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Vedere per prevedere,<br />

prevedere per provvedere<br />

(Auguste Comte)<br />

Programma di<br />

Prevenzione<br />

2008<br />

Filosofia della Sicurezza Volo<br />

Il sistema “premio-punizione” <strong>in</strong> ambito S.V.<br />

Medic<strong>in</strong>a del Volo<br />

Lo Stress traumatico: conoscerlo per gestirlo...<br />

Incidenti e Inconvenienti di Volo<br />

Anatomia di un Incidente - Aeromobile MB.339


j<br />

j<br />

Obiettivi e Collaborazione<br />

Sicurezza del Volo n. 265 gennaio/febbraio 2008 - Anno LVI<br />

OBIETTIVO<br />

Contribuire ad aumentare la preparazione professionale degli equipaggi<br />

di volo, degli specialisti e, <strong>in</strong> genere, del personale dell’A.M., al<br />

f<strong>in</strong>e di prevenire gli <strong>in</strong>cidenti di volo e quant’altro può limitare la capacità<br />

operativa della Forza Armata.<br />

I fatti, i riferimenti e le conclusioni pubblicati <strong>in</strong> questa <strong>rivista</strong> rappresentano<br />

solo l’op<strong>in</strong>ione dell’autore e non riflettono necessariamente il punto di vista<br />

della Forza Armata. Gli scritti hanno un carattere <strong>in</strong>formativo e di studio a<br />

scopo di prevenzione: essi, pertanto, non possono essere utilizzati come<br />

documenti di prova per eventuali giudizi di responsabilità né fornire essi<br />

stessi motivo di azioni legali. Tutti i nomi, i dati e le località, eventualmente<br />

citati, sono fittizi e i fatti non sono necessariamente reali, ovvero possono<br />

non rappresentare una riproduzione fedele della realtà <strong>in</strong> quanto modificati<br />

per scopi didattici e di divulgazione. Il materiale pubblicato proviene dalla<br />

collaborazione del personale del l’A.M., delle altre Forze Armate e Corpi<br />

dello Stato, da privati e da pubblicazioni specializzate italiane e straniere<br />

edite con gli stessi <strong>in</strong>tendimenti di questa <strong>rivista</strong>.<br />

Quanto contenuto <strong>in</strong> questa pubblicazione, anche se spesso fa riferimento<br />

a regolamenti, prescrizioni tecniche ecc., non deve essere considerato<br />

come sostituto di regolamenti, ord<strong>in</strong>i o direttive, ma solamente come stimolo,<br />

consiglio o suggerimento.<br />

RIPRODUZIONI<br />

E' vietata la riproduzione, anche parziale, di quanto contenuto nella<br />

presente <strong>rivista</strong> senza preventiva autorizzazione da richiedersi per iscritto<br />

alla Redazione.<br />

Le Forze Armate e le Nazioni membri del AFFSC(E), Air Force Flight Safety<br />

Committee (Europe), possono utilizzare il materiale pubblicato senza preventiva<br />

autorizzazione purché se ne citi la fonte.<br />

DISTRIBUZIONE<br />

La <strong>rivista</strong> è distribuita esclusivamente agli Enti e Reparti dell’Aero nautica<br />

<strong>Militare</strong>, alle altre FF.AA. e Corpi dello Stato, nonché alle Associazioni e<br />

Organizzazioni che istituzionalmente trattano problematiche di carattere<br />

aeronautico.<br />

La cessione della <strong>rivista</strong> è a titolo gratuito e non è prevista alcuna<br />

forma di abbonamento. I dest<strong>in</strong>atari della <strong>rivista</strong> sono pregati di controllare<br />

l’esattezza degli <strong>in</strong>dirizzi, segnalando tempestivamente eventuali variazioni,<br />

e di assicurarne la massima diffusione tra il personale.<br />

Le copie arretrate, ove disponibili, possono essere richieste alla<br />

Redazione.<br />

COLLABORAZIONE<br />

Si <strong>in</strong>vitano i lettori ad <strong>in</strong>viare articoli, lettere e critiche <strong>in</strong> quanto solo con la<br />

diffusione delle idee e delle esperienze sul lavoro si può divulgare la corretta<br />

mentalità della sicurezza del volo.<br />

Il materiale <strong>in</strong>viato, manoscritti, disegni, fotografie, anche se non<br />

pubblicati, non si restituiscono.<br />

La Redazione si riserva la libertà di utilizzo del materiale pervenuto dando<br />

ad esso l'impostazione grafica ritenuta più opportuna nonché effettuando<br />

quelle variazioni che, senza alterarne il contenuto, possano migliorarne l'efficacia<br />

ai f<strong>in</strong>i della prevenzione degli <strong>in</strong>cidenti.<br />

E’ gradito l’<strong>in</strong>vio degli articoli unitamente alle fotografie/illustrazioni (per foto<br />

digitali è richiesta la def<strong>in</strong>izione m<strong>in</strong>ima di 300 dpi o 120 pixel/cm) su supporto<br />

<strong>in</strong>formatico (floppy/CD) oppure <strong>in</strong>oltrando i testi, redatti <strong>in</strong> <strong>formato</strong><br />

.TXT o .DOC, anche a mezzo INTERNET al seguente <strong>in</strong>dirizzo di posta<br />

elettronica: <strong>rivista</strong>sv@aeronautica.difesa.it.<br />

Al f<strong>in</strong>e della successiva corresponsione del compenso di collaborazione, si<br />

<strong>in</strong>vita ad <strong>in</strong>viare, unitamente agli articoli, anche i seguenti dati: codice fiscale,<br />

aliquota IRPEF massima applicata, Ente amm<strong>in</strong>istrante e <strong>in</strong>dirizzo del<br />

domicilio ove dovrà essere <strong>in</strong>viato detto compenso e recapito telefonico.<br />

Sicurezza del Volo n. 265/2008<br />

Periodico Bimestrale<br />

fondato nel 1952 edito da:<br />

<strong>Aeronautica</strong> <strong>Militare</strong><br />

ISPETTORATO<br />

PER LA SICUREZZA DEL VOLO<br />

Viale dell’Università, 4<br />

00185 ROMA<br />

Redazione:<br />

tel. 06 4986 6648 – 06 4986 6659<br />

fax 0649866857<br />

e-mail: <strong>rivista</strong>sv@aeronautica.difesa.it<br />

www.aeronautica.difesa.it/isv<br />

Direttore Editoriale<br />

Gen. B.A. Luca VALERIANI<br />

Direttore Responsabile<br />

Col. Pil. Enrico GARETTINI<br />

Vice Direttore<br />

Ten. Col. CTA Anton<strong>in</strong>o FARUOLI<br />

Redazione, Grafica e Impag<strong>in</strong>azione<br />

Cap. Giovanni DE MIZIO<br />

Annamaria MACCARINI<br />

M.llo Giuseppe FOTI<br />

Serg. Magg. Stefano BRACCINI<br />

Tiratura:<br />

n. 7.000 copie<br />

Registrazione:<br />

Tribunale di Roma n. 180 del 27/03/1991<br />

Stampa:<br />

Stilgrafica S.r.l. - Roma - Tel. 0643588200<br />

Foto:<br />

“Troupe Azzurra”,<br />

“Redazione S.V.”<br />

Chiuso il 29/02/2008<br />

In copert<strong>in</strong>a:<br />

Velivoli BR.1150<br />

(Atlantic)<br />

41° Stormo - Sigonella<br />

Realizzazione:<br />

Stefano Bracc<strong>in</strong>i<br />

2<br />

6<br />

12<br />

28<br />

34<br />

Indice<br />

Filosofia della Sicurezza Volo<br />

2 ✍<br />

6 ✍<br />

<strong>in</strong> questo numero<br />

Programma di Prevenzione 2008<br />

Capo di Stato Maggiore A.M. - Gen. S.A. Daniele Tei<br />

Il sistema “premio-punizione” <strong>in</strong> ambito S.V.<br />

Magg. Maurizio Quarti<br />

Medic<strong>in</strong>a del Volo<br />

12 ✍<br />

Incidenti e Inconvenienti di Volo<br />

Anatomia di un Incidente - Aeromobile MB.339<br />

28 ✍ T.Col. Gianni Ammoniaci<br />

34<br />

“Non ce la faremo”<br />

✍ Cap. Giovanni De Mizio<br />

Inconvenienti di Volo significativi<br />

38 ✍ La Redazione<br />

Rubriche<br />

Lo Stress traumatico: conoscerlo per gestirlo...<br />

S.Ten. V<strong>in</strong>cenzo Lombardo<br />

Educazione e Corsi di Sicurezza Volo<br />

23 ✍<br />

40<br />

43 x 43° Corso Sicurezza Volo<br />

M.llo 1ª Classe Giovanni D’Ambrosio<br />

Dalla Redazione<br />

Sicurezza del Volo n. 265/2008<br />

Indice


Gen. S.A. Daniele Tei<br />

Capo di Stato Maggiore dellʼ<strong>Aeronautica</strong><br />

Programma di<br />

Filosofia della Sicurezza Volo<br />

Prevenzione 2008<br />

Filosofia della Sicurezza Volo<br />

2<br />

3<br />

Il programma di Prevenzione dellʼ<strong>Aeronautica</strong> <strong>Militare</strong><br />

per il 2008 è frutto di unʼattenta lettura dei dati<br />

significativi che sono stati raccolti nel corso dellʼanno<br />

appena concluso e che sono così s<strong>in</strong>tetizzabili:<br />

- 6 <strong>in</strong>cidenti di volo;<br />

- 152 <strong>in</strong>convenienti di volo gravi;<br />

- 1650 <strong>in</strong>convenienti di volo;<br />

- <strong>in</strong>dag<strong>in</strong>e OSES (Organizational Safety Effectiveness<br />

Survey), che ha visto lʼattiva partecipazione di 1124<br />

fra piloti ed operatori di bordo;<br />

- 7 visite Sicurezza Volo effettuate dallʼISV presso i<br />

Reparti di Volo;<br />

- corsi e sem<strong>in</strong>ari per piloti, Ufficiali tecnici,<br />

controllori di volo, ed <strong>in</strong>contri periodici con<br />

Comandanti di Stormo, Comandanti di Gruppo di<br />

volo, Ufficiali S.V. degli Alti Comandi e dei Reparti di<br />

volo svolti presso lʼISV ed a cui hanno partecipato<br />

308 frequentatori.<br />

Sicurezza del Volo n. 265/2008<br />

Sicurezza del Volo n. 265/2008


Filosofia della Sicurezza Volo<br />

4<br />

☛ Programma di Prevenzione 2008<br />

I puri dati statistici <strong>in</strong>dicano che<br />

il fattore umano, <strong>in</strong>teso sempre più<br />

come fattore organizzativo, rimane<br />

la causa pr<strong>in</strong>cipale di <strong>in</strong>cidenti ed<br />

<strong>in</strong>convenienti di volo gravi, a cui è<br />

possibile porre significative riduzioni<br />

solo con un approccio che consideri<br />

lʼoperatività <strong>in</strong> sicurezza un<br />

abito mentale che percorre tutta<br />

lʼ<strong>Aeronautica</strong> <strong>Militare</strong>, certamente a<br />

com<strong>in</strong>ciare dai reparti di volo, ma<br />

non escludendo nessuna sua articolazione<br />

a com<strong>in</strong>ciare da quelle di<br />

vertice.<br />

Dallʼanalisi di questi dati di varia<br />

natura emerge lʼimmag<strong>in</strong>e di una<br />

Forza Armata animata, nelle sue<br />

componenti più vic<strong>in</strong>e al proprio<br />

“core bus<strong>in</strong>ess”, da una forte aspirazione<br />

alla crescita professionale<br />

e qu<strong>in</strong>di ad una sempre più attiva e<br />

matura adesione ai pr<strong>in</strong>cipi, alle<br />

tecniche ed alle procedure della<br />

Sicurezza Volo che altro non sono<br />

che lʼottimizzazione e la valorizzazione<br />

delle capacità operative possedute<br />

o <strong>in</strong> acquisizione. Tuttavia<br />

emerge anche una non uniforme<br />

diffusione della cultura S.V. sia fra i<br />

diversi reparti di volo, sia allʼ<strong>in</strong>terno<br />

degli stessi fra le varie componenti<br />

organizzative. Inoltre, un dato di<br />

cui tenere conto con preoccupata<br />

attenzione è la percezione diffusa<br />

presso le componenti operative di<br />

volo che la cultura Sicurezza Volo<br />

non trovi la stessa diffusione, <strong>in</strong><br />

term<strong>in</strong>i di coerenza di comportamenti<br />

e di scelte, una volta lasciate<br />

piste e aeroporti.<br />

Le note difficoltà legate a<br />

carenza di risorse sono certamente<br />

la pr<strong>in</strong>cipale area di rischio oggettiva<br />

e percepita nella maggioranza<br />

degli equipaggi. Rimane qu<strong>in</strong>di<br />

essenziale, nellʼanno<br />

che si<br />

apre, come peraltro<br />

nel recente<br />

passato, focalizzare<br />

più<br />

che mai<br />

lʼattenzione sullʼoculata<br />

ed<br />

attenta gestione<br />

delle risorse, <strong>in</strong><br />

maniera da ottimizzarne<br />

il contenuto<br />

addestrativo,<br />

e sulla supervisione<br />

nellʼassegnazione delle<br />

stesse al personale più adatto <strong>in</strong><br />

funzione dellʼobiettivo da conseguire<br />

con ogni s<strong>in</strong>gola ora di volo.<br />

Lʼanno 2007 si è concluso <strong>in</strong>oltre<br />

con provvedimenti che, bloc-<br />

Confido pertanto<br />

aff<strong>in</strong>ché gli obiettivi<br />

<strong>in</strong>dicati possano trovare<br />

realizzazione <strong>in</strong> mirati<br />

programmi per consentire<br />

il pieno assolvimento<br />

della missione<br />

affidata all’A.M.<br />

cando unʼ<strong>in</strong>tera l<strong>in</strong>ea di volo, riverberano<br />

sul 2008 la complessa<br />

gestione di attività <strong>in</strong>tegrative e<br />

sostitutive, di volo e non, che<br />

richiedono il massimo della pianificazione<br />

e supervisione al f<strong>in</strong>e di<br />

salvaguardare livelli m<strong>in</strong>imi di<br />

addestramento e cont<strong>in</strong>uità nel<br />

volo, contenendo <strong>in</strong> misura accettabile<br />

il rischio connaturato con una<br />

riduzione delle ore volate e successivamente<br />

con le attività di ripresa<br />

dellʼoperatività.<br />

Alla luce delle aree di rischio<br />

emerse nel corso degli ultimi anni<br />

ed <strong>in</strong> particolare<br />

del 2007, <strong>in</strong>dico<br />

i seguenti obiettivi<br />

da perseguire<br />

nel corso dellʼanno<br />

2008, con<br />

lo scopo di <strong>in</strong>dirizzare<br />

la fattiva<br />

azione di ogni<br />

a p p a r t e n e n t e<br />

alla Forza Armata,<br />

<strong>in</strong> funzione<br />

delle proprie<br />

responsabilità,<br />

verso la riduzione<br />

del rateo di <strong>in</strong>cidenti ed <strong>in</strong>convenienti,<br />

puntando così ad una<br />

reale operatività <strong>in</strong> sicurezza:<br />

- garantire, nellʼaddestramento del<br />

personale navigante dest<strong>in</strong>ato ad<br />

operare fuori area, missioni di<br />

volo adeguate per quantità e per<br />

realismo, prevedendo anche<br />

effettivi periodi di “amalgama” per<br />

gli equipaggi provenienti da<br />

reparti diversi prima dellʼ<strong>in</strong>vio <strong>in</strong><br />

teatro;<br />

- garantire, nei reparti equipaggiati<br />

con velivoli ad avionica avanzata,<br />

un adeguato addestramento<br />

con strumenti di volo stand-by, o<br />

sistemi degradati;<br />

- <strong>in</strong>dividuare risorse addestrative<br />

di volo che consentano di superare<br />

eventuali temporanei fermi o<br />

limitazioni di impiego di assetti di<br />

volo, gestendole al contempo<br />

con la massima pianificazione e<br />

supervisione;<br />

- prevedere corsi CRM basici e<br />

“recurrent” quale parte <strong>in</strong>tegrante<br />

dellʼiter addestrativo di piloti ed<br />

operatori di bordo, valorizzando<br />

al massimo le professionalità di<br />

istruttori e facilitatori CRM già<br />

presenti nei reparti estendendo la<br />

partecipazione anche a personale<br />

delle aree tecniche e logistiche;<br />

- implementare una gestione del<br />

rischio strutturata, utilizzando<br />

strumenti quali lʼOperational Risk<br />

Management, sia presso gli Stati<br />

Maggiori, <strong>in</strong> occasione delle attività<br />

di pianificazione di grandi<br />

operazioni/esercitazioni e di scelte<br />

sullʼassetto ord<strong>in</strong>ativo e logistico<br />

della Forza Armata, sia presso<br />

gli Stormi per la gestione dellʼattività<br />

ord<strong>in</strong>aria, co<strong>in</strong>volgendovi<br />

anche le componenti tecniche e<br />

logistiche;<br />

- utilizzare <strong>in</strong> maniera mirata le<br />

attività didattiche offerte dallʼISV<br />

per <strong>in</strong>crementare la cultura sicurezza<br />

volo non solo presso i<br />

Gruppi di volo, ma anche presso<br />

i settori tecnico e logistico dei<br />

Reparti e presso gli Stati<br />

Maggiori e gli Alti Comandi <strong>in</strong>dirizzando,<br />

<strong>in</strong> particolare al corso<br />

Operational Risk Management,<br />

personale con funzioni direttive e<br />

dirigenziali;<br />

- impiegare e valorizzare gli Ufficiali<br />

qualificati S.V. per favorire<br />

una diffusione capillare dei pr<strong>in</strong>cipi<br />

della Sicurezza Volo, dotando<br />

<strong>in</strong>oltre ogni Alto Comando di proprio<br />

personale dedicato <strong>in</strong> via<br />

esclusiva alla Sicurezza del Volo;<br />

- <strong>in</strong>coraggiare ad ogni livello la<br />

comunicazione aperta e trasparente<br />

degli <strong>in</strong>convenienti e delle<br />

segnalazioni sicurezza volo, base<br />

essenziale per qualunque attività<br />

di monitoraggio e prevenzione,<br />

utilizzando anche le metodologie<br />

di elaborazione e comunicazione<br />

elettronica elaborata dallʼISV con<br />

il sistema “risk fight<strong>in</strong>g”;<br />

- <strong>in</strong>crementare la diffusione della<br />

cultura S.V. tra il personale ATM,<br />

avviando unʼaliquota significativa<br />

di ufficiali controllori ai corsi<br />

Sicurezza Volo per assegnare<br />

loro con la massima efficacia<br />

lʼ<strong>in</strong>carico di Ufficiale S.V. ATM;<br />

- <strong>in</strong>crementare la collaborazione<br />

ed il coord<strong>in</strong>amento fra ISV e<br />

Reparti SMA con riunioni riguardanti<br />

le scelte con possibili risvolti<br />

dʼ<strong>in</strong>teresse S.V., con la partecipazione<br />

al processo di def<strong>in</strong>izione<br />

dei Comandanti di Stormo e<br />

di Gruppo, con il contributo di<br />

ogni componente dello S.M.A.<br />

alla def<strong>in</strong>izione delle esigenze<br />

dei piloti dei Gruppi di Volo.<br />

Confido pertanto aff<strong>in</strong>ché gli<br />

obiettivi <strong>in</strong>dicati possano trovare<br />

concreta realizzazione <strong>in</strong> mirati<br />

programmi di dettaglio <strong>in</strong> grado di<br />

consentire il pieno assolvimento<br />

della missione affidata allʼ<strong>Aeronautica</strong><br />

<strong>Militare</strong> con un sempre più<br />

elevato livello di contenimento del<br />

rischio.<br />

❑<br />

Filosofia della Sicurezza Volo<br />

5<br />

Sicurezza del Volo n. 265/2008<br />

Sicurezza del Volo n. 265/2008


Magg.<br />

Maurizio Quarti<br />

Il sistema<br />

Filosofia della Sicurezza Volo<br />

6<br />

“premio-punizione”<br />

<strong>in</strong> ambito S.V.<br />

“Errare humanum est”. In questa<br />

famosa frase tramandata dalla<br />

saggezza degli antichi si racchiude<br />

una verità (quasi) universalmente<br />

riconosciuta: tutti commettiamo<br />

errori. Ammettere che non esiste la<br />

perfezione o che non esiste un<br />

mondo esente da errori non significa<br />

dover accettare con tragico fatalismo<br />

ogni deviazione dal giusto o<br />

dal programmato (1) ma, <strong>in</strong>vece, trovare<br />

la forza e la motivazione per<br />

trarne <strong>in</strong>segnamenti (lessons learned)<br />

necessari per un cont<strong>in</strong>uo<br />

processo di miglioramento.<br />

Non tutti gli errori sono poi da<br />

considerare sullo stesso piano e<br />

pur senza volerne def<strong>in</strong>ire una<br />

”gerarchia” è tuttavia doveroso, per<br />

una organizzazione complessa,<br />

riconoscerne le diverse tipologie e<br />

porre <strong>in</strong> essere provvedimenti correttivi<br />

“ad hoc”. Un errore provocato<br />

da pressione operativa o eccessiva<br />

motivazione non può essere<br />

giudicato e trattato alla pari di un<br />

errore causato da superficialità,<br />

<strong>in</strong>erzia o ancor peggio da <strong>in</strong>discipl<strong>in</strong>a.<br />

