Linee di indirizzo per la valutazione dell'organizzazione aziendale ...
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DIREZIONE PER LA<br />
PREVENZIONE<br />
SPISAL<br />
SCHEDA REGISTRAZIONE<br />
INFORTUNIO, INCIDENTE,<br />
COMPORTAMENTO PERICOLOSO<br />
Modulo n. 1.1<br />
E<strong>di</strong>zione:<br />
<strong>di</strong>cembre<br />
2005<br />
Reparto _________________________________________________________________________<br />
INFORTUNIO INCIDENTE COMPORTAMENTO PERICOLOSO<br />
Data :_________________________________________ ora: ______________<br />
NOME E COGNOME DEL/I SOGGETTO/I COINVOLTO/I: ___________________________________<br />
Eventuali testimoni: ______________________________________________________________________<br />
Descrizione dettagliata dell’evento:<br />
Possibili cause:<br />
Azione Correttiva/Preventiva proposta:<br />
Soggetti incaricati nell’attuazione:<br />
Tempi <strong>di</strong> attuazione: Imme<strong>di</strong>ato Entro il _____________<br />
Verifica dell’attuazione<br />
Data: __________<br />
Esito: Positivo Negativo Firma dell’incaricato: ______________________________<br />
Per presa visione:<br />
Firma del Datore <strong>di</strong> <strong>la</strong>voro: _____________________<br />
Firma del RSPP: _____________________________<br />
Firma del RLS: ______________________________<br />
Data: ______________<br />
Data. ______________<br />
Data: ______________<br />
Allegare al modulo eventuale documentazione raccolta (es. fotografie, schede tecniche, …)<br />
Allegato1_SGS_Regione_UNI_INAIL - aggiornamento aprile 2007- 4 / 25