
organizzative. Inoltre, un dato di<br />
cui tenere conto con preoccupata<br />
attenzione è la percezione diffusa<br />
presso le componenti operative di<br />
volo che la cultura Sicurezza Volo<br />
non trovi la stessa diffusione, <strong>in</strong><br />
term<strong>in</strong>i di coerenza di comportamenti<br />
e di scelte, una volta lasciate<br />
piste e aeroporti.<br />
Le note difficoltà legate a<br />
carenza di risorse sono certamente<br />
la pr<strong>in</strong>cipale area di rischio oggettiva<br />
e percepita nella maggioranza<br />
degli equipaggi. Rimane qu<strong>in</strong>di<br />
essenziale, nellʼanno<br />
che si<br />
apre, come peraltro<br />
nel recente<br />
passato, focalizzare<br />
più<br />
che mai<br />
lʼattenzione sullʼoculata<br />
ed<br />
attenta gestione<br />
delle risorse, <strong>in</strong><br />
maniera da ottimizzarne<br />
il contenuto<br />
addestrativo,<br />
e sulla supervisione<br />
nellʼassegnazione delle<br />
stesse al personale più adatto <strong>in</strong><br />
funzione dellʼobiettivo da conseguire<br />
con ogni s<strong>in</strong>gola ora di volo.<br />
Lʼanno 2007 si è concluso <strong>in</strong>oltre<br />
con provvedimenti che, bloc-<br />
Confido pertanto<br />
aff<strong>in</strong>ché gli obiettivi<br />
<strong>in</strong>dicati possano trovare<br />
realizzazione <strong>in</strong> mirati<br />
programmi per consentire<br />
il pieno assolvimento<br />
della missione<br />
affidata all’A.M.<br />
cando unʼ<strong>in</strong>tera l<strong>in</strong>ea di volo, riverberano<br />
sul 2008 la complessa<br />
gestione di attività <strong>in</strong>tegrative e<br />
sostitutive, di volo e non, che<br />
richiedono il massimo della pianificazione<br />
e supervisione al f<strong>in</strong>e di<br />
salvaguardare livelli m<strong>in</strong>imi di<br />
addestramento e cont<strong>in</strong>uità nel<br />
volo, contenendo <strong>in</strong> misura accettabile<br />
il rischio connaturato con una<br />
riduzione delle ore volate e successivamente<br />
con le attività di ripresa<br />
dellʼoperatività.<br />
Alla luce delle aree di rischio<br />
emerse nel corso degli ultimi anni<br />
ed <strong>in</strong> particolare<br />
del 2007, <strong>in</strong>dico<br />
i seguenti obiettivi<br />
da perseguire<br />
nel corso dellʼanno<br />
2008, con<br />
lo scopo di <strong>in</strong>dirizzare<br />
la fattiva<br />
azione di ogni<br />
a p p a r t e n e n t e<br />
alla Forza Armata,<br />
<strong>in</strong> funzione<br />
delle proprie<br />
responsabilità,<br />
verso la riduzione<br />
del rateo di <strong>in</strong>cidenti ed <strong>in</strong>convenienti,<br />
puntando così ad una<br />
reale operatività <strong>in</strong> sicurezza:<br />
- garantire, nellʼaddestramento del<br />
personale navigante dest<strong>in</strong>ato ad<br />
operare fuori area, missioni di<br />
volo adeguate per quantità e per<br />
realismo, prevedendo anche<br />
effettivi periodi di “amalgama” per<br />
gli equipaggi provenienti da<br />
reparti diversi prima dellʼ<strong>in</strong>vio <strong>in</strong><br />
teatro;<br />
- garantire, nei reparti equipaggiati<br />
con velivoli ad avionica avanzata,<br />
un adeguato addestramento<br />
con strumenti di volo stand-by, o<br />
sistemi degradati;<br />
- <strong>in</strong>dividuare risorse addestrative<br />
di volo che consentano di superare<br />
eventuali temporanei fermi o<br />
limitazioni di impiego di assetti di<br />
volo, gestendole al contempo<br />
con la massima pianificazione e<br />
supervisione;<br />
- prevedere corsi CRM basici e<br />
“recurrent” quale parte <strong>in</strong>tegrante<br />
dellʼiter addestrativo di piloti ed<br />
operatori di bordo, valorizzando<br />
al massimo le professionalità di<br />
istruttori e facilitatori CRM già<br />
presenti nei reparti estendendo la<br />
partecipazione anche a personale<br />
delle aree tecniche e logistiche;<br />
- implementare una gestione del<br />
rischio strutturata, utilizzando<br />
strumenti quali lʼOperational Risk<br />
Management, sia presso gli Stati<br />
Maggiori, <strong>in</strong> occasione delle attività<br />
di pianificazione di grandi<br />
operazioni/esercitazioni e di scelte<br />
sullʼassetto ord<strong>in</strong>ativo e logistico<br />
della Forza Armata, sia presso<br />
gli Stormi per la gestione dellʼattività<br />
ord<strong>in</strong>aria, co<strong>in</strong>volgendovi<br />
anche le componenti tecniche e<br />
logistiche;<br />
- utilizzare <strong>in</strong> maniera mirata le<br />
attività didattiche offerte dallʼISV<br />
per <strong>in</strong>crementare la cultura sicurezza<br />
volo non solo presso i<br />
Gruppi di volo, ma anche presso<br />
i settori tecnico e logistico dei<br />
Reparti e presso gli Stati<br />
Maggiori e gli Alti Comandi <strong>in</strong>dirizzando,<br />
<strong>in</strong> particolare al corso<br />
Operational Risk Management,<br />
personale con funzioni direttive e<br />
dirigenziali;<br />
- impiegare e valorizzare gli Ufficiali<br />
qualificati S.V. per favorire<br />
una diffusione capillare dei pr<strong>in</strong>cipi<br />
della Sicurezza Volo, dotando<br />
<strong>in</strong>oltre ogni Alto Comando di proprio<br />
personale dedicato <strong>in</strong> via<br />
esclusiva alla Sicurezza del Volo;<br />
- <strong>in</strong>coraggiare ad ogni livello la<br />
comunicazione aperta e trasparente<br />
degli <strong>in</strong>convenienti e delle<br />
segnalazioni sicurezza volo, base<br />
essenziale per qualunque attività<br />
di monitoraggio e prevenzione,<br />
utilizzando anche le metodologie<br />
di elaborazione e comunicazione<br />
elettronica elaborata dallʼISV con<br />
il sistema “risk fight<strong>in</strong>g”;<br />
- <strong>in</strong>crementare la diffusione della<br />
cultura S.V. tra il personale ATM,<br />
avviando unʼaliquota significativa<br />
di ufficiali controllori ai corsi<br />
Sicurezza Volo per assegnare<br />
loro con la massima efficacia<br />
lʼ<strong>in</strong>carico di Ufficiale S.V. ATM;<br />
- <strong>in</strong>crementare la collaborazione<br />
ed il coord<strong>in</strong>amento fra ISV e<br />
Reparti SMA con riunioni riguardanti<br />
le scelte con possibili risvolti<br />
dʼ<strong>in</strong>teresse S.V., con la partecipazione<br />
al processo di def<strong>in</strong>izione<br />
dei Comandanti di Stormo e<br />
di Gruppo, con il contributo di<br />
ogni componente dello S.M.A.<br />
alla def<strong>in</strong>izione delle esigenze<br />
dei piloti dei Gruppi di Volo.<br />
Confido pertanto aff<strong>in</strong>ché gli<br />
obiettivi <strong>in</strong>dicati possano trovare<br />
concreta realizzazione <strong>in</strong> mirati<br />
programmi di dettaglio <strong>in</strong> grado di<br />
consentire il pieno assolvimento<br />
della missione affidata allʼ<strong>Aeronautica</strong><br />
<strong>Militare</strong> con un sempre più<br />
elevato livello di contenimento del<br />
rischio.<br />
❑<br />
Filosofia della Sicurezza Volo<br />
5<br />
Sicurezza del Volo n. 265/2008<br />
Sicurezza del Volo n. 265/2008
Magg.<br />
Maurizio Quarti<br />
Il sistema<br />
Filosofia della Sicurezza Volo<br />
6<br />
“premio-punizione”<br />
<strong>in</strong> ambito S.V.<br />
“Errare humanum est”. In questa<br />
famosa frase tramandata dalla<br />
saggezza degli antichi si racchiude<br />
una verità (quasi) universalmente<br />
riconosciuta: tutti commettiamo<br />
errori. Ammettere che non esiste la<br />
perfezione o che non esiste un<br />
mondo esente da errori non significa<br />
dover accettare con tragico fatalismo<br />
ogni deviazione dal giusto o<br />
dal programmato (1) ma, <strong>in</strong>vece, trovare<br />
la forza e la motivazione per<br />
trarne <strong>in</strong>segnamenti (lessons learned)<br />
necessari per un cont<strong>in</strong>uo<br />
processo di miglioramento.<br />
Non tutti gli errori sono poi da<br />
considerare sullo stesso piano e<br />
pur senza volerne def<strong>in</strong>ire una<br />
”gerarchia” è tuttavia doveroso, per<br />
una organizzazione complessa,<br />
riconoscerne le diverse tipologie e<br />
porre <strong>in</strong> essere provvedimenti correttivi<br />
“ad hoc”. Un errore provocato<br />
da pressione operativa o eccessiva<br />
motivazione non può essere<br />
giudicato e trattato alla pari di un<br />
errore causato da superficialità,<br />
<strong>in</strong>erzia o ancor peggio da <strong>in</strong>discipl<strong>in</strong>a.<br />
Ma, oltre ad errare, lʼuomo è<br />
anche capace di compiere grandi<br />
cose e raggiungere obbiettivi sempre<br />
più alti <strong>in</strong> ogni campo del suo<br />
operare. Una società moderna è<br />
qu<strong>in</strong>di chiamata a promuovere e<br />
(1)<br />
GENERALITAʼ<br />
Comunemente viene def<strong>in</strong>ito “errore” la deviazione<br />
da ciò che si ritiene “giusto”, “corretto” o<br />
da ciò che si è pianificato<br />
motivare questa qualità umana,<br />
riconoscendola e premiandola.<br />
Nello studio dellʼorganizzazione<br />
dʼimpresa, al f<strong>in</strong>e di aumentare<br />
competitività e qualità, sono materia<br />
di grande <strong>in</strong>teresse le applicazioni<br />
e le conseguenze del sistema<br />
premio-punizione come metodo<br />
motivazionale. Senza voler tornare<br />
allʼormai superato approccio <strong>in</strong>dividuale<br />
dove ogni <strong>in</strong>cidente era <strong>in</strong>vestigato<br />
e spiegato <strong>in</strong> term<strong>in</strong>i di ”chi”<br />
ha sbagliato e “cosa” ha comb<strong>in</strong>ato,<br />
esiste <strong>in</strong> ambito di F.A. e piu<br />
precisamente nel campo S.V., un<br />
equilibrato utilizzo tra premio e<br />
punizione e qu<strong>in</strong>di, tra giusta punizione<br />
e non “punitive culture”<br />
Se è vero <strong>in</strong>fatti che ogni <strong>in</strong>cidente<br />
è un fallimento dellʼorganizzazione<br />
nella sua completezza, è<br />
altrettanto vero il fatto che, a volte,<br />
lʼ<strong>in</strong>dividuo può commettere violazioni<br />
arbitrarie e gravi mancanze. Il<br />
manager di qualità deve avere la<br />
capacità e la maturità per saper premiare<br />
i meriti ma anche sanzionare<br />
comportamenti lesivi per<br />
lʼorganizzazione al f<strong>in</strong>e di preservarne<br />
la massima funzionalità ed efficacia.<br />
Questa trattazione vuole fornire<br />
spunti di riflessione sul funzionamento<br />
del sistema premio-punizione<br />
(basato su studi e ricerche <strong>in</strong><br />
materia di gestione dʼimpresa) per<br />
poi valutarne eventuali applicazioni<br />
<strong>in</strong> campo S.V. e lʼimportanza di un<br />
corretto utilizzo da parte del mana-<br />
Filosofia della Sicurezza Volo<br />
7<br />
Sicurezza del Volo n. 265/2008<br />
Sicurezza del Volo n. 265/2008
Filosofia della Sicurezza Volo<br />
8<br />
☛ Il sistema “premio-punizione” <strong>in</strong> ambito S.V.<br />
MECCANISMO<br />
PREMIO-PUNIZIONE<br />
Gli ammaestratori nei circhi<br />
sanno bene una cosa: per <strong>in</strong>segnare<br />
un esercizio ad un animale bisogna<br />
dargli una ricompensa. Un<br />
cane abbaierà a comando solo se<br />
gli si darà un biscotto. C'è però un<br />
altro modo per <strong>in</strong>segnare qualcosa<br />
ad un animale: metterlo di fronte al<br />
fatto che se non eseguirà un dato<br />
compito, avrà una punizione. Ricevere<br />
un premio o evitare una punizione<br />
sono le uniche condizioni<br />
accettate dagli animali per imparare<br />
ad eseguire un comportamento.<br />
Questa situazione è <strong>in</strong> realtà la<br />
regola che governa la vita di ogni<br />
animale <strong>in</strong> natura.<br />
E l'essere umano<br />
A noi uom<strong>in</strong>i viene spontaneo<br />
pensare che la maggior parte delle<br />
nostre azioni non sia f<strong>in</strong>alizzata a<br />
ricevere un premio o ad evitare<br />
una punizione. Anzi, molte delle<br />
cose che facciamo sembrano<br />
essere prive di un preciso scopo e<br />
alcune altre, addirittura, sembrano<br />
essere rivolte a far stare meglio gli<br />
altri, anche a nostro discapito.<br />
Ma le cose stanno veramente<br />
così Siamo davvero slegati dal<br />
sistema di premi e punizioni che<br />
regola la vita degli animali<br />
Molti studi affermano che si può<br />
osservare la vita dell'uomo dal<br />
punto di vista del sistema premipunizioni<br />
(condizionamento operante,<br />
fig. 1). Sembrerebbe ovvio<br />
affermare che chiunque cerca di<br />
ottenere cose piacevoli e di evitare<br />
quelle spiacevoli, ma la ricerca di<br />
premi e l'allontanamento delle<br />
punizioni penetrano la nostra vita<br />
<strong>in</strong> maniera ben più profonda e la<br />
condizionano <strong>in</strong> ogni suo aspetto.<br />
L'<strong>in</strong>dividuo è <strong>in</strong>serito prima <strong>in</strong> una<br />
famiglia poi <strong>in</strong> una organizzazione<br />
ed <strong>in</strong>f<strong>in</strong>e nella vita sociale, che è a<br />
sua volta impostata su premi e<br />
punizioni. Un <strong>in</strong>teressante studio<br />
della Facoltà di Sociologia dellʼUniversità<br />
di Vancouver ha <strong>in</strong>fatti<br />
scalfito il mito dellʼefficienza dello<br />
Stato di S<strong>in</strong>gapore provando che,<br />
se nel paese regnano sovrani ord<strong>in</strong>e<br />
e discipl<strong>in</strong>a <strong>in</strong>eguagliate, ciò<br />
non sia riconducibile esclusivamente<br />
a meriti (o ad un bagaglio<br />
superiore di responsabilità civica)<br />
dei suoi cittad<strong>in</strong>i, ma alla presenza<br />
nel paese di forti controlli e pesanti<br />
sanzioni per chiunque non osservi<br />
le regole.<br />
Là dove è stabilita una regola, il<br />
problema della punizione è <strong>in</strong>tr<strong>in</strong>secamente<br />
presente; per questo<br />
fig. 1<br />
esso <strong>in</strong>veste tutti gli strati della<br />
società e le strutture organizzate.<br />
Superando la frequente oscillazione<br />
fra lassismo e autoritarismo che<br />
spesso caratterizza i gruppi sociali<br />
e le organizzazioni, occorre chiedersi<br />
se e quando si debba ricorrere,<br />
<strong>in</strong> un rapporto educativo, al premio<br />
e alla punizione; e ancora,<br />
quale sia il giusto equilibrio per<br />
porsi con attenzione rispetto agli<br />
<strong>in</strong>dividui.<br />
La punizione è solo uno dei<br />
modi, e non il pr<strong>in</strong>cipale, per assicurare<br />
il rispetto delle regole sociali,<br />
organizzative o giuridiche.<br />
In realtà, come gia anticipato,<br />
non c'è aspetto umano che non<br />
possa essere ricondotto al sistema<br />
di premi e punizioni.<br />
Studiare tale sistema significa<br />
cercare di capire meglio le leve del<br />
nostro comportamento. Scoprire<br />
che queste leve rientrano nel sistema<br />
di premi e punizioni e rendersi<br />
conto di quali regole ci siano alla<br />
base delle nostre azioni ci può aiutare<br />
a comprendere meglio noi<br />
stessi e gli altri.<br />
Per il buon manager, conoscere<br />
ed assecondare queste regole può<br />
voler dire cercare ed ottenere la<br />
massima efficienza dellʼorganizzazione.<br />
CONDIZIONAMENTO OPERANTE<br />
STIMOLO<br />
RISPOSTA<br />
spontanea<br />
della persona<br />
R<br />
+<br />
+<br />
CONSEGUENZE<br />
POSITIVE<br />
CONSEGUENZE<br />
NEGATIVE<br />
=<br />
=<br />
R più<br />
frequente<br />
R meno<br />
frequente<br />
Vediamo qu<strong>in</strong>di di descrivere i<br />
pr<strong>in</strong>cipi basici del meccanismo premio-punizione.<br />
Il sistema <strong>in</strong>centivante<br />
(o premiante) è il sistema<br />
operativo dell'organizzazione volto<br />
ad all<strong>in</strong>eare e sviluppare il comportamento<br />
delle risorse umane alle<br />
proprie aspettative, <strong>in</strong>centivando i<br />
comportamenti desiderati e dis<strong>in</strong>centivando<br />
quelli non desiderati.<br />
Per analizzare le caratteristiche<br />