Ma, oltre ad errare, lʼuomo è<br />

anche capace di compiere grandi<br />

cose e raggiungere obbiettivi sempre<br />

più alti <strong>in</strong> ogni campo del suo<br />

operare. Una società moderna è<br />

qu<strong>in</strong>di chiamata a promuovere e<br />

(1)<br />

GENERALITAʼ<br />

Comunemente viene def<strong>in</strong>ito “errore” la deviazione<br />

da ciò che si ritiene “giusto”, “corretto” o<br />

da ciò che si è pianificato<br />

motivare questa qualità umana,<br />

riconoscendola e premiandola.<br />

Nello studio dellʼorganizzazione<br />

dʼimpresa, al f<strong>in</strong>e di aumentare<br />

competitività e qualità, sono materia<br />

di grande <strong>in</strong>teresse le applicazioni<br />

e le conseguenze del sistema<br />

premio-punizione come metodo<br />

motivazionale. Senza voler tornare<br />

allʼormai superato approccio <strong>in</strong>dividuale<br />

dove ogni <strong>in</strong>cidente era <strong>in</strong>vestigato<br />

e spiegato <strong>in</strong> term<strong>in</strong>i di ”chi”<br />

ha sbagliato e “cosa” ha comb<strong>in</strong>ato,<br />

esiste <strong>in</strong> ambito di F.A. e piu<br />

precisamente nel campo S.V., un<br />

equilibrato utilizzo tra premio e<br />

punizione e qu<strong>in</strong>di, tra giusta punizione<br />

e non “punitive culture”<br />

Se è vero <strong>in</strong>fatti che ogni <strong>in</strong>cidente<br />

è un fallimento dellʼorganizzazione<br />

nella sua completezza, è<br />

altrettanto vero il fatto che, a volte,<br />

lʼ<strong>in</strong>dividuo può commettere violazioni<br />

arbitrarie e gravi mancanze. Il<br />

manager di qualità deve avere la<br />

capacità e la maturità per saper premiare<br />

i meriti ma anche sanzionare<br />

comportamenti lesivi per<br />

lʼorganizzazione al f<strong>in</strong>e di preservarne<br />

la massima funzionalità ed efficacia.<br />

Questa trattazione vuole fornire<br />

spunti di riflessione sul funzionamento<br />

del sistema premio-punizione<br />

(basato su studi e ricerche <strong>in</strong><br />

materia di gestione dʼimpresa) per<br />

poi valutarne eventuali applicazioni<br />

<strong>in</strong> campo S.V. e lʼimportanza di un<br />

corretto utilizzo da parte del mana-<br />

Filosofia della Sicurezza Volo<br />

7<br />

Sicurezza del Volo n. 265/2008<br />

Sicurezza del Volo n. 265/2008


Filosofia della Sicurezza Volo<br />

8<br />

☛ Il sistema “premio-punizione” <strong>in</strong> ambito S.V.<br />

MECCANISMO<br />

PREMIO-PUNIZIONE<br />

Gli ammaestratori nei circhi<br />

sanno bene una cosa: per <strong>in</strong>segnare<br />

un esercizio ad un animale bisogna<br />

dargli una ricompensa. Un<br />

cane abbaierà a comando solo se<br />

gli si darà un biscotto. C'è però un<br />

altro modo per <strong>in</strong>segnare qualcosa<br />

ad un animale: metterlo di fronte al<br />

fatto che se non eseguirà un dato<br />

compito, avrà una punizione. Ricevere<br />

un premio o evitare una punizione<br />

sono le uniche condizioni<br />

accettate dagli animali per imparare<br />

ad eseguire un comportamento.<br />

Questa situazione è <strong>in</strong> realtà la<br />

regola che governa la vita di ogni<br />

animale <strong>in</strong> natura.<br />

E l'essere umano<br />

A noi uom<strong>in</strong>i viene spontaneo<br />

pensare che la maggior parte delle<br />

nostre azioni non sia f<strong>in</strong>alizzata a<br />

ricevere un premio o ad evitare<br />

una punizione. Anzi, molte delle<br />

cose che facciamo sembrano<br />

essere prive di un preciso scopo e<br />

alcune altre, addirittura, sembrano<br />

essere rivolte a far stare meglio gli<br />

altri, anche a nostro discapito.<br />

Ma le cose stanno veramente<br />

così Siamo davvero slegati dal<br />

sistema di premi e punizioni che<br />

regola la vita degli animali<br />

Molti studi affermano che si può<br />

osservare la vita dell'uomo dal<br />

punto di vista del sistema premipunizioni<br />

(condizionamento operante,<br />

fig. 1). Sembrerebbe ovvio<br />

affermare che chiunque cerca di<br />

ottenere cose piacevoli e di evitare<br />

quelle spiacevoli, ma la ricerca di<br />

premi e l'allontanamento delle<br />

punizioni penetrano la nostra vita<br />

<strong>in</strong> maniera ben più profonda e la<br />

condizionano <strong>in</strong> ogni suo aspetto.<br />

L'<strong>in</strong>dividuo è <strong>in</strong>serito prima <strong>in</strong> una<br />

famiglia poi <strong>in</strong> una organizzazione<br />

ed <strong>in</strong>f<strong>in</strong>e nella vita sociale, che è a<br />

sua volta impostata su premi e<br />

punizioni. Un <strong>in</strong>teressante studio<br />

della Facoltà di Sociologia dellʼUniversità<br />

di Vancouver ha <strong>in</strong>fatti<br />

scalfito il mito dellʼefficienza dello<br />

Stato di S<strong>in</strong>gapore provando che,<br />

se nel paese regnano sovrani ord<strong>in</strong>e<br />

e discipl<strong>in</strong>a <strong>in</strong>eguagliate, ciò<br />

non sia riconducibile esclusivamente<br />

a meriti (o ad un bagaglio<br />

superiore di responsabilità civica)<br />

dei suoi cittad<strong>in</strong>i, ma alla presenza<br />

nel paese di forti controlli e pesanti<br />

sanzioni per chiunque non osservi<br />

le regole.<br />

Là dove è stabilita una regola, il<br />

problema della punizione è <strong>in</strong>tr<strong>in</strong>secamente<br />

