IRCCS - ASSOCIAZIONE OASI MARIA SS TROINA
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UFFICIO FORMAZIONE E<br />
ECM<br />
<strong>IRCCS</strong> - <strong>A<strong>SS</strong>OCIAZIONE</strong> <strong>OASI</strong><br />
<strong>MARIA</strong> <strong>SS</strong> <strong>TROINA</strong><br />
Modulo<br />
programma<br />
Rev. 00<br />
Del<br />
28/02/2006<br />
Titolo del<br />
Corso:___________________________________________________________________<br />
Data di svolgimento: dal______________al_____________2008<br />
Nome Cognome_________________________________________________________________<br />
Data di Nascita: _ _ / _ _ / _ _ _ _ Luogo di Nascita________________<br />
Codice Fiscale :<br />
______________________________________________<br />
Indirizzo_______________________________________Città___________________________<br />
Cap______ Prov._______<br />
Tel.______/_______Cell._____/______________e.mail_________________________________<br />
Professione________________________ Disciplina di<br />
specializzazione_______________________<br />
Ente di appartenenza_______________________________________________________<br />
Indirizzo______________________________________________________________________<br />
Tel.__________ Fax ______________________.<br />
LE MIE PRECEDENTI ESPERIENZE E CONOSCENZE ATTINENTI AL CORSO SONO:<br />
IL CORSO MI SARA’ UTILE PER I SEGUENTI MOTIVI:<br />
Dichiara inoltre di aver ricevuto l’informativa ai sensi dell’art.13 del Decreto Legislativo 30/06/20 n.<br />
196<br />
Firma<br />
“Training sulla abilità sociali” Rev. 00 Del 18/03/2008 4-5