del sistema def<strong>in</strong>iamo:<br />
- INCENTIVO (premio o sanzione<br />
positiva). Eʼ uno stimolo, prove-<br />
niente dall'ambiente lavorativo,<br />
che <strong>in</strong>cide sul processo motivazionale<br />
dell'<strong>in</strong>dividuo, soddisfacendo<br />
un suo bisogno e favorisce<br />
comportamenti desiderati,<br />
funzionali all'azienda;<br />
- DISINCENTIVO (punizione o<br />
sanzione negativa o sanzione <strong>in</strong><br />
senso stretto). Eʼ uno stimolo,<br />
proveniente dall'ambiente lavorativo,<br />
che <strong>in</strong>cide sul processo<br />
motivazionale dell'<strong>in</strong>dividuo,<br />
allontanandolo dal soddisfacimento<br />
di un suo bisogno e, qu<strong>in</strong>di,<br />
sp<strong>in</strong>gendolo ad evitare un<br />
comportamento <strong>in</strong>desiderato o<br />
non funzionale.<br />
Lʼefficacia di un premio o di una<br />
punizione è tanto più alta quanto<br />
p i ù<br />
l'applicazione<br />
degli <strong>in</strong>centivi e<br />
d i s i n c e n t i v i<br />
avviene sulla<br />
base di criteri<br />
oggettivi e ben<br />
def<strong>in</strong>iti <strong>in</strong> funzione<br />
dei risultati<br />
conseguiti.<br />
Ne segue la<br />
necessità di una<br />
stretta <strong>in</strong>tegrazione<br />
del sistema<br />
<strong>in</strong>centivante<br />
con il sistema di valutazione del<br />
personale e, più precisamente, con<br />
le componenti di questo ultimo,<br />
deputate alla valutazione delle prestazioni<br />
ed alla gestione degli<br />
obiettivi.<br />
Gli <strong>in</strong>centivi e dis<strong>in</strong>centivi possono<br />
essere molto vari; varieranno<br />
<strong>in</strong> funzione dei bisogni dellʼ<strong>in</strong>dividuo<br />
su cui agiscono e delle modalità<br />
con le quali sono applicati.<br />
Alcuni sono formalizzati (si pensi<br />
agli avanzamenti di carriera o alle<br />
sanzioni discipl<strong>in</strong>ari per quanto<br />
riguarda le FF.AA.) altri <strong>in</strong>vece, del<br />
tutto <strong>in</strong>formali (ad esempio la stima<br />
o, al contrario, la disapprovazione<br />
del gruppo).<br />
Gli <strong>in</strong>centivi possono essere<br />
classificati <strong>in</strong> relazione ai bisogni<br />
Quando si def<strong>in</strong>isce<br />
cosa premiare e cosa<br />
punire occorre<br />
<strong>in</strong>dividuare elementi<br />
che siano misurabili<br />
<strong>in</strong> modo oggettivo,<br />
trasparente<br />
e chiaro<br />
che vanno a soddisfare.<br />
Talune forme dʼ<strong>in</strong>centivo appagano<br />
molteplici bisogni <strong>in</strong> modo più<br />
o meno diretto ed attuale.<br />
Ad esempio l'assunzione di un<br />
grado superiore <strong>in</strong> generale comporta<br />
l'assunzione di un accresciuto<br />
status, di una retribuzione più<br />
elevata, un maggior potere decisionale,<br />
lo svolgimento di un lavoro<br />
più autonomo e teoricamente più<br />
appagante.<br />
L'applicazione di premi non è<br />
pur tuttavia cosi ist<strong>in</strong>tiva e semplice<br />
quanto potrebbe sembrare a prima<br />
vista. Prendiamo per esempio gli<br />
<strong>in</strong>centivi monetari: essi costituiscono<br />
la parte variabile della retribuzione,<br />
correlata alla prestazione<br />
del lavoratore<br />
(comportamenti<br />
agiti e risultati<br />
raggiunti), che si<br />
somma alla parte<br />
fissa, correlata<br />
<strong>in</strong>vece essenzialmente<br />
alla<br />
posizione ricoperta.<br />
Eʼ stato<br />
provato che<br />
l ' i n c e n t i v o<br />
dovrebbe <strong>in</strong>cidere<br />
sulla parte<br />
fissa della retribuzione<br />
per una percentuale compresa<br />
tra il 5% ed il 10%. Percentuali<br />
m<strong>in</strong>ori lo rendono, <strong>in</strong>fatti,<br />
<strong>in</strong>efficace a causa della <strong>in</strong>consistenza<br />
dello stimolo; percentuali<br />
maggiori rendono <strong>in</strong>vece lo<br />
stimolo troppo elevato e tendono a<br />
far sì che il lavoratore concentri<br />
tutti i suoi sforzi sugli aspetti della<br />
prestazione legati all'<strong>in</strong>centivo, che<br />
di solito sono di tipo quantitativo, a<br />
discapito degli aspetti tipici della<br />
funzione ricoperta, che sono solitamente<br />
di tipo qualitativo.<br />
Nella def<strong>in</strong>izione di un sistema<br />
premiante che possa avere successo<br />
è di primaria importanza stabilire:<br />
- cosa premiare-punire;<br />
- come premiare-punire;<br />
- chi premiare-punire.<br />
All'<strong>in</strong>terno dell'organizzazione la<br />
def<strong>in</strong>izione di questi parametri è<br />
estremamente delicata e va analizzata<br />
con attenzione. Il riconoscimento<br />
o premio attribuito ad alcune<br />
funzioni e non ad altre rischia di<br />
apparire come una sanzione-punizione<br />
per queste ultime e far<br />
nascere attriti tra le diverse componenti<br />
aziendali. La punizione è un<br />
evento che tende ad est<strong>in</strong>guere e<br />
sradicare un comportamento <strong>in</strong>desiderato;<br />
deve fermare il comportamento<br />
<strong>in</strong> corso e dim<strong>in</strong>uire le probabilità<br />
che questo si ripeta.<br />
Un aspetto <strong>in</strong>teressante della<br />
sanzione <strong>in</strong>flitta giustamente ad un<br />
gruppo o <strong>in</strong>dividuo, è che essa non<br />
provoca, a differenza del premio,<br />
un risentimento negli altri gruppi<br />
componenti la stessa organizzazione;<br />
pensando al ladro che viene<br />
punito con la reclusione il meccanismo<br />
psicologico è evidente. Molti<br />
studiosi di teorie dellʼorganizzazione<br />
sostengono proprio per questo<br />
motivo che premiare può risultare<br />
più complesso del punire.<br />
Quando si def<strong>in</strong>isce cosa premiare<br />
e cosa punire occorre <strong>in</strong>dividuare<br />
elementi che siano misurabili<br />
<strong>in</strong> modo oggettivo, trasparente e<br />
chiaro: elementi che devono poi<br />
essere comunicati a tutti i membri<br />
dellʼ organizzazione.<br />
Ciò può non essere sempre<br />
agevole e richiede anzi una classe<br />
dirigente di qualità, che sappia<br />
determ<strong>in</strong>are e comunicare correttamente<br />
quanto sopra per non rendere<br />
vano o addirittura controproducente<br />
lʼeffetto e la funzionalità<br />
del sistema premio punizione.<br />
Dopo avere def<strong>in</strong>ito cosa premiare,<br />
occorre decidere come premiare<br />
stabilendo la natura del premio<br />
(o punizione).<br />
L'efficacia del sistema premiante<br />
si def<strong>in</strong>isce per mezzo<br />
dʼ<strong>in</strong>dicatori come: quantità e gradualità<br />
nell'erogazione dei premi<br />
(che deve essere sufficientemente<br />
differenziata); tempo di erogazione<br />
Filosofia della Sicurezza Volo<br />
9<br />
Sicurezza del Volo n. 265/2008<br />
Sicurezza del Volo n. 265/2008
Filosofia della Sicurezza Volo<br />
10<br />
☛ Il sistema “premio-punizione” <strong>in</strong> ambito S.V.<br />
(che deve essere sufficientemente<br />
lungo), durata nel tempo dell'effetto<br />
motivante, appetibilità del premio<br />
da parte della maggior parte dei<br />
membri dell'organizzazione, chiarezza<br />
del rapporto fra comportamenti<br />
desiderati, comportamenti<br />
attuati e premi o sanzioni applicate.<br />
Il tipo e l'<strong>in</strong>tensità del premio (o<br />
punizione) dipendono <strong>in</strong>evitabilmente<br />
anche dall'ambiente circostante.<br />
La natura dellʼ<strong>in</strong>centivo può essere<br />
riferita a premi del seguente tipo:<br />
- morale o sociale: riconoscimento<br />
pubblico di un successo, occasioni<br />
sociali di celebrazione di un<br />
successo, pubblicazione di un<br />
articolo sulla <strong>rivista</strong> S.V., eccetera.<br />
Possono essere considerati<br />
premi di carattere sociale anche<br />
un buon clima del gruppo, stili di<br />
direzione partecipativi, buona<br />
qualità dei rapporti <strong>in</strong>terpersonali;<br />
- premi di tipo organizzativo:<br />
l'assegnazione di personale ad<br />
un determ<strong>in</strong>ata unità operativa<br />
(se si tratta di personale particolarmente<br />
qualificato o esperto);<br />
- premi di tipo gerarchico o funzionale:<br />
consiste nellʼattribuzione ad<br />
una particolare funzione o <strong>in</strong>carico,<br />
che modifica la distribuzione<br />
del potere gestionale;<br />
- premi di tipo retributivo: rap -<br />
presentano gli <strong>in</strong>centivi economici<br />
che possono essere attribuiti al<br />
Modello di Reason<br />
Organizzazione Posto di lavoro Persone Difese<br />
fig. 2<br />
Decisioni del<br />
Management<br />
Processi<br />
Organizzativi<br />
Cultura<br />
Organizzativa<br />
Condizioni<br />
favorevoli<br />
per errori<br />
Condizioni<br />
favorevoli<br />
per violazioni<br />
ERRORI<br />
VIOLAZIONI<br />
Sentiero delle condizioni latenti<br />
✹<br />
s<strong>in</strong>golo o al gruppo;<br />
- premi di tipo professionale: sono<br />
riferibili al conferimento di <strong>in</strong>carichi<br />
di responsabilità, alla possibilità<br />
di svolgere formazione o<br />
aggiornamento, di ampliare le<br />
proprie competenze professionali.<br />
Simmetricamente, per negazione<br />
e/o contrario di quanto sopra<br />
descritto si può ottenere la descrizione<br />
e natura del dis<strong>in</strong>centivopunizione.<br />
APPLICAZIONI ALLA S.V.<br />
Come possiamo utilizzare<br />
quanto f<strong>in</strong> qui descritto, nel campo<br />
della Sicurezza Volo Il sistema<br />
premio-punizione appare a prima<br />
vista contrario ai pr<strong>in</strong>cipi della S.V.<br />
<strong>in</strong>tesa come cultura <strong>in</strong>formata, che<br />
riporta, una “non punitive culture” e<br />
al suo “approccio sistemico”: cerchiamo<br />
allora di comprendere se ci<br />
sono degli aspetti comunque validi<br />
che possano aiutare.<br />
Nelle strutture produttive caratterizzate<br />
da attività ad alte performance<br />
e/o con elevato grado di<br />
complessità tecnologica-organizzativa<br />
(come lʼ<strong>Aeronautica</strong> <strong>Militare</strong>) gli<br />
<strong>in</strong>cidenti sono, quasi sempre, prodotti<br />
da errori commessi al livello<br />
degli operatori f<strong>in</strong>ali ma raramente<br />
sono determ<strong>in</strong>ati da una s<strong>in</strong>gola<br />
causa. Spesso sono anzi il frutto di<br />
una catena causa-effetto non sempre<br />
def<strong>in</strong>ibile e prevedibile (scarsa<br />
specificità causale) e da una serie<br />
di molteplici fattori latenti nascosti<br />
nella struttura organizzativa stessa.<br />
I modelli di Reason (fig. 2) e<br />
HFACS (Human Factor Analysis<br />
Classification System, fig. 3) ci aiutano<br />
a comprendere lʼapproccio di<br />
sistema ovvero a come le condizioni<br />
per lʼerrore umano sono precostituite,<br />
pur non colposamente, a vari<br />
livelli e strati dellʼorganizzazione.<br />
Lo strumento premio-punizione<br />
ha però molte potenzialità <strong>in</strong><br />
campo educativo e se pur tardivo<br />
quando utilizzato <strong>in</strong> funzione reattiva<br />
rispetto allʼ<strong>in</strong>cidente gia accaduto,<br />
può nelle situazioni di normalità,<br />
avere enormi applicazioni per creare,<br />
promuovere e sviluppare una<br />
cultura preventiva dellʼerrore e <strong>in</strong><br />
ultima analisi la “just culture”.<br />
Il Comandante di ogni livello e<br />
ruolo, oltre a rappresentare un<br />
esempio di condotta e di commitment<br />
(ed essere qu<strong>in</strong>di credibile),<br />
ha il dovere di sviluppare <strong>in</strong> tutto il<br />
personale le qualità di professionalità<br />
e il senso di autodiscipl<strong>in</strong>a.<br />
Qualità che può <strong>in</strong>dirizzare applicando<br />
i pr<strong>in</strong>cipi del meccanismo<br />
premio-punizione, tenendone sempre<br />
presente la complessità,<br />
lʼarticolazione e le contro<strong>in</strong>dicazioni.<br />
Senza cadere nel facile meccanismo<br />
del s<strong>in</strong>golo come capro<br />
espiatorio, la dirigenza di qualità<br />
deve essere <strong>in</strong> grado di <strong>in</strong>tervenire<br />
con dis<strong>in</strong>centivi laddove vi sia dolo<br />
o grave negligenza ma anche, e<br />
forse con maggior attenzione, nella<br />
zona grigia compresa tra il dolo ed<br />
errore <strong>in</strong>dotto dal sistema ma non<br />
solo; deve porre <strong>in</strong> essere anche<br />
un sistema <strong>in</strong>centivante (reward<strong>in</strong>g<br />
system) del “correct-safe behaviour”<br />
(schema fig. 4). Premiando<br />
comportamenti virtuosi o propositivi<br />
e contemporaneamente applicando<br />
sanzioni più o meno gravi verso le<br />
<strong>in</strong>discipl<strong>in</strong>e, i comportamenti non<br />
funzionali o i narcisismi si può<br />
orientare la crescita del s<strong>in</strong>golo<br />
Adverse<br />
Mental States<br />
più elevata e un maggior senso di<br />
responsabilità del proprio operato.<br />
Utilizzando coerentemente<br />
premi e punizioni è qu<strong>in</strong>di possibile<br />
sviluppare, coltivare e soprattutto<br />
motivare una “etica professionale<br />
del volo” che contenga una giusta<br />
(onesta) cultura della sicurezza.<br />
Proprio ammettendo che elim<strong>in</strong>are<br />
lʼerrore è una utopia e che i pericoli<br />
REWARD<br />
SYSTEM<br />
fig. 4<br />
Safe behaviour<br />
Resource<br />
Management<br />
Inadequate<br />
Supervision<br />
Decision<br />
Errors<br />
Substandard<br />
Conditions of<br />
Operations<br />
Adverse<br />
Physiological<br />
States<br />
Errors<br />
Skill-Based<br />
Errors<br />
H.F.A.C.S.<br />
Planned<br />
Inappropriate<br />
Operations<br />
ORGANITIONAL<br />
INFLUENCES<br />
Organizational<br />
Climate<br />
UNSAFE<br />
SUPERVISION<br />
Correct-safe behaviour<br />
Non Punitive<br />
Culture<br />
Errore Onesto<br />
Failed to<br />
Correct<br />
Problem<br />
PRECONDITIONS<br />
FOR UNSAFE ACTS<br />
Physical/Mental<br />
Limitations<br />
Perceptual<br />
Errors<br />
UNSAFE<br />
ACT<br />
fig. 3<br />
saranno sempre presenti, <strong>in</strong>tr<strong>in</strong>secamente,<br />
nelle attività fortemente<br />
tecnologiche ad alte prestazioni<br />
quale il volo, diventa necessario<br />
conv<strong>in</strong>cere e motivare il personale<br />
tutto, che anche il s<strong>in</strong>golo, di ogni<br />
livello e ruolo, è parte attiva e componente<br />
<strong>in</strong>terconnesso di un sistema<br />
altamente complesso e rischioso.<br />
Non tutti (anche qui si <strong>in</strong>tende<br />
Comandante<br />
Violazioni <strong>in</strong>dotte dal sistema<br />
Errore <strong>in</strong>dotto da <strong>in</strong>adeguatezza<br />
o da condizioni ambientali; ecc.<br />
Organizational<br />
Process<br />
Crew Resource<br />
Management<br />
Rout<strong>in</strong>e<br />
Supervisory<br />
Violations<br />
Substandard<br />
Practices of<br />
Operations<br />
Violations<br />
Personal<br />
Read<strong>in</strong>ess<br />
Exceptional<br />
PUNIZIONE<br />
Dolo<br />
Indiscipl<strong>in</strong>a<br />
Abuso di sostanze<br />
Grave violazione<br />
Sabotaggio<br />
Grave negligenza<br />
ad ogni livello e ruolo) ne sono<br />
coscienti o abbastanza maturi da<br />
comprendere <strong>in</strong> autonomo le forti<br />
responsabilità che il loro operato<br />
comporta ed è proprio questo<br />
lʼambito dove il Comandante è<br />
chiamato a svolgere azione educativa.<br />
Se è un buon (giusto) Comandante<br />
saprà gestire <strong>in</strong> modo corretto<br />
lo strumento premi-punizioni a<br />
sua disposizione per cont<strong>in</strong>uare a<br />
motivare chi ha già questa maturità<br />
e parallelamente, anche a rischio<br />
di non essere popolare, sp<strong>in</strong>gere il<br />
restante personale verso il giusto<br />
sentiero.<br />
Un Comandante capace e che<br />