presente; per questo<br />

fig. 1<br />

esso <strong>in</strong>veste tutti gli strati della<br />

società e le strutture organizzate.<br />

Superando la frequente oscillazione<br />

fra lassismo e autoritarismo che<br />

spesso caratterizza i gruppi sociali<br />

e le organizzazioni, occorre chiedersi<br />

se e quando si debba ricorrere,<br />

<strong>in</strong> un rapporto educativo, al premio<br />

e alla punizione; e ancora,<br />

quale sia il giusto equilibrio per<br />

porsi con attenzione rispetto agli<br />

<strong>in</strong>dividui.<br />

La punizione è solo uno dei<br />

modi, e non il pr<strong>in</strong>cipale, per assicurare<br />

il rispetto delle regole sociali,<br />

organizzative o giuridiche.<br />

In realtà, come gia anticipato,<br />

non c'è aspetto umano che non<br />

possa essere ricondotto al sistema<br />

di premi e punizioni.<br />

Studiare tale sistema significa<br />

cercare di capire meglio le leve del<br />

nostro comportamento. Scoprire<br />

che queste leve rientrano nel sistema<br />

di premi e punizioni e rendersi<br />

conto di quali regole ci siano alla<br />

base delle nostre azioni ci può aiutare<br />

a comprendere meglio noi<br />

stessi e gli altri.<br />

Per il buon manager, conoscere<br />

ed assecondare queste regole può<br />

voler dire cercare ed ottenere la<br />

massima efficienza dellʼorganizzazione.<br />

CONDIZIONAMENTO OPERANTE<br />

STIMOLO<br />

RISPOSTA<br />

spontanea<br />

della persona<br />

R<br />

+<br />

+<br />

CONSEGUENZE<br />

POSITIVE<br />

CONSEGUENZE<br />

NEGATIVE<br />

=<br />

=<br />

R più<br />

frequente<br />

R meno<br />

frequente<br />

Vediamo qu<strong>in</strong>di di descrivere i<br />

pr<strong>in</strong>cipi basici del meccanismo premio-punizione.<br />

Il sistema <strong>in</strong>centivante<br />

(o premiante) è il sistema<br />

operativo dell'organizzazione volto<br />

ad all<strong>in</strong>eare e sviluppare il comportamento<br />

delle risorse umane alle<br />

proprie aspettative, <strong>in</strong>centivando i<br />

comportamenti desiderati e dis<strong>in</strong>centivando<br />

quelli non desiderati.<br />

Per analizzare le caratteristiche<br />

del sistema def<strong>in</strong>iamo:<br />

- INCENTIVO (premio o sanzione<br />

positiva). Eʼ uno stimolo, prove-<br />

niente dall'ambiente lavorativo,<br />

che <strong>in</strong>cide sul processo motivazionale<br />

dell'<strong>in</strong>dividuo, soddisfacendo<br />

un suo bisogno e favorisce<br />

comportamenti desiderati,<br />

funzionali all'azienda;<br />

- DISINCENTIVO (punizione o<br />

sanzione negativa o sanzione <strong>in</strong><br />

senso stretto). Eʼ uno stimolo,<br />

proveniente dall'ambiente lavorativo,<br />

che <strong>in</strong>cide sul processo<br />

motivazionale dell'<strong>in</strong>dividuo,<br />

allontanandolo dal soddisfacimento<br />

di un suo bisogno e, qu<strong>in</strong>di,<br />

sp<strong>in</strong>gendolo ad evitare un<br />

comportamento <strong>in</strong>desiderato o<br />

non funzionale.<br />

Lʼefficacia di un premio o di una<br />

punizione è tanto più alta quanto<br />

p i ù<br />

l'applicazione<br />

degli <strong>in</strong>centivi e<br />

d i s i n c e n t i v i<br />

avviene sulla<br />

base di criteri<br />

oggettivi e ben<br />

def<strong>in</strong>iti <strong>in</strong> funzione<br />

dei risultati<br />

conseguiti.<br />

Ne segue la<br />

necessità di una<br />

stretta <strong>in</strong>tegrazione<br />

del sistema<br />

<strong>in</strong>centivante<br />

con il sistema di valutazione del<br />

personale e, più precisamente, con<br />

le componenti di questo ultimo,<br />

deputate alla valutazione delle prestazioni<br />

ed alla gestione degli<br />

obiettivi.<br />

Gli <strong>in</strong>centivi e dis<strong>in</strong>centivi possono<br />

essere molto vari; varieranno<br />

<strong>in</strong> funzione dei bisogni dellʼ<strong>in</strong>dividuo<br />

su cui agiscono e delle modalità<br />

con le quali sono applicati.<br />

Alcuni sono formalizzati (si pensi<br />

agli avanzamenti di carriera o alle<br />

sanzioni discipl<strong>in</strong>ari per quanto<br />

riguarda le FF.AA.) altri <strong>in</strong>vece, del<br />

tutto <strong>in</strong>formali (ad esempio la stima<br />

o, al contrario, la disapprovazione<br />

del gruppo).<br />

Gli <strong>in</strong>centivi possono essere<br />

classificati <strong>in</strong> relazione ai bisogni<br />

Quando si def<strong>in</strong>isce<br />

cosa premiare e cosa<br />

punire occorre<br />

<strong>in</strong>dividuare elementi<br />

che siano misurabili<br />

<strong>in</strong> modo oggettivo,<br />

trasparente<br />

e chiaro<br />

che vanno a soddisfare.<br />

Talune forme dʼ<strong>in</strong>centivo appagano<br />

molteplici bisogni <strong>in</strong> modo più<br />

o meno diretto ed attuale.<br />

Ad esempio l'assunzione di un<br />

grado superiore <strong>in</strong> generale comporta<br />

l'assunzione di un accresciuto<br />

status, di una retribuzione più<br />

elevata, un maggior potere decisionale,<br />

lo svolgimento di un lavoro<br />

più autonomo e teoricamente più<br />

appagante.<br />

L'applicazione di premi non è<br />

pur tuttavia cosi ist<strong>in</strong>tiva e semplice<br />

quanto potrebbe sembrare a prima<br />

vista. Prendiamo per esempio gli<br />

<strong>in</strong>centivi monetari: essi costituiscono<br />

la parte variabile della retribuzione,<br />

correlata alla prestazione<br />

del lavoratore<br />

(comportamenti<br />

agiti e risultati<br />

raggiunti), che si<br />

somma alla parte<br />

fissa, correlata<br />

<strong>in</strong>vece essenzialmente<br />

alla<br />

posizione ricoperta.<br />

Eʼ stato<br />

provato che<br />

l ' i n c e n t i v o<br />

dovrebbe <strong>in</strong>cidere<br />

sulla parte<br />

fissa della retribuzione<br />

per una percentuale compresa<br />

tra il 5% ed il 10%. Percentuali<br />

m<strong>in</strong>ori lo rendono, <strong>in</strong>fatti,<br />

<strong>in</strong>efficace a causa della <strong>in</strong>consistenza<br />

dello stimolo; percentuali<br />

maggiori rendono <strong>in</strong>vece lo<br />

stimolo troppo elevato e tendono a<br />

far sì che il lavoratore concentri<br />

tutti i suoi sforzi sugli aspetti della<br />

prestazione legati all'<strong>in</strong>centivo, che<br />

di solito sono di tipo quantitativo, a<br />

discapito degli aspetti tipici della<br />

funzione ricoperta, che sono solitamente<br />

di tipo qualitativo.<br />

Nella def<strong>in</strong>izione di un sistema<br />

premiante che possa avere successo<br />

è di primaria importanza stabilire:<br />

- cosa premiare-punire;<br />

- come premiare-punire;<br />

- chi premiare-punire.<br />

All'<strong>in</strong>terno dell'organizzazione la<br />

def<strong>in</strong>izione di questi parametri è<br />

estremamente delicata e va analizzata<br />

con attenzione. Il riconoscimento<br />

o premio attribuito ad alcune<br />

funzioni e non ad altre rischia di<br />

apparire come una sanzione-punizione<br />

per queste ultime e far<br />

nascere attriti tra le diverse componenti<br />

aziendali. La punizione è un<br />

evento che tende ad est<strong>in</strong>guere e<br />

sradicare un comportamento <strong>in</strong>desiderato;<br />

deve fermare il comportamento<br />

<strong>in</strong> corso e dim<strong>in</strong>uire le probabilità<br />

che questo si ripeta.<br />

Un aspetto <strong>in</strong>teressante della<br />

sanzione <strong>in</strong>flitta giustamente ad un<br />

gruppo o <strong>in</strong>dividuo, è che essa non<br />

provoca, a differenza del premio,<br />

un risentimento negli altri gruppi<br />

componenti la stessa organizzazione;<br />

pensando al ladro che viene<br />

punito con la reclusione il meccanismo<br />

psicologico è evidente. Molti<br />

studiosi di teorie dellʼorganizzazione<br />

sostengono proprio per questo<br />

motivo che premiare può risultare<br />

più complesso del punire.<br />

Quando si def<strong>in</strong>isce cosa premiare<br />

e cosa punire occorre <strong>in</strong>dividuare<br />

elementi che siano misurabili<br />

<strong>in</strong> modo oggettivo, trasparente e<br />

chiaro: elementi che devono poi<br />

essere comunicati a tutti i membri<br />

dellʼ organizzazione.<br />

Ciò può non essere sempre<br />

agevole e richiede anzi una classe<br />

dirigente di qualità, che sappia<br />

determ<strong>in</strong>are e comunicare correttamente<br />

quanto sopra per non rendere<br />

vano o addirittura controproducente<br />

lʼeffetto e la funzionalità<br />

del sistema premio punizione.<br />

Dopo avere def<strong>in</strong>ito cosa premiare,<br />

occorre decidere come premiare<br />

stabilendo la natura del premio<br />

(o punizione).<br />

L'efficacia del sistema premiante<br />

si def<strong>in</strong>isce per mezzo<br />

dʼ<strong>in</strong>dicatori come: quantità e gradualità<br />

nell'erogazione dei premi<br />

(che deve essere sufficientemente<br />

differenziata); tempo di erogazione<br />

Filosofia della Sicurezza Volo<br />

9<br />

Sicurezza del Volo n. 265/2008<br />

Sicurezza del Volo n. 265/2008


Filosofia della Sicurezza Volo<br />

10<br />

☛ Il sistema “premio-punizione” <strong>in</strong> ambito S.V.<br />

(che deve essere sufficientemente<br />

lungo), durata nel tempo dell'effetto<br />

motivante, appetibilità del premio<br />

da parte della maggior parte dei<br />

membri dell'organizzazione, chiarezza<br />

del rapporto fra comportamenti<br />

desiderati, comportamenti<br />

attuati e premi o sanzioni applicate.<br />

Il tipo e l'<strong>in</strong>tensità del premio (o<br />

punizione) dipendono <strong>in</strong>evitabilmente<br />

anche dall'ambiente circostante.<br />

La natura dellʼ<strong>in</strong>centivo può essere<br />

riferita a premi del seguente tipo:<br />

- morale o sociale: riconoscimento<br />

pubblico di un successo, occasioni<br />

sociali di celebrazione di un<br />

successo, pubblicazione di un<br />

articolo sulla <strong>rivista</strong> S.V., eccetera.<br />

Possono essere considerati<br />

premi di carattere sociale anche<br />

un buon clima del gruppo, stili di<br />

direzione partecipativi, buona<br />

qualità dei rapporti <strong>in</strong>terpersonali;<br />

- premi di tipo organizzativo:<br />

l'assegnazione di personale ad<br />

un determ<strong>in</strong>ata unità operativa<br />

(se si tratta di personale particolarmente<br />

qualificato o esperto);<br />

- premi di tipo gerarchico o funzionale:<br />

consiste nellʼattribuzione ad<br />

una particolare funzione o <strong>in</strong>carico,<br />

che modifica la distribuzione<br />

del potere gestionale;<br />

- premi di tipo retributivo: rap -<br />

presentano gli <strong>in</strong>centivi economici<br />

che possono essere attribuiti al<br />

Modello di Reason<br />

Organizzazione Posto di lavoro Persone Difese<br />

fig. 2<br />

Decisioni del<br />

Management<br />

Processi<br />

Organizzativi<br />

Cultura<br />

Organizzativa<br />

Condizioni<br />

favorevoli<br />

per errori<br />

Condizioni<br />

favorevoli<br />

per violazioni<br />

ERRORI<br />

VIOLAZIONI<br />

Sentiero delle condizioni latenti<br />

✹<br />

s<strong>in</strong>golo o al gruppo;<br />

- premi di tipo professionale: sono<br />

riferibili al conferimento di <strong>in</strong>carichi<br />

di responsabilità, alla possibilità<br />

di svolgere formazione o<br />

aggiornamento, di ampliare le<br />

proprie competenze professionali.<br />

Simmetricamente, per negazione<br />

e/o contrario di quanto sopra<br />

descritto si può ottenere la descrizione<br />

e natura del dis<strong>in</strong>centivopunizione.<br />

APPLICAZIONI ALLA S.V.<br />

Come possiamo utilizzare<br />

quanto f<strong>in</strong> qui descritto, nel campo<br />

della Sicurezza Volo Il sistema<br />

premio-punizione appare a prima<br />

vista contrario ai pr<strong>in</strong>cipi della S.V.<br />

<strong>in</strong>tesa come cultura <strong>in</strong>formata, che<br />

riporta, una “non punitive culture” e<br />

al suo “approccio sistemico”: cerchiamo<br />

allora di comprendere se ci<br />

sono degli aspetti comunque validi<br />

che possano aiutare.<br />

Nelle strutture produttive caratterizzate<br />

da attività ad alte performance<br />

e/o con elevato grado di<br />

complessità tecnologica-organizzativa<br />

(come lʼ<strong>Aeronautica</strong> <strong>Militare</strong>) gli<br />

<strong>in</strong>cidenti sono, quasi sempre, prodotti<br />

da errori commessi al livello<br />

degli operatori f<strong>in</strong>ali ma raramente<br />

sono determ<strong>in</strong>ati da una s<strong>in</strong>gola<br />

causa. Spesso sono anzi il frutto di<br />

una catena causa-effetto non sempre<br />

def<strong>in</strong>ibile e prevedibile (scarsa<br />

specificità causale) e da una serie<br />

di molteplici fattori latenti nascosti<br />

nella struttura organizzativa stessa.<br />

I modelli di Reason (fig. 2) e<br />

HFACS (Human Factor Analysis<br />

Classification System, fig. 3) ci aiutano<br />

a comprendere lʼapproccio di<br />

sistema ovvero a come le condizioni<br />

per lʼerrore umano sono precostituite,<br />

pur non colposamente, a vari<br />

livelli e strati dellʼorganizzazione.<br />

Lo strumento premio-punizione<br />

ha però molte potenzialità <strong>in</strong><br />

campo educativo e se pur tardivo<br />

quando utilizzato <strong>in</strong> funzione reattiva<br />

rispetto allʼ<strong>in</strong>cidente gia accaduto,<br />

può nelle situazioni di normalità,<br />

avere enormi applicazioni per creare,<br />

promuovere e sviluppare una<br />

cultura preventiva dellʼerrore e <strong>in</strong><br />

ultima analisi la “just culture”.<br />

Il Comandante di ogni livello e<br />

ruolo, oltre a rappresentare un<br />

esempio di condotta e di commitment<br />

(ed essere qu<strong>in</strong>di credibile),<br />

ha il dovere di sviluppare <strong>in</strong> tutto il<br />

personale le qualità di professionalità<br />

e il senso di autodiscipl<strong>in</strong>a.<br />

Qualità che può <strong>in</strong>dirizzare applicando<br />

i pr<strong>in</strong>cipi del meccanismo<br />

premio-punizione, tenendone sempre<br />

presente la complessità,<br />

lʼarticolazione e le contro<strong>in</strong>dicazioni.<br />

Senza cadere nel facile meccanismo<br />

del s<strong>in</strong>golo come capro<br />

espiatorio, la dirigenza di qualità<br />

deve essere <strong>in</strong> grado di <strong>in</strong>tervenire<br />

con dis<strong>in</strong>centivi laddove vi sia dolo<br />

o grave negligenza ma anche, e<br />

forse con maggior attenzione, nella<br />

zona grigia compresa tra il dolo ed<br />

errore <strong>in</strong>dotto dal sistema ma non<br />

solo; deve porre <strong>in</strong> essere anche<br />

un sistema <strong>in</strong>centivante (reward<strong>in</strong>g<br />

system) del “correct-safe behaviour”<br />

(schema fig. 4). Premiando<br />

comportamenti virtuosi o propositivi<br />

e contemporaneamente applicando<br />

sanzioni più o meno gravi verso le<br />

<strong>in</strong>discipl<strong>in</strong>e, i comportamenti non<br />

funzionali o i narcisismi si può<br />

orientare la crescita del s<strong>in</strong>golo<br />

Adverse<br />

Mental States<br />

più elevata e un maggior senso di<br />

responsabilità del proprio operato.<br />

Utilizzando coerentemente<br />

premi e punizioni è qu<strong>in</strong>di possibile<br />

sviluppare, coltivare e soprattutto<br />

motivare una “etica professionale<br />

del volo” che contenga una giusta<br />

(onesta) cultura della sicurezza.<br />

Proprio ammettendo che elim<strong>in</strong>are<br />

lʼerrore è una utopia e che i pericoli<br />

REWARD<br />

SYSTEM<br />

fig. 4<br />

Safe behaviour<br />

Resource<br />

Management<br />

Inadequate<br />

Supervision<br />

Decision<br />

Errors<br />

Substandard<br />

Conditions of<br />

Operations<br />

Adverse<br />

Physiological<br />

States<br />

Errors<br />

Skill-Based<br />

Errors<br />

H.F.A.C.S.<br />

Planned<br />

Inappropriate<br />

Operations<br />

ORGANITIONAL<br />

INFLUENCES<br />

Organizational<br />

Climate<br />

UNSAFE<br />

SUPERVISION<br />

Correct-safe behaviour<br />

Non Punitive<br />

Culture<br />

Errore Onesto<br />

Failed to<br />

Correct<br />

Problem<br />

PRECONDITIONS<br />

FOR UNSAFE ACTS<br />

Physical/Mental<br />

Limitations<br />

Perceptual<br />

Errors<br />

UNSAFE<br />

ACT<br />

fig. 3<br />

saranno sempre presenti, <strong>in</strong>tr<strong>in</strong>secamente,<br />

nelle attività fortemente<br />

tecnologiche ad alte prestazioni<br />

quale il volo, diventa necessario<br />

conv<strong>in</strong>cere e motivare il personale<br />

tutto, che anche il s<strong>in</strong>golo, di ogni<br />

livello e ruolo, è parte attiva e componente<br />

<strong>in</strong>terconnesso di un sistema<br />

altamente complesso e rischioso.<br />

Non tutti (anche qui si <strong>in</strong>tende<br />

Comandante<br />

Violazioni <strong>in</strong>dotte dal sistema<br />

Errore <strong>in</strong>dotto da <strong>in</strong>adeguatezza<br />

o da condizioni ambientali; ecc.<br />

Organizational<br />

Process<br />

Crew Resource<br />

Management<br />

Rout<strong>in</strong>e<br />

Supervisory<br />

Violations<br />

Substandard<br />

Practices of<br />

Operations<br />

Violations<br />

Personal<br />

Read<strong>in</strong>ess<br />

Exceptional<br />

PUNIZIONE<br />

Dolo<br />

Indiscipl<strong>in</strong>a<br />

Abuso di sostanze<br />

Grave violazione<br />

Sabotaggio<br />

Grave negligenza<br />

ad ogni livello e ruolo) ne sono<br />

coscienti o abbastanza maturi da<br />

comprendere <strong>in</strong> autonomo le forti<br />

responsabilità che il loro operato<br />

comporta ed è proprio questo<br />

lʼambito dove il Comandante è<br />

chiamato a svolgere azione educativa.<br />

Se è un buon (giusto) Comandante<br />

saprà gestire <strong>in</strong> modo corretto<br />

lo strumento premi-punizioni a<br />

sua disposizione per cont<strong>in</strong>uare a<br />

motivare chi ha già questa maturità<br />

e parallelamente, anche a rischio<br />

di non essere popolare, sp<strong>in</strong>gere il<br />

restante personale verso il giusto<br />

sentiero.<br />

Un Comandante capace e che<br />

da il “buon esempio” è, conseguentemente,<br />

il miglior catalizzatore di<br />

una giusta Cultura S.V. oltre che<br />

per una F.A. realmente efficace. ❑<br />

Bibliografia<br />

Limes 2 - 2004<br />

Rugiad<strong>in</strong>i A.<br />

“Organizzazione d'Impresa”<br />

Giuffrè Editore<br />

Scienza & Paranormale<br />

N. 36<br />

Marr<strong>in</strong>er T.<br />

“Management Infermieristico<br />

Teoria e Pratica”<br />

Ed. Sorbona<br />

Cat<strong>in</strong>o M.<br />

“Da Chernobyl a L<strong>in</strong>ate”<br />

Ed. Bruno Mondatori.<br />

www.bbcworld.com<br />

Formula for success<br />

www.globeandmail.com<br />

Sociology<br />

Transport Canada<br />

10” Risk Management<br />

Filosofia della Sicurezza Volo<br />

11<br />

Sicurezza del Volo n. 265/2008<br />

Sicurezza del Volo n. 265/2008


S.Ten.<br />

V<strong>in</strong>cenzo Lombardo<br />

Lo Stress traumatico:<br />

conoscerlo per gestirlo <strong>in</strong> maniera efficace<br />

Medic<strong>in</strong>a del Volo<br />

12<br />

Ipiloti, come altri professionisti, operano<br />

spesso <strong>in</strong> situazioni di crisi e di<br />

emergenza (vv.ff., operatori sanitari,<br />

militari, forze di polizia, ecc.) e possono<br />

vivere, nello svolgimento del loro lavoro,<br />

delle esperienze molto “forti”. Può capitare<br />

ad esempio di vivere situazioni di pericolo,<br />

<strong>in</strong>convenienti di volo più o meno gravi<br />

(Occurrencies, M<strong>in</strong>or Accident, Serious<br />

Accident) o addirittura <strong>in</strong>cidenti di volo<br />

(Mishap) co<strong>in</strong>volgenti se stessi o colleghi.<br />

Questi eventi possono essere causa di<br />

stress. Questa forma di stress è conosciuta<br />

<strong>in</strong> letteratura come stress traumatico<br />

(traumatic stress) o stress da <strong>in</strong>cidente<br />

critico (critical <strong>in</strong>cident stress) ed è una delle<br />

forme peggiori di stress che una persona si<br />

può trovare ad affrontare.<br />

Medic<strong>in</strong>a del Volo<br />

13<br />

Sicurezza del Volo n. 265/2008<br />

Sicurezza del Volo n. 265/2008


Medic<strong>in</strong>a del Volo<br />

14<br />

☛ Lo Stress Traumatico: conoscerlo per gestirlo <strong>in</strong> maniera efficace<br />

Gli eventi critici sono improvvisi<br />

ed <strong>in</strong>aspettati, sconvolgono la<br />

nostra sensazione di controllo,<br />

implicano una percezione di m<strong>in</strong>accia,<br />

possono comportare delle perdite<br />

fisiche e/o emotive e violano i<br />

presupposti abituali su cui fondiamo<br />

i nostri modelli di vita.<br />

Anche se <strong>in</strong> realtà ci sono delle<br />

differenze tra le persone nel modo<br />

di rispondere agli eventi critici; il<br />

“critical <strong>in</strong>cident” tende comunque<br />

a produrre nellʼ<strong>in</strong>dividuo delle forti<br />

reazioni emotive che, <strong>in</strong> alcuni casi<br />

hanno un impatto m<strong>in</strong>imo, ma <strong>in</strong><br />

altri, potrebbero anche arrivare a<br />

<strong>in</strong>terferire negativamente con il<br />

normale funzionamento della persona<br />

ed a ridurre considerevolmente<br />

le sue capacità lavorative.<br />

Inizialmente nellʼimmediatezza del<br />

fatto, esse si manifestano con<br />

<strong>in</strong>tontimento e un generale senso<br />

di disorientamento, ma possono<br />

arrivare a manifestarsi anche con<br />

un vero e proprio malessere o<br />

disagio psicologico che, se non<br />

trattato con la dovuta attenzione,<br />

può evolvere nel tempo <strong>in</strong> quadri<br />

cl<strong>in</strong>ici seri, come ad esempio il<br />

Disturbo Acuto da stress o il<br />

Disturbo Post-Traumatico da stress<br />

(PTSD - come viene <strong>in</strong> genere citato<br />

nella letteratura medica <strong>in</strong>ternazionale).<br />

Ogni <strong>in</strong>dividuo può dare il<br />

meglio di sé solo se è <strong>in</strong> condizioni<br />

psico-fisiche ottimali; sottostimare<br />

o sottovalutare delle esperienze<br />

che sono potenzialmente traumatiche<br />

o, ancora<br />

peggio, lasciare<br />

che le persone<br />

che hanno vissuto<br />

questo genere<br />

di esperienze<br />

si tengano<br />

dentro tutte<br />

le ansie, le paure,<br />

non ne parl<strong>in</strong>o,<br />

non getta<br />

certo le basi per<br />

una safety culture<br />

consapevole,<br />

né costituisce<br />

una misura efficace per un<br />

rapido recupero ed un pronto reimpiego;<br />

il tutto a danno della S.V..<br />

Il rischio è di esporre il pilota a<br />

sovraccarichi pericolosi, per cui si<br />

può verificare che una nuova esperienza<br />

traumatica si vada a sommare<br />

ad una pregressa non elaborata,<br />

non trattata, che rimane come<br />

Lo stress è un<br />

normale processo<br />

fisiologico e psicologico di<br />

reazione e di adattamento<br />

agli eventi/situazioni<br />

che provocano una<br />

pressione straord<strong>in</strong>aria<br />

sulla persona<br />

una “ferita aperta”; questo accumulo<br />

progressivo può pericolosamente<br />

contribuire a creare uno scompenso<br />

non immediatamente<br />

apprezzabile.<br />

Ciò vuol dire che il costo <strong>in</strong>diretto<br />

dello stress verrà pagato nel<br />

futuro, dopo mesi o addirittura<br />

dopo anni, quando ormai i processi<br />

disadattivi a livello fisiologico, psicologico<br />

e sociale si saranno rigidamente<br />

strutturati (divenendo<br />

sovente <strong>in</strong>apprezzabili anche dal<br />

soggetto stesso) ed il recupero<br />

sarà più difficile e costoso. A quel<br />

punto, una situazione che poteva<br />

essere gestita e controllata, ed<br />

essere qu<strong>in</strong>di reversibile, si trasformerà<br />

<strong>in</strong> una irreversibile e trasc<strong>in</strong>erà<br />

il soggetto <strong>in</strong> una condizione<br />

di <strong>in</strong>capacità di <strong>in</strong>dividuazione del<br />

potenziale pericolo che egli costituisce<br />

per sé e per gli altri. Consapevoli<br />

e conv<strong>in</strong>ti che lʼattività<br />

<strong>in</strong>formativa/preventiva sia un passo<br />

importante <strong>in</strong> qualunque modello<br />

generale e complesso relativo alla<br />

gestione dello<br />

stress, si è voluto<br />

con questo<br />

articolo fornire<br />

un contributo<br />

conoscitivo su di<br />

un tema assai<br />

delicato. In particolare<br />

si cercherà<br />

di def<strong>in</strong>ire<br />

che cosa è lo<br />

stress traumatico,<br />

quali sono<br />

gli eventi critici<br />

che lo possono<br />

scatenare nellʼambito dellʼattività<br />

volativa, quali sono le pr<strong>in</strong>cipali<br />

reazioni che ci possiamo aspettare<br />

da chi vive un evento eccezionalmente<br />

drammatico ma, soprattutto,<br />

quali <strong>in</strong>terventi si potrebbero mettere<br />

<strong>in</strong> atto durante o immediatamente<br />

dopo lʼ<strong>in</strong>cidente critico per contenere<br />

le reazioni per attenuare le<br />

risposte di stress, favorire un rapido<br />

recupero facendo sentire al personale<br />

la vic<strong>in</strong>anza dellʼIstituzione<br />

e lʼ<strong>in</strong>teresse che essa nutre per il<br />

benessere di ogni pilota.<br />

Tale riflessione appare opportuna<br />

<strong>in</strong> un contesto di sicurezza del<br />

volo ove la disam<strong>in</strong>a di situazioni<br />

critiche funge da lesson learned e<br />

dove lʼapproccio allʼevento critico è<br />

f<strong>in</strong>alizzato a far sicurezza e non a<br />

stigmatizzare il pilota che, pur se <strong>in</strong><br />

errore, non viene messo alla<br />

gogna. Purtroppo <strong>in</strong> taluni contesti<br />

lavorativi proiettati maggiormente<br />

al “task operativo”, lʼapproccio allʼevento<br />

critico di volo è sostanzialmente<br />

diverso. Spesso la trattazione,<br />

lʼanalisi, la valutazione del caso<br />

“trascurano” il recupero del pilota<br />

che è stato soggetto/oggetto dellʼevento<br />

traumatico ed i conseguenti<br />

risvolti psicologici derivanti quali,<br />

non ultimo, una scarsa propensione<br />

allʼHazard Report<strong>in</strong>g (riporto dei<br />

pericoli, <strong>in</strong>convenienti) <strong>in</strong>dispensabile<br />

matrice per creare un Safety<br />

Report<strong>in</strong>g System.<br />

LO STRESS TRAUMATICO<br />

O COME STRESS DA<br />

INCIDENTE CRITICO<br />

Eʼ importante ricordare che lo<br />

stress è un normale processo fisiologico<br />

e psicologico di reazione e<br />

di adattamento agli eventi/situazioni<br />

che provocano una pressione<br />

straord<strong>in</strong>aria sulla persona; è lo<br />

sforzo che la struttura psicofisica<br />

deve sostenere per reggere<br />

unʼattivazione e unʼazione. Lo<br />

stress è un processo del tutto naturale<br />

che accompagna le azioni di<br />

tutti i giorni ma è anche ciò che ci<br />

sp<strong>in</strong>ge ad uscire dalla cosiddetta<br />

“comfort zone” e ad impegnarci <strong>in</strong><br />

esperienze nuove che ci arricchiscono<br />

contribuendo al nostro sviluppo<br />

personale. Inoltre muoversi e<br />

agire un passo al di là del proprio<br />

limite percepito permette di vivere<br />

quella particolare esperienza detta<br />

di flusso (flow experience) che<br />

spesso rende possibile la realizzazione<br />

delle performance di eccellenza.<br />

Tutto questo è ciò che viene<br />

chiamato “eustress”, ovvero stress<br />

positivo. Dunque la risposta da<br />

stress è una risposta di adattamento<br />

alle situazioni esterne che co<strong>in</strong>volge<br />

contemporaneamente il pensiero,<br />

le emozioni, la fisiologia e il<br />

comportamento. Tuttavia, se questo<br />

sforzo eccezionale è richiesto<br />

troppo spesso, le situazioni di<br />

m<strong>in</strong>accia si protraggono troppo a<br />

lungo o gli stimoli sono troppo<br />

<strong>in</strong>tensi, le capacità di adattamento<br />

f<strong>in</strong>iscono per essere sopraffatte,<br />

nel senso che le energie sembrano<br />

“esaurite”, le strategie di comportamento<br />

risultano <strong>in</strong>adeguate ed il<br />

soggetto avverte una condizione di<br />

sgradevole tensione che difficilmente<br />

sarà alleviata dal semplice<br />

riposo con ricadute <strong>in</strong>evitabili sulla<br />

Situational Awareness. Questo<br />

meccanismo da adattativo f<strong>in</strong>isce<br />

così per diventare disfunzionale e<br />

portare ad “esaurimento” e ad altre<br />

manifestazioni di disagio, tutte condizioni<br />

caratterizzate dal fatto che<br />

la persona avverte che le richieste<br />

dellʼambiente superano le sue<br />

capacità di fronteggiarle. Tra le<br />

varie forme di stress, una particolarmente<br />

grave è lo stress traumatico.<br />

Esso si caratterizza per il fatto<br />

di essere <strong>in</strong>dotto da un evento<br />

traumatico specifico o cosiddetto<br />

“<strong>in</strong>cidente critico”. In genere lo<br />

stress traumatico è, <strong>in</strong>fatti, il risultato<br />

di un attacco s<strong>in</strong>golo, improvviso<br />

e violento che colpisce e mette <strong>in</strong><br />

pericolo un <strong>in</strong>dividuo, o qualcuno<br />

vic<strong>in</strong>o a lui, sia fisicamente sia psicologicamente.<br />

Possiamo def<strong>in</strong>ire<br />

lʼevento traumatico come<br />

unʼesperienza di particolare gravità<br />

che compromette il senso di stabilità<br />

e di cont<strong>in</strong>uità fisica o psichica<br />

di una persona. Nello specifico, il<br />

term<strong>in</strong>e traumatico non serve ad<br />

<strong>in</strong>dicare solo un episodio s<strong>in</strong>golo o<br />

una serie di eventi, ma anche<br />

lʼesperienza soggettiva dellʼepisodio,<br />

cioè come viene percepito nellʼimmediatezza<br />

del fatto e come<br />

viene ricordato <strong>in</strong> seguito.<br />

Qu<strong>in</strong>di lʼevento traumatico è<br />

qualcosa di così sconvolgente che<br />

irrompe con forza nella nostra vita,<br />

che ha un elevato impatto psicologico<br />

e che può compromettere<br />

lʼequilibrio psicofisico se le nostre<br />

risorse risultano <strong>in</strong>sufficienti.<br />

Gli eventi critici (critical <strong>in</strong>cident)<br />

sono stati def<strong>in</strong>iti da J. Mitchell<br />

(1996) come qualunque situazione<br />

che porta le persone a provare reazioni<br />

emotive particolarmente forti,<br />

tali da <strong>in</strong>terferire con le loro usuali<br />

modalità di funzionamento. Un<br />

evento critico è un attacco grave<br />

allʼ<strong>in</strong>columità fisica e psicologica<br />

Medic<strong>in</strong>a del Volo<br />

15<br />

Sicurezza del Volo n. 265/2008<br />

Sicurezza del Volo n. 265/2008


Medic<strong>in</strong>a del Volo<br />

16<br />

☛ Lo Stress Traumatico: conoscerlo per gestirlo <strong>in</strong> maniera efficace<br />

