Delibera Giunta Regionale 775/2004 - Azienda USL di Reggio Emilia

Autodichiarazione
Io sottoscritto dichiaro di aver informato esattamente il medico circa le mie attuali
condizioni psico-fisiche, le patologie pregresse e gli esiti delle precedenti valutazioni
medico-sportive
Data ____/____/____
Firma del dichiarante____________________
Ai sensi del DLgs 196/2003 acconsento al trattamento dei miei dati personali e sensibili
per le finalità connesse alla mia richiesta di idoneità alla pratica sportiva non agonistica,
secondo le modalità di cui alla specifica materia
□ SI
□ NO
Data ____/____/____
Firma del dichiarante____________________
Esame obiettivo
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Elettrocardiogramma a riposo
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Osservazioni e conclusioni
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Medico certificatore
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Data ___/___/___ _ (timbro e firma)
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