da il “buon esempio” è, conseguentemente,<br />
il miglior catalizzatore di<br />
una giusta Cultura S.V. oltre che<br />
per una F.A. realmente efficace. ❑<br />
Bibliografia<br />
Limes 2 - 2004<br />
Rugiad<strong>in</strong>i A.<br />
“Organizzazione d'Impresa”<br />
Giuffrè Editore<br />
Scienza & Paranormale<br />
N. 36<br />
Marr<strong>in</strong>er T.<br />
“Management Infermieristico<br />
Teoria e Pratica”<br />
Ed. Sorbona<br />
Cat<strong>in</strong>o M.<br />
“Da Chernobyl a L<strong>in</strong>ate”<br />
Ed. Bruno Mondatori.<br />
www.bbcworld.com<br />
Formula for success<br />
www.globeandmail.com<br />
Sociology<br />
Transport Canada<br />
10” Risk Management<br />
Filosofia della Sicurezza Volo<br />
11<br />
Sicurezza del Volo n. 265/2008<br />
Sicurezza del Volo n. 265/2008
S.Ten.<br />
V<strong>in</strong>cenzo Lombardo<br />
Lo Stress traumatico:<br />
conoscerlo per gestirlo <strong>in</strong> maniera efficace<br />
Medic<strong>in</strong>a del Volo<br />
12<br />
Ipiloti, come altri professionisti, operano<br />
spesso <strong>in</strong> situazioni di crisi e di<br />
emergenza (vv.ff., operatori sanitari,<br />
militari, forze di polizia, ecc.) e possono<br />
vivere, nello svolgimento del loro lavoro,<br />
delle esperienze molto “forti”. Può capitare<br />
ad esempio di vivere situazioni di pericolo,<br />
<strong>in</strong>convenienti di volo più o meno gravi<br />
(Occurrencies, M<strong>in</strong>or Accident, Serious<br />
Accident) o addirittura <strong>in</strong>cidenti di volo<br />
(Mishap) co<strong>in</strong>volgenti se stessi o colleghi.<br />
Questi eventi possono essere causa di<br />
stress. Questa forma di stress è conosciuta<br />
<strong>in</strong> letteratura come stress traumatico<br />
(traumatic stress) o stress da <strong>in</strong>cidente<br />
critico (critical <strong>in</strong>cident stress) ed è una delle<br />
forme peggiori di stress che una persona si<br />
può trovare ad affrontare.<br />
Medic<strong>in</strong>a del Volo<br />
13<br />
Sicurezza del Volo n. 265/2008<br />
Sicurezza del Volo n. 265/2008
Medic<strong>in</strong>a del Volo<br />
14<br />
☛ Lo Stress Traumatico: conoscerlo per gestirlo <strong>in</strong> maniera efficace<br />
Gli eventi critici sono improvvisi<br />
ed <strong>in</strong>aspettati, sconvolgono la<br />
nostra sensazione di controllo,<br />
implicano una percezione di m<strong>in</strong>accia,<br />
possono comportare delle perdite<br />
fisiche e/o emotive e violano i<br />
presupposti abituali su cui fondiamo<br />
i nostri modelli di vita.<br />
Anche se <strong>in</strong> realtà ci sono delle<br />
differenze tra le persone nel modo<br />
di rispondere agli eventi critici; il<br />
“critical <strong>in</strong>cident” tende comunque<br />
a produrre nellʼ<strong>in</strong>dividuo delle forti<br />
reazioni emotive che, <strong>in</strong> alcuni casi<br />
hanno un impatto m<strong>in</strong>imo, ma <strong>in</strong><br />
altri, potrebbero anche arrivare a<br />
<strong>in</strong>terferire negativamente con il<br />
normale funzionamento della persona<br />
ed a ridurre considerevolmente<br />
le sue capacità lavorative.<br />
Inizialmente nellʼimmediatezza del<br />
fatto, esse si manifestano con<br />
<strong>in</strong>tontimento e un generale senso<br />
di disorientamento, ma possono<br />
arrivare a manifestarsi anche con<br />
un vero e proprio malessere o<br />
disagio psicologico che, se non<br />
trattato con la dovuta attenzione,<br />
può evolvere nel tempo <strong>in</strong> quadri<br />
cl<strong>in</strong>ici seri, come ad esempio il<br />
Disturbo Acuto da stress o il<br />
Disturbo Post-Traumatico da stress<br />
(PTSD - come viene <strong>in</strong> genere citato<br />
nella letteratura medica <strong>in</strong>ternazionale).<br />
Ogni <strong>in</strong>dividuo può dare il<br />
meglio di sé solo se è <strong>in</strong> condizioni<br />
psico-fisiche ottimali; sottostimare<br />
o sottovalutare delle esperienze<br />
che sono potenzialmente traumatiche<br />
o, ancora<br />
peggio, lasciare<br />
che le persone<br />
che hanno vissuto<br />
questo genere<br />
di esperienze<br />
si tengano<br />
dentro tutte<br />
le ansie, le paure,<br />
non ne parl<strong>in</strong>o,<br />
non getta<br />
certo le basi per<br />
una safety culture<br />
consapevole,<br />
né costituisce<br />
una misura efficace per un<br />
rapido recupero ed un pronto reimpiego;<br />
il tutto a danno della S.V..<br />
Il rischio è di esporre il pilota a<br />
sovraccarichi pericolosi, per cui si<br />
può verificare che una nuova esperienza<br />
traumatica si vada a sommare<br />
ad una pregressa non elaborata,<br />
non trattata, che rimane come<br />
Lo stress è un<br />
normale processo<br />
fisiologico e psicologico di<br />
reazione e di adattamento<br />
agli eventi/situazioni<br />
che provocano una<br />
pressione straord<strong>in</strong>aria<br />
sulla persona<br />
una “ferita aperta”; questo accumulo<br />
progressivo può pericolosamente<br />
contribuire a creare uno scompenso<br />
non immediatamente<br />
apprezzabile.<br />
Ciò vuol dire che il costo <strong>in</strong>diretto<br />
dello stress verrà pagato nel<br />
futuro, dopo mesi o addirittura<br />
dopo anni, quando ormai i processi<br />
disadattivi a livello fisiologico, psicologico<br />
e sociale si saranno rigidamente<br />
strutturati (divenendo<br />
sovente <strong>in</strong>apprezzabili anche dal<br />
soggetto stesso) ed il recupero<br />
sarà più difficile e costoso. A quel<br />
punto, una situazione che poteva<br />
essere gestita e controllata, ed<br />
essere qu<strong>in</strong>di reversibile, si trasformerà<br />
<strong>in</strong> una irreversibile e trasc<strong>in</strong>erà<br />
il soggetto <strong>in</strong> una condizione<br />
di <strong>in</strong>capacità di <strong>in</strong>dividuazione del<br />
potenziale pericolo che egli costituisce<br />
per sé e per gli altri. Consapevoli<br />
e conv<strong>in</strong>ti che lʼattività<br />
<strong>in</strong>formativa/preventiva sia un passo<br />
importante <strong>in</strong> qualunque modello<br />
generale e complesso relativo alla<br />
gestione dello<br />
stress, si è voluto<br />
con questo<br />
articolo fornire<br />
un contributo<br />
conoscitivo su di<br />
un tema assai<br />
delicato. In particolare<br />
si cercherà<br />
di def<strong>in</strong>ire<br />
che cosa è lo<br />
stress traumatico,<br />
quali sono<br />
gli eventi critici<br />
che lo possono<br />
scatenare nellʼambito dellʼattività<br />
volativa, quali sono le pr<strong>in</strong>cipali<br />
reazioni che ci possiamo aspettare<br />
da chi vive un evento eccezionalmente<br />
drammatico ma, soprattutto,<br />
quali <strong>in</strong>terventi si potrebbero mettere<br />
<strong>in</strong> atto durante o immediatamente<br />
dopo lʼ<strong>in</strong>cidente critico per contenere<br />
le reazioni per attenuare le<br />
risposte di stress, favorire un rapido<br />
recupero facendo sentire al personale<br />
la vic<strong>in</strong>anza dellʼIstituzione<br />
e lʼ<strong>in</strong>teresse che essa nutre per il<br />
benessere di ogni pilota.<br />
Tale riflessione appare opportuna<br />
<strong>in</strong> un contesto di sicurezza del<br />
volo ove la disam<strong>in</strong>a di situazioni<br />
critiche funge da lesson learned e<br />
dove lʼapproccio allʼevento critico è<br />
f<strong>in</strong>alizzato a far sicurezza e non a<br />
stigmatizzare il pilota che, pur se <strong>in</strong><br />
errore, non viene messo alla<br />
gogna. Purtroppo <strong>in</strong> taluni contesti<br />
lavorativi proiettati maggiormente<br />
al “task operativo”, lʼapproccio allʼevento<br />
critico di volo è sostanzialmente<br />
diverso. Spesso la trattazione,<br />
lʼanalisi, la valutazione del caso<br />
“trascurano” il recupero del pilota<br />
che è stato soggetto/oggetto dellʼevento<br />
traumatico ed i conseguenti<br />
risvolti psicologici derivanti quali,<br />
non ultimo, una scarsa propensione<br />
allʼHazard Report<strong>in</strong>g (riporto dei<br />
pericoli, <strong>in</strong>convenienti) <strong>in</strong>dispensabile<br />
matrice per creare un Safety<br />
Report<strong>in</strong>g System.<br />
LO STRESS TRAUMATICO<br />
O COME STRESS DA<br />
INCIDENTE CRITICO<br />
Eʼ importante ricordare che lo<br />
stress è un normale processo fisiologico<br />
e psicologico di reazione e<br />
di adattamento agli eventi/situazioni<br />
che provocano una pressione<br />
straord<strong>in</strong>aria sulla persona; è lo<br />
sforzo che la struttura psicofisica<br />
deve sostenere per reggere<br />
unʼattivazione e unʼazione. Lo<br />
stress è un processo del tutto naturale<br />
che accompagna le azioni di<br />
tutti i giorni ma è anche ciò che ci<br />
sp<strong>in</strong>ge ad uscire dalla cosiddetta<br />
“comfort zone” e ad impegnarci <strong>in</strong><br />
esperienze nuove che ci arricchiscono<br />
contribuendo al nostro sviluppo<br />
personale. Inoltre muoversi e<br />
agire un passo al di là del proprio<br />
limite percepito permette di vivere<br />
quella particolare esperienza detta<br />
di flusso (flow experience) che<br />
spesso rende possibile la realizzazione<br />
delle performance di eccellenza.<br />
Tutto questo è ciò che viene<br />
chiamato “eustress”, ovvero stress<br />
positivo. Dunque la risposta da<br />
stress è una risposta di adattamento<br />
alle situazioni esterne che co<strong>in</strong>volge<br />
contemporaneamente il pensiero,<br />
le emozioni, la fisiologia e il<br />
comportamento. Tuttavia, se questo<br />
sforzo eccezionale è richiesto<br />
troppo spesso, le situazioni di<br />
m<strong>in</strong>accia si protraggono troppo a<br />
lungo o gli stimoli sono troppo<br />
<strong>in</strong>tensi, le capacità di adattamento<br />
f<strong>in</strong>iscono per essere sopraffatte,<br />
nel senso che le energie sembrano<br />
“esaurite”, le strategie di comportamento<br />
risultano <strong>in</strong>adeguate ed il<br />
soggetto avverte una condizione di<br />
sgradevole tensione che difficilmente<br />
sarà alleviata dal semplice<br />
riposo con ricadute <strong>in</strong>evitabili sulla<br />
Situational Awareness. Questo<br />
meccanismo da adattativo f<strong>in</strong>isce<br />
così per diventare disfunzionale e<br />
portare ad “esaurimento” e ad altre<br />
manifestazioni di disagio, tutte condizioni<br />
caratterizzate dal fatto che<br />
la persona avverte che le richieste<br />
dellʼambiente superano le sue<br />
capacità di fronteggiarle. Tra le<br />
varie forme di stress, una particolarmente<br />
grave è lo stress traumatico.<br />
Esso si caratterizza per il fatto<br />
di essere <strong>in</strong>dotto da un evento<br />
traumatico specifico o cosiddetto<br />
“<strong>in</strong>cidente critico”. In genere lo<br />
stress traumatico è, <strong>in</strong>fatti, il risultato<br />
di un attacco s<strong>in</strong>golo, improvviso<br />
e violento che colpisce e mette <strong>in</strong><br />
pericolo un <strong>in</strong>dividuo, o qualcuno<br />
vic<strong>in</strong>o a lui, sia fisicamente sia psicologicamente.<br />
Possiamo def<strong>in</strong>ire<br />
lʼevento traumatico come<br />
unʼesperienza di particolare gravità<br />
che compromette il senso di stabilità<br />
e di cont<strong>in</strong>uità fisica o psichica<br />
di una persona. Nello specifico, il<br />
term<strong>in</strong>e traumatico non serve ad<br />
<strong>in</strong>dicare solo un episodio s<strong>in</strong>golo o<br />
una serie di eventi, ma anche<br />
lʼesperienza soggettiva dellʼepisodio,<br />
cioè come viene percepito nellʼimmediatezza<br />
del fatto e come<br />
viene ricordato <strong>in</strong> seguito.<br />
Qu<strong>in</strong>di lʼevento traumatico è<br />
qualcosa di così sconvolgente che<br />
irrompe con forza nella nostra vita,<br />
che ha un elevato impatto psicologico<br />
e che può compromettere<br />
lʼequilibrio psicofisico se le nostre<br />
risorse risultano <strong>in</strong>sufficienti.<br />
Gli eventi critici (critical <strong>in</strong>cident)<br />
sono stati def<strong>in</strong>iti da J. Mitchell<br />
(1996) come qualunque situazione<br />
che porta le persone a provare reazioni<br />
emotive particolarmente forti,<br />
tali da <strong>in</strong>terferire con le loro usuali<br />
modalità di funzionamento. Un<br />
evento critico è un attacco grave<br />
allʼ<strong>in</strong>columità fisica e psicologica<br />
Medic<strong>in</strong>a del Volo<br />
15<br />
Sicurezza del Volo n. 265/2008<br />
Sicurezza del Volo n. 265/2008
Medic<strong>in</strong>a del Volo<br />
16<br />
☛ Lo Stress Traumatico: conoscerlo per gestirlo <strong>in</strong> maniera efficace<br />
dellʼ<strong>in</strong>dividuo ed è def<strong>in</strong>ito dalle<br />
seguenti caratteristiche:<br />
- è improvviso e <strong>in</strong>aspettato, qu<strong>in</strong>di<br />
imprevedibile;<br />
- <strong>in</strong>terferisce con la nostra vita<br />
(professionale/privata) abituale nellʼimmediatezza<br />
e <strong>in</strong> seguito;<br />
- sconvolge la nostra sensazione di<br />
controllo;<br />
- implica la percezione di una<br />
m<strong>in</strong>accia che può comportare perdite<br />
fisiche o emotive;<br />
- viola i pr<strong>in</strong>cipi che abitualmente<br />
poniamo alla base del funzionamento<br />
del mondo.<br />
Come conseguenza di eventi<br />
traumatici possiamo sperimentare<br />
vari momenti di crisi <strong>in</strong>tesa come<br />
“uno stato temporaneo di turbamento<br />
e di disorganizzazione,<br />
caratterizzato prevalentemente da<br />
unʼ<strong>in</strong>abilità a fronteggiare una particolare<br />
situazione utilizzando i metodi<br />
abituali di risoluzione dei problemi”<br />
(Fernandez, 2002). Si pensi<br />
nella fattispecie al carico psicologico<br />
del pilota che vive una situazione<br />
di stress critico a seguito di<br />
unʼemergenza <strong>in</strong> volo, un <strong>in</strong>conveniente<br />
o <strong>in</strong>cidente di volo più o<br />
meno grave, ad unʼeiezione <strong>in</strong> volo.<br />
LE FASI GENERALI<br />
DEL TRAUMA<br />
La letteratura <strong>in</strong>ternazionale è<br />
abbastanza dʼaccordo nel sostenere<br />
che chi sperimenta un evento<br />
critico passa attraverso delle fasi<br />
generali che vanno dallʼ<strong>in</strong>iziale reazione<br />
di allarme, allo shock, f<strong>in</strong>o al<br />
raggiungimento di una fase di<br />
accettazione e risoluzione emotiva<br />
di quanto è accaduto. Secondo il<br />
modello del Trauma Center di<br />
Boston le fasi sono fondamentalmente<br />
6:<br />
- 1° fase: allʼ<strong>in</strong>izio, lʼevento si verifica;<br />
lʼorganismo fa fronte a qualcosa<br />
di imprevedibile, sconcertante,<br />
non rout<strong>in</strong>ario;<br />
- 2° fase: lʼevento critico, per le<br />
sue caratteristiche (di gravità, durata<br />
e livello di <strong>in</strong>tensità) non può<br />
essere gestito immediatamente<br />
con le usuali forme di risposta; si<br />
<strong>in</strong>staura la cosiddetta fase dello<br />
shock, <strong>in</strong> cui la persona si sente<br />
stordita e confusa.<br />
Tipiche di questa fase di disorganizzazione<br />
mentale sono le reazioni<br />
fisiologiche<br />
da stress come:<br />
brividi, sensazione<br />
di avere la<br />
testa vuota, nausea<br />
e pulsazioni<br />
accelerate. A<br />
livello emotivo si<br />
può vivere una<br />
condizione di negazione,<br />
ottundimento<br />
(<strong>in</strong>credulità<br />
o difficoltà<br />
a ricordare i dettagli<br />
dellʼevento)<br />
e dissociazione (“è successo come<br />
se io non fossi presente… come se<br />
stessi guardando un film…”).<br />
Comuni possono essere anche<br />
uno stato di iperattività generale<br />
con vissuti emotivi di rabbia, paura,<br />
tristezza, sensazioni di isolamento<br />
da quello che accade <strong>in</strong>torno e<br />
Dopo esser passati<br />