dellʼ<strong>in</strong>dividuo ed è def<strong>in</strong>ito dalle<br />

seguenti caratteristiche:<br />

- è improvviso e <strong>in</strong>aspettato, qu<strong>in</strong>di<br />

imprevedibile;<br />

- <strong>in</strong>terferisce con la nostra vita<br />

(professionale/privata) abituale nellʼimmediatezza<br />

e <strong>in</strong> seguito;<br />

- sconvolge la nostra sensazione di<br />

controllo;<br />

- implica la percezione di una<br />

m<strong>in</strong>accia che può comportare perdite<br />

fisiche o emotive;<br />

- viola i pr<strong>in</strong>cipi che abitualmente<br />

poniamo alla base del funzionamento<br />

del mondo.<br />

Come conseguenza di eventi<br />

traumatici possiamo sperimentare<br />

vari momenti di crisi <strong>in</strong>tesa come<br />

“uno stato temporaneo di turbamento<br />

e di disorganizzazione,<br />

caratterizzato prevalentemente da<br />

unʼ<strong>in</strong>abilità a fronteggiare una particolare<br />

situazione utilizzando i metodi<br />

abituali di risoluzione dei problemi”<br />

(Fernandez, 2002). Si pensi<br />

nella fattispecie al carico psicologico<br />

del pilota che vive una situazione<br />

di stress critico a seguito di<br />

unʼemergenza <strong>in</strong> volo, un <strong>in</strong>conveniente<br />

o <strong>in</strong>cidente di volo più o<br />

meno grave, ad unʼeiezione <strong>in</strong> volo.<br />

LE FASI GENERALI<br />

DEL TRAUMA<br />

La letteratura <strong>in</strong>ternazionale è<br />

abbastanza dʼaccordo nel sostenere<br />

che chi sperimenta un evento<br />

critico passa attraverso delle fasi<br />

generali che vanno dallʼ<strong>in</strong>iziale reazione<br />

di allarme, allo shock, f<strong>in</strong>o al<br />

raggiungimento di una fase di<br />

accettazione e risoluzione emotiva<br />

di quanto è accaduto. Secondo il<br />

modello del Trauma Center di<br />

Boston le fasi sono fondamentalmente<br />

6:<br />

- 1° fase: allʼ<strong>in</strong>izio, lʼevento si verifica;<br />

lʼorganismo fa fronte a qualcosa<br />

di imprevedibile, sconcertante,<br />

non rout<strong>in</strong>ario;<br />

- 2° fase: lʼevento critico, per le<br />

sue caratteristiche (di gravità, durata<br />

e livello di <strong>in</strong>tensità) non può<br />

essere gestito immediatamente<br />

con le usuali forme di risposta; si<br />

<strong>in</strong>staura la cosiddetta fase dello<br />

shock, <strong>in</strong> cui la persona si sente<br />

stordita e confusa.<br />

Tipiche di questa fase di disorganizzazione<br />

mentale sono le reazioni<br />

fisiologiche<br />

da stress come:<br />

brividi, sensazione<br />

di avere la<br />

testa vuota, nausea<br />

e pulsazioni<br />

accelerate. A<br />

livello emotivo si<br />

può vivere una<br />

condizione di negazione,<br />

ottundimento<br />

(<strong>in</strong>credulità<br />

o difficoltà<br />

a ricordare i dettagli<br />

dellʼevento)<br />

e dissociazione (“è successo come<br />

se io non fossi presente… come se<br />

stessi guardando un film…”).<br />

Comuni possono essere anche<br />

uno stato di iperattività generale<br />

con vissuti emotivi di rabbia, paura,<br />

tristezza, sensazioni di isolamento<br />

da quello che accade <strong>in</strong>torno e<br />

Dopo esser passati<br />

per un <strong>in</strong>cidente critico,<br />

si può rimanere<br />

“semplicemente” <strong>in</strong>tontiti<br />

o essere completamente<br />

sopraffatti. I risultati<br />

possono essere un<br />

burn-out<br />

possibile esaltazione per essere<br />

sopravvissuto;<br />

- 3° fase: queste reazioni fisiologiche<br />

ed emotive di solito durano al<br />

massimo un paio di giorni e dim<strong>in</strong>uiscono<br />

progressivamente lasciando<br />

lo spazio alla fase dellʼimpatto<br />

emotivo, che può durare<br />

anche qualche settimana.<br />

- 4° fase: la fase del cop<strong>in</strong>g (del<br />

fronteggiamento)<br />

<strong>in</strong>izia quando<br />

la persona<br />

cerca di affrontare,<br />

comprendere,<br />

elaborare<br />

a livello emotivo<br />

quanto è successo<br />

e di riflettere<br />

facendo congetture<br />

sulle circostanze<br />

e sulle<br />

cause: “cosa sarebbe<br />

successo<br />

se…”. In questo<br />

stadio si com<strong>in</strong>cia a prendere la<br />

distanza emotiva dallʼevento critico<br />

e giocano un ruolo attivo<br />

lʼatteggiamento adattativo della<br />

persona, la capacità di affrontare le<br />

emozioni negative come la rabbia,<br />

la paura e la vulnerabilità percepita;<br />

il darsi tempo necessario per<br />

affrontare lʼevento; il cercare e<br />

saper usufruire del sostegno degli<br />

altri. Alcune persone evitano di<br />

occuparsi dellʼevento. Ma negare<br />

lʼimpatto emotivo o evitare di<br />

affrontarlo può impedire un cop<strong>in</strong>g<br />

costruttivo;<br />

- 5° fase: nella fase di accettazione/risoluzione,<br />

la persona assume<br />

piena consapevolezza di quanto è<br />

accaduto, riesam<strong>in</strong>a i suoi valori,<br />

accetta di essere vulnerabile e<br />

com<strong>in</strong>cia a pensare che<br />

lʼesperienza drammatica che ha<br />

vissuto è servita anche a farlo crescere<br />

e maturare: “non posso controllare<br />

tutto quanto accade <strong>in</strong>torno<br />

a me, ma posso controllare la mia<br />

reazione”, “ho fatto del mio meglio,<br />

non potevo fare altrimenti”;<br />

- 6° fase: <strong>in</strong>f<strong>in</strong>e, bisogna imparare<br />

a convivere con lʼevento: subire un<br />

<strong>in</strong>cidente critico, un trauma è come<br />

attraversare un varco da cui non si<br />

può più tornare <strong>in</strong>dietro e occorre<br />

rendersi conto che nulla sarà come<br />

prima perché lʼesperienza vissuta<br />

modifica <strong>in</strong> qualche modo la capacità<br />

di adattamento e di relazione<br />

con gli eventi.<br />

Qualsiasi forma di sofferenza può<br />

essere trasformata e vissuta come<br />

occasione di cambiamento e di<br />

miglioramento di se stessi e della<br />

propria esistenza.<br />

LA RESILIENZA<br />

Quando lʼevento critico si verifica,<br />

<strong>in</strong> genere, le sensazioni più frequenti<br />

che si provano sono: vulnerabilità,<br />

impotenza o perdita di controllo,<br />

unito a forti emozioni di<br />

paura e/o dolore, e successivamente<br />

anche di rabbia. Due persone<br />

poste di fronte allo stesso evento<br />

traumatico rispondono con<br />

modalità, tempi e reazioni differenti;<br />

alcuni superano nel corso della<br />

vita <strong>in</strong>cidenti critici anche molto<br />

gravi e ad altri no. La risposta risiede<br />

nei diversi elementi che vanno<br />

dalle caratteristiche del trauma,<br />

della personalità e temperamento<br />

del soggetto co<strong>in</strong>volto, alle reti di<br />

sostegno e di supporto sociale e<br />

lavorativo su cui contare.<br />

Oltre a questi aspetti importanti,<br />

bisogna <strong>in</strong>trodurre il concetto di<br />

“resilienza”. Questa parola di orig<strong>in</strong>e<br />

lat<strong>in</strong>a designa “la capacità di un<br />

materiale di resistere ad urti<br />

improvvisi senza spezzarsi” e nelle<br />

scienze sociali “un processo che<br />

racchiude <strong>in</strong> sé le idee di elasticità,<br />

reversibilità e vitalità”. In breve è la<br />

capacità di recupero dopo uno<br />

stress, lʼabilità di un <strong>in</strong>dividuo ad<br />

affrontare circostanze drammatiche,<br />

di chiudere lʼesperienza e di<br />

tornare come prima (effetto tappeto).<br />

La resilienza non è un attributo<br />

o una caratteristica di personalità<br />

acquisita una volta per tutte, ma<br />

piuttosto un processo di adattamento<br />

nei confronti delle avversità,<br />

traumi, tragedie, o altre fonti significative<br />

di stress.<br />

È grazie a questa capacità di<br />

saper mantenere flessibilità ed<br />

equilibrio man mano che si affrontano<br />

circostanze stressanti che le<br />

persone sono capaci di superare<br />

un grosso trauma, di ristrutturarsi e<br />

riprendere la propria normalità<br />

nella vita quotidiana a dispetto di<br />

quanto hanno subito. Questo processo<br />

è facilitato da due fattori che<br />

<strong>in</strong>teragenti tra loro: la memoria e la<br />

condivisione. Il primo fattore aiuta<br />

a riconoscere la propria sofferenza<br />

e lo stato di disagio che si sta<br />

vivendo e costituisce il primo passo<br />

verso unʼelaborazione consapevole<br />

del vissuto emotivo. Lʼaltro fattore<br />

importante, la condivisione, aiuta<br />

ad affrontare i ricordi relativi allʼevento<br />

traumatico tramite la comune<br />

partecipazione allʼesperienza e<br />

lʼascolto attento da parte delle persone<br />

significative (si pensi ai colleghi<br />

di lavoro o al proprio management),<br />

se necessario, di figure professionali<br />

come gli psicologi. In tal<br />

modo si compie un percorso di<br />

ricerca e attribuzione di significato<br />

del trauma allʼ<strong>in</strong>terno della propria<br />

storia <strong>in</strong>dividuale da condividere<br />

REAZIONI DA STRESS<br />

con le persone care.<br />

Dopo esser passati per un <strong>in</strong>cidente<br />

critico, si può rimanere “semplicemente”<br />

<strong>in</strong>tontiti o essere completamente<br />

sopraffatti. I risultati<br />

possono essere un burn-out (esaurimento)<br />

o si possono avere effetti<br />

seri, come uno shock, per cui è<br />

impossibile cont<strong>in</strong>uare a svolgere<br />

normalmente il proprio lavoro.<br />

Le reazioni possono variare da<br />

<strong>in</strong>dividuo a <strong>in</strong>dividuo. Il tempo per-<br />

Medic<strong>in</strong>a del Volo<br />

17<br />

Sicurezza del Volo n. 265/2008<br />

Sicurezza del Volo n. 265/2008


☛ Lo Stress Traumatico: conoscerlo per gestirlo <strong>in</strong> maniera efficace<br />

Medic<strong>in</strong>a del Volo<br />

18<br />

ché appaiano queste reazioni e la<br />

loro gravità dipende dal carattere<br />

della persona e dalla sua vulnerabilità.<br />

Le reazioni possono apparire<br />

immediatamente, o dopo poche<br />

ore o giorni; <strong>in</strong> questo caso si parla<br />

di Acute stress Disorder (disord<strong>in</strong>e<br />

da stress acuto) (vedi allegato).<br />

Oppure la reazione può apparire<br />

dopo alcuni mesi, o addirittura <strong>in</strong><br />

rari casi dopo pochi anni; <strong>in</strong> questo<br />

caso si parla di Post-Traumatic<br />

stress Disorder (PTSD).<br />

Eʼ importante ricordare che<br />

quando capita un evento grave<br />

(critical <strong>in</strong>cident) non tutti hanno le<br />

stesse manifestazioni emotive o gli<br />

stessi tempi di risposta.<br />

Queste differenze dipendono da<br />

molteplici fattori come il livello di<br />

gravità dellʼevento, il grado di<br />

esposizione <strong>in</strong>dividuale, la personalità<br />

e le capacità che ognuno ha<br />

di affrontare e di superare momenti<br />

difficili.<br />

CONCLUSIONI<br />

In questo breve articolo sʼè parlato<br />

dello stress traumatico, cioè di<br />

quella forma di stress che si manifesta<br />

<strong>in</strong> seguito a un evento eccezionalmente<br />

grave che può capitare<br />

nella vita di ogni uomo e qu<strong>in</strong>di<br />

anche <strong>in</strong> quella professionale di<br />

ogni pilota, nelle normali missioni<br />

di volo addestrativo/operativo o<br />

quando si trova impiegato nelle<br />

missioni fuori area con un elevato<br />

livello di rischio. Quando si verifica<br />

un <strong>in</strong>cidente, solo poche tra le persone<br />

co<strong>in</strong>volte sviluppano una s<strong>in</strong>tomatologia<br />

cl<strong>in</strong>icamente significativa<br />

nellʼimmediatezza o anche<br />

dopo mesi dallʼaccaduto.<br />

Ma questo non è significativo.<br />

Quello che si è voluto evidenziare<br />

è che, a dispetto delle differenze<br />

<strong>in</strong>dividuali, tutti i soggetti sottoposti<br />

ad un evento traumatico passano<br />

attraverso specifiche fasi del trauma<br />

quasi come fossero le tappe di<br />

un percorso comune obbligato.<br />

Conoscere queste fasi, che vanno<br />

dallʼimpatto emotivo, alla fase di<br />

shock f<strong>in</strong>o ad imparare a convivere<br />

con lʼevento, diventa essenziale<br />

per svolgere unʼattenta attività di<br />

recupero che possa essere svolta<br />

da personale non specializzato,<br />

come i comandanti diretti e gli ufficiali<br />

di S.V., ma che ha un potenziale<br />

di osservazione maggiore di<br />

chiunque altro.<br />

Eʼ importante fornire degli strumenti<br />

tecnici di istruzione/<strong>in</strong>formazione<br />

pre-<strong>in</strong>cidente per sapere<br />

quali sono le reazioni psicologiche<br />

che un ufficiale S.V. si deve aspettare<br />

<strong>in</strong> casi come questi, per attenuare<br />

le risposte nelle persone<br />

maggiormente co<strong>in</strong>volte e, soprattutto,<br />

evitare il senso di isolamento<br />

o la sensazione di “anomalia” che<br />

può <strong>in</strong>vestire ognuno di noi quando<br />

ci sentiamo fragili ed impotenti di<br />

fronte ad un fatto di eccezionale<br />

gravità ma soprattutto <strong>in</strong>tervenire,<br />

se del caso, mediante lʼausilio di<br />

personale specialistico.<br />

Sapere che queste sono sensazioni<br />

comuni è un primo passo per<br />

superare il trauma e affrontarne le<br />

conseguenze <strong>in</strong> modo costruttivo.<br />

Allorquando un pilota vive situazioni<br />

di critical <strong>in</strong>cident rischia di subire<br />

un ulteriore aggravio psicologico<br />

da parte della propria organizzazione<br />

attraverso lʼerrato approccio di<br />

colleghi, superiori, collaboratori<br />

che, sottovalutando lʼimpatto psicoemotivo<br />

subito dal soggetto, attuano<br />

azioni volte alla risoluzione<br />

“burocratica” del caso ignorando<br />

circostanze situazionali (come<br />

quelle di cui sʼè detto) a cui <strong>in</strong>vece<br />

si orienta la S.V.<br />

Non recuperare un pilota che<br />

ha subito un <strong>in</strong>conveniente/<strong>in</strong>cidente<br />

di volo significa rischiare<br />

di aver un professionista che<br />

non ha superato lʼevento con tutte<br />

le conseguenze derivabili sul piano<br />

relazionale sia <strong>in</strong> ambito privato<br />

che lavorativo.<br />

Un Ufficiale S.V. non può ignorare<br />

questo aspetto e deve adoperarsi<br />

ad ogni livello aff<strong>in</strong>ché un corretto<br />

stress management diventi<br />

sempre più uno strumento adottato<br />

per produrre safety culture allʼ<strong>in</strong>terno<br />

delle nostre organizzazioni,<br />

complemento <strong>in</strong>dispensabile per<br />

Sicurezza del Volo n. 265/2008


Indice per Argomenti 2007


Filosofia della Sicurezza Volo<br />

Titolo Autore N° Rivista<br />

Programma di Prevenzione 2007 Gen. S.A. V<strong>in</strong>cenzo Campor<strong>in</strong>i 259<br />

Mobb<strong>in</strong>g e Sicurezza Volo VQA Gabriele Di Mar<strong>in</strong>o 259<br />

Far funzionare un “Sistema di Riporto” Col. Francesco Saverio Agresti 261<br />

Problematiche associate allʼimpiego degli U.A.V. Cap. Giovanni De Mizio 262<br />

Teamwork a Leadership nellʼattività di volo Cap. Stefano Saccocci 262<br />

Crew Coord<strong>in</strong>ation vs Crew Integration Cap. Pasquale Sav<strong>in</strong>o 263<br />

