Modulo di iscrizione soggiorno studio - ALCE
Modulo di iscrizione soggiorno studio - ALCE
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Nome<br />
<strong>Modulo</strong> <strong>di</strong> <strong>iscrizione</strong> <strong>soggiorno</strong> stu<strong>di</strong>o<br />
Dati personali<br />
Cognome<br />
In<strong>di</strong>rizzo Città C.a.p.<br />
Nazione<br />
Cellulare<br />
Telefono<br />
E‐mail<br />
Nato/a a M F Data <strong>di</strong><br />
nascita<br />
Professione<br />
Citta<strong>di</strong>nanza<br />
(barrare se studente)<br />
Dati genitore e consenso (solo per i minori)<br />
Nome<br />
Cognome<br />
In<strong>di</strong>rizzo Città C.a.p.<br />
Nazione<br />
Telefono<br />
Nato/a a M F Data <strong>di</strong><br />
nascita<br />
Cellulare<br />
E‐mail<br />
Grado <strong>di</strong> parentela<br />
Co<strong>di</strong>ce fiscale (del genitore se minorenne)<br />
Firma per consenso ed<br />
autorizzazione<br />
Corso <strong>di</strong> lingua<br />
Scuola – Città Numero settimane Ore a settimana – Corso<br />
Inizio 2009 Fine 2009<br />
Sistemazione<br />
Famiglia Singola Appartamento Singola College<br />
Stu<strong>di</strong>o<br />
‐<br />
Doppia<br />
Self<br />
con<strong>di</strong>viso<br />
Doppia<br />
privato o<br />
altro<br />
B & B<br />
HB<br />
‐<br />
Tripla<br />
FB<br />
Inizio 2009 Fine 2009<br />
Servizi supplementari,<br />
transfer, note e altro<br />
Con<strong>di</strong>zioni <strong>di</strong> partecipazione • rimborso tariffa volo al momento della prenotazione impegnativa<br />
• quota come da preventivo<br />
• Saldo entro 45 gg dalla partenza<br />
• Assicurazione facoltativa anche per cancellazioni: 3 % della quota<br />
Desidero iscrivermi al programma sopra descritto ed acconsento alle con<strong>di</strong>zioni della scuola, ivi comprese le modalità e le<br />
con<strong>di</strong>zioni <strong>di</strong> rinuncia e cancellazione da me conosciute ed accettate, impegnandomi ad effettuare il saldo finale entro 6<br />
settimane dalla partenza.<br />
Firma studente o genitore Data / / 2009<br />
Inviare via fax a:<br />
A.L.C.E. Associazione Lingue e Culture Europee<br />
Viale Carducci, n. 34 ‐ 40125 Bologna<br />
Telefono +39 051 345.888 – Fax +39 051 58.72.133<br />
Web: www.alcebologna.it<br />
E‐mail: studyabroad@alcebologna.it<br />
Numeri emergenza e assistenza 24/24 h:<br />
338 68.28.669 ‐ 328 15.32.797<br />
Coor<strong>di</strong>nate Bancarie<br />
c/c n. 000001415765 intestato a:<br />
A.L.C.E. Associazione Lingue e Culture Europee<br />
Viale Carducci, 34 ‐ 40125 Bologna<br />
Banca Monte dei Paschi <strong>di</strong> Siena (MPS)<br />
BOLOGNA ‐ AGENZIA n. 6 - Via Murri, 61/d<br />
IBAN: IT 79 A01030 02407 000001415765
Tessera n. _____<br />
______ /_______ / 2009<br />
Associazione Lingue e Culture Europee<br />
Sede Associativa: Via Carducci n° 34 – 40125 Bologna<br />
Uso interno associazione<br />
Foglio <strong>di</strong> associazione<br />
(da compilarsi a cura del genitore maggiorenne se lo studente è un minore)<br />
Il/la sottoscritto/a Sig./ra __________________________________________________________<br />
Nato/a _______________________________________________ ( ) il ______________________<br />
CF _____________________________________________________________________________<br />
Residente a _________________________________________________ Provincia ___________<br />
in Via ________________________________________________ n° _______ Cap _____________<br />
Tel. (abitazione)_____________________________ (lavoro ) _____________________________<br />
Cellulare: ______________________________ / ________________________________________<br />
E‐mail: _________________________________________________________________________<br />
Domicilio (eventuale) ____________________________________________________________<br />
Per il/i proprio/i figlio/i minore/i _____________________________________________________<br />
Chiede<br />
L’adesione all’Associazione Lingue e Culture Europee A.L.C.E., nel rispetto dello statuto, senza nessun<br />
obbligo se non quello <strong>di</strong> versare la quota <strong>di</strong> partecipazione al <strong>soggiorno</strong> stu<strong>di</strong>o. Dichiara <strong>di</strong> essere a<br />
conoscenza che la tessera associativa permette <strong>di</strong> potere usufruire dei servizi che il circolo eroga ai<br />
propri soci ed è con<strong>di</strong>zione necessaria per partecipare ai corsi, ai soggiorni stu<strong>di</strong>o all’estero ed alle<br />
attività organizzate. Dichiara sensi dell’articolo 10 della legge n° 675 del 31/12/1996 (e ss. mo<strong>di</strong>fiche) sulla<br />
tutela della riservatezza dei dati personali, <strong>di</strong> autorizzare l’utilizzo dei medesimi esclusivamente come<br />
archivio interno nonché per la comunicazione delle iniziative perio<strong>di</strong>che <strong>di</strong> A.L.C.E. Il responsabile della<br />
conservazione e del trattamento è il Presidente pro‐tempore dell’Associazione<br />
Note importanti:<br />
Restituire compilata e sottoscritta via fax al numero 051 58.72.133<br />
‣ i partecipanti ai programmi <strong>soggiorno</strong> stu<strong>di</strong>o all’estero NON dovranno corrispondere alcuna quota associativa e pertanto<br />
la medesima viene emessa gratuitamente per la partecipazione a programmi <strong>di</strong> interscambio e vacanze stu<strong>di</strong>o all’estero<br />
sino al mese <strong>di</strong> <strong>di</strong>cembre 2009.<br />
‣ la tessera associativa non comporta alcun obbligo per l’associato ma è necessaria per usufruire della consulenza e del<br />
supporto <strong>di</strong> <strong>ALCE</strong> nella ricerca e nella prenotazione del <strong>soggiorno</strong> stu<strong>di</strong>o presso le scuole estere<br />
‣ la compilazione del modulo <strong>di</strong> <strong>iscrizione</strong> (pagina 1), è impegnativa, salva espressa comunicazione ed accettazione da parte<br />
<strong>di</strong> Alce (cfr. pre‐booking esplorativo)<br />
‣ La sottoscrizione del modulo <strong>di</strong> partecipazione implica espressa conoscenza ed accettazione delle policy <strong>di</strong> cancellazione<br />
praticate dalle scuole e dai college esteri<br />
________________________________________________<br />
(Firma del genitore o tutore del minore anche per presa visione, ed accettazione delle superiori con<strong>di</strong>zioni <strong>di</strong> partecipazione<br />
che si intendono conosciute ed approvate)
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