per un <strong>in</strong>cidente critico,<br />
si può rimanere<br />
“semplicemente” <strong>in</strong>tontiti<br />
o essere completamente<br />
sopraffatti. I risultati<br />
possono essere un<br />
burn-out<br />
possibile esaltazione per essere<br />
sopravvissuto;<br />
- 3° fase: queste reazioni fisiologiche<br />
ed emotive di solito durano al<br />
massimo un paio di giorni e dim<strong>in</strong>uiscono<br />
progressivamente lasciando<br />
lo spazio alla fase dellʼimpatto<br />
emotivo, che può durare<br />
anche qualche settimana.<br />
- 4° fase: la fase del cop<strong>in</strong>g (del<br />
fronteggiamento)<br />
<strong>in</strong>izia quando<br />
la persona<br />
cerca di affrontare,<br />
comprendere,<br />
elaborare<br />
a livello emotivo<br />
quanto è successo<br />
e di riflettere<br />
facendo congetture<br />
sulle circostanze<br />
e sulle<br />
cause: “cosa sarebbe<br />
successo<br />
se…”. In questo<br />
stadio si com<strong>in</strong>cia a prendere la<br />
distanza emotiva dallʼevento critico<br />
e giocano un ruolo attivo<br />
lʼatteggiamento adattativo della<br />
persona, la capacità di affrontare le<br />
emozioni negative come la rabbia,<br />
la paura e la vulnerabilità percepita;<br />
il darsi tempo necessario per<br />
affrontare lʼevento; il cercare e<br />
saper usufruire del sostegno degli<br />
altri. Alcune persone evitano di<br />
occuparsi dellʼevento. Ma negare<br />
lʼimpatto emotivo o evitare di<br />
affrontarlo può impedire un cop<strong>in</strong>g<br />
costruttivo;<br />
- 5° fase: nella fase di accettazione/risoluzione,<br />
la persona assume<br />
piena consapevolezza di quanto è<br />
accaduto, riesam<strong>in</strong>a i suoi valori,<br />
accetta di essere vulnerabile e<br />
com<strong>in</strong>cia a pensare che<br />
lʼesperienza drammatica che ha<br />
vissuto è servita anche a farlo crescere<br />
e maturare: “non posso controllare<br />
tutto quanto accade <strong>in</strong>torno<br />
a me, ma posso controllare la mia<br />
reazione”, “ho fatto del mio meglio,<br />
non potevo fare altrimenti”;<br />
- 6° fase: <strong>in</strong>f<strong>in</strong>e, bisogna imparare<br />
a convivere con lʼevento: subire un<br />
<strong>in</strong>cidente critico, un trauma è come<br />
attraversare un varco da cui non si<br />
può più tornare <strong>in</strong>dietro e occorre<br />
rendersi conto che nulla sarà come<br />
prima perché lʼesperienza vissuta<br />
modifica <strong>in</strong> qualche modo la capacità<br />
di adattamento e di relazione<br />
con gli eventi.<br />
Qualsiasi forma di sofferenza può<br />
essere trasformata e vissuta come<br />
occasione di cambiamento e di<br />
miglioramento di se stessi e della<br />
propria esistenza.<br />
LA RESILIENZA<br />
Quando lʼevento critico si verifica,<br />
<strong>in</strong> genere, le sensazioni più frequenti<br />
che si provano sono: vulnerabilità,<br />
impotenza o perdita di controllo,<br />
unito a forti emozioni di<br />
paura e/o dolore, e successivamente<br />
anche di rabbia. Due persone<br />
poste di fronte allo stesso evento<br />
traumatico rispondono con<br />
modalità, tempi e reazioni differenti;<br />
alcuni superano nel corso della<br />
vita <strong>in</strong>cidenti critici anche molto<br />
gravi e ad altri no. La risposta risiede<br />
nei diversi elementi che vanno<br />
dalle caratteristiche del trauma,<br />
della personalità e temperamento<br />
del soggetto co<strong>in</strong>volto, alle reti di<br />
sostegno e di supporto sociale e<br />
lavorativo su cui contare.<br />
Oltre a questi aspetti importanti,<br />
bisogna <strong>in</strong>trodurre il concetto di<br />
“resilienza”. Questa parola di orig<strong>in</strong>e<br />
lat<strong>in</strong>a designa “la capacità di un<br />
materiale di resistere ad urti<br />
improvvisi senza spezzarsi” e nelle<br />
scienze sociali “un processo che<br />
racchiude <strong>in</strong> sé le idee di elasticità,<br />
reversibilità e vitalità”. In breve è la<br />
capacità di recupero dopo uno<br />
stress, lʼabilità di un <strong>in</strong>dividuo ad<br />
affrontare circostanze drammatiche,<br />
di chiudere lʼesperienza e di<br />
tornare come prima (effetto tappeto).<br />
La resilienza non è un attributo<br />
o una caratteristica di personalità<br />
acquisita una volta per tutte, ma<br />
piuttosto un processo di adattamento<br />
nei confronti delle avversità,<br />
traumi, tragedie, o altre fonti significative<br />
di stress.<br />
È grazie a questa capacità di<br />
saper mantenere flessibilità ed<br />
equilibrio man mano che si affrontano<br />
circostanze stressanti che le<br />
persone sono capaci di superare<br />
un grosso trauma, di ristrutturarsi e<br />
riprendere la propria normalità<br />
nella vita quotidiana a dispetto di<br />
quanto hanno subito. Questo processo<br />
è facilitato da due fattori che<br />
<strong>in</strong>teragenti tra loro: la memoria e la<br />
condivisione. Il primo fattore aiuta<br />
a riconoscere la propria sofferenza<br />
e lo stato di disagio che si sta<br />
vivendo e costituisce il primo passo<br />
verso unʼelaborazione consapevole<br />
del vissuto emotivo. Lʼaltro fattore<br />
importante, la condivisione, aiuta<br />
ad affrontare i ricordi relativi allʼevento<br />
traumatico tramite la comune<br />
partecipazione allʼesperienza e<br />
lʼascolto attento da parte delle persone<br />
significative (si pensi ai colleghi<br />
di lavoro o al proprio management),<br />
se necessario, di figure professionali<br />
come gli psicologi. In tal<br />
modo si compie un percorso di<br />
ricerca e attribuzione di significato<br />
del trauma allʼ<strong>in</strong>terno della propria<br />
storia <strong>in</strong>dividuale da condividere<br />
REAZIONI DA STRESS<br />
con le persone care.<br />
Dopo esser passati per un <strong>in</strong>cidente<br />
critico, si può rimanere “semplicemente”<br />
<strong>in</strong>tontiti o essere completamente<br />
sopraffatti. I risultati<br />
possono essere un burn-out (esaurimento)<br />
o si possono avere effetti<br />
seri, come uno shock, per cui è<br />
impossibile cont<strong>in</strong>uare a svolgere<br />
normalmente il proprio lavoro.<br />
Le reazioni possono variare da<br />
<strong>in</strong>dividuo a <strong>in</strong>dividuo. Il tempo per-<br />
Medic<strong>in</strong>a del Volo<br />
17<br />
Sicurezza del Volo n. 265/2008<br />
Sicurezza del Volo n. 265/2008
☛ Lo Stress Traumatico: conoscerlo per gestirlo <strong>in</strong> maniera efficace<br />
Medic<strong>in</strong>a del Volo<br />
18<br />
ché appaiano queste reazioni e la<br />
loro gravità dipende dal carattere<br />
della persona e dalla sua vulnerabilità.<br />
Le reazioni possono apparire<br />
immediatamente, o dopo poche<br />
ore o giorni; <strong>in</strong> questo caso si parla<br />
di Acute stress Disorder (disord<strong>in</strong>e<br />
da stress acuto) (vedi allegato).<br />
Oppure la reazione può apparire<br />
dopo alcuni mesi, o addirittura <strong>in</strong><br />
rari casi dopo pochi anni; <strong>in</strong> questo<br />
caso si parla di Post-Traumatic<br />
stress Disorder (PTSD).<br />
Eʼ importante ricordare che<br />
quando capita un evento grave<br />
(critical <strong>in</strong>cident) non tutti hanno le<br />
stesse manifestazioni emotive o gli<br />
stessi tempi di risposta.<br />
Queste differenze dipendono da<br />
molteplici fattori come il livello di<br />
gravità dellʼevento, il grado di<br />
esposizione <strong>in</strong>dividuale, la personalità<br />
e le capacità che ognuno ha<br />
di affrontare e di superare momenti<br />
difficili.<br />
CONCLUSIONI<br />
In questo breve articolo sʼè parlato<br />
dello stress traumatico, cioè di<br />
quella forma di stress che si manifesta<br />
<strong>in</strong> seguito a un evento eccezionalmente<br />
grave che può capitare<br />
nella vita di ogni uomo e qu<strong>in</strong>di<br />
anche <strong>in</strong> quella professionale di<br />
ogni pilota, nelle normali missioni<br />
di volo addestrativo/operativo o<br />
quando si trova impiegato nelle<br />
missioni fuori area con un elevato<br />
livello di rischio. Quando si verifica<br />
un <strong>in</strong>cidente, solo poche tra le persone<br />
co<strong>in</strong>volte sviluppano una s<strong>in</strong>tomatologia<br />
cl<strong>in</strong>icamente significativa<br />
nellʼimmediatezza o anche<br />
dopo mesi dallʼaccaduto.<br />
Ma questo non è significativo.<br />
Quello che si è voluto evidenziare<br />
è che, a dispetto delle differenze<br />
<strong>in</strong>dividuali, tutti i soggetti sottoposti<br />
ad un evento traumatico passano<br />
attraverso specifiche fasi del trauma<br />
quasi come fossero le tappe di<br />
un percorso comune obbligato.<br />
Conoscere queste fasi, che vanno<br />
dallʼimpatto emotivo, alla fase di<br />
shock f<strong>in</strong>o ad imparare a convivere<br />
con lʼevento, diventa essenziale<br />
per svolgere unʼattenta attività di<br />
recupero che possa essere svolta<br />
da personale non specializzato,<br />
come i comandanti diretti e gli ufficiali<br />
di S.V., ma che ha un potenziale<br />
di osservazione maggiore di<br />
chiunque altro.<br />
Eʼ importante fornire degli strumenti<br />
tecnici di istruzione/<strong>in</strong>formazione<br />
pre-<strong>in</strong>cidente per sapere<br />
quali sono le reazioni psicologiche<br />
che un ufficiale S.V. si deve aspettare<br />
<strong>in</strong> casi come questi, per attenuare<br />
le risposte nelle persone<br />
maggiormente co<strong>in</strong>volte e, soprattutto,<br />
evitare il senso di isolamento<br />
o la sensazione di “anomalia” che<br />
può <strong>in</strong>vestire ognuno di noi quando<br />
ci sentiamo fragili ed impotenti di<br />
fronte ad un fatto di eccezionale<br />
gravità ma soprattutto <strong>in</strong>tervenire,<br />
se del caso, mediante lʼausilio di<br />
personale specialistico.<br />
Sapere che queste sono sensazioni<br />
comuni è un primo passo per<br />
superare il trauma e affrontarne le<br />
conseguenze <strong>in</strong> modo costruttivo.<br />
Allorquando un pilota vive situazioni<br />
di critical <strong>in</strong>cident rischia di subire<br />
un ulteriore aggravio psicologico<br />
da parte della propria organizzazione<br />
attraverso lʼerrato approccio di<br />
colleghi, superiori, collaboratori<br />
che, sottovalutando lʼimpatto psicoemotivo<br />
subito dal soggetto, attuano<br />
azioni volte alla risoluzione<br />
“burocratica” del caso ignorando<br />
circostanze situazionali (come<br />
quelle di cui sʼè detto) a cui <strong>in</strong>vece<br />
si orienta la S.V.<br />
Non recuperare un pilota che<br />
ha subito un <strong>in</strong>conveniente/<strong>in</strong>cidente<br />
di volo significa rischiare<br />
di aver un professionista che<br />
non ha superato lʼevento con tutte<br />
le conseguenze derivabili sul piano<br />
relazionale sia <strong>in</strong> ambito privato<br />
che lavorativo.<br />
Un Ufficiale S.V. non può ignorare<br />
questo aspetto e deve adoperarsi<br />
ad ogni livello aff<strong>in</strong>ché un corretto<br />
stress management diventi<br />
sempre più uno strumento adottato<br />
per produrre safety culture allʼ<strong>in</strong>terno<br />
delle nostre organizzazioni,<br />
complemento <strong>in</strong>dispensabile per<br />
Sicurezza del Volo n. 265/2008
Indice per Argomenti 2007
Filosofia della Sicurezza Volo<br />
Titolo Autore N° Rivista<br />
Programma di Prevenzione 2007 Gen. S.A. V<strong>in</strong>cenzo Campor<strong>in</strong>i 259<br />
Mobb<strong>in</strong>g e Sicurezza Volo VQA Gabriele Di Mar<strong>in</strong>o 259<br />
Far funzionare un “Sistema di Riporto” Col. Francesco Saverio Agresti 261<br />
Problematiche associate allʼimpiego degli U.A.V. Cap. Giovanni De Mizio 262<br />
Teamwork a Leadership nellʼattività di volo Cap. Stefano Saccocci 262<br />
Crew Coord<strong>in</strong>ation vs Crew Integration Cap. Pasquale Sav<strong>in</strong>o 263<br />
Attivitaʼ di Prevenzione<br />
Titolo Autore N° Rivista<br />
OSES: Organizational Safety... Cap. Daniele Piperno 259<br />
Baracca: il supporto climatologico alla S.V. Magg. GArn V<strong>in</strong>icio Pel<strong>in</strong>o 259<br />
Disorientamento spaziale e illusioni ottiche... Cap. Celest<strong>in</strong>o Bertonc<strong>in</strong>i 260<br />
Anotomia di un O.R.M. T.Col. Andrea Di Pietro 261<br />
Lʼ<strong>in</strong>dag<strong>in</strong>e O.S.E.S. per lʼ <strong>Aeronautica</strong> <strong>Militare</strong> La Redazione 262<br />
I simulatori di volo come strumento di prevenzione Magg. Nicola Lucivero 263<br />
Educazione e Corsi di Sicurezza Volo<br />
Titolo Autore N° Rivista<br />
2° Sem<strong>in</strong>ario S.V. per Ufficiali C.C.r.n. Cap. CCrn Michele Santoro 260<br />
1° Corso C.R.M. - Instructor Col. Enrico Garett<strong>in</strong>i 261<br />
1° Corso O.R.M. - Instructor Col. Enrico Garett<strong>in</strong>i 261<br />
Incidenti ed Inconvenienti di Volo<br />
Titolo Autore N° Rivista<br />
Aquile e... anatre Com.te Giuseppe Santasiere 259<br />
Un Evento di Pericolo... mai confessato!!! Cap. di Corvetta Gian Luca Arlotta 260<br />
Inconvenienti di Volo significativi - Anno 2006 La Redazione 261<br />
Il C.R.M. <strong>in</strong> altre Aeronautiche Col. Enrico Garett<strong>in</strong>i 261<br />
Anatomia di un <strong>in</strong>cidente - Elicottero NH.500/E Col. Giuseppe Di Maio 262<br />
Inconvenienti di Volo significativi - 1° Sem. 2007 La Redazione 261<br />
C.R.M.: chi comanda Col. Roberto Di Marco 263<br />
Un Evento di Pericolo... mai confessato!!! Col. Stefano Conti 263<br />
Anche i capi sbagliano 1° M.llo Domenico Gresia 263<br />
Inconvenienti di Volo significativi La Redazione 263<br />
Anatomia di un <strong>in</strong>cidente - Aeromobile AMX Col. Elvio Gard<strong>in</strong>i 264<br />
Attività di Prevenzione nelle Operazioni di Volo<br />
Titolo Autore N° Rivista<br />
N.V.G. e Fattore Umano nelle Operazioni aeree T.Col. V<strong>in</strong>cenzo Dimitrio 261<br />
La Prevenzione del W<strong>in</strong>d Shear Cap. Francesco Mortari 264<br />
Attività di Prevenzione nel Campo Manutentivo<br />
Titolo Autore N° Rivista<br />
La “Qualità” nel Campo della Manutenzione... Ten. Mario Quarto 262<br />
Medic<strong>in</strong>a del Volo<br />
Titolo Autore N° Rivista<br />
Lʼimportanza dellʼesercizio fisico nel volo ad... Magg. Federico Cer<strong>in</strong>i 260<br />
Sono Lost W<strong>in</strong>gman, sono al B<strong>in</strong>go e... Cap. Giovanni De Mizio 264<br />
Inconvenienti di Volo significativi La Redazione 264<br />
Aspetti Giuridici<br />
Titolo Autore N° Rivista<br />
Un nuovo regime giuridico per gli Aeromobili Militari Col. Antonio De Rosa 264<br />
Flash EsseVu<br />
Titolo Autore N° Rivista<br />
Flash EsseVu - Manutenzione Magg. Mauro Mariucci 260<br />
Flash EsseVu - Manutenzione Cap. Lorenzo Rispoli 261<br />
Flash EsseVu - Operazioni di Volo T.Col. Sergio Nasti 263<br />
Flash EsseVu - Controllo Spazio Aereo Cap. Giuseppe Esposito 264
*<br />
Ispettore per la Sicurezza del Volo<br />
6005429<br />
Vice Ispettore S.V.<br />
6004136<br />
Nucleo Affari Vari<br />
6004146<br />
Nucleo Archivio e Prot.<br />
6006660<br />
Capo Segreteria<br />
6006646<br />
Sezione Statistica e<br />
Elaboraz. Dati - 6004451<br />
Capo 1° Ufficio<br />
Prevenzione<br />
6006048<br />
Capo 2° Ufficio<br />
Investigazione<br />
6005887<br />
Capo 3° Ufficio<br />
Giuridico<br />
6005655<br />
1 a Sezione<br />
Attività Ispettiva e Supp. Decisionale<br />
6006649 - 6006645 (Aerofisiologia)<br />
1 a Sezione<br />
Invest. Ala Fissa Aviogetti<br />
6004142<br />
1 a Sezione<br />
Normativa<br />
6004494<br />
2 a Sezione<br />
Studio, Consulenza e Info. S.V.<br />
6004138<br />
3 a Sezione<br />
Rivista “Sicurezza del Volo”<br />
6006648 - 6006659<br />
4 a Sezione<br />
Educazione e Formazione S.V.<br />
6005995<br />
2 a Sezione<br />
Invest. Ala Fissa Convenzionali<br />