Attivitaʼ di Prevenzione<br />

Titolo Autore N° Rivista<br />

OSES: Organizational Safety... Cap. Daniele Piperno 259<br />

Baracca: il supporto climatologico alla S.V. Magg. GArn V<strong>in</strong>icio Pel<strong>in</strong>o 259<br />

Disorientamento spaziale e illusioni ottiche... Cap. Celest<strong>in</strong>o Bertonc<strong>in</strong>i 260<br />

Anotomia di un O.R.M. T.Col. Andrea Di Pietro 261<br />

Lʼ<strong>in</strong>dag<strong>in</strong>e O.S.E.S. per lʼ <strong>Aeronautica</strong> <strong>Militare</strong> La Redazione 262<br />

I simulatori di volo come strumento di prevenzione Magg. Nicola Lucivero 263<br />

Educazione e Corsi di Sicurezza Volo<br />

Titolo Autore N° Rivista<br />

2° Sem<strong>in</strong>ario S.V. per Ufficiali C.C.r.n. Cap. CCrn Michele Santoro 260<br />

1° Corso C.R.M. - Instructor Col. Enrico Garett<strong>in</strong>i 261<br />

1° Corso O.R.M. - Instructor Col. Enrico Garett<strong>in</strong>i 261<br />

Incidenti ed Inconvenienti di Volo<br />

Titolo Autore N° Rivista<br />

Aquile e... anatre Com.te Giuseppe Santasiere 259<br />

Un Evento di Pericolo... mai confessato!!! Cap. di Corvetta Gian Luca Arlotta 260<br />

Inconvenienti di Volo significativi - Anno 2006 La Redazione 261<br />

Il C.R.M. <strong>in</strong> altre Aeronautiche Col. Enrico Garett<strong>in</strong>i 261<br />

Anatomia di un <strong>in</strong>cidente - Elicottero NH.500/E Col. Giuseppe Di Maio 262<br />

Inconvenienti di Volo significativi - 1° Sem. 2007 La Redazione 261<br />

C.R.M.: chi comanda Col. Roberto Di Marco 263<br />

Un Evento di Pericolo... mai confessato!!! Col. Stefano Conti 263<br />

Anche i capi sbagliano 1° M.llo Domenico Gresia 263<br />

Inconvenienti di Volo significativi La Redazione 263<br />

Anatomia di un <strong>in</strong>cidente - Aeromobile AMX Col. Elvio Gard<strong>in</strong>i 264<br />

Attività di Prevenzione nelle Operazioni di Volo<br />

Titolo Autore N° Rivista<br />

N.V.G. e Fattore Umano nelle Operazioni aeree T.Col. V<strong>in</strong>cenzo Dimitrio 261<br />

La Prevenzione del W<strong>in</strong>d Shear Cap. Francesco Mortari 264<br />

Attività di Prevenzione nel Campo Manutentivo<br />

Titolo Autore N° Rivista<br />

La “Qualità” nel Campo della Manutenzione... Ten. Mario Quarto 262<br />

Medic<strong>in</strong>a del Volo<br />

Titolo Autore N° Rivista<br />

Lʼimportanza dellʼesercizio fisico nel volo ad... Magg. Federico Cer<strong>in</strong>i 260<br />

Sono Lost W<strong>in</strong>gman, sono al B<strong>in</strong>go e... Cap. Giovanni De Mizio 264<br />

Inconvenienti di Volo significativi La Redazione 264<br />

Aspetti Giuridici<br />

Titolo Autore N° Rivista<br />

Un nuovo regime giuridico per gli Aeromobili Militari Col. Antonio De Rosa 264<br />

Flash EsseVu<br />

Titolo Autore N° Rivista<br />

Flash EsseVu - Manutenzione Magg. Mauro Mariucci 260<br />

Flash EsseVu - Manutenzione Cap. Lorenzo Rispoli 261<br />

Flash EsseVu - Operazioni di Volo T.Col. Sergio Nasti 263<br />

Flash EsseVu - Controllo Spazio Aereo Cap. Giuseppe Esposito 264


*<br />

Ispettore per la Sicurezza del Volo<br />

6005429<br />

Vice Ispettore S.V.<br />

6004136<br />

Nucleo Affari Vari<br />

6004146<br />

Nucleo Archivio e Prot.<br />

6006660<br />

Capo Segreteria<br />

6006646<br />

Sezione Statistica e<br />

Elaboraz. Dati - 6004451<br />

Capo 1° Ufficio<br />

Prevenzione<br />

6006048<br />

Capo 2° Ufficio<br />

Investigazione<br />

6005887<br />

Capo 3° Ufficio<br />

Giuridico<br />

6005655<br />

1 a Sezione<br />

Attività Ispettiva e Supp. Decisionale<br />

6006649 - 6006645 (Aerofisiologia)<br />

1 a Sezione<br />

Invest. Ala Fissa Aviogetti<br />

6004142<br />

1 a Sezione<br />

Normativa<br />

6004494<br />

2 a Sezione<br />

Studio, Consulenza e Info. S.V.<br />

6004138<br />

3 a Sezione<br />

Rivista “Sicurezza del Volo”<br />

6006648 - 6006659<br />

4 a Sezione<br />

Educazione e Formazione S.V.<br />

6005995<br />

2 a Sezione<br />

Invest. Ala Fissa Convenzionali<br />

6006647<br />

3 a Sezione<br />

Investigazione Ala Rotante<br />

6006754<br />

4 a Sezione<br />

Investigazione Fattore Tecnico<br />

6005607<br />

2 a Sezione<br />

Consulenza<br />

6006663<br />

isv@aeronautica.difesa.it<br />

Passante Commerciale<br />

06 4986 + ultimi 4 num. <strong>in</strong>terno<br />

(Numerazione <strong>Militare</strong>) 6006857<br />

Fax<br />

(Numerazione Civile) 06 4986 6857<br />

ALTI COMANDI<br />

Interno<br />

Fax<br />

Prefisso <strong>Militare</strong><br />

Passante Comm.le<br />

Comando<br />

Squadra Aerea<br />

3124<br />

3138<br />

601<br />

06 2400<br />

Comando<br />

delle Scuole A.M.<br />

3043<br />

3157<br />

602<br />

0774 400<br />

Comando<br />

Logistico<br />

6963<br />

6963<br />

600<br />

06 4986<br />

Comando Operativo<br />

Forze Aeree<br />

2307<br />

2309<br />

630<br />

0532 828 (+ ultimi 3 num. <strong>in</strong>terno)


ISTITUTO SUPERIORE SICUREZZA DEL VOLO<br />

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Corso<br />

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Giovanni D’Ambrosio<br />

Sicurezza Volo<br />

Educazione e Corsi di Sicurezza Volo<br />

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Da diversi anni questo<br />

Ispettorato ha<br />

<strong>in</strong>trapreso una notevole<br />

opera di educazione<br />

e di sensibilizzazione<br />

del personale<br />

operante nelle<br />

diverse aree connesse allʼattività di<br />

volo: la prevenzione degli <strong>in</strong>cidenti<br />

diventa, qu<strong>in</strong>di, non solo attività<br />

peculiare del personale navigante,<br />

ma anche del personale che opera<br />

nel campo manutentivo, sanitario,<br />

giuridico e dello spazio aereo.<br />

Una corretta “CULTURA S.V.”,<br />

a tutti i livelli, rappresenta un elemento<br />

fondamentale per assicurare<br />

la riduzione degli <strong>in</strong>cidenti di<br />

volo - obiettivo irr<strong>in</strong>unciabile per<br />

lʼ<strong>Aeronautica</strong> <strong>Militare</strong>, per le componenti<br />

aeree delle altre Forze<br />

Armate e degli altri Dicasteri che<br />

utilizzano il vettore aereo - al f<strong>in</strong>e di<br />

contribuire efficacemente ad una<br />

auspicata “operatività <strong>in</strong> sicurezza”.<br />

Il Corso di Qualificazione Sicurezza<br />

Volo rappresenta uno degli strumenti<br />

più efficaci per il raggiungimento<br />

di questo scopo. Nellʼarco di<br />

due mesi, i neofiti della S.V.<br />

apprendono i fondamenti di questa<br />

complessa discipl<strong>in</strong>a e com<strong>in</strong>ciano<br />

a maturare una nuova visione dellʼattività<br />

di volo.<br />

I compiti e le f<strong>in</strong>alità della SV<br />

entrano a far parte del loro DNA e<br />

imparano ad utilizzare strumenti, la<br />

cui efficacia dipende anche dalla<br />

loro capacità e sensibilità verso la<br />

Cultura SV di cui responsabilmente<br />

com<strong>in</strong>ciano a sentirsi <strong>in</strong>vestiti. La<br />

qualifica SV è ambita proprio per-<br />

Sicurezza del Volo n. 265/2008


Educazione e Corsi di Sicurezza Volo<br />

24<br />

☛ 43 x 43° Corso Sicurezza del Volo<br />

I frequentatori presso la Sala C<strong>in</strong>ema di palazzo A.M. durante una lezione di Prevenzione<br />

Incidenti<br />

chè rappresenta la testimonianza<br />

di conoscenze e competenze bene<br />

<strong>in</strong>tegrate, che danno quella autorevolezza<br />

allʼUfficiale S.V. nella sua<br />

opera di consulenza e stimolo per il<br />

personale con il quale si relaziona.<br />

Nel mantenere sempre alta<br />

lʼattenzione verso una sempre<br />

maggiore sensibilizzazione degli<br />

aspetti di Sicurezza del Volo,<br />

lʼUfficiale S.V.<br />

appare qu<strong>in</strong>di, un<br />

elemento di “aggregazione”<br />

con il<br />

quale si <strong>in</strong>terfacciano<br />

i professionisti<br />

del volo.<br />

Essere un Ufficiale<br />

S.V. dà risalto<br />

al carattere <strong>in</strong>terforze<br />

ed <strong>in</strong>terdipartimentale<br />

di tale<br />

corso e dà lustro alla<br />

specifica professionalità<br />

del<br />

personale che opera,<br />

nellʼambito delle<br />

a m m i n i s t r a z i o n i<br />

dello Stato, nel settore<br />

della Sicurezza<br />

del Volo.<br />

Il 43° Corso di<br />

Qualificazione S.V., conclusosi il<br />

30 novembre 2007, ha qualificato<br />

43 Ufficiali appartenenti alle<br />

FF.AA., Corpi Armati dello Stato,<br />

Organizzazioni Civili pubbliche e<br />

private nonché due Ufficiali stranieri<br />

provenienti dallʼAlbania e dalla<br />

Serbia.<br />

Il miglior frequentatore è stato il<br />

Ten. GArn Fabio Zanelli del 51°<br />

La variegata platea dei frequentatori del Corso S.V.<br />

Stormo di Istrana, ma i v<strong>in</strong>citori<br />

morali sono stati 43 Ufficiali motivati<br />

e ansiosi di tornare al proprio<br />

Reparto a “Fare Sicurezza Volo”.<br />

Eʼ stato un corso <strong>in</strong>tenso e vissuto<br />

con <strong>in</strong>tensità. Nel novero delle attività<br />

affrontate dai discenti, particolare<br />

<strong>in</strong>teresse ha suscitato, come<br />

sempre, la settimana svoltasi presso<br />

il Centro Sperimentale Volo di<br />

Pratica di Mare dove, alle lezioni<br />

teoriche, sono state affiancate le<br />

visite ai laboratori di Medic<strong>in</strong>a e<br />

Fisiologia <strong>Aeronautica</strong> ed ai<br />

Reparti di Indag<strong>in</strong>e sui Materiali.<br />

Le metodologie di <strong>in</strong>vestigazione<br />

apprese sono poi state applicate<br />

nelle esercitazioni organizzate<br />

dal 2° Dipartimento dove sono stati<br />

analizzati, da “Commissioni Investigative”<br />

create <strong>in</strong> seno alla platea,<br />

alcuni <strong>in</strong>cidenti di volo del passato.<br />

Il 1° Dipartimento ha stressato<br />

gli aspetti di prevenzione. Il Col.<br />

Garett<strong>in</strong>i ha <strong>in</strong>dossato il triplo cappello<br />

di Direttore del Corso e<br />

docente di Prevenzione Incidenti<br />

ed ORM ed ha scior<strong>in</strong>ato, per la<br />

prima volta ad un Corso di Qualificazione<br />

S.V., tutte le sue conoscenze,<br />

fornendo numerosi spunti<br />

di riflessione ed applicando i concetti<br />

<strong>in</strong> alcune esercitazioni.<br />

Il 3° Dipartimento ha affrontato<br />

gli aspetti giuridici e psicologici sollevando<br />

<strong>in</strong>teressanti disquisizioni<br />

che hanno tenuta alta lʼattenzione<br />

dei frequentatori. Tanti sono stati<br />

gli <strong>in</strong>segnanti che si sono alternati<br />

“davanti” alla scrivania ai quali<br />

lʼIstituto Superiore di Sicurezza<br />

Volo, unitamente ai 43 frequentatori<br />

(elenco nalla tabella a fianco),<br />

rivolgono i loro r<strong>in</strong>graziamenti.<br />

Questo spazio rimasto vuole<br />

essere dedicato ad un bilancio sul<br />

corso, su ciò che lʼI.S.S.V. ritiene di<br />

aver trasmesso ed il feedback ricevuto<br />

dai frequentatori. Pertanto<br />

rivolgiamo alcune domande al<br />

Direttore del Corso e ad uno dei<br />

frequentatori (ndr: abbiamo estratto<br />

a sorte il Ten. AArnn Francesco<br />

Monetti) perchè ci aiut<strong>in</strong>o a capire<br />

la percezione che essi hanno avuto<br />

da questa <strong>in</strong>tensa esperienza<br />

didattica (ndr: <strong>in</strong>tervista nelle pagi-<br />

N.d.R.<br />

nota di redazione<br />

E’ doveroso,<br />

da parte<br />

dell’I.S.S.V.,<br />

ricordare il 1° Dirigente Giovanni<br />

Liguori, Comandante del 1°<br />

Reparto Volo della Polizia di<br />

Stato di Pratica di Mare, co<strong>in</strong>volto<br />

<strong>in</strong> un <strong>in</strong>cidente di volo durante<br />

una missione, al comando<br />

dell’elicottero AB.206, nel quale<br />

ha perso la vita.<br />

Nel breve periodo <strong>in</strong> cui ha<br />

frequentato il Corso, il<br />

Comandante Liguori ha<br />

manifestato un elevatissimo<br />

<strong>in</strong>teresse per la S.V. assistendo<br />

con grande motivazione alle<br />

lezioni e partecipando<br />

pro-attivamente alle varie<br />

discussioni che sono emerse<br />

durante l’attività didattica. Il suo<br />

apporto competente, le sue<br />

capacità di relazionarsi agli altri<br />

con umanità ed autorevolezza,<br />

hanno lasciato nei frequentatori<br />

e nel corpo docente,<br />

un ricordo <strong>in</strong>delebile.<br />

I frequentatori del 43° Corso S.V.<br />

<strong>Aeronautica</strong> <strong>Militare</strong><br />

Col. TOMELLERI Giorgio C.S.A.<br />

Col. ZANETTI Guglielmo C.S.A.M.<br />

T.Col. COCCI Maurizio Ispettorato Sicurezza Volo<br />

T.Col. PARI Paolo 5° Stormo<br />

Magg. CIOTTI Stefano Ispettorato Sicurezza Volo<br />

Magg. FEDERICO Max 4° Stormo<br />

Magg. CIVELLO Corrado 41° Stormo<br />

Magg. ROLLINI Alberto Comando Logistico - S.M.<br />

Magg. FLOREANI Urbano 5° Stormo<br />

Magg. QUARTI Maurizio 61° Stormo<br />

Cap. MIRANDA Francesco 37° Stormo<br />

Cap. REALE Fabrizio 50° Stormo<br />

Cap. ROSATI Verner 15° Stormo - 83° CSAR<br />

Cap. RUGGERI Pierluigi 15° Stormo - 81° C.A.E.<br />

Cap. CASTELLAN Alessandro 46ª Brigata Aerea - 2° Gruppo<br />

Cap. ESPOSITO Antonio 70° Stormo<br />

Cap. DE ORLANDO Giorgio 11° Reparto Manut.Velivoli<br />

Cap. DʼANNA V<strong>in</strong>cenzo 14° Stormo<br />

Cap. VENUTI Sebastiano 11° Reparto Manut.Velivoli<br />

Cap. BAGNOLI Franco C.S.V. - R.C.<br />

Ten. BORTOLUZZI Mattia 51° Stormo - 132° Gruppo<br />

Ten. GRASSI Jacopo Maria Squadriglia L<strong>in</strong>ate<br />

Ten. ZANELLI Fabio 51° Stormo - G.E.A.<br />

Ten. MONETTI Francesco 9° Stormo<br />

Esercito Italiano<br />

Cap. BACCI Giorgio C.A.A.E. - Viterbo<br />

Cap. VALENTINO Stefano 1° REG. SOST. AVES IDRA<br />

Ten. CARIELLO Piergiorgio COMAVES<br />

Mar<strong>in</strong>a <strong>Militare</strong><br />

STV BONET Patrick Gruppo Aereo - Grottaglie<br />

STV (CP) BIASCO Giuseppe<br />

3° Nucleo Aereo G.C. - Pescara<br />

Guardia di F<strong>in</strong>anza<br />

Cap. CERULLO Francesco Centro Aviazione G.di F. - P. di Mare<br />

Ten. SALPANO Carlo Sez. Aerea G.di F. - Lamezia Terme<br />

Polizia di Stato<br />

Isp. Sup. TAGLIAGAMBE Luca<br />

8° Reparto Volo P.S. - Firenze<br />

Corpo Nazionale dei Vigili del Fuoco<br />

SDA MARSELLA Paolo ELINUCLEO - Bari<br />

SDA GUITTI Andrea ELINUCLEO - Bologna<br />

E.N.A.V.<br />

CTA LA PENNA DʼORAZI Vittorio Area Operativa Roma<br />

Aero Club dʼItalia<br />

Com.te GENTILI Glauco Aero Club Viterbo<br />

So.Re.M.<br />

Com.te Giorgio ZUPO Protezione Civile<br />

E.N.A.C.<br />

Ing. PANZIERA Elena AIR DOLOMITI<br />

Ing. BERTACCINI Francesco EUROFLY<br />

Sig. SANTAGATI Benedetto WIND JET<br />

Com.te GRUSOVIN Massimo ALITALIA<br />

Forze Armate Straniere<br />

Magg. ABAZAJ Robert Forze Aeree Albania<br />

Cap. ALEKSANDAR MileiČ Forze Armate Serbe<br />

Educazione e Corsi di Sicurezza Volo<br />

25<br />

Sicurezza del Volo n. 265/2008<br />

Sicurezza del Volo n. 265/2008


Educazione e Corsi di Sicurezza Volo<br />

26<br />

Intervista al Col. Garett<strong>in</strong>i DOMANDE Intervista al Ten. Monetti<br />

