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IRCCS - ASSOCIAZIONE OASI MARIA SS TROINA

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UFFICIO FORMAZIONE E<br />

ECM<br />

<strong>IRCCS</strong> - <strong>A<strong>SS</strong>OCIAZIONE</strong> <strong>OASI</strong><br />

<strong>MARIA</strong> <strong>SS</strong> <strong>TROINA</strong><br />

Modulo<br />

programma<br />

Rev. 00<br />

Del<br />

28/02/2006<br />

Titolo del<br />

Corso:___________________________________________________________________<br />

Data di svolgimento: dal______________al_____________2008<br />

Nome Cognome_________________________________________________________________<br />

Data di Nascita: _ _ / _ _ / _ _ _ _ Luogo di Nascita________________<br />

Codice Fiscale :<br />

______________________________________________<br />

Indirizzo_______________________________________Città___________________________<br />

Cap______ Prov._______<br />

Tel.______/_______Cell._____/______________e.mail_________________________________<br />

Professione________________________ Disciplina di<br />

specializzazione_______________________<br />

Ente di appartenenza_______________________________________________________<br />

Indirizzo______________________________________________________________________<br />

Tel.__________ Fax ______________________.<br />

LE MIE PRECEDENTI ESPERIENZE E CONOSCENZE ATTINENTI AL CORSO SONO:<br />

IL CORSO MI SARA’ UTILE PER I SEGUENTI MOTIVI:<br />

Dichiara inoltre di aver ricevuto l’informativa ai sensi dell’art.13 del Decreto Legislativo 30/06/20 n.<br />

196<br />

Firma<br />

“Training sulla abilità sociali” Rev. 00 Del 18/03/2008 4-5

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