6006647<br />
3 a Sezione<br />
Investigazione Ala Rotante<br />
6006754<br />
4 a Sezione<br />
Investigazione Fattore Tecnico<br />
6005607<br />
2 a Sezione<br />
Consulenza<br />
6006663<br />
isv@aeronautica.difesa.it<br />
Passante Commerciale<br />
06 4986 + ultimi 4 num. <strong>in</strong>terno<br />
(Numerazione <strong>Militare</strong>) 6006857<br />
Fax<br />
(Numerazione Civile) 06 4986 6857<br />
ALTI COMANDI<br />
Interno<br />
Fax<br />
Prefisso <strong>Militare</strong><br />
Passante Comm.le<br />
Comando<br />
Squadra Aerea<br />
3124<br />
3138<br />
601<br />
06 2400<br />
Comando<br />
delle Scuole A.M.<br />
3043<br />
3157<br />
602<br />
0774 400<br />
Comando<br />
Logistico<br />
6963<br />
6963<br />
600<br />
06 4986<br />
Comando Operativo<br />
Forze Aeree<br />
2307<br />
2309<br />
630<br />
0532 828 (+ ultimi 3 num. <strong>in</strong>terno)
ISTITUTO SUPERIORE SICUREZZA DEL VOLO<br />
43 x 43°<br />
Corso<br />
M.llo 1ª Classe<br />
Giovanni D’Ambrosio<br />
Sicurezza Volo<br />
Educazione e Corsi di Sicurezza Volo<br />
23<br />
Da diversi anni questo<br />
Ispettorato ha<br />
<strong>in</strong>trapreso una notevole<br />
opera di educazione<br />
e di sensibilizzazione<br />
del personale<br />
operante nelle<br />
diverse aree connesse allʼattività di<br />
volo: la prevenzione degli <strong>in</strong>cidenti<br />
diventa, qu<strong>in</strong>di, non solo attività<br />
peculiare del personale navigante,<br />
ma anche del personale che opera<br />
nel campo manutentivo, sanitario,<br />
giuridico e dello spazio aereo.<br />
Una corretta “CULTURA S.V.”,<br />
a tutti i livelli, rappresenta un elemento<br />
fondamentale per assicurare<br />
la riduzione degli <strong>in</strong>cidenti di<br />
volo - obiettivo irr<strong>in</strong>unciabile per<br />
lʼ<strong>Aeronautica</strong> <strong>Militare</strong>, per le componenti<br />
aeree delle altre Forze<br />
Armate e degli altri Dicasteri che<br />
utilizzano il vettore aereo - al f<strong>in</strong>e di<br />
contribuire efficacemente ad una<br />
auspicata “operatività <strong>in</strong> sicurezza”.<br />
Il Corso di Qualificazione Sicurezza<br />
Volo rappresenta uno degli strumenti<br />
più efficaci per il raggiungimento<br />
di questo scopo. Nellʼarco di<br />
due mesi, i neofiti della S.V.<br />
apprendono i fondamenti di questa<br />
complessa discipl<strong>in</strong>a e com<strong>in</strong>ciano<br />
a maturare una nuova visione dellʼattività<br />
di volo.<br />
I compiti e le f<strong>in</strong>alità della SV<br />
entrano a far parte del loro DNA e<br />
imparano ad utilizzare strumenti, la<br />
cui efficacia dipende anche dalla<br />
loro capacità e sensibilità verso la<br />
Cultura SV di cui responsabilmente<br />
com<strong>in</strong>ciano a sentirsi <strong>in</strong>vestiti. La<br />
qualifica SV è ambita proprio per-<br />
Sicurezza del Volo n. 265/2008
Educazione e Corsi di Sicurezza Volo<br />
24<br />
☛ 43 x 43° Corso Sicurezza del Volo<br />
I frequentatori presso la Sala C<strong>in</strong>ema di palazzo A.M. durante una lezione di Prevenzione<br />
Incidenti<br />
chè rappresenta la testimonianza<br />
di conoscenze e competenze bene<br />
<strong>in</strong>tegrate, che danno quella autorevolezza<br />
allʼUfficiale S.V. nella sua<br />
opera di consulenza e stimolo per il<br />
personale con il quale si relaziona.<br />
Nel mantenere sempre alta<br />
lʼattenzione verso una sempre<br />
maggiore sensibilizzazione degli<br />
aspetti di Sicurezza del Volo,<br />
lʼUfficiale S.V.<br />
appare qu<strong>in</strong>di, un<br />
elemento di “aggregazione”<br />
con il<br />
quale si <strong>in</strong>terfacciano<br />
i professionisti<br />
del volo.<br />
Essere un Ufficiale<br />
S.V. dà risalto<br />
al carattere <strong>in</strong>terforze<br />
ed <strong>in</strong>terdipartimentale<br />
di tale<br />
corso e dà lustro alla<br />
specifica professionalità<br />
del<br />
personale che opera,<br />
nellʼambito delle<br />
a m m i n i s t r a z i o n i<br />
dello Stato, nel settore<br />
della Sicurezza<br />
del Volo.<br />
Il 43° Corso di<br />
Qualificazione S.V., conclusosi il<br />
30 novembre 2007, ha qualificato<br />
43 Ufficiali appartenenti alle<br />
FF.AA., Corpi Armati dello Stato,<br />
Organizzazioni Civili pubbliche e<br />
private nonché due Ufficiali stranieri<br />
provenienti dallʼAlbania e dalla<br />
Serbia.<br />
Il miglior frequentatore è stato il<br />
Ten. GArn Fabio Zanelli del 51°<br />
La variegata platea dei frequentatori del Corso S.V.<br />
Stormo di Istrana, ma i v<strong>in</strong>citori<br />
morali sono stati 43 Ufficiali motivati<br />
e ansiosi di tornare al proprio<br />
Reparto a “Fare Sicurezza Volo”.<br />
Eʼ stato un corso <strong>in</strong>tenso e vissuto<br />
con <strong>in</strong>tensità. Nel novero delle attività<br />
affrontate dai discenti, particolare<br />
<strong>in</strong>teresse ha suscitato, come<br />
sempre, la settimana svoltasi presso<br />
il Centro Sperimentale Volo di<br />
Pratica di Mare dove, alle lezioni<br />
teoriche, sono state affiancate le<br />
visite ai laboratori di Medic<strong>in</strong>a e<br />
Fisiologia <strong>Aeronautica</strong> ed ai<br />
Reparti di Indag<strong>in</strong>e sui Materiali.<br />
Le metodologie di <strong>in</strong>vestigazione<br />
apprese sono poi state applicate<br />
nelle esercitazioni organizzate<br />
dal 2° Dipartimento dove sono stati<br />
analizzati, da “Commissioni Investigative”<br />
create <strong>in</strong> seno alla platea,<br />
alcuni <strong>in</strong>cidenti di volo del passato.<br />
Il 1° Dipartimento ha stressato<br />
gli aspetti di prevenzione. Il Col.<br />
Garett<strong>in</strong>i ha <strong>in</strong>dossato il triplo cappello<br />
di Direttore del Corso e<br />
docente di Prevenzione Incidenti<br />
ed ORM ed ha scior<strong>in</strong>ato, per la<br />
prima volta ad un Corso di Qualificazione<br />
S.V., tutte le sue conoscenze,<br />
fornendo numerosi spunti<br />
di riflessione ed applicando i concetti<br />
<strong>in</strong> alcune esercitazioni.<br />
Il 3° Dipartimento ha affrontato<br />
gli aspetti giuridici e psicologici sollevando<br />
<strong>in</strong>teressanti disquisizioni<br />
che hanno tenuta alta lʼattenzione<br />
dei frequentatori. Tanti sono stati<br />
gli <strong>in</strong>segnanti che si sono alternati<br />
“davanti” alla scrivania ai quali<br />
lʼIstituto Superiore di Sicurezza<br />
Volo, unitamente ai 43 frequentatori<br />
(elenco nalla tabella a fianco),<br />
rivolgono i loro r<strong>in</strong>graziamenti.<br />
Questo spazio rimasto vuole<br />
essere dedicato ad un bilancio sul<br />
corso, su ciò che lʼI.S.S.V. ritiene di<br />
aver trasmesso ed il feedback ricevuto<br />
dai frequentatori. Pertanto<br />
rivolgiamo alcune domande al<br />
Direttore del Corso e ad uno dei<br />
frequentatori (ndr: abbiamo estratto<br />
a sorte il Ten. AArnn Francesco<br />
Monetti) perchè ci aiut<strong>in</strong>o a capire<br />
la percezione che essi hanno avuto<br />
da questa <strong>in</strong>tensa esperienza<br />
didattica (ndr: <strong>in</strong>tervista nelle pagi-<br />
N.d.R.<br />
nota di redazione<br />
E’ doveroso,<br />
da parte<br />
dell’I.S.S.V.,<br />
ricordare il 1° Dirigente Giovanni<br />
Liguori, Comandante del 1°<br />
Reparto Volo della Polizia di<br />
Stato di Pratica di Mare, co<strong>in</strong>volto<br />
<strong>in</strong> un <strong>in</strong>cidente di volo durante<br />
una missione, al comando<br />
dell’elicottero AB.206, nel quale<br />
ha perso la vita.<br />
Nel breve periodo <strong>in</strong> cui ha<br />
frequentato il Corso, il<br />
Comandante Liguori ha<br />
manifestato un elevatissimo<br />
<strong>in</strong>teresse per la S.V. assistendo<br />
con grande motivazione alle<br />
lezioni e partecipando<br />
pro-attivamente alle varie<br />
discussioni che sono emerse<br />
durante l’attività didattica. Il suo<br />
apporto competente, le sue<br />
capacità di relazionarsi agli altri<br />
con umanità ed autorevolezza,<br />
hanno lasciato nei frequentatori<br />
e nel corpo docente,<br />
un ricordo <strong>in</strong>delebile.<br />
I frequentatori del 43° Corso S.V.<br />
<strong>Aeronautica</strong> <strong>Militare</strong><br />
Col. TOMELLERI Giorgio C.S.A.<br />
Col. ZANETTI Guglielmo C.S.A.M.<br />
T.Col. COCCI Maurizio Ispettorato Sicurezza Volo<br />
T.Col. PARI Paolo 5° Stormo<br />
Magg. CIOTTI Stefano Ispettorato Sicurezza Volo<br />
Magg. FEDERICO Max 4° Stormo<br />
Magg. CIVELLO Corrado 41° Stormo<br />
Magg. ROLLINI Alberto Comando Logistico - S.M.<br />
Magg. FLOREANI Urbano 5° Stormo<br />
Magg. QUARTI Maurizio 61° Stormo<br />
Cap. MIRANDA Francesco 37° Stormo<br />
Cap. REALE Fabrizio 50° Stormo<br />
Cap. ROSATI Verner 15° Stormo - 83° CSAR<br />
Cap. RUGGERI Pierluigi 15° Stormo - 81° C.A.E.<br />
Cap. CASTELLAN Alessandro 46ª Brigata Aerea - 2° Gruppo<br />
Cap. ESPOSITO Antonio 70° Stormo<br />
Cap. DE ORLANDO Giorgio 11° Reparto Manut.Velivoli<br />
Cap. DʼANNA V<strong>in</strong>cenzo 14° Stormo<br />
Cap. VENUTI Sebastiano 11° Reparto Manut.Velivoli<br />
Cap. BAGNOLI Franco C.S.V. - R.C.<br />
Ten. BORTOLUZZI Mattia 51° Stormo - 132° Gruppo<br />
Ten. GRASSI Jacopo Maria Squadriglia L<strong>in</strong>ate<br />
Ten. ZANELLI Fabio 51° Stormo - G.E.A.<br />
Ten. MONETTI Francesco 9° Stormo<br />
Esercito Italiano<br />
Cap. BACCI Giorgio C.A.A.E. - Viterbo<br />
Cap. VALENTINO Stefano 1° REG. SOST. AVES IDRA<br />
Ten. CARIELLO Piergiorgio COMAVES<br />
Mar<strong>in</strong>a <strong>Militare</strong><br />
STV BONET Patrick Gruppo Aereo - Grottaglie<br />
STV (CP) BIASCO Giuseppe<br />
3° Nucleo Aereo G.C. - Pescara<br />
Guardia di F<strong>in</strong>anza<br />
Cap. CERULLO Francesco Centro Aviazione G.di F. - P. di Mare<br />
Ten. SALPANO Carlo Sez. Aerea G.di F. - Lamezia Terme<br />
Polizia di Stato<br />
Isp. Sup. TAGLIAGAMBE Luca<br />
8° Reparto Volo P.S. - Firenze<br />
Corpo Nazionale dei Vigili del Fuoco<br />
SDA MARSELLA Paolo ELINUCLEO - Bari<br />
SDA GUITTI Andrea ELINUCLEO - Bologna<br />
E.N.A.V.<br />
CTA LA PENNA DʼORAZI Vittorio Area Operativa Roma<br />
Aero Club dʼItalia<br />
Com.te GENTILI Glauco Aero Club Viterbo<br />
So.Re.M.<br />
Com.te Giorgio ZUPO Protezione Civile<br />
E.N.A.C.<br />
Ing. PANZIERA Elena AIR DOLOMITI<br />
Ing. BERTACCINI Francesco EUROFLY<br />
Sig. SANTAGATI Benedetto WIND JET<br />
Com.te GRUSOVIN Massimo ALITALIA<br />
Forze Armate Straniere<br />
Magg. ABAZAJ Robert Forze Aeree Albania<br />
Cap. ALEKSANDAR MileiČ Forze Armate Serbe<br />
Educazione e Corsi di Sicurezza Volo<br />
25<br />
Sicurezza del Volo n. 265/2008<br />
Sicurezza del Volo n. 265/2008
Educazione e Corsi di Sicurezza Volo<br />
26<br />
Intervista al Col. Garett<strong>in</strong>i DOMANDE Intervista al Ten. Monetti<br />
Soprattutto un poʼ di preoccupazione<br />
per la riuscita del Corso. Era la prima<br />
volta che mi cimentavo come Direttore<br />
del Corso e <strong>in</strong>segnante delle materie di<br />
Prevenzione S.V..<br />
No. Come ho detto prima, essendo la<br />
mia prima esperienza come Direttore<br />
del Corso e <strong>in</strong>segnante di Prevenzione<br />
ed ORM, il mio obiettivo pr<strong>in</strong>cipale era<br />
riuscire a fornire un prodotto di qualità<br />
non <strong>in</strong>feriore a quello dei precedenti<br />
anni.<br />
Lʼobiettivo del Corso SV è creare delle<br />
persone che abbiano un atteggiamento<br />
positivo nei confronti della Sicurezza del<br />
Volo ed un bagaglio di conoscenze specifiche<br />
per essere veramente efficaci<br />
nellʼazione di prevenzione degli <strong>in</strong>cidenti<br />
di volo.<br />
Credo che il cambiamento di cui si<br />
parla nella domanda, per lʼI.S.S.V.,<br />
possa <strong>in</strong>tendersi come un miglioramento<br />
nellʼorganizzazione e contenuti<br />
del Corso S.V.. Sicuramente ci sarà.<br />
Non credo, cont<strong>in</strong>uerò a fare quello<br />
che sto facendo. Cercando di migliorarmi,<br />
ovviamente.<br />
Ritengo di essere riuscito a trasmettere,<br />
tranne qualche eccezione, lʼimportanza<br />
di una corretta azione di prevenzione<br />
degli <strong>in</strong>cidenti e di essere riuscito a fornire<br />
gli elementi essenziali per attuarla.<br />
1. Cosa ha provato alla vigilia di un<br />
evento, che richiede un notevole<br />
impegno per un periodo così<br />
lungo<br />
2. Si era fatto aspettative allʼ<strong>in</strong>izio<br />
che sono poi state disattese<br />
durante il Corso<br />
3. Qual è lʼobiettivo del Corso S.V.<br />
4. Crede che a seguito di questo<br />
corso la Sua Organizzazione/<br />
Reparto subirà qualche cambiamento<br />
5. Crede che forte di questa esperienza<br />
didattica il Suo Reparto la<br />
impiegherà diversamente<br />
6. In due parole cosa ritiene di aver<br />
<strong>in</strong>segnato/imparato<br />
Nessun problema per i due mesi di studio<br />
ma soprattutto molta curiosità di<br />
scoprire quale fosse il lavoro che avrei<br />
dovuto svolgere una volta qualificato<br />
Uff.le SV. Sapevo <strong>in</strong>fatti che al mio ritorno<br />
al Gruppo avrei ricoperto quellʼ<strong>in</strong>carico<br />
ma nella mia piccola esperienza<br />
aeronautica non avevo ancora ben<br />
<strong>in</strong>quadrato il lavoro che svolge quotidianamente<br />
un Uff.le Sicurezza Volo.<br />
Beh, si. Un sentimento condiviso credo<br />
da tutti è che una volta <strong>in</strong>trodotti i concetti<br />
base, essi siano stati reiterati più<br />
volte <strong>in</strong> maniera quasi eccessiva tanto<br />
che sembrava si stesse parlando sempre<br />
della stessa cosa. Ci tengo comunque<br />
a precisare che il mio giudizio<br />
complessivo è molto positivo.<br />
Se lʼobiettivo della Sicurezza del Volo è<br />
quello di estendere a tutti gli operatori il<br />
proprio pensiero, allora lʼobiettivo del<br />
Corso SV è creare degli apostoli che<br />
sem<strong>in</strong><strong>in</strong>o <strong>in</strong> giro “il verbo” <strong>in</strong> modo da<br />
raggiungere più teste possibili al f<strong>in</strong>e di<br />
favorire lo sviluppo della cosiddetta<br />
cultura SV.<br />
Si, poiché durante il Corso credo ogni<br />
frequentatore ha valutato pian piano le<br />
carenze del proprio ambiente e alla<br />
f<strong>in</strong>e del Corso sia stimolato ad apportare<br />
i dovuti cambiamenti. Avviene però<br />
uno scontro con la realtà quando si<br />
rientra a Reparto poiché ci si rende<br />
conto che la mentalità è diversa.<br />
Personalmente trovo un elevata considerazione<br />
degli altri per questa mia<br />
esperienza didattica e sono soddisfatto<br />
di essere appoggiato da chi, sopra di<br />
me, si <strong>in</strong>teressa alle mie valutazioni.<br />
Ho imparato le problematiche altrui, ho<br />
aperto gli occhi su problematiche che<br />
non conoscevo, ma ho anche imparato<br />
molti concetti già <strong>in</strong>seriti e rodati da<br />
tempo nellʼaddestramento presso le<br />
scuole di volo estere.<br />
Si. Spesso si dice che “<strong>in</strong>segnando si impara<br />
veramente”, nel senso che per poter<br />
<strong>in</strong>segnare qualsiasi cosa <strong>in</strong> modo efficace,<br />
ci si deve impadronire della materia.<br />
Lʼesperienza fatta questʼanno permetterà di<br />
proporre un corso migliore lʼanno prossimo.<br />
LʼOperational Risk Management. Eʼ<br />
uno strumento che aiuta veramente la<br />
prevenzione <strong>in</strong> ambito S.V..<br />
Se guardo allʼ<strong>in</strong>sieme di tutte le conoscenze<br />
che <strong>in</strong> modo diretto o <strong>in</strong>diretto<br />
hanno a che fare con la S.V., ritengo di<br />
essere quasi un “pr<strong>in</strong>cipiante”. Non si<br />
f<strong>in</strong>isce mai di imparare; ogni giorno si<br />
scopre una nuova teoria, concetto,<br />
strumento.<br />
Assolutamente si. Indipendentemente dal<br />
“colore” della divisa, una corretta cultura<br />
