Scheda raccolta dati - sigot

Studio PIACE/Scheda raccolta dati/versione 27 Febbraio 2012SOCIETA’ ITALIANA DI GERIATRIA OSPEDALE E TERRITORIOSTUDIO SULLA POLMONITE IN UNITA’ GERIATRICHEPER ACUTI IN ITALIAPneumonia in Italian Acute Care for Elderly Units [PIACE] StudySCHEDA RACCOLTA DATIDATI ANAGRAFICICognome _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _Nome _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Data nascita_ _ _ /_ _ _/ _ _ _ Età: _ _ _ _ anni Sesso M FEPISODIO DI POLMONITE INFETTIVA Data di esordio clinico _ _ / _ _ / _ _ _ _ Data di ricovero presso il reparto di studio _ _ / _ _ / _ _ _ _ Data di diagnosi di polmonite _ _ / _ _ / _ _ _ _CRITERI PER HCAP: Ricovero ospedaliero di almeno due giorni nei 90 giorni precedenti l’ esordio Terapie endovenose nei 30 giorni precedenti Paziente in dialisi Provenienza da una residenza sanitaria assistita o da un ricovero per anziani IN CASO DI OSPEDALIZZAZIONE NEI 90 GIORNI PRECEDENTI L’ESORDIO DELLAPOLMONITEèspecificare la causa_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ __ ___ _ _ __ _ _ __ __ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ANAMNESI PATOLOGICA (PATOLOGIE DI BASE) Insufficienza renale non noto no sì BPCO non noto no sì con spirometria* sì,diagnosi solo clinica Diabete tipo 2 non noto no sì Demenza non noto no sì Scompenso cardiaco non noto no sì Fibrillazione atriale non noto no sì

Pregresso ictus o TIA o emorragia cerebrale non noto no sì Cardiopatia ischemica non noto no sì HIVAb+ non noto no sì èse sì: ultima conta CD+: _ __ /mmc Neoplasia non noto no sì èse sì specificare _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ Patologia ematologica non noto no sì èse sì specificare _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ Interstiziopatia polmonare non noto no sì èse sì specificare _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ Altre patologie di base rilevanti, specificare_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ Epatite cronica o cirrosi non noto no sì èse sì specificarel’eziopatogenesi: HBV HCV HDV etanolica non notoaltro (specificare) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Terapia immunosoppressiva non noto no sì è se sì specificare l’indicazione:malattia infiammatoria/autoimmuneneoplasiasindrome mieloproliferativasindrome mielodisplasticaaltro (specificare) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _è e il tipo di farmaco/i impiegato/isteroidiciclosporinamicofenolatoidrossiureaantiblasticialtro (specificare) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Leucopenia non noto no sì se sì, ultima contaWBC_prima dell’ esordio della polmonite _ _ _ _ _ _ _ Etilismo non noto no sìALTRE CARATTERISTICHE DI BASE (PRIMA DELRICOVERO)BMI _ _ _ Presenza di Sondino no sì Piorrea alveolare non noto no sì Terapia con H2-inibitori/antiacidi non noto no sì Intervento chirurgico nei 30 gg preced. non noto no sì

Data della prima dimostrazione radiologica della polmonite _ _ _ _ _ _ _LA RISOLUZIONE O LA INIZIALE RISOLUZIONE DELL’ INFILTRATO E’ STATAVERIFICATA RADIOLOGICAMENTE? no sìè se sì, il controllo radiologico è avvenuto con: Rx TAC Rx e TAC Altro è specificare _ _ _ _ _ _ _ _ _Data della dimostrazione radiologica della risoluzione o iniziale risoluzione della polmonite _ _ _ __ _ _DURANTE IL RICOVERO, LA POMONITE E’ STATA COMPLICATA DA: SINDROME CORONARICA ACUTA O IMA no sìTROMBOSI VENOSA PROFONDA E/O EMBOLIA POLMONARE no sìICTUS CEREBRALE O TIA no sì SCOMPENSO CARDIACO ACUTO no sì ALTRE PATOLOGIE ACUTE no sìèse sì specificare quali )_ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _DURANTE IL RICOVERO, IL PAZIENTE E’ STATO TRATTATO CON VENTILAZIONENON-INVASIVA? no sìESAME MICROSCOPICO E COLTURALE DEL LIQUIDO PLEURICO no sìè se sì specificare: 1) presenza di pus franco no sì 2) glucosio

negativa Immunofluorescenza per Pneumocystis no sì èse sì: positiva negativa Antigenemia per Cytomegalovirus no sì èse sì: positiva negativa Altri è specificare _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _SOFA SCORE (al momento della diagnosi di polmonite)1) Funzione respiratoriaRapporto PaO 2 /FiO 2 >400 ≤400 ≤300 ≤200 ≤1002) Piastrine (x10 3 /mm 3 ) >150 ≤150 ≤100 ≤50≤203) Bilirubina (mg/dL) 124) Ipotensione NO ipotensione pressione media * < 70 mmHg Dopamina 5 o noradrenalina < 0.5 Dopamina >15 o noradrenalina > 0.15) Glasgow Coma Score** 15 13-14 10-12 6-9

TRAIETTORIA FUNZIONALE Punteggio ADL riferito a 15 giorni prima del ricovero:…./6 Punteggio ADL al momento del ricovero (o 1 giorno dopo): …./6 Punteggio ADL alla dimissione (o il giorno prima): …./6VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE GERIATRICA ALL’ INGRESSO Punteggio MNA…….. Punteggio IADL…….. Punteggio CIRS…….. Punteggio SPMSQ….. Punteggio ESS……. Numero di farmaci somministrati all’ammissione in ospedale (primo schema terapeuticosubito dopo l’ ingresso) Stato di famiglia: vive solo vive in famiglia vive in istitutoè Punteggio complessivo MPI…….CONCLUSIONE DEL RICOVERO NEL REPARTO DI STUDIO dimissione (data _ _ / _ _ / _ _ _ _ ) decesso (data _ _ / _ _ / _ _ _ _ )è in caso di decesso, indicare la presumibile causa finale _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __MODALITA’ DI DIMISSIONE DAL REPARTO DI STUDIO domicilio domicilio con assistenza domiciliare integrata lungodegenza post-acuzie riabilitazione residenza sanitaria assistenziale trasferito in rianimazione/terapia intensivaTRASFERITO/A IN ALTRO OSPEDALE PER ACUTI O IN ALTRO REPARTO DELLOSTESSO OSPEDALE si noè se sì, specificare per quale ragione/patologia_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ___ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _FOLLOW-UP A 3 MESI paziente in vita paziente decedutoè se deceduto, specificare data del decesso _ _ _ _ _è se deceduto, specificare la causa del decesso (se nota)_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ___ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _NOTE_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _NUMERI TELEFONICI DEL PAZIENTE O DEL CARE-GIVER_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _MEDICO COMPILATORECognome e nome _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ data _ _ / _ _ / _Telefono _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ e-mail _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _GLASCOW COMA SCORESCOREAPERTURA OCCHISpontaneaAgli stimoli verbaliAl doloreNessunaPunteggio apertura occhi4321

RISPOSTA VERBALERISPOSTA MOTORIAOrientata, appropriataConfusaParole inappropriateSuoni incomprensibiliNessunaPunteggio risposta verbaleObbedisce al comandoLocalizza il doloreRetrae al doloreFlette al doloreEstende al doloreNessunaPunteggio risposta motoria54321654321PRESSIONE MEDIA = [ (2 X PRESSIONE DIASTOLICA) + PRESSIONE SISTOLICA ] / 3