Soprattutto un poʼ di preoccupazione<br />

per la riuscita del Corso. Era la prima<br />

volta che mi cimentavo come Direttore<br />

del Corso e <strong>in</strong>segnante delle materie di<br />

Prevenzione S.V..<br />

No. Come ho detto prima, essendo la<br />

mia prima esperienza come Direttore<br />

del Corso e <strong>in</strong>segnante di Prevenzione<br />

ed ORM, il mio obiettivo pr<strong>in</strong>cipale era<br />

riuscire a fornire un prodotto di qualità<br />

non <strong>in</strong>feriore a quello dei precedenti<br />

anni.<br />

Lʼobiettivo del Corso SV è creare delle<br />

persone che abbiano un atteggiamento<br />

positivo nei confronti della Sicurezza del<br />

Volo ed un bagaglio di conoscenze specifiche<br />

per essere veramente efficaci<br />

nellʼazione di prevenzione degli <strong>in</strong>cidenti<br />

di volo.<br />

Credo che il cambiamento di cui si<br />

parla nella domanda, per lʼI.S.S.V.,<br />

possa <strong>in</strong>tendersi come un miglioramento<br />

nellʼorganizzazione e contenuti<br />

del Corso S.V.. Sicuramente ci sarà.<br />

Non credo, cont<strong>in</strong>uerò a fare quello<br />

che sto facendo. Cercando di migliorarmi,<br />

ovviamente.<br />

Ritengo di essere riuscito a trasmettere,<br />

tranne qualche eccezione, lʼimportanza<br />

di una corretta azione di prevenzione<br />

degli <strong>in</strong>cidenti e di essere riuscito a fornire<br />

gli elementi essenziali per attuarla.<br />

1. Cosa ha provato alla vigilia di un<br />

evento, che richiede un notevole<br />

impegno per un periodo così<br />

lungo<br />

2. Si era fatto aspettative allʼ<strong>in</strong>izio<br />

che sono poi state disattese<br />

durante il Corso<br />

3. Qual è lʼobiettivo del Corso S.V.<br />

4. Crede che a seguito di questo<br />

corso la Sua Organizzazione/<br />

Reparto subirà qualche cambiamento<br />

5. Crede che forte di questa esperienza<br />

didattica il Suo Reparto la<br />

impiegherà diversamente<br />

6. In due parole cosa ritiene di aver<br />

<strong>in</strong>segnato/imparato<br />

Nessun problema per i due mesi di studio<br />

ma soprattutto molta curiosità di<br />

scoprire quale fosse il lavoro che avrei<br />

dovuto svolgere una volta qualificato<br />

Uff.le SV. Sapevo <strong>in</strong>fatti che al mio ritorno<br />

al Gruppo avrei ricoperto quellʼ<strong>in</strong>carico<br />

ma nella mia piccola esperienza<br />

aeronautica non avevo ancora ben<br />

<strong>in</strong>quadrato il lavoro che svolge quotidianamente<br />

un Uff.le Sicurezza Volo.<br />

Beh, si. Un sentimento condiviso credo<br />

da tutti è che una volta <strong>in</strong>trodotti i concetti<br />

base, essi siano stati reiterati più<br />

volte <strong>in</strong> maniera quasi eccessiva tanto<br />

che sembrava si stesse parlando sempre<br />

della stessa cosa. Ci tengo comunque<br />

a precisare che il mio giudizio<br />

complessivo è molto positivo.<br />

Se lʼobiettivo della Sicurezza del Volo è<br />

quello di estendere a tutti gli operatori il<br />

proprio pensiero, allora lʼobiettivo del<br />

Corso SV è creare degli apostoli che<br />

sem<strong>in</strong><strong>in</strong>o <strong>in</strong> giro “il verbo” <strong>in</strong> modo da<br />

raggiungere più teste possibili al f<strong>in</strong>e di<br />

favorire lo sviluppo della cosiddetta<br />

cultura SV.<br />

Si, poiché durante il Corso credo ogni<br />

frequentatore ha valutato pian piano le<br />

carenze del proprio ambiente e alla<br />

f<strong>in</strong>e del Corso sia stimolato ad apportare<br />

i dovuti cambiamenti. Avviene però<br />

uno scontro con la realtà quando si<br />

rientra a Reparto poiché ci si rende<br />

conto che la mentalità è diversa.<br />

Personalmente trovo un elevata considerazione<br />

degli altri per questa mia<br />

esperienza didattica e sono soddisfatto<br />

di essere appoggiato da chi, sopra di<br />

me, si <strong>in</strong>teressa alle mie valutazioni.<br />

Ho imparato le problematiche altrui, ho<br />

aperto gli occhi su problematiche che<br />

non conoscevo, ma ho anche imparato<br />

molti concetti già <strong>in</strong>seriti e rodati da<br />

tempo nellʼaddestramento presso le<br />

scuole di volo estere.<br />

Si. Spesso si dice che “<strong>in</strong>segnando si impara<br />

veramente”, nel senso che per poter<br />

<strong>in</strong>segnare qualsiasi cosa <strong>in</strong> modo efficace,<br />

ci si deve impadronire della materia.<br />

Lʼesperienza fatta questʼanno permetterà di<br />

proporre un corso migliore lʼanno prossimo.<br />

LʼOperational Risk Management. Eʼ<br />

uno strumento che aiuta veramente la<br />

prevenzione <strong>in</strong> ambito S.V..<br />

Se guardo allʼ<strong>in</strong>sieme di tutte le conoscenze<br />

che <strong>in</strong> modo diretto o <strong>in</strong>diretto<br />

hanno a che fare con la S.V., ritengo di<br />

essere quasi un “pr<strong>in</strong>cipiante”. Non si<br />

f<strong>in</strong>isce mai di imparare; ogni giorno si<br />

scopre una nuova teoria, concetto,<br />

strumento.<br />

Assolutamente si. Indipendentemente dal<br />

“colore” della divisa, una corretta cultura<br />

S.V. dovrebbe essere patrimonio di tutte le<br />

persone che hanno a che fare con il volo.<br />

Non posso rispondere, sono di parte.<br />

Ho notato molto <strong>in</strong>teresse e partecipazione.<br />

Gli aspetti di prevenzione <strong>in</strong> generale. Le<br />

<strong>in</strong>vestigazioni degli <strong>in</strong>cidenti ed <strong>in</strong>convenienti<br />

di volo evidenziano i problemi e ne<br />

def<strong>in</strong>iscono le cause, dopodichè è necessario<br />

pensare a qualcosa che li elim<strong>in</strong>i per evitare<br />

che tali <strong>in</strong>cidenti si verifich<strong>in</strong>o di nuovo.<br />

Lʼattività di prevenzione è spesso complessa<br />

e richiede <strong>in</strong>terventi strutturali quali<br />

lʼaddestramento al CRM ed ORM.<br />

Non credo ci siano argomenti superflui.<br />

9. Ritieni che questa esperienza<br />

abbia arricchito anche la Sua<br />

organizzazione<br />

10. Quale aspetto pensa possa stimolare<br />

maggiormente il Suo <strong>in</strong>teresse<br />

<strong>in</strong> ambito S.V.<br />

11. Quale pensa sia il Suo attuale<br />

livello di conoscenza e competenza<br />

nel campo S.V.<br />

12. Ai corsi SV partecipano tante<br />

organizzazioni. Ritiene che la SV<br />

sia <strong>in</strong>terforze/<strong>in</strong>terdipartimentale<br />

13. Come valuti <strong>in</strong> generale la preparazione<br />

dei docenti di questo<br />

Corso<br />

14. Come valuti le capacità ricettive<br />

dei frequentatori di questo<br />

Corso<br />

15. Qual è lʼaspetto S.V. che Le ha<br />

dato maggiore consapevolezza e<br />

motivazione <strong>in</strong> questo campo<br />

16. E qual è quello che ritiene superfluo<br />

o non rispondente pienamente<br />

agli obiettivi del Corso<br />

Credo di aver già risposto a questa<br />

domanda.<br />

Lo sviluppo della cultura SV, lʼespansione<br />

dei concetti agli “altri”. Lʼaspetto che più<br />

suscita il mio <strong>in</strong>teresse è appunto trovare un<br />

metodo che sia efficace per creare al<br />

meglio Cultura SV.<br />

Non credo si possa def<strong>in</strong>ire un livello di<br />

conoscenza, nella materia Sicurezza<br />

Volo. Una persona competente <strong>in</strong><br />

campo SV è un leader di fatto, che<br />

porta avanti dei semplici concetti e pian<br />

piano, di nascosto, <strong>in</strong>nalza reti di protezione<br />

che gli altri useranno senza nemmeno<br />

saperlo che stanno facendo SV.<br />

Decisamente si, gli argomenti e i concetti<br />

trattati co<strong>in</strong>volgevano tutte le organizzazioni,<br />

anche non aeronautiche.<br />

Ottima, ovviamente cʼè chi sa farsi<br />

ascoltare meglio e chi sa farti addormentare<br />

ma nessun dubbio sulla preparazione<br />

dei docenti.<br />

Ho visto molta attenzione, molto <strong>in</strong>teresse.<br />

Indice di questo è il fatto che si<br />

dibatteva di SV anche al di fuori delle<br />

ore di lavoro.<br />

Personalmente è stata la voglia di far<br />

bene nel mio <strong>in</strong>carico di Uff.le SV di<br />

Gruppo. Lʼaspetto di prevenzione e i<br />

concetti di O.R.M. sono quanto mai<br />

attuali nel mio Reparto <strong>in</strong> quanto costantemente<br />

impegnato <strong>in</strong> operazioni ad alto<br />

rischio fuori area.<br />

Non cʼè stato un argomento non rispondente<br />

agli obiettivi. Lʼunica critica generale che mi<br />

sento di fare è la seguente: dalla mia modesta<br />

esperienza <strong>in</strong> questo campo credo che<br />

per mezzo di acronimi, modelli, scuole di pensiero,<br />

metodi ecc.. si complichi una materia<br />

laddove lʼobiettivo dovrebbe essere di semplificarla,<br />

almeno per renderla accessibile a tutti.<br />

Educazione e Corsi di Sicurezza Volo<br />

27<br />

Eʼ un atteggiamento nei confronti delle<br />

operazioni di volo che permette di percepire<br />

le situazioni potenzialmente<br />

pericolose ed attuare tutto ciò che è<br />

ritenuto opportuno per elim<strong>in</strong>arle.<br />

Si.<br />

7. Cosʼè la Sicurezza Volo<br />

8. Eʼ <strong>in</strong> grado adesso di determ<strong>in</strong>are<br />

meglio il livello di SV di un<br />

Reparto<br />

È lʼ<strong>in</strong>sieme dei concetti e delle applicazioni<br />

pratiche che devono rappresentare<br />

la base quotidiana su cui prendere<br />

decisioni per garantire la massima<br />

operatività <strong>in</strong> sicurezza e con le risorse<br />

disponibili.<br />

Si, decisamente meglio di prima.<br />

Si, la materia è <strong>in</strong> cont<strong>in</strong>ua evoluzione.<br />

Complessivamente va bene; per la<br />

prossima edizione si vorrebbe creare<br />

un filo logico che unisca tutte le materie<br />

<strong>in</strong>segnate <strong>in</strong> modo da dim<strong>in</strong>uire<br />

ripetizioni.<br />

Vedi sopra.<br />

17. Ritiene di cont<strong>in</strong>uare a studiare<br />

la S.V.<br />

18. Come giudica il format del<br />

Corso<br />

19. Cosa cambierebbe<br />

Ritengo che la materia sia <strong>in</strong>teressantissima.<br />

Ottimo, cʼè solo da smussare gli angoli.<br />

Al cospetto dei corsi che ci vengono a<br />

volte proposti, i corsi piacevoli, quelli<br />

“punitivi!”, il Corso SV si pone al top<br />

sia per qualità, sia per serietà grazie al<br />

fatto che il format è moderno.<br />

Nulla.<br />

Sicurezza del Volo n. 265/2008<br />

Sicurezza del Volo n. 265/2008


T.Col. Pil.<br />

Gianni Ammoniaci<br />

Incidenti e Inconvenienti di Volo<br />

Anatomia di un Incidente<br />

Aeromobile MB.339<br />

Articolo già pubblicato sul numero 182 del 1994<br />

Incidenti e Inconvenienti di Volo<br />

28<br />

29<br />

Pochi m<strong>in</strong>uti dopo il decollo, nel corso<br />

di una missione di addestramento alla<br />

navigazione a bassa quota, il velivolo,<br />

dopo aver effettuato alcune manovre<br />

di rollio, impattava la superficie del<br />

lago di Garda. Nell'occorso entrambi<br />

i piloti decedevano ed il velivolo<br />

andava distrutto.<br />

AEROMOBILE:<br />

ORA DELLʼINCIDENTE:<br />

MB.339<br />

08.23/Z<br />

ORE DI VOLO EQUIPAGGIO<br />

1° PILOTA 2° PILOTA<br />

- TOTALI 3046 637<br />

- ULTIMI 6 MESI 46 33<br />

- SU VELIVOLO MB.339 1273 16<br />

- ABILITAZIONI 1° PILOTA: SF.260 - MB.326<br />

G.91/T - TF.104 - AMX<br />

CONDIZIONI METEO:<br />

- NUVOLOSITAʼ: 3 CU 3.500 ft - 4 SC 4.000 ft<br />

- VISIBILITAʼ: 2,3 Km<br />

- VENTO: 060°/3 KTS<br />

Sicurezza del Volo n. 265/2008<br />

Sicurezza del Volo n. 265/2008


Incidenti e Inconvenienti di Volo<br />

30<br />

☛ Anatomia di un Incidente - Aeromobile MB.339<br />

RISULTATO DELLE INDAGINI<br />

La missione era stata orig<strong>in</strong>ariamente<br />

programmata con due velivoli<br />

per lʼeffettuazione di un volo<br />

addestrativo alla formazione tattica.<br />

Successivamente, a causa<br />

delle marg<strong>in</strong>ali condizioni meteo<br />

riportate nella zona di lavoro che<br />

non consentivano lʼeffettuazione di<br />

tale formazione, la missione veniva<br />

riprogrammata come una navigazione<br />

BBQ allʼ<strong>in</strong>terno del CTR con<br />

un solo velivolo.<br />

La missione veniva pianificata<br />

dai due piloti, ma non è stato possibile<br />

analizzare nel dettaglio la pianificazione<br />

stessa, <strong>in</strong> quanto la permanenza<br />

della missione allʼ<strong>in</strong>terno<br />

del CTR non v<strong>in</strong>colava lʼequipaggio<br />

alla segnalazione della rotta e qu<strong>in</strong>di<br />

dei punti <strong>in</strong>teressati al sorvolo.<br />

Espletate le operazioni a terra<br />

lʼMB.339 decollava alle ore 08.19/Z<br />

e, raggiunti 1.000 ft MSL, quota<br />

assegnata dallʼente ATC, riportava<br />

condizioni di volo VMC e richiedeva<br />

ed otteneva lʼautorizzazione a<br />

riportare il punto successivo ad<br />

una quota di 500 ft.<br />

Lʼente ATC <strong>in</strong>formava la missione<br />

della presenza di un traffico leggero<br />

ad una quota di 2.000 ft nella<br />

stessa zona. Lʼequipaggio <strong>in</strong>dividuava<br />

e si avvic<strong>in</strong>ava al traffico<br />

leggero che superava sul lato s<strong>in</strong>istro<br />

ad una distanza trasversale<br />

stimata di 50-100 mt. dopo aver<br />

impostato una leggera discesa ed<br />

una prua divergente di circa 30°-<br />

40°, effettuava alcune manovre di<br />

rollio sullʼasse longitud<strong>in</strong>ale <strong>in</strong><br />

maniera dolce e regolare s<strong>in</strong>o ad<br />

impattare la superficie del lago <strong>in</strong>abissandosi.<br />

Lʼequipaggio del velivolo da turismo,<br />

testimone dellʼ<strong>in</strong>cidente, lanciava<br />

il “MAY DAY” e manteneva la<br />

verticale del punto dellʼ<strong>in</strong>cidente<br />

f<strong>in</strong>o allʼarrivo dellʼelicottero del soccorso.<br />

Lʼ<strong>in</strong>dag<strong>in</strong>e effettuata dalla Commissione<br />

dʼ<strong>in</strong>chiesta ha fornito le<br />

seguenti risultanze:<br />

Velivolo<br />

Dallʼesame della documentazione<br />

tecnica relativa alla manutenzione<br />

del velivolo e del motore è risultato<br />

che tutte le ispezioni erano<br />

state svolte <strong>in</strong> armonia alle normative<br />

<strong>in</strong> vigore ed agli <strong>in</strong>tervalli previsti<br />

senza evidenziare nulla di anomalo.<br />

Eʼ stata esclusa pertanto una<br />

relazione tra lo stato di manutenzione,<br />

i precedenti dellʼaeromobile<br />

e lʼ<strong>in</strong>cidente stesso.<br />

Relitto<br />

Il velivolo è precipitato nel lago<br />

ed è affondato su un fondale di<br />

circa 20 m. I rottami risultavano<br />

adagiati <strong>in</strong> uno spazio molto ristretto<br />

sul fondo <strong>in</strong> tre grossi tronconi:<br />

* la parte anteriore della fusoliera<br />

particolarmente danneggiata per<br />

lʼimpatto;<br />

* le ali staccate dalla fusoliera ma<br />

v<strong>in</strong>colate lʼuna allʼaltra tramite il<br />

supporto centrale;<br />

* la coda con la parte posteriore<br />

della fusoliera e con il motore<br />

ancora v<strong>in</strong>colato.<br />

Le condizioni generali del relitto<br />

erano le seguenti:<br />

Entrambi gli AD forniscono lo stesso assetto<br />

- la semiala destra risultava ancora<br />

imbullonata al pianetto centrale<br />

e tranciata allʼaltezza delle fences<br />

presentando notevoli deformazioni<br />

<strong>in</strong> corrispondenza del<br />

bordo di attacco. La tip, completamente<br />

distrutta, risultava ancora<br />

imbullonata allʼattacco anteriore.<br />

Lʼalettone era v<strong>in</strong>colato al<br />

solo punto centrale e presentava<br />

una deformazione per tutta la<br />

sua lunghezza;<br />

- la semiala s<strong>in</strong>istra, anchʼessa<br />

ancora imbullonata al pianetto<br />

centrale, presentava notevoli<br />

deformazioni. La tip risultava<br />

completamente distrutta e staccata<br />

dallʼala. Lʼalettone era ancora<br />

imbullonato agli attacchi <strong>in</strong>terno<br />

e centrale e risultava de<strong>formato</strong><br />

nella parte centrale;<br />

- i flap, anche se deformati, risultavano<br />

ancora collegati con la<br />

struttura;<br />

- il carrello con i relativi portelloni<br />

risultava chiuso;<br />

- la deriva, il timone di direzione, lo<br />

stabilizzatore e lʼequilibratore<br />

erano pressoché <strong>in</strong>tegri;<br />

- la parte anteriore e centrale di<br />

fusoliera era completamente<br />

distrutta. Dal punto di <strong>in</strong>stallazione<br />

del motore, f<strong>in</strong>o al troncone di<br />

coda non erano evidenti eccessivi<br />

danneggiamenti;<br />

- il motore è stato r<strong>in</strong>venuto con la<br />

presa dʼaria allʼ<strong>in</strong>gresso del com-<br />

pressore completamente schiacciata;<br />

lʼogiva presentava leggere<br />

ammaccature e tutte le palette<br />

dello 1° stadio del compressore<br />

presentavano deformazioni di<br />

tipo morbido con verso contrario<br />

alla direzione del moto. Non<br />

sono stati rilevati dallʼesterno<br />

ulteriori danneggiamenti né a<br />

carico della rimanente palettatura<br />

del compressore né a carico<br />

della turb<strong>in</strong>a. La B.O.V. (Bleed-<br />

Off-Valve) è stata r<strong>in</strong>venuta<br />

semiaperta e non sono stati rilevati<br />

segni di surriscaldamento;<br />

- i servocomandi alettoni sono stati<br />

r<strong>in</strong>venuti imbullonati alle rispettive<br />

leve;<br />

- il mart<strong>in</strong>etto dei flap, libero di<br />

muoversi, è stato r<strong>in</strong>venuto completo<br />

dei propri attacchi e separato<br />

dalla struttura;<br />

- gli attuatori trim del timone di<br />

profondità e del timone di direzione<br />

erano <strong>in</strong>tegri; il primo risultava<br />

trimmato per circa 2° e il secondo<br />

era neutro;<br />

- la leva carrello <strong>in</strong> entrambi gli<br />

abitacoli era <strong>in</strong> posizione UP;<br />

- lʼaerofreno era staccato <strong>in</strong> corrispondenza<br />

dei punti di cerniera<br />

con il relativo mart<strong>in</strong>etto <strong>in</strong> posizione<br />

completamente estesa;<br />

- il mart<strong>in</strong>etto del carrello anteriore<br />

era con lo stelo retratto e quello<br />

dello sportello con lo stelo esteso<br />

(corrispondente alla posizione di<br />

carrello “Su” e bloccato);<br />

- entrambi gli orizzonti artificiali sono<br />

stati r<strong>in</strong>venuti bloccati ed <strong>in</strong>dicavano:<br />

40° a picchiare, assetto rovescio<br />

e 135-140° di <strong>in</strong>cl<strong>in</strong>azione;<br />

- lʼanemometro anteriore era bloccato<br />

ed <strong>in</strong>dicava 240 KIAS mentre<br />

quello posteriore era libero di<br />

muoversi;<br />

- il variometro posteriore <strong>in</strong>dicava<br />

1.500 ft/m a scendere. Tale valore<br />

comunque non è stato ritenuto<br />

attendibile;<br />

- uno strumento dei giri motore al<br />

momento del recupero segnava<br />

84.4%;<br />

- entrambi gli <strong>in</strong>dicatori di angolo di<br />

Vista posteriore del velivolo distrutto<br />

attacco (A.O.A.) segnavano 0.85<br />

(angolo prossimo allo stallo);<br />

- il seggiol<strong>in</strong>o anteriore era completamente<br />

distrutto con la maniglia<br />

di eiezione estratta e tutte le<br />

cartucce attivate. Il cannone di<br />

eiezione era de<strong>formato</strong> sulla<br />

parte superiore con una piegatura<br />

allʼ<strong>in</strong>dietro.<br />

Il seggiol<strong>in</strong>o posteriore era <strong>in</strong>tero<br />

con vistose deformazioni della<br />

parte anteriore. La maniglia di eiezione<br />

era <strong>in</strong> sede e non risultava<br />

azionata. Sono state r<strong>in</strong>venute attivate<br />

le cartucce <strong>in</strong>iziatrici e di<br />

separazione manuale mentre le<br />

altre cartucce erano <strong>in</strong>tegre.<br />

Entrambi i contenitori paracadute<br />

erano distrutti e i pacchi di<br />

sopravvivenza ancora stivati.<br />

Deduzioni<br />

Dalla posizione e condizione del<br />

relitto, dalle deformazioni e danneggiamenti<br />

subiti e da quanto emerso<br />

dai vari particolari recuperati è stato<br />

possibile dedurre che il velivolo, <strong>in</strong><br />

configurazione pulita e trimmato per<br />

una velocità di 300-330 KIAS, ha<br />

impattato la superficie del lago <strong>in</strong><br />

posizione rovescia, con un assetto<br />

di 40° <strong>in</strong> discesa e 135° di <strong>in</strong>cl<strong>in</strong>azione.<br />