S.V. dovrebbe essere patrimonio di tutte le<br />
persone che hanno a che fare con il volo.<br />
Non posso rispondere, sono di parte.<br />
Ho notato molto <strong>in</strong>teresse e partecipazione.<br />
Gli aspetti di prevenzione <strong>in</strong> generale. Le<br />
<strong>in</strong>vestigazioni degli <strong>in</strong>cidenti ed <strong>in</strong>convenienti<br />
di volo evidenziano i problemi e ne<br />
def<strong>in</strong>iscono le cause, dopodichè è necessario<br />
pensare a qualcosa che li elim<strong>in</strong>i per evitare<br />
che tali <strong>in</strong>cidenti si verifich<strong>in</strong>o di nuovo.<br />
Lʼattività di prevenzione è spesso complessa<br />
e richiede <strong>in</strong>terventi strutturali quali<br />
lʼaddestramento al CRM ed ORM.<br />
Non credo ci siano argomenti superflui.<br />
9. Ritieni che questa esperienza<br />
abbia arricchito anche la Sua<br />
organizzazione<br />
10. Quale aspetto pensa possa stimolare<br />
maggiormente il Suo <strong>in</strong>teresse<br />
<strong>in</strong> ambito S.V.<br />
11. Quale pensa sia il Suo attuale<br />
livello di conoscenza e competenza<br />
nel campo S.V.<br />
12. Ai corsi SV partecipano tante<br />
organizzazioni. Ritiene che la SV<br />
sia <strong>in</strong>terforze/<strong>in</strong>terdipartimentale<br />
13. Come valuti <strong>in</strong> generale la preparazione<br />
dei docenti di questo<br />
Corso<br />
14. Come valuti le capacità ricettive<br />
dei frequentatori di questo<br />
Corso<br />
15. Qual è lʼaspetto S.V. che Le ha<br />
dato maggiore consapevolezza e<br />
motivazione <strong>in</strong> questo campo<br />
16. E qual è quello che ritiene superfluo<br />
o non rispondente pienamente<br />
agli obiettivi del Corso<br />
Credo di aver già risposto a questa<br />
domanda.<br />
Lo sviluppo della cultura SV, lʼespansione<br />
dei concetti agli “altri”. Lʼaspetto che più<br />
suscita il mio <strong>in</strong>teresse è appunto trovare un<br />
metodo che sia efficace per creare al<br />
meglio Cultura SV.<br />
Non credo si possa def<strong>in</strong>ire un livello di<br />
conoscenza, nella materia Sicurezza<br />
Volo. Una persona competente <strong>in</strong><br />
campo SV è un leader di fatto, che<br />
porta avanti dei semplici concetti e pian<br />
piano, di nascosto, <strong>in</strong>nalza reti di protezione<br />
che gli altri useranno senza nemmeno<br />
saperlo che stanno facendo SV.<br />
Decisamente si, gli argomenti e i concetti<br />
trattati co<strong>in</strong>volgevano tutte le organizzazioni,<br />
anche non aeronautiche.<br />
Ottima, ovviamente cʼè chi sa farsi<br />
ascoltare meglio e chi sa farti addormentare<br />
ma nessun dubbio sulla preparazione<br />
dei docenti.<br />
Ho visto molta attenzione, molto <strong>in</strong>teresse.<br />
Indice di questo è il fatto che si<br />
dibatteva di SV anche al di fuori delle<br />
ore di lavoro.<br />
Personalmente è stata la voglia di far<br />
bene nel mio <strong>in</strong>carico di Uff.le SV di<br />
Gruppo. Lʼaspetto di prevenzione e i<br />
concetti di O.R.M. sono quanto mai<br />
attuali nel mio Reparto <strong>in</strong> quanto costantemente<br />
impegnato <strong>in</strong> operazioni ad alto<br />
rischio fuori area.<br />
Non cʼè stato un argomento non rispondente<br />
agli obiettivi. Lʼunica critica generale che mi<br />
sento di fare è la seguente: dalla mia modesta<br />
esperienza <strong>in</strong> questo campo credo che<br />
per mezzo di acronimi, modelli, scuole di pensiero,<br />
metodi ecc.. si complichi una materia<br />
laddove lʼobiettivo dovrebbe essere di semplificarla,<br />
almeno per renderla accessibile a tutti.<br />
Educazione e Corsi di Sicurezza Volo<br />
27<br />
Eʼ un atteggiamento nei confronti delle<br />
operazioni di volo che permette di percepire<br />
le situazioni potenzialmente<br />
pericolose ed attuare tutto ciò che è<br />
ritenuto opportuno per elim<strong>in</strong>arle.<br />
Si.<br />
7. Cosʼè la Sicurezza Volo<br />
8. Eʼ <strong>in</strong> grado adesso di determ<strong>in</strong>are<br />
meglio il livello di SV di un<br />
Reparto<br />
È lʼ<strong>in</strong>sieme dei concetti e delle applicazioni<br />
pratiche che devono rappresentare<br />
la base quotidiana su cui prendere<br />
decisioni per garantire la massima<br />
operatività <strong>in</strong> sicurezza e con le risorse<br />
disponibili.<br />
Si, decisamente meglio di prima.<br />
Si, la materia è <strong>in</strong> cont<strong>in</strong>ua evoluzione.<br />
Complessivamente va bene; per la<br />
prossima edizione si vorrebbe creare<br />
un filo logico che unisca tutte le materie<br />
<strong>in</strong>segnate <strong>in</strong> modo da dim<strong>in</strong>uire<br />
ripetizioni.<br />
Vedi sopra.<br />
17. Ritiene di cont<strong>in</strong>uare a studiare<br />
la S.V.<br />
18. Come giudica il format del<br />
Corso<br />
19. Cosa cambierebbe<br />
Ritengo che la materia sia <strong>in</strong>teressantissima.<br />
Ottimo, cʼè solo da smussare gli angoli.<br />
Al cospetto dei corsi che ci vengono a<br />
volte proposti, i corsi piacevoli, quelli<br />
“punitivi!”, il Corso SV si pone al top<br />
sia per qualità, sia per serietà grazie al<br />
fatto che il format è moderno.<br />
Nulla.<br />
Sicurezza del Volo n. 265/2008<br />
Sicurezza del Volo n. 265/2008
T.Col. Pil.<br />
Gianni Ammoniaci<br />
Incidenti e Inconvenienti di Volo<br />
Anatomia di un Incidente<br />
Aeromobile MB.339<br />
Articolo già pubblicato sul numero 182 del 1994<br />
Incidenti e Inconvenienti di Volo<br />
28<br />
29<br />
Pochi m<strong>in</strong>uti dopo il decollo, nel corso<br />
di una missione di addestramento alla<br />
navigazione a bassa quota, il velivolo,<br />
dopo aver effettuato alcune manovre<br />
di rollio, impattava la superficie del<br />
lago di Garda. Nell'occorso entrambi<br />
i piloti decedevano ed il velivolo<br />
andava distrutto.<br />
AEROMOBILE:<br />
ORA DELLʼINCIDENTE:<br />
MB.339<br />
08.23/Z<br />
ORE DI VOLO EQUIPAGGIO<br />
1° PILOTA 2° PILOTA<br />
- TOTALI 3046 637<br />
- ULTIMI 6 MESI 46 33<br />
- SU VELIVOLO MB.339 1273 16<br />
- ABILITAZIONI 1° PILOTA: SF.260 - MB.326<br />
G.91/T - TF.104 - AMX<br />
CONDIZIONI METEO:<br />
- NUVOLOSITAʼ: 3 CU 3.500 ft - 4 SC 4.000 ft<br />
- VISIBILITAʼ: 2,3 Km<br />
- VENTO: 060°/3 KTS<br />
Sicurezza del Volo n. 265/2008<br />
Sicurezza del Volo n. 265/2008
Incidenti e Inconvenienti di Volo<br />
30<br />
☛ Anatomia di un Incidente - Aeromobile MB.339<br />
RISULTATO DELLE INDAGINI<br />
La missione era stata orig<strong>in</strong>ariamente<br />
programmata con due velivoli<br />
per lʼeffettuazione di un volo<br />
addestrativo alla formazione tattica.<br />
Successivamente, a causa<br />
delle marg<strong>in</strong>ali condizioni meteo<br />
riportate nella zona di lavoro che<br />
non consentivano lʼeffettuazione di<br />
tale formazione, la missione veniva<br />
riprogrammata come una navigazione<br />
BBQ allʼ<strong>in</strong>terno del CTR con<br />
un solo velivolo.<br />
La missione veniva pianificata<br />
dai due piloti, ma non è stato possibile<br />
analizzare nel dettaglio la pianificazione<br />
stessa, <strong>in</strong> quanto la permanenza<br />
della missione allʼ<strong>in</strong>terno<br />
del CTR non v<strong>in</strong>colava lʼequipaggio<br />
alla segnalazione della rotta e qu<strong>in</strong>di<br />
dei punti <strong>in</strong>teressati al sorvolo.<br />
Espletate le operazioni a terra<br />
lʼMB.339 decollava alle ore 08.19/Z<br />
e, raggiunti 1.000 ft MSL, quota<br />
assegnata dallʼente ATC, riportava<br />
condizioni di volo VMC e richiedeva<br />
ed otteneva lʼautorizzazione a<br />
riportare il punto successivo ad<br />
una quota di 500 ft.<br />
Lʼente ATC <strong>in</strong>formava la missione<br />
della presenza di un traffico leggero<br />
ad una quota di 2.000 ft nella<br />
stessa zona. Lʼequipaggio <strong>in</strong>dividuava<br />
e si avvic<strong>in</strong>ava al traffico<br />
leggero che superava sul lato s<strong>in</strong>istro<br />
ad una distanza trasversale<br />
stimata di 50-100 mt. dopo aver<br />
impostato una leggera discesa ed<br />
una prua divergente di circa 30°-<br />
40°, effettuava alcune manovre di<br />
rollio sullʼasse longitud<strong>in</strong>ale <strong>in</strong><br />
maniera dolce e regolare s<strong>in</strong>o ad<br />
impattare la superficie del lago <strong>in</strong>abissandosi.<br />
Lʼequipaggio del velivolo da turismo,<br />
testimone dellʼ<strong>in</strong>cidente, lanciava<br />
il “MAY DAY” e manteneva la<br />
verticale del punto dellʼ<strong>in</strong>cidente<br />
f<strong>in</strong>o allʼarrivo dellʼelicottero del soccorso.<br />
Lʼ<strong>in</strong>dag<strong>in</strong>e effettuata dalla Commissione<br />
dʼ<strong>in</strong>chiesta ha fornito le<br />
seguenti risultanze:<br />
Velivolo<br />
Dallʼesame della documentazione<br />
tecnica relativa alla manutenzione<br />
del velivolo e del motore è risultato<br />
che tutte le ispezioni erano<br />
state svolte <strong>in</strong> armonia alle normative<br />
<strong>in</strong> vigore ed agli <strong>in</strong>tervalli previsti<br />
senza evidenziare nulla di anomalo.<br />
Eʼ stata esclusa pertanto una<br />
relazione tra lo stato di manutenzione,<br />
i precedenti dellʼaeromobile<br />
e lʼ<strong>in</strong>cidente stesso.<br />
Relitto<br />
Il velivolo è precipitato nel lago<br />
ed è affondato su un fondale di<br />
circa 20 m. I rottami risultavano<br />
adagiati <strong>in</strong> uno spazio molto ristretto<br />
sul fondo <strong>in</strong> tre grossi tronconi:<br />
* la parte anteriore della fusoliera<br />
particolarmente danneggiata per<br />
lʼimpatto;<br />
* le ali staccate dalla fusoliera ma<br />
v<strong>in</strong>colate lʼuna allʼaltra tramite il<br />
supporto centrale;<br />
* la coda con la parte posteriore<br />
della fusoliera e con il motore<br />
ancora v<strong>in</strong>colato.<br />
Le condizioni generali del relitto<br />
erano le seguenti:<br />
Entrambi gli AD forniscono lo stesso assetto<br />
- la semiala destra risultava ancora<br />
imbullonata al pianetto centrale<br />
e tranciata allʼaltezza delle fences<br />
presentando notevoli deformazioni<br />
<strong>in</strong> corrispondenza del<br />
bordo di attacco. La tip, completamente<br />
distrutta, risultava ancora<br />
imbullonata allʼattacco anteriore.<br />
Lʼalettone era v<strong>in</strong>colato al<br />
solo punto centrale e presentava<br />
una deformazione per tutta la<br />
sua lunghezza;<br />
- la semiala s<strong>in</strong>istra, anchʼessa<br />
ancora imbullonata al pianetto<br />
centrale, presentava notevoli<br />
deformazioni. La tip risultava<br />
completamente distrutta e staccata<br />
dallʼala. Lʼalettone era ancora<br />
imbullonato agli attacchi <strong>in</strong>terno<br />
e centrale e risultava de<strong>formato</strong><br />
nella parte centrale;<br />
- i flap, anche se deformati, risultavano<br />
ancora collegati con la<br />
struttura;<br />
- il carrello con i relativi portelloni<br />
risultava chiuso;<br />
- la deriva, il timone di direzione, lo<br />
stabilizzatore e lʼequilibratore<br />
erano pressoché <strong>in</strong>tegri;<br />
- la parte anteriore e centrale di<br />
fusoliera era completamente<br />
distrutta. Dal punto di <strong>in</strong>stallazione<br />
del motore, f<strong>in</strong>o al troncone di<br />
coda non erano evidenti eccessivi<br />
danneggiamenti;<br />
- il motore è stato r<strong>in</strong>venuto con la<br />
presa dʼaria allʼ<strong>in</strong>gresso del com-<br />
pressore completamente schiacciata;<br />
lʼogiva presentava leggere<br />
ammaccature e tutte le palette<br />
dello 1° stadio del compressore<br />
presentavano deformazioni di<br />
tipo morbido con verso contrario<br />
alla direzione del moto. Non<br />
sono stati rilevati dallʼesterno<br />
ulteriori danneggiamenti né a<br />
carico della rimanente palettatura<br />
del compressore né a carico<br />
della turb<strong>in</strong>a. La B.O.V. (Bleed-<br />
Off-Valve) è stata r<strong>in</strong>venuta<br />
semiaperta e non sono stati rilevati<br />
segni di surriscaldamento;<br />
- i servocomandi alettoni sono stati<br />
r<strong>in</strong>venuti imbullonati alle rispettive<br />
leve;<br />
- il mart<strong>in</strong>etto dei flap, libero di<br />
muoversi, è stato r<strong>in</strong>venuto completo<br />
dei propri attacchi e separato<br />
dalla struttura;<br />
- gli attuatori trim del timone di<br />
profondità e del timone di direzione<br />
erano <strong>in</strong>tegri; il primo risultava<br />
trimmato per circa 2° e il secondo<br />
era neutro;<br />
- la leva carrello <strong>in</strong> entrambi gli<br />
abitacoli era <strong>in</strong> posizione UP;<br />
- lʼaerofreno era staccato <strong>in</strong> corrispondenza<br />
dei punti di cerniera<br />
con il relativo mart<strong>in</strong>etto <strong>in</strong> posizione<br />
completamente estesa;<br />
- il mart<strong>in</strong>etto del carrello anteriore<br />
era con lo stelo retratto e quello<br />
dello sportello con lo stelo esteso<br />
(corrispondente alla posizione di<br />
carrello “Su” e bloccato);<br />
- entrambi gli orizzonti artificiali sono<br />
stati r<strong>in</strong>venuti bloccati ed <strong>in</strong>dicavano:<br />
40° a picchiare, assetto rovescio<br />
e 135-140° di <strong>in</strong>cl<strong>in</strong>azione;<br />
- lʼanemometro anteriore era bloccato<br />
ed <strong>in</strong>dicava 240 KIAS mentre<br />
quello posteriore era libero di<br />
muoversi;<br />
- il variometro posteriore <strong>in</strong>dicava<br />
1.500 ft/m a scendere. Tale valore<br />
comunque non è stato ritenuto<br />
attendibile;<br />
- uno strumento dei giri motore al<br />
momento del recupero segnava<br />
84.4%;<br />
- entrambi gli <strong>in</strong>dicatori di angolo di<br />
Vista posteriore del velivolo distrutto<br />
attacco (A.O.A.) segnavano 0.85<br />
(angolo prossimo allo stallo);<br />
- il seggiol<strong>in</strong>o anteriore era completamente<br />
distrutto con la maniglia<br />
di eiezione estratta e tutte le<br />
cartucce attivate. Il cannone di<br />
eiezione era de<strong>formato</strong> sulla<br />
parte superiore con una piegatura<br />
allʼ<strong>in</strong>dietro.<br />
Il seggiol<strong>in</strong>o posteriore era <strong>in</strong>tero<br />
con vistose deformazioni della<br />
parte anteriore. La maniglia di eiezione<br />
era <strong>in</strong> sede e non risultava<br />
azionata. Sono state r<strong>in</strong>venute attivate<br />
le cartucce <strong>in</strong>iziatrici e di<br />
separazione manuale mentre le<br />
altre cartucce erano <strong>in</strong>tegre.<br />
Entrambi i contenitori paracadute<br />
erano distrutti e i pacchi di<br />
sopravvivenza ancora stivati.<br />
Deduzioni<br />
Dalla posizione e condizione del<br />
relitto, dalle deformazioni e danneggiamenti<br />
subiti e da quanto emerso<br />
dai vari particolari recuperati è stato<br />
possibile dedurre che il velivolo, <strong>in</strong><br />
configurazione pulita e trimmato per<br />
una velocità di 300-330 KIAS, ha<br />
impattato la superficie del lago <strong>in</strong><br />
posizione rovescia, con un assetto<br />
di 40° <strong>in</strong> discesa e 135° di <strong>in</strong>cl<strong>in</strong>azione.<br />
La velocità allʼimpatto è risultata<br />
essere di 240 KIAS.<br />
Non è emerso alcun elemento<br />
che possa far supporre la presenza<br />
di qualche avaria a bordo prima dellʼ<strong>in</strong>cidente.<br />
Da quanto emerso dalle<br />
<strong>in</strong>dag<strong>in</strong>i, la procedura di eiezione<br />
non è stata sicuramente attivata dal<br />
posto posteriore, mentre la sequenza<br />
di lancio del posto anteriore sembrerebbe<br />
essere stata <strong>in</strong>iziata ma<br />
non completata presumibilmente a<br />
causa dellʼimpatto con lʼacqua.<br />
Non esistono evidenze su quale<br />
