Delibera Giunta Regionale 775/2004 - Azienda USL di Reggio Emilia
Delibera Giunta Regionale 775/2004 - Azienda USL di Reggio Emilia
Delibera Giunta Regionale 775/2004 - Azienda USL di Reggio Emilia
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
Allegato B1<br />
Certificato n. 000/000000<br />
Co<strong>di</strong>ce identificativo regionale del me<strong>di</strong>co certificatore n………… operante presso<br />
Ambulatorio/Centro <strong>di</strong> Me<strong>di</strong>cina dello sport <strong>di</strong> _______________________ A<strong>USL</strong> <strong>di</strong> ________________<br />
Ambulatorio privato ___________________________________________________________________<br />
Stu<strong>di</strong>o professionale<br />
CERTIFICATO DI IDONEITÁ SPORTIVA AGONISTICA<br />
Cognome ____________________________ Nome _____________________________<br />
Nat__ il ___/___/___ a ________________________________________ prov. _______<br />
Residenza e/o domicilio ________________________________________ prov. _______<br />
Documento <strong>di</strong> identità ________________________ Co<strong>di</strong>ce Fiscale _________________<br />
Sport per cui è stata richiesta la visita _________________________________________<br />
L’atleta, sulla base della visita me<strong>di</strong>ca e dei relativi accertamenti, risulta<br />
IDONEO<br />
alla pratica agonistica dello sport _______________________________________<br />
L’atleta ha l’obbligo <strong>di</strong> lenti correttive SI NO<br />
Il presente certificato ha vali<strong>di</strong>tà <strong>di</strong> mesi ______________ e scadrà il ___/___/___<br />
Me<strong>di</strong>co specialista in Me<strong>di</strong>cina dello sport<br />
Data ___/___/___<br />
_____________________________________<br />
(timbro con co<strong>di</strong>ce identificativo e firma)<br />
19
Change language