La velocità allʼimpatto è risultata<br />

essere di 240 KIAS.<br />

Non è emerso alcun elemento<br />

che possa far supporre la presenza<br />

di qualche avaria a bordo prima dellʼ<strong>in</strong>cidente.<br />

Da quanto emerso dalle<br />

<strong>in</strong>dag<strong>in</strong>i, la procedura di eiezione<br />

non è stata sicuramente attivata dal<br />

posto posteriore, mentre la sequenza<br />

di lancio del posto anteriore sembrerebbe<br />

essere stata <strong>in</strong>iziata ma<br />

non completata presumibilmente a<br />

causa dellʼimpatto con lʼacqua.<br />

Non esistono evidenze su quale<br />

dei due piloti fosse ai comandi al<br />

momento dellʼ<strong>in</strong>cidente. Considerazioni<br />

<strong>in</strong> ord<strong>in</strong>e allʼesperienza di<br />

volo <strong>in</strong> generale e sulla macch<strong>in</strong>a<br />

lasciano presumere che il velivolo<br />

fosse condotto <strong>in</strong> quella particolare<br />

fase dal pilota seduto al posto<br />

posteriore (istruttore).<br />

PROVE ED ANALISI<br />

PARTICOLARI<br />

- Non è stata effettuata alcuna analisi<br />

particolare di laboratorio sulle<br />

strutture del velivolo poiché nel<br />

corso dellʼ<strong>in</strong>dag<strong>in</strong>e non è emerso<br />

Incidenti e Inconvenienti di Volo<br />

31<br />

Sicurezza del Volo n. 265/2008<br />

Sicurezza del Volo n. 265/2008


Incidenti e Inconvenienti di Volo<br />

32<br />

☛<br />

Anatomia di un Incidente - Aeromobile MB.339<br />

nessun elemento imputabile a tale<br />

ipotesi. Lʼesame visivo delle varie<br />

sezioni di rottura esam<strong>in</strong>ate presentavano<br />

la caratteristica delle<br />

rotture a schianto determ<strong>in</strong>atesi<br />

a seguito dellʼimpatto;<br />

- sono stati <strong>in</strong>viati per ulteriori ed<br />

approfondite analisi ai laboratori<br />

della DASRS di Pratica di Mare i<br />

campioni di combustibile, ossigeno,<br />

olio motore e idraulico. I risultati<br />

di tali analisi non hanno evidenziato<br />

nulla di anomalo;<br />

- il motore ed accessori sono stati<br />

recuperati ed <strong>in</strong>viati per successive<br />

<strong>in</strong>dag<strong>in</strong>i presso la ditta revisionatrice.<br />

Al riguardo è emerso che<br />

la posizione manetta al momento<br />

dellʼimpatto corrispondeva alla<br />

posizione di max R.P.M. e che gli<br />

accessori A.F.R.C. (Air Fuel Ratio<br />

Control) e pompa carburante<br />

erano funzionanti. Il B.F.C.U.<br />

(Barometric Fuel Control Unit)<br />

non è stato sottoposto a prove<br />

funzionali per la rottura di un raccordo<br />

ma, dalla posizione del<br />

rub<strong>in</strong>etto alta pressione, è stato<br />

possibile affermare che la manetta<br />

motore, al momento dellʼimpatto,<br />

sicuramente non era <strong>in</strong> posizione<br />

“stop”. Il motore era funzionante<br />

con gli R.P.M. <strong>in</strong>torno<br />

allʼ84% e probabilmente <strong>in</strong> fase di<br />

accelerazione;<br />

- le <strong>in</strong>dag<strong>in</strong>i effettuate sui servocomandi<br />

alettoni e sulla pompa<br />

idraulica hanno confermato che<br />

erano funzionanti. In s<strong>in</strong>tesi dalle<br />

prove effettuate sui particolari e<br />

dalle analisi eseguite non è<br />

emersa alcuna <strong>in</strong>dicazione di<br />

malfunzionamento degli impianti<br />

e del velivolo stesso.<br />

- Sulla base delle evidenze e delle<br />

testimonianze raccolte, è stato<br />

richiesto alla Ditta Macchi di ricostruire,<br />

tramite lʼimpiego del<br />

simulatore al volo, la traiettoria e<br />

gli assetti che hanno preceduto<br />

lʼimpatto. Tutte le manovre simu-<br />

late avevano <strong>in</strong> comune la parte<br />

<strong>in</strong>iziale che comprendeva<br />

lʼesecuzione di due tonneaux.Al<br />

term<strong>in</strong>e di queste fasi sono state<br />

simulate diverse comb<strong>in</strong>azioni al<br />

f<strong>in</strong>e di ricreare le condizioni di<br />

impatto prendendo <strong>in</strong> considerazione<br />

le ipotesi della esecuzione<br />

di un terzo tonneaux oppure di<br />

una richiamata con virata a s<strong>in</strong>istra<br />

accentuata.<br />

Le condizioni allʼimpatto sono<br />

state dedotte dalla lettura degli<br />

strumenti di bordo recuperati.<br />

In entrambe le ipotesi i parametri<br />

<strong>in</strong>iziali erano i seguenti:<br />

* quota 1.700 ft AGL;<br />

* configurazione di crociera;<br />

* velocità di circa 170-200 KIAS.<br />

Dallʼanalisi delle numerose<br />

simulazioni è emerso che entrambe<br />

le ipotesi hanno condotto a<br />

risultati molto simili e le condizioni<br />

di impatto erano <strong>in</strong> entrambi i casi<br />

molto vic<strong>in</strong>e a quelle rilevate dalla<br />

lettura degli strumenti di bordo.<br />

Variando, a parità delle altre<br />

condizioni, lʼassetto nella fase <strong>in</strong>iziale<br />

della manovra o la sp<strong>in</strong>ta del<br />

motore, la quota f<strong>in</strong>ale è variata tra<br />

i 40 e gli 80 m..Veniva anche verificata<br />

lʼipotesi che durante la richiamata<br />

si verificasse il fenomeno del<br />

“G stallo”. Tale ipotesi ha comunque<br />

prodotto le medesime condizioni<br />

dʼimpatto e velocità.<br />

TESTIMONIANZE<br />

Dallʼesame delle relazioni gerarchiche<br />

è emerso che<br />

lʼequipaggio era affidabile e di provata<br />

esperienza di volo.<br />

Numerose sono state le testimonianze<br />

che sono risultate coerenti<br />

tra loro presentando punti <strong>in</strong><br />

comune quali:<br />

- motore a basso regime;<br />

- velivolo con un assetto a picchiare;<br />

- velivolo che effettuava rotazioni<br />

sullʼasse longitud<strong>in</strong>ale.<br />

Sicuramente la testimonianza<br />

più attendibile, considerato il punto<br />

di osservazione e lʼesperienza di<br />

volo, è stata quella fornita dal<br />

Pilota del velivolo da turismo che<br />

ha seguito tutta lʼultima fase del<br />

volo.Secondo tale testimonianza,<br />

lʼMB-339, dopo aver superato il<br />

velivolo da turismo, ha assunto<br />

unʼassetto a picchiare ed ha<br />

com<strong>in</strong>ciato ad effettuare una<br />

manovra completa di rollio prima a<br />

s<strong>in</strong>istra poi a destra e qu<strong>in</strong>di nuovamente<br />

a s<strong>in</strong>istra.<br />

Alla f<strong>in</strong>e di ogni rotazione manteneva<br />

le ali livellate per alcuni<br />

istanti prima di <strong>in</strong>iziare la successiva<br />

rotazione.<br />

Dalla dichiarazione si ev<strong>in</strong>ceva<br />

che il Pilota che aveva i comandi<br />

dellʼMB-339 aveva un apparente<br />

controllo dello sviluppo delle manovre<br />

<strong>in</strong> quanto le stesse venivano<br />

def<strong>in</strong>ite “molto dolci” e non denotavano<br />

mai variazioni repent<strong>in</strong>e/brusche<br />

sui tre assi fondamentali del<br />

velivolo.<br />

Lʼimpatto con la superficie del<br />

lago coglieva di sorpresa<br />

lʼequipaggio del velivolo da turismo<br />

<strong>in</strong> quanto, dal suo punto di osservazione,<br />

non riteneva che il velivolo<br />

si trovasse ad una altezza così<br />

prossima alla superficie del lago.<br />

Ciò era dovuto al fatto che la<br />

visibilità era scarsa, il lago era<br />

privo di <strong>in</strong>crespature e dello stesso<br />

colore del cielo, le sponde non<br />

erano visibili e qu<strong>in</strong>di molto difficile<br />

avere riferimenti esterni.<br />

CONCLUSIONI<br />

La missione era stata programmata<br />

per consentire un adeguato<br />

addestramento al volo <strong>in</strong> formazione<br />

ai piloti a seguito di una prolungata<br />

messa a terra del velivolo di<br />

l<strong>in</strong>ea.<br />

Per motivi meteorologici, la missione<br />

era stata effettuata da un s<strong>in</strong>golo<br />

velivolo ed era stata condotta<br />

<strong>in</strong> maniera corretta f<strong>in</strong>o allʼavvistamento<br />

del velivolo da turismo.<br />

Le manovre successive al contatto<br />

visivo con tale velivolo, non<br />

erano state <strong>in</strong>vece correttamente<br />

eseguite nè tantomeno pianificate.<br />

Infatti, superato lo stesso ad una<br />

distanza ravvic<strong>in</strong>ata, ed a una<br />

quota superiore a quella dichiarata<br />

precedentemente allʼente ATC,<br />

lʼMB-339 assumeva un assetto a<br />

picchiare, presumibilmente per raggiungere<br />

la quota assegnata di 500<br />

ft, ed effettuava alcune manovre di<br />

rollio molto dolci e regolari s<strong>in</strong>o ad<br />

impattare la superficie del lago <strong>in</strong>abissandosi.<br />

La limitata visibilità, il cielo<br />

coperto, la superficie del lago particolarmente<br />

piatta,<br />

la <strong>in</strong>visibilità<br />

delle sponde e<br />

di punti di riferimento,<br />

la mancanza<br />

di<br />

La predisposizione<br />

mentale al rispetto<br />

delle norme è s<strong>in</strong>onimo<br />

di professionalità, ma<br />

non mancano purtroppo<br />

fenomeni quali: la<br />

presunzione del pilota,<br />

l’orgoglio; ecc....<br />

contrasto tra lago<br />

e cielo ed<br />

una presumibile<br />

errata valutazione<br />

dellʼaltitud<strong>in</strong>e<br />

del lago stesso<br />

(circa 300 ft sul<br />

livello del mare)<br />

h a n n o<br />

evidentemente tratto <strong>in</strong> <strong>in</strong>ganno i<br />

piloti nella stima dellʼassetto e della<br />

quota disponibile per completare <strong>in</strong><br />

sicurezza lʼultima manovra di rotazione<br />

sullʼasse longitud<strong>in</strong>ale ovvero<br />

virata accentuata a s<strong>in</strong>istra.<br />

Non è stato possibile avere<br />

<strong>in</strong>formazioni certe relative alla<br />

d<strong>in</strong>amica delle manovre ed a ciò<br />

che eventualmente i piloti possono<br />

essersi detti <strong>in</strong> <strong>in</strong>terfonico. Pur non<br />

escludendo una causale esterna<br />

od <strong>in</strong>terna al velivolo stesso che<br />

può aver distratto i piloti, dallʼanalisi<br />

delle testimonianze e delle <strong>in</strong>dag<strong>in</strong>i<br />

effettuate, lʼelemento che ha<br />

determ<strong>in</strong>ato lʼ<strong>in</strong>cidente può essere<br />

ricondotto al fattore umano.<br />

Più precisamente venivano<br />

effettuate una serie di manovre<br />

non programmate non valutando<br />

correttamente che la quota disponibile<br />

durante lʼesecuzione di una<br />

manovra di rotazione sullʼasse longitud<strong>in</strong>ale,<br />

congiuntamente ad una<br />

particolare condizione ambientale,<br />

non era sufficiente al completo sviluppo<br />

delle manovre stesse.<br />

CONSIDERAZIONI<br />

In una <strong>in</strong>vestigazione, oltre alla<br />

causa dellʼ<strong>in</strong>cidente, è necessario<br />

<strong>in</strong>dividuare anche tutti quegli anelli<br />

della catena che, pur non mostrando<br />

un nesso di causalità diretto,<br />

possono aver fornito un qualche<br />

contributo al verificarsi dellʼ<strong>in</strong>cidente<br />

così da rendere lʼazione preventiva<br />

più efficace<br />

e completa. Il<br />

“fattore umano”<br />

costituisce la<br />

causa pr<strong>in</strong>cipale<br />

della maggior<br />

parte degli <strong>in</strong>cidenti<br />

mortali.<br />

Qualche volta<br />

però il “fattore<br />

umano” può essere<br />

più esplicitamente<br />

chiamato<br />

“mancato rispetto<br />

delle procedure e<br />

delle norme di volo”. Questʼultime<br />

normalmente si traducono <strong>in</strong> segnalazioni<br />

o provvedimenti discipl<strong>in</strong>ari,<br />

altre volte, anche se il numero è <strong>in</strong><br />

dim<strong>in</strong>uzione, <strong>in</strong> <strong>in</strong>cidenti.<br />

La predisposizione mentale al<br />

rispetto delle norme è s<strong>in</strong>onimo di<br />

professionalità. Essa è certamente<br />

elevata nella maggior parte degli<br />

equipaggi di volo, ma non mancano<br />

purtroppo anche nelle Aeronautiche<br />

più evolute fenomeni quali:<br />

- presunzione del pilota dovuta ad<br />

eccessiva fiducia nelle proprie<br />

capacità;<br />

- orgoglio di fronte a colleghi;<br />

- <strong>in</strong>adeguata conoscenza delle<br />

prestazioni e caratteristiche aerod<strong>in</strong>amiche<br />

del velivolo;<br />

- <strong>in</strong>sufficiente allenamento del pilota<br />

<strong>in</strong> relazione al tipo di missione<br />

o manovra effettuata;<br />

- leggerezza e superficialità nella<br />

effettuazione di manovre;<br />

- <strong>in</strong>osservanza delle previste norme<br />

di sicurezza per lʼesecuzione<br />

di manovre acrobatiche;<br />

- non applicazione dei concetti di<br />

CRM riguardantilʼassertività, il<br />

mantenimento della Situational<br />

Awareness.<br />

Visto che la S.V. ritiene che sia<br />

possibile fare prevenzione anche<br />

su questo tipo di episodi utilizzando<br />

il “senno del poi” e qu<strong>in</strong>di cercando<br />

di stimolare lʼattenzione sul<br />

rispetto delle norme, sarà facilmente<br />

condiviso il fatto che lʼ<strong>in</strong>cidente<br />

<strong>in</strong> questione poteva essere facilmente<br />

evitato se:<br />

* il pilota che non era ai comandi<br />

avesse avuto un “po' meno fiducia”<br />

e avesse espresso perplessità<br />

sulla correttezza di effettuare<br />

il tonneaux a bassa quota;<br />

* fosse stato rispettato quanto pianificato;<br />

* se non fossero state improvvisate<br />

manovre acrobatiche a bassa<br />

quota e con condimeteo marg<strong>in</strong>ali;<br />

Il ripassare <strong>in</strong>sieme le voci di<br />

seguito elencate, e che faremmo<br />

bene a richiamare alla mente<br />

periodicamente durante le operazioni<br />

di volo, probabilmente ci<br />

potrebbe aiutare a capire che qualche<br />

volta “qualcosa non va”, evitandoci<br />

di andare a dare consistenza<br />

a statistiche che si vorrebbe<br />

<strong>in</strong>vece vedere azzerate:<br />

* rispettare i limiti operativi;<br />

* mantenere un adeguato livello<br />

di vigilanza/S.A.<br />

* mettere al corrente gli altri su<br />

eventuali cambiamenti;<br />

* evitare di erigere barriere<br />

gerarchiche/esperienza<br />

* valutare le conseguenze di<br />

ogni evento (S.A.);<br />

* esprimere apertamente eventuali<br />

dubbi;<br />

* non improvvisare;<br />

* tenersi sempre pronti ad<br />

<strong>in</strong>tervenire, suggerire o addirittura<br />

rilevare il controllo del<br />

velivolo.<br />

❑<br />

Incidenti e Inconvenienti di Volo<br />

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Sicurezza del Volo n. 265/2008<br />

Sicurezza del Volo n. 265/2008


Incidenti e Inconvenienti di Volo<br />

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Cap. Nav.<br />

Giovanni De Mizio<br />

“Non ce la faremo”<br />

Articolo tratto dalla <strong>rivista</strong> FLYING SAFETY MAGAZINE apr 2007<br />

