27.03.2015 Views

Linee di indirizzo per la valutazione dell'organizzazione aziendale ...

Linee di indirizzo per la valutazione dell'organizzazione aziendale ...

Linee di indirizzo per la valutazione dell'organizzazione aziendale ...

SHOW MORE
SHOW LESS

Create successful ePaper yourself

Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.

DIREZIONE PER LA<br />

PREVENZIONE<br />

SPISAL<br />

SCHEDA REGISTRAZIONE<br />

INFORTUNIO, INCIDENTE,<br />

COMPORTAMENTO PERICOLOSO<br />

Modulo n. 1.1<br />

E<strong>di</strong>zione:<br />

<strong>di</strong>cembre<br />

2005<br />

Reparto _________________________________________________________________________<br />

INFORTUNIO INCIDENTE COMPORTAMENTO PERICOLOSO<br />

Data :_________________________________________ ora: ______________<br />

NOME E COGNOME DEL/I SOGGETTO/I COINVOLTO/I: ___________________________________<br />

Eventuali testimoni: ______________________________________________________________________<br />

Descrizione dettagliata dell’evento:<br />

Possibili cause:<br />

Azione Correttiva/Preventiva proposta:<br />

Soggetti incaricati nell’attuazione:<br />

Tempi <strong>di</strong> attuazione: Imme<strong>di</strong>ato Entro il _____________<br />

Verifica dell’attuazione<br />

Data: __________<br />

Esito: Positivo Negativo Firma dell’incaricato: ______________________________<br />

Per presa visione:<br />

Firma del Datore <strong>di</strong> <strong>la</strong>voro: _____________________<br />

Firma del RSPP: _____________________________<br />

Firma del RLS: ______________________________<br />

Data: ______________<br />

Data. ______________<br />

Data: ______________<br />

Allegare al modulo eventuale documentazione raccolta (es. fotografie, schede tecniche, …)<br />

Allegato1_SGS_Regione_UNI_INAIL - aggiornamento aprile 2007- 4 / 25

Hooray! Your file is uploaded and ready to be published.

Saved successfully!

Ooh no, something went wrong!