dei due piloti fosse ai comandi al<br />
momento dellʼ<strong>in</strong>cidente. Considerazioni<br />
<strong>in</strong> ord<strong>in</strong>e allʼesperienza di<br />
volo <strong>in</strong> generale e sulla macch<strong>in</strong>a<br />
lasciano presumere che il velivolo<br />
fosse condotto <strong>in</strong> quella particolare<br />
fase dal pilota seduto al posto<br />
posteriore (istruttore).<br />
PROVE ED ANALISI<br />
PARTICOLARI<br />
- Non è stata effettuata alcuna analisi<br />
particolare di laboratorio sulle<br />
strutture del velivolo poiché nel<br />
corso dellʼ<strong>in</strong>dag<strong>in</strong>e non è emerso<br />
Incidenti e Inconvenienti di Volo<br />
31<br />
Sicurezza del Volo n. 265/2008<br />
Sicurezza del Volo n. 265/2008
Incidenti e Inconvenienti di Volo<br />
32<br />
☛<br />
Anatomia di un Incidente - Aeromobile MB.339<br />
nessun elemento imputabile a tale<br />
ipotesi. Lʼesame visivo delle varie<br />
sezioni di rottura esam<strong>in</strong>ate presentavano<br />
la caratteristica delle<br />
rotture a schianto determ<strong>in</strong>atesi<br />
a seguito dellʼimpatto;<br />
- sono stati <strong>in</strong>viati per ulteriori ed<br />
approfondite analisi ai laboratori<br />
della DASRS di Pratica di Mare i<br />
campioni di combustibile, ossigeno,<br />
olio motore e idraulico. I risultati<br />
di tali analisi non hanno evidenziato<br />
nulla di anomalo;<br />
- il motore ed accessori sono stati<br />
recuperati ed <strong>in</strong>viati per successive<br />
<strong>in</strong>dag<strong>in</strong>i presso la ditta revisionatrice.<br />
Al riguardo è emerso che<br />
la posizione manetta al momento<br />
dellʼimpatto corrispondeva alla<br />
posizione di max R.P.M. e che gli<br />
accessori A.F.R.C. (Air Fuel Ratio<br />
Control) e pompa carburante<br />
erano funzionanti. Il B.F.C.U.<br />
(Barometric Fuel Control Unit)<br />
non è stato sottoposto a prove<br />
funzionali per la rottura di un raccordo<br />
ma, dalla posizione del<br />
rub<strong>in</strong>etto alta pressione, è stato<br />
possibile affermare che la manetta<br />
motore, al momento dellʼimpatto,<br />
sicuramente non era <strong>in</strong> posizione<br />
“stop”. Il motore era funzionante<br />
con gli R.P.M. <strong>in</strong>torno<br />
allʼ84% e probabilmente <strong>in</strong> fase di<br />
accelerazione;<br />
- le <strong>in</strong>dag<strong>in</strong>i effettuate sui servocomandi<br />
alettoni e sulla pompa<br />
idraulica hanno confermato che<br />
erano funzionanti. In s<strong>in</strong>tesi dalle<br />
prove effettuate sui particolari e<br />
dalle analisi eseguite non è<br />
emersa alcuna <strong>in</strong>dicazione di<br />
malfunzionamento degli impianti<br />
e del velivolo stesso.<br />
- Sulla base delle evidenze e delle<br />
testimonianze raccolte, è stato<br />
richiesto alla Ditta Macchi di ricostruire,<br />
tramite lʼimpiego del<br />
simulatore al volo, la traiettoria e<br />
gli assetti che hanno preceduto<br />
lʼimpatto. Tutte le manovre simu-<br />
late avevano <strong>in</strong> comune la parte<br />
<strong>in</strong>iziale che comprendeva<br />
lʼesecuzione di due tonneaux.Al<br />
term<strong>in</strong>e di queste fasi sono state<br />
simulate diverse comb<strong>in</strong>azioni al<br />
f<strong>in</strong>e di ricreare le condizioni di<br />
impatto prendendo <strong>in</strong> considerazione<br />
le ipotesi della esecuzione<br />
di un terzo tonneaux oppure di<br />
una richiamata con virata a s<strong>in</strong>istra<br />
accentuata.<br />
Le condizioni allʼimpatto sono<br />
state dedotte dalla lettura degli<br />
strumenti di bordo recuperati.<br />
In entrambe le ipotesi i parametri<br />
<strong>in</strong>iziali erano i seguenti:<br />
* quota 1.700 ft AGL;<br />
* configurazione di crociera;<br />
* velocità di circa 170-200 KIAS.<br />
Dallʼanalisi delle numerose<br />
simulazioni è emerso che entrambe<br />
le ipotesi hanno condotto a<br />
risultati molto simili e le condizioni<br />
di impatto erano <strong>in</strong> entrambi i casi<br />
molto vic<strong>in</strong>e a quelle rilevate dalla<br />
lettura degli strumenti di bordo.<br />
Variando, a parità delle altre<br />
condizioni, lʼassetto nella fase <strong>in</strong>iziale<br />
della manovra o la sp<strong>in</strong>ta del<br />
motore, la quota f<strong>in</strong>ale è variata tra<br />
i 40 e gli 80 m..Veniva anche verificata<br />
lʼipotesi che durante la richiamata<br />
si verificasse il fenomeno del<br />
“G stallo”. Tale ipotesi ha comunque<br />
prodotto le medesime condizioni<br />
dʼimpatto e velocità.<br />
TESTIMONIANZE<br />
Dallʼesame delle relazioni gerarchiche<br />
è emerso che<br />
lʼequipaggio era affidabile e di provata<br />
esperienza di volo.<br />
Numerose sono state le testimonianze<br />
che sono risultate coerenti<br />
tra loro presentando punti <strong>in</strong><br />
comune quali:<br />
- motore a basso regime;<br />
- velivolo con un assetto a picchiare;<br />
- velivolo che effettuava rotazioni<br />
sullʼasse longitud<strong>in</strong>ale.<br />
Sicuramente la testimonianza<br />
più attendibile, considerato il punto<br />
di osservazione e lʼesperienza di<br />
volo, è stata quella fornita dal<br />
Pilota del velivolo da turismo che<br />
ha seguito tutta lʼultima fase del<br />
volo.Secondo tale testimonianza,<br />
lʼMB-339, dopo aver superato il<br />
velivolo da turismo, ha assunto<br />
unʼassetto a picchiare ed ha<br />
com<strong>in</strong>ciato ad effettuare una<br />
manovra completa di rollio prima a<br />
s<strong>in</strong>istra poi a destra e qu<strong>in</strong>di nuovamente<br />
a s<strong>in</strong>istra.<br />
Alla f<strong>in</strong>e di ogni rotazione manteneva<br />
le ali livellate per alcuni<br />
istanti prima di <strong>in</strong>iziare la successiva<br />
rotazione.<br />
Dalla dichiarazione si ev<strong>in</strong>ceva<br />
che il Pilota che aveva i comandi<br />
dellʼMB-339 aveva un apparente<br />
controllo dello sviluppo delle manovre<br />
<strong>in</strong> quanto le stesse venivano<br />
def<strong>in</strong>ite “molto dolci” e non denotavano<br />
mai variazioni repent<strong>in</strong>e/brusche<br />
sui tre assi fondamentali del<br />
velivolo.<br />
Lʼimpatto con la superficie del<br />
lago coglieva di sorpresa<br />
lʼequipaggio del velivolo da turismo<br />
<strong>in</strong> quanto, dal suo punto di osservazione,<br />
non riteneva che il velivolo<br />
si trovasse ad una altezza così<br />
prossima alla superficie del lago.<br />
Ciò era dovuto al fatto che la<br />
visibilità era scarsa, il lago era<br />
privo di <strong>in</strong>crespature e dello stesso<br />
colore del cielo, le sponde non<br />
erano visibili e qu<strong>in</strong>di molto difficile<br />
avere riferimenti esterni.<br />
CONCLUSIONI<br />
La missione era stata programmata<br />
per consentire un adeguato<br />
addestramento al volo <strong>in</strong> formazione<br />
ai piloti a seguito di una prolungata<br />
messa a terra del velivolo di<br />
l<strong>in</strong>ea.<br />
Per motivi meteorologici, la missione<br />
era stata effettuata da un s<strong>in</strong>golo<br />
velivolo ed era stata condotta<br />
<strong>in</strong> maniera corretta f<strong>in</strong>o allʼavvistamento<br />
del velivolo da turismo.<br />
Le manovre successive al contatto<br />
visivo con tale velivolo, non<br />
erano state <strong>in</strong>vece correttamente<br />
eseguite nè tantomeno pianificate.<br />
Infatti, superato lo stesso ad una<br />
distanza ravvic<strong>in</strong>ata, ed a una<br />
quota superiore a quella dichiarata<br />
precedentemente allʼente ATC,<br />
lʼMB-339 assumeva un assetto a<br />
picchiare, presumibilmente per raggiungere<br />
la quota assegnata di 500<br />
ft, ed effettuava alcune manovre di<br />
rollio molto dolci e regolari s<strong>in</strong>o ad<br />
impattare la superficie del lago <strong>in</strong>abissandosi.<br />
La limitata visibilità, il cielo<br />
coperto, la superficie del lago particolarmente<br />
piatta,<br />
la <strong>in</strong>visibilità<br />
delle sponde e<br />
di punti di riferimento,<br />
la mancanza<br />
di<br />
La predisposizione<br />
mentale al rispetto<br />
delle norme è s<strong>in</strong>onimo<br />
di professionalità, ma<br />
non mancano purtroppo<br />
fenomeni quali: la<br />
presunzione del pilota,<br />
l’orgoglio; ecc....<br />
contrasto tra lago<br />
e cielo ed<br />
una presumibile<br />
errata valutazione<br />
dellʼaltitud<strong>in</strong>e<br />
del lago stesso<br />
(circa 300 ft sul<br />
livello del mare)<br />
h a n n o<br />
evidentemente tratto <strong>in</strong> <strong>in</strong>ganno i<br />
piloti nella stima dellʼassetto e della<br />
quota disponibile per completare <strong>in</strong><br />
sicurezza lʼultima manovra di rotazione<br />
sullʼasse longitud<strong>in</strong>ale ovvero<br />
virata accentuata a s<strong>in</strong>istra.<br />
Non è stato possibile avere<br />
<strong>in</strong>formazioni certe relative alla<br />
d<strong>in</strong>amica delle manovre ed a ciò<br />
che eventualmente i piloti possono<br />
essersi detti <strong>in</strong> <strong>in</strong>terfonico. Pur non<br />
escludendo una causale esterna<br />
od <strong>in</strong>terna al velivolo stesso che<br />
può aver distratto i piloti, dallʼanalisi<br />
delle testimonianze e delle <strong>in</strong>dag<strong>in</strong>i<br />
effettuate, lʼelemento che ha<br />
determ<strong>in</strong>ato lʼ<strong>in</strong>cidente può essere<br />
ricondotto al fattore umano.<br />
Più precisamente venivano<br />
effettuate una serie di manovre<br />
non programmate non valutando<br />
correttamente che la quota disponibile<br />
durante lʼesecuzione di una<br />
manovra di rotazione sullʼasse longitud<strong>in</strong>ale,<br />
congiuntamente ad una<br />
particolare condizione ambientale,<br />
non era sufficiente al completo sviluppo<br />
delle manovre stesse.<br />
CONSIDERAZIONI<br />
In una <strong>in</strong>vestigazione, oltre alla<br />
causa dellʼ<strong>in</strong>cidente, è necessario<br />
<strong>in</strong>dividuare anche tutti quegli anelli<br />
della catena che, pur non mostrando<br />
un nesso di causalità diretto,<br />
possono aver fornito un qualche<br />
contributo al verificarsi dellʼ<strong>in</strong>cidente<br />
così da rendere lʼazione preventiva<br />
più efficace<br />
e completa. Il<br />
“fattore umano”<br />
costituisce la<br />
causa pr<strong>in</strong>cipale<br />
della maggior<br />
parte degli <strong>in</strong>cidenti<br />
mortali.<br />
Qualche volta<br />
però il “fattore<br />
umano” può essere<br />
più esplicitamente<br />
chiamato<br />
“mancato rispetto<br />
delle procedure e<br />
delle norme di volo”. Questʼultime<br />
normalmente si traducono <strong>in</strong> segnalazioni<br />
o provvedimenti discipl<strong>in</strong>ari,<br />
altre volte, anche se il numero è <strong>in</strong><br />
dim<strong>in</strong>uzione, <strong>in</strong> <strong>in</strong>cidenti.<br />
La predisposizione mentale al<br />
rispetto delle norme è s<strong>in</strong>onimo di<br />
professionalità. Essa è certamente<br />
elevata nella maggior parte degli<br />
equipaggi di volo, ma non mancano<br />
purtroppo anche nelle Aeronautiche<br />
più evolute fenomeni quali:<br />
- presunzione del pilota dovuta ad<br />
eccessiva fiducia nelle proprie<br />
capacità;<br />
- orgoglio di fronte a colleghi;<br />
- <strong>in</strong>adeguata conoscenza delle<br />
prestazioni e caratteristiche aerod<strong>in</strong>amiche<br />
del velivolo;<br />
- <strong>in</strong>sufficiente allenamento del pilota<br />
<strong>in</strong> relazione al tipo di missione<br />
o manovra effettuata;<br />
- leggerezza e superficialità nella<br />
effettuazione di manovre;<br />
- <strong>in</strong>osservanza delle previste norme<br />
di sicurezza per lʼesecuzione<br />
di manovre acrobatiche;<br />
- non applicazione dei concetti di<br />
CRM riguardantilʼassertività, il<br />
mantenimento della Situational<br />
Awareness.<br />
Visto che la S.V. ritiene che sia<br />
possibile fare prevenzione anche<br />
su questo tipo di episodi utilizzando<br />
il “senno del poi” e qu<strong>in</strong>di cercando<br />
di stimolare lʼattenzione sul<br />
rispetto delle norme, sarà facilmente<br />
condiviso il fatto che lʼ<strong>in</strong>cidente<br />
<strong>in</strong> questione poteva essere facilmente<br />
evitato se:<br />
* il pilota che non era ai comandi<br />
avesse avuto un “po' meno fiducia”<br />
e avesse espresso perplessità<br />
sulla correttezza di effettuare<br />
il tonneaux a bassa quota;<br />
* fosse stato rispettato quanto pianificato;<br />
* se non fossero state improvvisate<br />
manovre acrobatiche a bassa<br />
quota e con condimeteo marg<strong>in</strong>ali;<br />
Il ripassare <strong>in</strong>sieme le voci di<br />
seguito elencate, e che faremmo<br />
bene a richiamare alla mente<br />
periodicamente durante le operazioni<br />
di volo, probabilmente ci<br />
potrebbe aiutare a capire che qualche<br />
volta “qualcosa non va”, evitandoci<br />
di andare a dare consistenza<br />
a statistiche che si vorrebbe<br />
<strong>in</strong>vece vedere azzerate:<br />
* rispettare i limiti operativi;<br />
* mantenere un adeguato livello<br />
di vigilanza/S.A.<br />
* mettere al corrente gli altri su<br />
eventuali cambiamenti;<br />
* evitare di erigere barriere<br />
gerarchiche/esperienza<br />
* valutare le conseguenze di<br />
ogni evento (S.A.);<br />
* esprimere apertamente eventuali<br />
dubbi;<br />
* non improvvisare;<br />
* tenersi sempre pronti ad<br />
<strong>in</strong>tervenire, suggerire o addirittura<br />
rilevare il controllo del<br />
velivolo.<br />
❑<br />
Incidenti e Inconvenienti di Volo<br />
33<br />
Sicurezza del Volo n. 265/2008<br />
Sicurezza del Volo n. 265/2008
Incidenti e Inconvenienti di Volo<br />
34<br />
Cap. Nav.<br />
Giovanni De Mizio<br />
“Non ce la faremo”<br />
Articolo tratto dalla <strong>rivista</strong> FLYING SAFETY MAGAZINE apr 2007<br />
Titolo “We are not go<strong>in</strong>g to make it!” Autore Anonimo.<br />
Traduzione a cura del Cap. Giovanni De Mizio<br />
Nellʼaprile del 1999<br />
volavo come copilota<br />
sul velivolo C130<br />
<strong>in</strong> missioni operative<br />
da ormai 13<br />
mesi. Avevo volato<br />
allʼ<strong>in</strong>circa 300 ore<br />
sullʼHercules, avevo completato il<br />
mio primo rischieramento oltreoceano<br />
pochi mesi prima e pensavo<br />
ormai di aver visto tutto quello che<br />
cʼera da vedere o imparare. Mi<br />
sentivo molto a mio agio e sicuro,<br />
ogni volta che andavo <strong>in</strong> volo mi<br />
sentivo <strong>in</strong>attaccabile come se<br />
avessi un giubbotto anti proiettile.<br />
A volte è divertente vedere<br />
come la vita ti può riportare con i<br />
piedi per terra <strong>in</strong> un attimo.<br />
Lʼesperienza che condivisi con<br />
altre 63 persone nel maggio del<br />
1999 non fu affatto divertente...<br />
Io e il mio equipaggio eravamo<br />
alla base di Pope con altri 3 equipaggi<br />
della mia Base e dovevamo<br />
volare una formazione da 8 velivoli<br />
mista <strong>in</strong>sieme ad altri 4 velivoli di<br />
stanza a Pope.<br />
Ogni velivolo era pieno zeppo di<br />
paracadutisti e dovevamo lanciarli<br />
alla base di Andrews per il loro airshow<br />
annuale.<br />
Dopo il lancio dovevamo atterrare<br />
a Andrews, riprendere i paracadutisti<br />
e tornare a Pope.<br />
Saremmo stati per lʼ<strong>in</strong>tera missione<br />
<strong>in</strong> formazione. Niente di<br />
preoccupante o di estremamente<br />
complicato.<br />
Avevo volato <strong>in</strong> formazioni molto<br />
più numerose, fa parte del programma<br />
di addestramento sullʼHercules,<br />
niente di particolarmente eccitante<br />
per un copilota esperto come me.<br />
Il capo formazione designato<br />
era un capo equipaggio di Pope e<br />
