Linee di indirizzo per la valutazione dell'organizzazione aziendale ...
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DIREZIONE PER LA<br />
PREVENZIONE<br />
SPISAL<br />
SCHEDA CONSEGNA DPI Modulo n. 3.3 E<strong>di</strong>zione:<br />
<strong>di</strong>cembre<br />
2005<br />
Il sottoscritto ___________________________________________________<br />
Reparto ____________________________________________<br />
DICHIARA<br />
<strong>di</strong> aver ricevuto i seguenti <strong>di</strong>spositivi <strong>di</strong> protezione in<strong>di</strong>viduale:<br />
mascherine <strong>di</strong> protezione delle vie respiratorie tipologia …………………………<br />
quantità ……………<br />
scarpe antinfortunistiche: tipologia ………………… quantità ……………<br />
<strong>di</strong>spositivi <strong>di</strong> protezione dell’u<strong>di</strong>to<br />
tipologia ……………………… quantità ……………<br />
elmetto<br />
guanti<br />
tuta ad alta visibilità<br />
tipologia ………………………… quantità ……………<br />
tipologia ………………………… quantità …………<br />
tipologia ………………………… quantità ……………<br />
tuta <strong>di</strong> protezione ad alta visibilità contro <strong>la</strong> pioggia<br />
tipologia …………… quantità …………<br />
giubbotto ad alta visibilità<br />
occhiali<br />
tipologia ………………………… quantità ……………<br />
tipologia ………………………… quantità ……………<br />
altro …………………………… tipologia ………………………… quantità ……………<br />
e <strong>di</strong> essere stato informato sul loro corretto utilizzo.<br />
Il sottoscritto si impegna a:<br />
- non mo<strong>di</strong>ficare in alcun caso i <strong>di</strong>spositivi <strong>di</strong> protezione in<strong>di</strong>viduale ricevuti;<br />
- utilizzare i <strong>di</strong>spositivi <strong>di</strong> protezione in<strong>di</strong>viduale ricevuti in tutte le situazioni <strong>per</strong> le quali<br />
sono stati prescritti;<br />
- utilizzare i <strong>di</strong>spositivi <strong>di</strong> protezione in<strong>di</strong>viduale ricevuti secondo le modalità in<strong>di</strong>cate;<br />
- a restituire i <strong>di</strong>spositivi <strong>di</strong> protezione in<strong>di</strong>viduale in caso <strong>di</strong> necessità <strong>di</strong> sostituzione oppure<br />
<strong>di</strong> cessato rapporto <strong>di</strong> <strong>la</strong>voro.<br />
Data _________________<br />
Firma del <strong>la</strong>voratore<br />
___________________________<br />
Firma dell’Addetto al<strong>la</strong> consegna DPI<br />
__________________________<br />
Allegato1_SGS_Regione_UNI_INAIL - aggiornamento aprile 2007- 13 / 25
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