Titolo “We are not go<strong>in</strong>g to make it!” Autore Anonimo.<br />

Traduzione a cura del Cap. Giovanni De Mizio<br />

Nellʼaprile del 1999<br />

volavo come copilota<br />

sul velivolo C130<br />

<strong>in</strong> missioni operative<br />

da ormai 13<br />

mesi. Avevo volato<br />

allʼ<strong>in</strong>circa 300 ore<br />

sullʼHercules, avevo completato il<br />

mio primo rischieramento oltreoceano<br />

pochi mesi prima e pensavo<br />

ormai di aver visto tutto quello che<br />

cʼera da vedere o imparare. Mi<br />

sentivo molto a mio agio e sicuro,<br />

ogni volta che andavo <strong>in</strong> volo mi<br />

sentivo <strong>in</strong>attaccabile come se<br />

avessi un giubbotto anti proiettile.<br />

A volte è divertente vedere<br />

come la vita ti può riportare con i<br />

piedi per terra <strong>in</strong> un attimo.<br />

Lʼesperienza che condivisi con<br />

altre 63 persone nel maggio del<br />

1999 non fu affatto divertente...<br />

Io e il mio equipaggio eravamo<br />

alla base di Pope con altri 3 equipaggi<br />

della mia Base e dovevamo<br />

volare una formazione da 8 velivoli<br />

mista <strong>in</strong>sieme ad altri 4 velivoli di<br />

stanza a Pope.<br />

Ogni velivolo era pieno zeppo di<br />

paracadutisti e dovevamo lanciarli<br />

alla base di Andrews per il loro airshow<br />

annuale.<br />

Dopo il lancio dovevamo atterrare<br />

a Andrews, riprendere i paracadutisti<br />

e tornare a Pope.<br />

Saremmo stati per lʼ<strong>in</strong>tera missione<br />

<strong>in</strong> formazione. Niente di<br />

preoccupante o di estremamente<br />

complicato.<br />

Avevo volato <strong>in</strong> formazioni molto<br />

più numerose, fa parte del programma<br />

di addestramento sullʼHercules,<br />

niente di particolarmente eccitante<br />

per un copilota esperto come me.<br />

Il capo formazione designato<br />

era un capo equipaggio di Pope e<br />

si occupò del brief<strong>in</strong>g e di tutti i<br />

coord<strong>in</strong>amenti necessari.<br />

Tornando <strong>in</strong>dietro con la mente,<br />

mi ricordo che il brief<strong>in</strong>g di formazione<br />

fu abbastanza carente.<br />

Non coprì affatto tutti i possibili<br />

“what if”. Ad esempio: “che facciamo<br />

se abortisce il numero 3 o se le<br />

condizioni meteo peggiorano <strong>in</strong><br />

volo”<br />

La cosa più importante, a mio<br />

avviso, fu che il brief<strong>in</strong>g non coprì<br />

le differenze eventuali e possibili<br />

nel modo di operare tra i due diversi<br />

Gruppi di volo che si trovarono a<br />

volare questa formazione.<br />

Gli aeroplani di Pope hanno<br />

radar ad alta potenza che gli permette<br />

di operare, di condurre una<br />

formazione e di fare dei lanci anche<br />

<strong>in</strong> I.M.C..<br />

Il nostro velivolo <strong>in</strong>vece, allʼepoca<br />

aveva una tipologia diversa di<br />

radar, meno potente che non ci<br />

permetteva di effettuare lanci <strong>in</strong><br />

I.M.C.. I nostri equipaggi non erano<br />

qualificati <strong>in</strong> I.M.C..<br />

Questa problematica non fu per<br />

niente trattata durante il brief<strong>in</strong>g e<br />

a rendere le cose ancora più difficili<br />

nessuno del mio Gruppo fece domande<br />

<strong>in</strong> merito per chiarire la problematica.<br />

La cosa che non fu per niente<br />

trattata nel brief<strong>in</strong>g risultò poi<br />

essere il motivo pr<strong>in</strong>cipale che<br />

stava per ammazzare 64 persone.<br />

Se io avessi saputo prima quello<br />

che so adesso, sicuramente<br />

avrei chiesto un brief<strong>in</strong>g migliore<br />

per chiarire tutti i miei dubbi.<br />

Quando un C130 decolla <strong>in</strong> formazione,<br />

lʼequipaggio deve assicurarsi<br />

che ci sia almeno una separazione<br />

di 15 secondi dal velivolo che<br />

precede.<br />

Questa è una procedura standard<br />

e per ottenere questa separazione<br />

esistono varie “techniques”.<br />

Alla mia base facciamo il decollo<br />

<strong>in</strong> formazione detto “normal<br />

method”.<br />

Questo decollo prevede che<br />

tutti gli aeroplani effettu<strong>in</strong>o il taxi e<br />

entr<strong>in</strong>o <strong>in</strong> pista <strong>in</strong>sieme fermandosi<br />

all<strong>in</strong>eati sulla stessa.<br />

Il leader si centra sulla mezzeria<br />

di s<strong>in</strong>istra, il due su quella di destra<br />

e così a seguire f<strong>in</strong>o a che tutti sono<br />

sistemati sulla pista uno dietro lʼaltro.<br />

Più è numerosa la formazione<br />

più il leader deve sp<strong>in</strong>gersi <strong>in</strong> avanti<br />

sulla pista per consentire agli altri<br />

di entrare e sistemarsi.<br />

Alla mia Base abbiamo 12.000<br />

ft di pista, abbastanza lunga dunque,<br />

per mettere 8 aeroplani <strong>in</strong><br />

pista e permettere comunque al<br />

leader di avere lo spazio necessario<br />

al decollo.<br />

Quando si fa questo tipo di decollo<br />

è abbastanza facile assicurare i 15<br />

secondi di separazione prevista.<br />

Incidenti e Inconvenienti di Volo<br />

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Sicurezza del Volo n. 265/2008<br />

Sicurezza del Volo n. 265/2008


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☛ “Non ce la faremo”<br />

Il “fly<strong>in</strong>g pilot” fa partire il cronometro<br />

quando lʼaereo che precede<br />

parte e qu<strong>in</strong>di non si rilasciano i<br />

freni f<strong>in</strong>o a quando non sono passati<br />

i 15 secondi. Molto semplice.<br />

Nel maggio del 1999 avevamo<br />

a disposizione una pista di 7.000 ft<br />

a Pope per cui loro praticavano un<br />

altro tipo di decollo quando si volava<br />

<strong>in</strong> formazione, il cosiddetto<br />

“feed on method”.<br />

Tutti gli aeroplani si fermano alla<br />

hold<strong>in</strong>g position e una volta autorizzati,<br />

il leader entra <strong>in</strong> pista si mette<br />

al centro e cont<strong>in</strong>ua il decollo mentre<br />

gli altri aspettano il loro turno.<br />

Il numero 2 segue e può applicare<br />

diverse tecniche per assicurare<br />

che abbia i 15 secondi di separazione<br />

dal leader. Il numero 3 fa la<br />

stessa cosa dietro al numero 2 e<br />

così via a seguire. Eʼ un tipo di<br />

decollo molto più d<strong>in</strong>amico.<br />

Gli equipaggi devono essere<br />

preparati per questo tipo di decollo<br />

e avere un metodo preciso per<br />

contare i 15 secondi.<br />

Io personalmente non avevo<br />

mai visto o fatto un decollo del<br />

genere. Avevo forti dubbi sullʼesecuzione<br />

ed ero sicuro che anche gli<br />

altri equipaggi del mio gruppo non<br />

avessero mai fatto un decollo simile.<br />

Durante il brief<strong>in</strong>g nessuno<br />

pensò che forse era importante<br />

parlarne.<br />

Dopo il brief<strong>in</strong>g chiesi al mio<br />

capo equipaggio come avremmo<br />

fatto il decollo e lui mi rispose che<br />

avrei imparato quel giorno stesso<br />

quando lo avrebbe fatto lui.<br />

Allora a quel punto mi chiesi: “e<br />

io a che servo se non posso fare<br />

nemmeno da back up al pilota”<br />

Ma poi pensai: “lui è un istruttore,<br />

il nostro navigatore e il nostro<br />

<strong>in</strong>gegnere sono entrambi esam<strong>in</strong>atori,<br />

i loadmaster sono molto esperti...”<br />

non avrei mai pensato di rompere<br />

la catena degli eventi chiedendo<br />

magari se qualcunʼaltro era confuso<br />

come me sul come effettuare il<br />

decollo quel giorno... e poi anche io<br />

nel mio piccolo ero esperto ormai.<br />

A peggiorare le cose, il fatto che<br />

eravamo <strong>in</strong> coda a tutti <strong>in</strong> decollo e<br />

qu<strong>in</strong>di <strong>in</strong> quanto ultimi dovevamo<br />

estendere prima di com<strong>in</strong>ciare la<br />

salita <strong>in</strong> modo da evitare la scia e<br />

la turbolenza di scia dei velivoli che<br />

precedevano.<br />

Tutte le operazioni a terra andarono<br />

come pianificato, eccetto il<br />

fatto che il numero 7 dovette abortire<br />

per problemi tecnici.<br />

Noi qu<strong>in</strong>di da numero 8 diventammo<br />

numero 7. Una volta che la<br />

formazione fu autorizzata al decollo<br />

tutto sembrò scorrere molto più<br />

velocemente del solito per me che<br />

non ero abituato a questo tipo di<br />

decollo.<br />

Com<strong>in</strong>ciai a pensare cose del<br />

genere… “il pilota mi sembra che<br />

stia decollando prima del previsto…<br />

ma questo è il mio primo<br />

“feed on” ...sto imparando. Può<br />

essere che questo sia il modo <strong>in</strong><br />

cui si fa questo decollo. Il pilota<br />

non vuole che parli molto… è<br />

meglio se sto zitto e guardo,<br />

dʼaltronde è quello che mi aveva<br />

chiesto di fare. Non farà niente di<br />

sbagliato, chissà quante volte ha<br />

fatto cose del genere”.<br />

Feci la chiamata del “go” alla<br />

velocità di rotazione come previsto<br />

e il pilota <strong>in</strong>iziò la salita cercando di<br />

evitare la turbolenza.<br />

Ma questa volta qualcosa andò<br />

storto. Eʼ normale per un C130<br />

avere problemi di rollio <strong>in</strong>controllati<br />

quando si attraversa una zona di<br />

turbolenza. Non avviene spesso<br />

ma quando accade non è un grande<br />

problema.<br />

Basta agire sui comandi nella<br />

direzione opposta o salire al di<br />

sopra della turbolenza.<br />

Questo è quello che avviene normalmente...<br />

ma non quella volta.<br />

Lʼaeroplano rollò a destra, il<br />

pilota applicò la correzione a s<strong>in</strong>istra<br />

e io sentii la pedaliera muoversi<br />

violentemente sotto i miei piedi.<br />

La visuale che avevo non era<br />

quella solita. Non avevo mai visto un<br />

bank del genere a una quota così<br />

bassa <strong>in</strong> decollo. Diedi uno sguardo<br />

veloce al mio A.D.I., stavamo passando<br />

i 60 gradi di bank e cont<strong>in</strong>uando<br />

a rollare a destra, la velocità<br />

era di poco al di sopra dei 110 kts.<br />

“Che sta succedendo perché<br />

stiamo rollando a destra”<br />

Il pilota era con tutte e due le<br />

mani sul volant<strong>in</strong>o e urlò: “aiutami”.<br />

Sp<strong>in</strong>si tutte e quattro le throttles<br />

<strong>in</strong> avanti, ma non si spostarono,<br />

erano già tutte avanti f<strong>in</strong>o a<br />

fondo corsa.<br />

Cercai allora di spostare il<br />

volant<strong>in</strong>o tutto a s<strong>in</strong>istra ma <strong>in</strong>utilmente,<br />

era già tutto a s<strong>in</strong>istra.<br />

Che cosa potevo fare allora<br />

Lʼaltra cosa che ricordo benissimo<br />

è che il pilota dopo un breve<br />

tempo spostò violentemente le mie<br />

mani via dalle manette del motore<br />

e portò i motori 1 e 2 ad idle.<br />

Il velivolo ottenne <strong>in</strong> questo<br />

modo una grossa dim<strong>in</strong>uzione di<br />

portanza sul lato s<strong>in</strong>istro, aveva,<br />

<strong>in</strong> pratica, elim<strong>in</strong>ato lʼeffetto prop<br />

wash sul lato s<strong>in</strong>istro mantenendolo<br />

<strong>in</strong>alterato sul lato destro.<br />

Aveva a mio avviso meno di due<br />

secondi per reagire e fare quellʼazione<br />

ma alla f<strong>in</strong>e funzionò portandoci<br />

ad uscire da quella situazione<br />

di bank destro e a trovarci addirittura<br />

con un leggero bank a s<strong>in</strong>istra.<br />

Una volta recuperata la posizione<br />

il Capo Equipaggio portò i<br />

motori di nuovo avanti e riprendemmo<br />

la salita anche se eravamo<br />

circa 60° off dallʼhead<strong>in</strong>g e dal<br />

resto della formazione…<br />

Eravamo oltre 60 gradi di bank,<br />

molto probabilmente 70°, e forse<br />

anche di piu. Non ho mai visto la<br />

velocità sopra i 110 kts.<br />

Avevamo 64 persone a bordo<br />

ed eravamo pesanti.<br />

Il nostro manuale dei dati ci<br />

dice che avremmo dovuto stallare.<br />

Gli specialisti che stavano guardando<br />

il decollo dalla l<strong>in</strong>ea volo<br />

situata non lontano dalla pista<br />

avevano stimato che la nostra ala<br />

destra fosse a non più di 10 metri<br />

dal terreno. Stavano già chiamando<br />

i mezzi ant<strong>in</strong>cendio ed avviando<br />

tutta la procedura prevista<br />

quando si ha un <strong>in</strong>cidente.<br />

Allora cosa andò male quel<br />

giorno<br />

Ci sono tre grosse aree da<br />

analizzare:<br />

1) il pilota aveva stimato male la<br />

distanza dal velivolo che precedeva<br />

<strong>in</strong> decollo e qu<strong>in</strong>di eravamo<br />

decollati troppo vic<strong>in</strong>i al velivolo<br />

che ci precedeva.<br />

Il pilota fu un poʼ troppo aggressivo<br />

e a mio avviso eravamo<br />

decollati con 10-11 secondi di<br />

separazione;<br />

2) nessuno del crew sapeva come<br />

stimare i 15 secondi di separazione<br />

anche perché non cʼera<br />

stato nessun coord<strong>in</strong>amento<br />

precedente tra i vari membri<br />

nemmeno come avviene di solito<br />

tra pilota e navigatore, e io<br />

non avevo nessuna idea di<br />

come fare loro da back up nel<br />

controllo della separazione.<br />

Solo <strong>in</strong> un secondo momento<br />

scoprimmo che avevamo anche<br />

del vento <strong>in</strong> coda proveniente<br />

dalla nostra destra e ciò<br />

probabilmente causò turbolenza<br />

sullʼala destra e noi non<br />

avevamo fatto nessuna analisi<br />

del vento prima del decollo;<br />

3) eravamo numero 7 al decollo e<br />

questo non è un grosso problema,<br />

ma se unito alle due problematiche<br />

precedenti diventa<br />

un problema grosso che ti può<br />

uccidere.<br />

Da quel giorno io non mi sento<br />

mai troppo rilassato durante un<br />

decollo <strong>in</strong> formazione e controllo<br />

sempre il vento e la separazione<br />

da chi precede.<br />

Insegno ai miei allievi a non farsi<br />

mai prendere dalla s<strong>in</strong>drome del<br />

passeggero e se non capiscono<br />

qualcosa o non hanno le idee chiare<br />

devono chiedere e ricevere risposte<br />

adeguate prima del volo. ❏<br />

Articolo<br />

N.d.R.<br />

nota di redazione ricco di<br />

spunti<br />

<strong>in</strong>teressanti dove i pr<strong>in</strong>cipi del<br />

C.R.M. abbondano.<br />

Quello che accade prima del volo<br />

sia nella fase di pianificazione di<br />

una missione che nel brief<strong>in</strong>g è di<br />

importanza fondamentale.<br />

In questa fase vanno identificati i<br />

problemi, risolti eventuali conflitti<br />

e preparato un piano adeguato.<br />

Il leader deve mantenere aperti i<br />

canali comunicativi e chiedere<br />

esplicitamente se ci sono<br />

problemi o domande ma anche il<br />

team deve fare la sua parte e<br />

parlare se si hanno dei dubbi o<br />

se non si è concordi; <strong>in</strong>somma<br />

bisogna essere assertivi da<br />

entrambe le parti, leader e team.<br />

Il passivo sta zitto, l’aggressivo<br />

parla, mentre l’assertivo semplicemente<br />

chiede.<br />

E’ una capacità richiesta a tutti i<br />

membri del team ed è il “delta” <strong>in</strong><br />

più che può spezzare la catena<br />

degli eventi.<br />

L’esperienza di membri<br />

dell’equipaggio più anziani non<br />

deve fermare il processo.<br />

Frasi come “se lo dice lui”,<br />

“lui sicuramente saprà come<br />

fare” denotano passività e possono<br />

portare a situazioni estreme<br />

come quella analizzata<br />

nell’articolo<br />

I brief<strong>in</strong>g devono essere chiari<br />

specifici e completi, vanno<br />

coperti tutti gli aspetti e <strong>in</strong> modo<br />

particolare la reazione ad eventi<br />

<strong>in</strong>aspettati e a possibili fattori<br />

cont<strong>in</strong>genti.<br />

Il sentirsi troppo sicuri di se<br />

stessi porta all’ overconfidence e<br />

a sentirsi capace di fare tutto<br />

anche se magari non si è allenati<br />

a determ<strong>in</strong>ate procedure.<br />

Errori questi tipici del processo<br />

di Decision Mak<strong>in</strong>g che ci<br />

<strong>in</strong>vitano a riflettere.<br />

Incidenti e Inconvenienti di Volo<br />

37<br />

Sicurezza del Volo n. 265/2008<br />

Sicurezza del Volo n. 265/2008


Ispettore per la Sicurezza del Volo<br />

6005429<br />

Vice Ispettore S.V.<br />

6004136<br />

Nucleo Affari Vari<br />

6004146<br />

Nucleo Archivio e Prot.<br />

6006660<br />

Capo Segreteria<br />

6006646<br />

Sezione Statistica e<br />

Elaboraz. Dati - 6004451<br />

Capo 1° Ufficio<br />

Prevenzione<br />

6006048<br />

Capo 2° Ufficio<br />

Investigazione<br />

6005887<br />

Capo 3° Ufficio<br />

Giuridico<br />

6005655<br />

1 a Sezione<br />

Attività Ispettiva e Supp. Decisionale<br />

6006649 - 6006645 (Aerofisiologia)<br />

1 a Sezione<br />

Invest. Ala Fissa Aviogetti<br />

6004142<br />

1 a Sezione<br />

Normativa<br />

6004494<br />

2 a Sezione<br />

Studio, Consulenza e Info. S.V.<br />

6004138<br />

3 a Sezione<br />

Rivista “Sicurezza del Volo”<br />

6006648 - 6006659<br />

4 a Sezione<br />

Educazione e Formazione S.V.<br />

6005995<br />

2 a Sezione<br />

Invest. Ala Fissa Convenzionali<br />

6006647<br />

3 a Sezione<br />

Investigazione Ala Rotante<br />

6006754<br />

4 a Sezione<br />

Investigazione Fattore Tecnico<br />

6005607<br />

2 a Sezione<br />

Consulenza<br />

6006663<br />

isv@aeronautica.difesa.it<br />

Passante Commerciale<br />

06 4986 + ultimi 4 num. <strong>in</strong>terno<br />

(Numerazione <strong>Militare</strong>) 6006857<br />

Fax<br />

(Numerazione Civile) 06 4986 6857<br />

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Interno<br />

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Prefisso <strong>Militare</strong><br />

Passante Comm.le<br />

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3124<br />

3138<br />

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3043<br />

3157<br />

602<br />

0774 400<br />

Comando<br />

Logistico<br />

6963<br />

6963<br />

600<br />

06 4986<br />

Comando Operativo<br />

Forze Aeree<br />

2307<br />

2309<br />

630<br />

0532 828 (+ ultimi 3 num. <strong>in</strong>terno)

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