si occupò del brief<strong>in</strong>g e di tutti i<br />
coord<strong>in</strong>amenti necessari.<br />
Tornando <strong>in</strong>dietro con la mente,<br />
mi ricordo che il brief<strong>in</strong>g di formazione<br />
fu abbastanza carente.<br />
Non coprì affatto tutti i possibili<br />
“what if”. Ad esempio: “che facciamo<br />
se abortisce il numero 3 o se le<br />
condizioni meteo peggiorano <strong>in</strong><br />
volo”<br />
La cosa più importante, a mio<br />
avviso, fu che il brief<strong>in</strong>g non coprì<br />
le differenze eventuali e possibili<br />
nel modo di operare tra i due diversi<br />
Gruppi di volo che si trovarono a<br />
volare questa formazione.<br />
Gli aeroplani di Pope hanno<br />
radar ad alta potenza che gli permette<br />
di operare, di condurre una<br />
formazione e di fare dei lanci anche<br />
<strong>in</strong> I.M.C..<br />
Il nostro velivolo <strong>in</strong>vece, allʼepoca<br />
aveva una tipologia diversa di<br />
radar, meno potente che non ci<br />
permetteva di effettuare lanci <strong>in</strong><br />
I.M.C.. I nostri equipaggi non erano<br />
qualificati <strong>in</strong> I.M.C..<br />
Questa problematica non fu per<br />
niente trattata durante il brief<strong>in</strong>g e<br />
a rendere le cose ancora più difficili<br />
nessuno del mio Gruppo fece domande<br />
<strong>in</strong> merito per chiarire la problematica.<br />
La cosa che non fu per niente<br />
trattata nel brief<strong>in</strong>g risultò poi<br />
essere il motivo pr<strong>in</strong>cipale che<br />
stava per ammazzare 64 persone.<br />
Se io avessi saputo prima quello<br />
che so adesso, sicuramente<br />
avrei chiesto un brief<strong>in</strong>g migliore<br />
per chiarire tutti i miei dubbi.<br />
Quando un C130 decolla <strong>in</strong> formazione,<br />
lʼequipaggio deve assicurarsi<br />
che ci sia almeno una separazione<br />
di 15 secondi dal velivolo che<br />
precede.<br />
Questa è una procedura standard<br />
e per ottenere questa separazione<br />
esistono varie “techniques”.<br />
Alla mia base facciamo il decollo<br />
<strong>in</strong> formazione detto “normal<br />
method”.<br />
Questo decollo prevede che<br />
tutti gli aeroplani effettu<strong>in</strong>o il taxi e<br />
entr<strong>in</strong>o <strong>in</strong> pista <strong>in</strong>sieme fermandosi<br />
all<strong>in</strong>eati sulla stessa.<br />
Il leader si centra sulla mezzeria<br />
di s<strong>in</strong>istra, il due su quella di destra<br />
e così a seguire f<strong>in</strong>o a che tutti sono<br />
sistemati sulla pista uno dietro lʼaltro.<br />
Più è numerosa la formazione<br />
più il leader deve sp<strong>in</strong>gersi <strong>in</strong> avanti<br />
sulla pista per consentire agli altri<br />
di entrare e sistemarsi.<br />
Alla mia Base abbiamo 12.000<br />
ft di pista, abbastanza lunga dunque,<br />
per mettere 8 aeroplani <strong>in</strong><br />
pista e permettere comunque al<br />
leader di avere lo spazio necessario<br />
al decollo.<br />
Quando si fa questo tipo di decollo<br />
è abbastanza facile assicurare i 15<br />
secondi di separazione prevista.<br />
Incidenti e Inconvenienti di Volo<br />
35<br />
Sicurezza del Volo n. 265/2008<br />
Sicurezza del Volo n. 265/2008
Incidenti e Inconvenienti di Volo<br />
36<br />
☛ “Non ce la faremo”<br />
Il “fly<strong>in</strong>g pilot” fa partire il cronometro<br />
quando lʼaereo che precede<br />
parte e qu<strong>in</strong>di non si rilasciano i<br />
freni f<strong>in</strong>o a quando non sono passati<br />
i 15 secondi. Molto semplice.<br />
Nel maggio del 1999 avevamo<br />
a disposizione una pista di 7.000 ft<br />
a Pope per cui loro praticavano un<br />
altro tipo di decollo quando si volava<br />
<strong>in</strong> formazione, il cosiddetto<br />
“feed on method”.<br />
Tutti gli aeroplani si fermano alla<br />
hold<strong>in</strong>g position e una volta autorizzati,<br />
il leader entra <strong>in</strong> pista si mette<br />
al centro e cont<strong>in</strong>ua il decollo mentre<br />
gli altri aspettano il loro turno.<br />
Il numero 2 segue e può applicare<br />
diverse tecniche per assicurare<br />
che abbia i 15 secondi di separazione<br />
dal leader. Il numero 3 fa la<br />
stessa cosa dietro al numero 2 e<br />
così via a seguire. Eʼ un tipo di<br />
decollo molto più d<strong>in</strong>amico.<br />
Gli equipaggi devono essere<br />
preparati per questo tipo di decollo<br />
e avere un metodo preciso per<br />
contare i 15 secondi.<br />
Io personalmente non avevo<br />
mai visto o fatto un decollo del<br />
genere. Avevo forti dubbi sullʼesecuzione<br />
ed ero sicuro che anche gli<br />
altri equipaggi del mio gruppo non<br />
avessero mai fatto un decollo simile.<br />
Durante il brief<strong>in</strong>g nessuno<br />
pensò che forse era importante<br />
parlarne.<br />
Dopo il brief<strong>in</strong>g chiesi al mio<br />
capo equipaggio come avremmo<br />
fatto il decollo e lui mi rispose che<br />
avrei imparato quel giorno stesso<br />
quando lo avrebbe fatto lui.<br />
Allora a quel punto mi chiesi: “e<br />
io a che servo se non posso fare<br />
nemmeno da back up al pilota”<br />
Ma poi pensai: “lui è un istruttore,<br />
il nostro navigatore e il nostro<br />
<strong>in</strong>gegnere sono entrambi esam<strong>in</strong>atori,<br />
i loadmaster sono molto esperti...”<br />
non avrei mai pensato di rompere<br />
la catena degli eventi chiedendo<br />
magari se qualcunʼaltro era confuso<br />
come me sul come effettuare il<br />
decollo quel giorno... e poi anche io<br />
nel mio piccolo ero esperto ormai.<br />
A peggiorare le cose, il fatto che<br />
eravamo <strong>in</strong> coda a tutti <strong>in</strong> decollo e<br />
qu<strong>in</strong>di <strong>in</strong> quanto ultimi dovevamo<br />
estendere prima di com<strong>in</strong>ciare la<br />
salita <strong>in</strong> modo da evitare la scia e<br />
la turbolenza di scia dei velivoli che<br />
precedevano.<br />
Tutte le operazioni a terra andarono<br />
come pianificato, eccetto il<br />
fatto che il numero 7 dovette abortire<br />
per problemi tecnici.<br />
Noi qu<strong>in</strong>di da numero 8 diventammo<br />
numero 7. Una volta che la<br />
formazione fu autorizzata al decollo<br />
tutto sembrò scorrere molto più<br />
velocemente del solito per me che<br />
non ero abituato a questo tipo di<br />
decollo.<br />
Com<strong>in</strong>ciai a pensare cose del<br />
genere… “il pilota mi sembra che<br />
stia decollando prima del previsto…<br />
ma questo è il mio primo<br />
“feed on” ...sto imparando. Può<br />
essere che questo sia il modo <strong>in</strong><br />
cui si fa questo decollo. Il pilota<br />
non vuole che parli molto… è<br />
meglio se sto zitto e guardo,<br />
dʼaltronde è quello che mi aveva<br />
chiesto di fare. Non farà niente di<br />
sbagliato, chissà quante volte ha<br />
fatto cose del genere”.<br />
Feci la chiamata del “go” alla<br />
velocità di rotazione come previsto<br />
e il pilota <strong>in</strong>iziò la salita cercando di<br />
evitare la turbolenza.<br />
Ma questa volta qualcosa andò<br />
storto. Eʼ normale per un C130<br />
avere problemi di rollio <strong>in</strong>controllati<br />
quando si attraversa una zona di<br />
turbolenza. Non avviene spesso<br />
ma quando accade non è un grande<br />
problema.<br />
Basta agire sui comandi nella<br />
direzione opposta o salire al di<br />
sopra della turbolenza.<br />
Questo è quello che avviene normalmente...<br />
ma non quella volta.<br />
Lʼaeroplano rollò a destra, il<br />
pilota applicò la correzione a s<strong>in</strong>istra<br />
e io sentii la pedaliera muoversi<br />
violentemente sotto i miei piedi.<br />
La visuale che avevo non era<br />
quella solita. Non avevo mai visto un<br />
bank del genere a una quota così<br />
bassa <strong>in</strong> decollo. Diedi uno sguardo<br />
veloce al mio A.D.I., stavamo passando<br />
i 60 gradi di bank e cont<strong>in</strong>uando<br />
a rollare a destra, la velocità<br />
era di poco al di sopra dei 110 kts.<br />
“Che sta succedendo perché<br />
stiamo rollando a destra”<br />
Il pilota era con tutte e due le<br />
mani sul volant<strong>in</strong>o e urlò: “aiutami”.<br />
Sp<strong>in</strong>si tutte e quattro le throttles<br />
<strong>in</strong> avanti, ma non si spostarono,<br />
erano già tutte avanti f<strong>in</strong>o a<br />
fondo corsa.<br />
Cercai allora di spostare il<br />
volant<strong>in</strong>o tutto a s<strong>in</strong>istra ma <strong>in</strong>utilmente,<br />
era già tutto a s<strong>in</strong>istra.<br />
Che cosa potevo fare allora<br />
Lʼaltra cosa che ricordo benissimo<br />
è che il pilota dopo un breve<br />
tempo spostò violentemente le mie<br />
mani via dalle manette del motore<br />
e portò i motori 1 e 2 ad idle.<br />
Il velivolo ottenne <strong>in</strong> questo<br />
modo una grossa dim<strong>in</strong>uzione di<br />
portanza sul lato s<strong>in</strong>istro, aveva,<br />
<strong>in</strong> pratica, elim<strong>in</strong>ato lʼeffetto prop<br />
wash sul lato s<strong>in</strong>istro mantenendolo<br />
<strong>in</strong>alterato sul lato destro.<br />
Aveva a mio avviso meno di due<br />
secondi per reagire e fare quellʼazione<br />
ma alla f<strong>in</strong>e funzionò portandoci<br />
ad uscire da quella situazione<br />
di bank destro e a trovarci addirittura<br />
con un leggero bank a s<strong>in</strong>istra.<br />
Una volta recuperata la posizione<br />
il Capo Equipaggio portò i<br />
motori di nuovo avanti e riprendemmo<br />
la salita anche se eravamo<br />
circa 60° off dallʼhead<strong>in</strong>g e dal<br />
resto della formazione…<br />
Eravamo oltre 60 gradi di bank,<br />
molto probabilmente 70°, e forse<br />
anche di piu. Non ho mai visto la<br />
velocità sopra i 110 kts.<br />
Avevamo 64 persone a bordo<br />
ed eravamo pesanti.<br />
Il nostro manuale dei dati ci<br />
dice che avremmo dovuto stallare.<br />
Gli specialisti che stavano guardando<br />
il decollo dalla l<strong>in</strong>ea volo<br />
situata non lontano dalla pista<br />
avevano stimato che la nostra ala<br />
destra fosse a non più di 10 metri<br />
dal terreno. Stavano già chiamando<br />
i mezzi ant<strong>in</strong>cendio ed avviando<br />
tutta la procedura prevista<br />
quando si ha un <strong>in</strong>cidente.<br />
Allora cosa andò male quel<br />
giorno<br />
Ci sono tre grosse aree da<br />
analizzare:<br />
1) il pilota aveva stimato male la<br />
distanza dal velivolo che precedeva<br />
<strong>in</strong> decollo e qu<strong>in</strong>di eravamo<br />
decollati troppo vic<strong>in</strong>i al velivolo<br />
che ci precedeva.<br />
Il pilota fu un poʼ troppo aggressivo<br />
e a mio avviso eravamo<br />
decollati con 10-11 secondi di<br />
separazione;<br />
2) nessuno del crew sapeva come<br />
stimare i 15 secondi di separazione<br />
anche perché non cʼera<br />
stato nessun coord<strong>in</strong>amento<br />
precedente tra i vari membri<br />
nemmeno come avviene di solito<br />
tra pilota e navigatore, e io<br />
non avevo nessuna idea di<br />
come fare loro da back up nel<br />
controllo della separazione.<br />
Solo <strong>in</strong> un secondo momento<br />
scoprimmo che avevamo anche<br />
del vento <strong>in</strong> coda proveniente<br />
dalla nostra destra e ciò<br />
probabilmente causò turbolenza<br />
sullʼala destra e noi non<br />
avevamo fatto nessuna analisi<br />
del vento prima del decollo;<br />
3) eravamo numero 7 al decollo e<br />
questo non è un grosso problema,<br />
ma se unito alle due problematiche<br />
precedenti diventa<br />
un problema grosso che ti può<br />
uccidere.<br />
Da quel giorno io non mi sento<br />
mai troppo rilassato durante un<br />
decollo <strong>in</strong> formazione e controllo<br />
sempre il vento e la separazione<br />
da chi precede.<br />
Insegno ai miei allievi a non farsi<br />
mai prendere dalla s<strong>in</strong>drome del<br />
passeggero e se non capiscono<br />
qualcosa o non hanno le idee chiare<br />
devono chiedere e ricevere risposte<br />
adeguate prima del volo. ❏<br />
Articolo<br />
N.d.R.<br />
nota di redazione ricco di<br />
spunti<br />
<strong>in</strong>teressanti dove i pr<strong>in</strong>cipi del<br />
C.R.M. abbondano.<br />
Quello che accade prima del volo<br />
sia nella fase di pianificazione di<br />
una missione che nel brief<strong>in</strong>g è di<br />
importanza fondamentale.<br />
In questa fase vanno identificati i<br />
problemi, risolti eventuali conflitti<br />
e preparato un piano adeguato.<br />
Il leader deve mantenere aperti i<br />
canali comunicativi e chiedere<br />
esplicitamente se ci sono<br />
problemi o domande ma anche il<br />
team deve fare la sua parte e<br />
parlare se si hanno dei dubbi o<br />
se non si è concordi; <strong>in</strong>somma<br />
bisogna essere assertivi da<br />
entrambe le parti, leader e team.<br />
Il passivo sta zitto, l’aggressivo<br />
parla, mentre l’assertivo semplicemente<br />
chiede.<br />
E’ una capacità richiesta a tutti i<br />
membri del team ed è il “delta” <strong>in</strong><br />
più che può spezzare la catena<br />
degli eventi.<br />
L’esperienza di membri<br />
dell’equipaggio più anziani non<br />
deve fermare il processo.<br />
Frasi come “se lo dice lui”,<br />
“lui sicuramente saprà come<br />
fare” denotano passività e possono<br />
portare a situazioni estreme<br />
come quella analizzata<br />
nell’articolo<br />
I brief<strong>in</strong>g devono essere chiari<br />
specifici e completi, vanno<br />
coperti tutti gli aspetti e <strong>in</strong> modo<br />
particolare la reazione ad eventi<br />
<strong>in</strong>aspettati e a possibili fattori<br />
cont<strong>in</strong>genti.<br />
Il sentirsi troppo sicuri di se<br />
stessi porta all’ overconfidence e<br />
a sentirsi capace di fare tutto<br />
anche se magari non si è allenati<br />
a determ<strong>in</strong>ate procedure.<br />
Errori questi tipici del processo<br />
di Decision Mak<strong>in</strong>g che ci<br />
<strong>in</strong>vitano a riflettere.<br />
Incidenti e Inconvenienti di Volo<br />
37<br />
Sicurezza del Volo n. 265/2008<br />
Sicurezza del Volo n. 265/2008
Ispettore per la Sicurezza del Volo<br />
6005429<br />
Vice Ispettore S.V.<br />
6004136<br />
Nucleo Affari Vari<br />
6004146<br />
Nucleo Archivio e Prot.<br />
6006660<br />
Capo Segreteria<br />
6006646<br />
Sezione Statistica e<br />
Elaboraz. Dati - 6004451<br />
Capo 1° Ufficio<br />
Prevenzione<br />
6006048<br />
Capo 2° Ufficio<br />
Investigazione<br />
6005887<br />
Capo 3° Ufficio<br />
Giuridico<br />
6005655<br />
1 a Sezione<br />
Attività Ispettiva e Supp. Decisionale<br />
6006649 - 6006645 (Aerofisiologia)<br />
1 a Sezione<br />
Invest. Ala Fissa Aviogetti<br />
6004142<br />
1 a Sezione<br />
Normativa<br />
6004494<br />
2 a Sezione<br />
Studio, Consulenza e Info. S.V.<br />
6004138<br />
3 a Sezione<br />
Rivista “Sicurezza del Volo”<br />
6006648 - 6006659<br />
4 a Sezione<br />
Educazione e Formazione S.V.<br />
6005995<br />
2 a Sezione<br />
Invest. Ala Fissa Convenzionali<br />
6006647<br />
3 a Sezione<br />
Investigazione Ala Rotante<br />
6006754<br />
4 a Sezione<br />
Investigazione Fattore Tecnico<br />
6005607<br />
2 a Sezione<br />
Consulenza<br />
6006663<br />
isv@aeronautica.difesa.it<br />
Passante Commerciale<br />
06 4986 + ultimi 4 num. <strong>in</strong>terno<br />
(Numerazione <strong>Militare</strong>) 6006857<br />
Fax<br />
(Numerazione Civile) 06 4986 6857<br />
ALTI COMANDI<br />
Interno<br />
Fax<br />
Prefisso <strong>Militare</strong><br />
Passante Comm.le<br />
Comando<br />
Squadra Aerea<br />
3124<br />
3138<br />
601<br />
06 2400<br />
Comando<br />
delle Scuole A.M.<br />
3043<br />
3157<br />
602<br />
0774 400<br />
Comando<br />
Logistico<br />
6963<br />
6963<br />
600<br />
06 4986<br />
Comando Operativo<br />
Forze Aeree<br />
2307<br />
2309<br />
630<br />
0532 828 (+ ultimi 3 num. <strong>in</strong>terno)